CHAPITRE VI

L'emploi des moyens « diététiques » chez les constij)és. Emploi des procédés mécaniques.

La constipation est tantôt la conséquence d'un état morbide qui l'a précédée, tantôt le point de départ d'une série de troubles fonctionnels et même de véritables maladies. Le plus souvent, elle esl à la fois un effet et une cause, c'est-à-dire qu'elle ajoute, aux symptômes de l'affection dont elle dérive primitivement, une série de symptômes secondaires qui, parfois, peuvent prendre une importance prépondérante dans l'ensemble des troubles fonctionnels observés.

Il va de soi que, lorsqu'on peut agir sur la cause originelle de la constipation, la meilleure thérapeutique consiste à y porter directement remède. C'est ainsi que, chez les malades qui sont constipés par insuffisance de la sécrétion biliaire ou par obstruction des voies qui conduisent la bile au tube digestif, l'indication est d'agir sur le foie pour faire arriver en quantité normale à l'intestin le liquide biliaire qui en est l'excitant naturel. Beaucoup d'autres causes, ayant leur siège primitif hors du tube digestif, peuvent amener secondairement la constipation. Nous n'avons pas l'intention d'en faire ici l'étude. Ce que nous tenons à rappeler, c'est, en

ij:s indications di: tkaitemem

premier lieu, la grande dilTicuUé qu'on éprouve souvent à découvrir la cause première de la constipation et surtout à y porter remède ; c'est ensuite l'importance qu'il y a, au cas où l'on ne peut satisfaire à l'indication causale, à instituer du moins le traitement rationnel des symptômes. Même (juand la constipation n'est que le résultat d'une cause morbide antérieur, elle provoque toujours, par le seul fait de la rétention prolongée des matières, des effets qui aggravent très notablement l'état du malade, et c'est toujours rendre un grand service à celui-ci que de faire disparaître un facteur secondaire de malaises et de troubles fonctionnels de toute sorte.

Rien n'est plus commun, on le sait, parmi les symptômes dont se plaignent les dyspeptiques, que la paresse de l'intestin, La plupart des malades y attachent une importance que certains médecins trouvent exagérée, que d'autres, au contraire, admettent comme réelle, n'hésitant pas à combattre ces symptômes par tous les moyens, y compris les laxatifs répétés.

Si l'on se place au point de vue de l'observation pure, il est impossiblede méconnaître l'amélioration qui résulte, dans tous les cas, d'une évacuation régulière de l'intestin. Mais beaucoup pensent qu'on risque de payer cette amélioration passagère d'une aggravation ultérieure persistante, quand on l'obtient au prix de médicaments qui agissent par une excitation répétée des glandes et des fibres musculaires et qui, par conséquent, peuvent irriter la muqueuse et épuiser l'énergie des nerfs excito-moleurs du canal digestif. En fait, tout le monde sait que les purgatifs ne guérissent pas, à proprement parler, la constipation et ne font qu'y apporter momentanément remède : on sait même que l'intestin tend à redevenir plus inerte encore après la purgation qu'avant.

Il faut donc, en résumé, tout en reconnaissant l'urgence qu'il y a parfois à agir rapidement pour faire cesser, ne fût-ce

qu'un jour, la stase des matières, chercher des moyens rapides, mais plus durables que le purgatif ou le laxatif. Ces moyens, c'est dans la médication hygiénique qu'on les trouvera.

Emploi des moyens diététiques.

Beaucoup de moyens hygiéniques divers ont été préconisés contre la constipation. En première ligne, le régime alimentaire. Les fruits cuits, les légumes verts, le laitage donnent le plus souvent de bons résultats, du moins dans les débuts; mais l'action n'en est pas toujours durable. Le lait même, qui provoque souvent, au début, des selles faciles et même de la diarrhée, arrive, par accoutumance, à augmentei la constipation. 11 en est presque toujours de même des aliments qui agissent en augmentant les sécrétions intestinales. Ces aliments sont efficaces pour diminuer la constipation en rendant les selles plus liquides, tant qu'ils représentent un changement de régime ; ils n'agissent plus, dès que la muqueuse est habituée à leur contact. Il se produit alors le phénomène que l'on observe dans tous les cas d'accoutumance; les nerfs qui président aux réflexes sécrétoires de l'intestin « se blasent » comme se blasent tous les nerfs sensitifs â la suite d'impressions identiques souvent répétées. C'est pour la même raison, du reste, qu'en prenant chaque matin un purgatif, quel qu'il soit, on est obligé d'augmenter les doses pour obtenir, au bout d'un certain temps, les mêmes effets que le premier jour.

On se heurte aux mêmes difficultés, quand on demande un effet laxatif aux aliments qui agissent par leur volume et par la résistance qu'ils opposent à l'action dissolvante des sucs digestifs. Le pain de son, par exemple, provoque d'ordinaire des selles plus faciles pendant les premiers jours, voire même

LES INDICATIONS UU TRAlTEiMEiNT

les premières semaines de son emploi. Ici ce n'est pas, vraisemblablement, un réflexe sécrétoire qui facilite les selles, mais plutôt un réflexe moteur. Le résidu alimentaire plus considérable laissé par un aliment dont une grande partie n'est pas digestible, joue le rôle d'un corps étranger que les fibres musculaires de l'intestin sont sollicitées d'expulser. Mais, là encore, l'intestin se blase assez vite, quand se renouvelle souvent la sensation provoquée par ce corps étranger que l'intestin s'habitue à tolérer sans réagir.

Il n'y a, dans tous ces faits d'observation et dans l'interprétation qu'on en peut faire, rien qui ne soit conforme aux lois générales du fonctionnement des réflexes. Dans tous les organes possibles, et sur n'importe quel point du système nerveux sensitif, on observe que la répétition fréquente d'une impression aboutit à l'atténuation du réflexe qui y correspond. C'est ce que l'on a exprimé, d'ailleurs, depuis longtemps, et bien avant que les physiologistes eussent découvert les lois des réflexes, par cet aphorisme général : « La sensation s'émousse par l'habitude. » Ici, il faut remplacer le mot sensation par celui plus général d'impression^ qui est applicable aussi bien aux influences qui s'exercent sur les nerfs de sensibilité inconsciente, comme les rameaux du grand sympathique, qu'aux filets sensitifs de l'axe cérébro-spinal.

Si l'on pousse plus loin la généralisation des faits d'accoutumance, on arrivera à une conclusion qui les résume et qu'il n'est pas inutile de formuler pour guider le médecin dans l'emploi des moyens hygiéniques à longue portée. On peut dire que les effets de r accoutumance, dans le domaine de la sensibilité, sont à rebours de ceux que produit V entraînement dans le domaine de la motilité.

La justesse de cette formule se vérifie aisément, dans l'accoutumance à l'exercice musculaire : là, l'état d'entraînement comporte deux ordres de modifications très distinctes qu'on confond souvent, parce qu'elles peuvent se résumer par

un seul mot qui les vise Tuii et l'autre, le mot résistance. Un homme bien entraîné est plus résistant à la fatii^ue qu'avant son entraînement, pour deux raisons :• 1' parce que sa force a augmenté par la répétition quodidienne de l'effort musculaire; 2" parce que sa sensibilité a diminué par la répétition fréquente des impressions pénibles de la fatigue qu'il a supportée chaque jour. C'est pourquoi la même quantité de travail ne provoque plus les mêmes sensations de fatigue, ni surtout les mêmes modifications pénibles du jeu des organes, les mêmes perturbations fonctionnelles. Non seulement l'homme qui s'exerce à la course augmente progressivement la force de ses jambes, mais il diminue corrélativement la sensibilité des nerfs qui président à la respiration et à la circulation du sang. Les secousses imprimt'es à l'appareil cardio-vasculaire ne provoquent plus que des l'élîexestrès atténués ; d'où possibilité de courir plus longtemps, sans être arrêté par les palpitations cardiaques, racc('dération et le dérèglement des mouvements respiratoires.

Ainsi, pour revenir à notre sujet, toute pratique d'hygiène qui visera à obtenir un retour durable de l'activité fonctionnelle d'un organe, quel ([u'il soit, ne devra pas s'en tenir à actionner indirectement cet organe en l'excilant par voie réflexe, car c'est une voie qui se ferme très vite, à mesure que s'établit l'accoutumance. Il ne faut donc pas se borner, chez les constipés, à exciter par voie réflexe le fonctionnement des glandes ou des fibres musculaires du canal digestif, il faut rechercher, en outre, les moyens hygiéniques qui tendent à provoquer l'entrée en jeu spontanée des forces actives de l'intestin.

Parmi ces moyens, il en est un très simple et qu'on peut considérer comme le meilleur de tous, sans exception : c'est la régularité périodique des eflbrts de défécation. Se présenter à la même heure à la garde-robe, chaque jour, et chercher, à l'aide d'efforts modérés, à obtenir une selle, telle est la for-

LES INDICATIOiNS DU ÏP.AITEMENT

mule bien simple de ce traitement. Là, comme dans toutes les formes du traitement par l'entraînement, il faut éviter toute exagération de l'effort et compter plutôt sur sa persistance. Deux ordres de facteurs interviennent dans cette sorte d'entraînement que provoque la régularité des « présentations » à la garde-robe. D'abord, la gymnastique que font toutes les fibres musculaires soumises à la volonté, parmi celles qui concourent à l'acte de la défécation; ensuite cette sorte de suggestion qu'impose aux centres moteurs le fait de se placer dans les conditions matérielles d'installation et d'attitude où l'acte se produit. Ces deux facteurs acquièrent parallèlement plus d'importance chaque jour, chez celui qui la met en œuvre, car la suggestion fait sentir ses effets suivant les mêmes lois que l'exercice actif : elle augmente d'efficacité en se répétant.

La régularité des tentatives quotidiennes pour aller à la selle à heure fixe serait le meilleur traitement de la constipation, n'était la difficulté d'obtenir des évacuations intestinales dans le début. Il arrive souvent que le malade se décourage à la suite d'une longue série d'essais infructueux et renonce à ce moyen avant que l'habitude ait pu s'établir. Il est donc nécessaire, tout en maintenant la prescription de se présenter à la garde-robe à heure fixe, d'ajouter à cette pratique d'autres moyens d'un etïet plus prompt, dont l'exposé est justement l'objet de cette étude.

Emploi des procédés mécaniques.

Ces moyens devront viser d'abord à remédier aux conditions mécaniques et physiologiques qui entravent la fonction et qui s'établissent par le fait même du défaut prolongé d'évacuation de l'intestin.

L'intestin distendu par l'accumulation des matières et sur-

TRAITEMElNT « MÉCANIQUE y> DE LA CONSTIPATION 185

tout par l'expansion des gaz, perd sa force élastique et devient par là de moins en moins capable de faire l'effort nécessaire à l'accomplissement de la fonction. A cette difliculté d'ordre purement mécanique, on peut remédier d'ordinaire aisément à l'aide d'un moyen mécanique, tel que le massage. Il est des cas où une série d'évacuations régulières provoquées par des pressions méthodiques sur le trajet du gros intestin rendent à la tunique musculeuse sa tonicité, simplement en lui rendant la possibilité de revenir sur elle-même et de reprendre son calibre normal. On peut voir quelquefois la constipation cesser et la régularité des selles se rétablir définitivement après une dizaine de massages quotidiens. Mais ce cas est l'exception. Cette guérison rapide ne se produit qu'à la suite des constipations accidentelles. Quand il s'agit d'un état habituel et chronique d'inertie intestinale, il ne faut pas compter obtenir par le massage seul un résultat définitif : la durée des bénéfices obtenus ne se prolonge guère au delà du temps que dure le traitement. Et encore est-il bien des cas où le massage, efficace dans les débuts, ne provoque plus de selles au bout de dix ou quinze jours, c'est-à-dire au moment où l'action mécanique extérieure est devenue insuffisaante, les réflexes moteurs qu'elle provoque s'étant atténués par l'accoutumance.

Le massage, chez les constipés, doit être considéré surtout comme moyen de rendre plus facile cette sorte d'entraînement des centres d'innervation motrice de la tunique intestinale qui permet d'obtenir à la longue, à heure fixe, un effort spontané de défécation. Le rôle adjuvant du massage n'en est pas moins d'une importance capitale. Il est des constipés qui ne pourraient guérir sans le massage, parce que l'intestin se trouve chez eux tellement atone que les excitations envoyées à la fibre musculaire lisse intestinale restent forcément inefficaces, jusqu'à ce qu'un agent auxiliaire soit venu donner l'impulsion première au bol stercoral.

Il faut dire que le massage ne produit pas seulement une

LES INDICATIONS 1)1 THAITEMENT

désobstruclion mécanique de l'inlestin, un « coup de lialai », mais modifie les deux conditions essentielles qui faisaient obstacle à l'évacuation des matières, c'est-à-dire l'atonie de rintestin et la sécheresse de la muqueuse.

Sous l'influence des pressions méthodiques exercés par la main (quand on emploie la méthode manuelle) ou par les diverses pièces mobiles des appareils (quand on applique le massage mécanique), les matières sont déplacées dans le sens de leur trajet normal et tendent à cheminer vers l'orifice de sortie; mais, en outre, les pressions subies par l'intestin provoquent une excitation de ses éléments musculaires et de ses éléments glandulaires : la tunique musculaire est excitée à produire ses mouvements péristaltiques et la muqueuse à sécréter plus abondamment les liquides qui lubrifient le bol fécal et le rendent plus fluide. Au bout de quelques séances, le massage a modifié déjà les conditions mécaniques et physiologiques de l'intestin et de son contenu, dans un sens qui facilite singulièrement l'action des efforts volontaires de défécation. Les parois musculeuses, devenues moins fiasques et moins relâchées, se trouvent plus aptes à obéir à l'impulsion des centres moteurs par Taugmentation des sécrétions qui les lubrifient, et, d'autre part, les matières moins sèches et moins dures glissent plus aisément dans le canal.

Tout le monde sait que le massage abdominal se pratique habituellement à la main. On peut le produire aussi à l'aide de plusieurs appareils imaginés par Zander. La figure 2^2 représente une des formes les plus efficaces du massage abdominal mécanique. Deux pelotes capitonnées, qu'on peut rapprocher ou écarter l'une de l'autre, suivant les dimensions de l'abdomen, sont animées d'un mouvement circulaire que leur communique un moteur à vapeur, à gaz ou à électricité. Le sujet s'approche et se trouve maintenu à portée du contact par un dossier auquel il appuie les reins. Les pelotes, réunies par un

arc métallique, tournent autour d'un axe horizontal en effleurant la surface abdominale. Cet « effleurage » est rendu plus énergique ou plus doux, suivant qu'on se rapproche ou qu'on s'éloigne de l'appareil.

Outre le massage par effleurage, on i)eut ol)tenir des eftets

FiG. 2'2. — Massage circulaire de l'abdomen (appareil de Zander).

de « pétrissage )) au moyen d'un système de petites roues placées de champ, sur lesquelles le malade, couché, laisse reposer la région du côlon transverse et qui, s'élevant et s'abaissant tour à tour, viennent exercer une série de pressions méthodiques.

On peut encore utiliser la forme de massage, appelée massage « vibratoire », en appliquant sur plusieurs points successifs

LES INDICATIONS DU rPiAlTEMENT

du gros intestin le large tampon animé de trois cents vibrations par minute, qui est représenté page 248 (fig. 32); mais, ici, il faudra une application assez prolongée : une application trop courte ne ferait qu'augmenter la constipation, car le massage vibratoire a, en principe, des effets sédatifs comparables à ceux de l'opium. Il faut que la vibration dure de trois à quatre minutes pour aboutir à un effet d'excitation. — Nous avons déjà attiré précédemment l'attention sur cet effet variable du massage vibratoire suivant le mode d'application.

Les mouvements actifs et passifs sont très supérieurs au massage, quand on veut obtenir des effets durables contre la constipation.

Nous avons déjà rappelé la disposition de la cavité abdominale, où la masse des viscères est entourée de toutes parts d'une série de plans musculaires évidemment destinés à renforcer l'action des fibres lisses du canal digestif. C'est pourquoi les mouvements volontaires qui mettent ces muscles en action sont les auxiliaires indispensables des mouvements péristaltiques de l'intestin, sur lesquels notre volonté n'a pas d'empire. Faute d'exécuter cbaque jour ces mouvements qui sont la flexion et la rolation du tronc (muscles droits, obliques et transverses de l'abdomen), la flexion forcée de la cuisse sur le bassin (psoas iliaque), V adduction forcée des cuisses (muscles du plancher du périnée), etc., etc., on réduit aux seules forces de l'intestin les facteurs du déplacement des résidus alimentaires dans l'étendue du canal digestif. Or ces mouvements sont très rares dans les actes usuels de la vie, chez les sujets qui n'exercent aucune profession manuelle et ne se livrent à aucun exercice de gymnastique ou de sport. Chez ces sujets, en effet, toute la vie se passe dans trois attitudes, qui sont . la position horizontale, quand ils dorment; la position verticale, quand ils marchent; la position assise, quand ils travaillent ou se reposent. Il n'y a là aucune occasion de mettre en travail les muscles abdominaux antérieurs.

TUAITEMENT (c MÉCANIQUE » DE LA CONSTIPATION 189

latéraux ou postérieurs. La conséquence de cette inertie des muscles auxiliaires de l'intestin est la suppression des mouvements utiles à la défécation. On peut y suppléer, dans une certaine mesure, par certains mouvements passifs que provoquent les appareils Zander; par exemple, par l'appareil E", sorte de chaise dont le dossier fixe donne un point d'appui aux épaules et les immobilise, pendant que le siège, animé d'un mouvement horizontal de va-et-vient, entraîne avec lui le bassin et les cuisses. Cette torsion passive du corps, suivant l'axe vertical, peut remédier mécaniquement à l'un des effets de l'immobilité habituelle, la stagnation des matières dans l'intestin ; mais elle ne remédie pas aux conséquences physiologiques de l'atonie des muscles et de leur défaut d'entraînement. Car l'immobilité du tronc engendre, nous l'avons dit, deux causes bien distinctes de troubles des fonctions intestinales : Tune due au manque des mouvements, l'autre au défaut d'entraînement des muscles.

Les mouvements actifs sont seuls capables de fortifier les muscles abdominaux. Or, quand ces muscles ne sont pas suffisamment résistants, ils ne sont plus aptes à remplir leur rôle d'auxiliaires des tuniques musculeuses de l'intestin, dans leur lutte contre la force d'expansion du gaz. N'étant plus suffisamment soutenues par des plans musculaires dont l'élasticité a faibli, les parois intestinales faiblissent à leur tour et se laissent distendre, perdant de jour en jour une partie de leur force élastique par le fait même de celte distension. Elles deviennent atones, incapables de remplir les fonctions mécaniques qui leur sont dévolues. Il se trouve ainsi que la « paresse de l'intestin » n'est bien souvent que la conséquence de la paresse des muscles abdominaux.

La Mécano thérapie comprend un grand nombre d'appareils au moyen desquels on peut provoquer l'exercice actif des muscles abdominaux.

Deux de ces appareils sont des plus caractéristiques : l'un est

LES IMUCATIO.NS DU TRAIÏEMEM

destiné à provoquer l'exercice simultané des muscles qui fléchissent le tronc et qui sont les droits antérieurs surtout, et, accessoirement, les obliques. 11 se compose d'un contrepoids mobile qu'on peut fixer à l'aide d'une vis de pression sur un point quelconque de la longueur d'une règle métallique, de manière à diminuer ou augmenter la résistance, suivant qu'on augmente ou diminue la longueur du bras de levier. Une

deuxième tige métallique, articulée à angle droit avec celle qui fait levier, porte un système de courroie qui passe sur les épaules du sujet et revient se fixer aux hanches. Le mouvement s'exécute en fléchissant fortement le tronc en avant, le corps étant dans la position assise et les pieds engagés sous une traverse. Les muscles abdominaux travaillent ainsi pour soulever le poids dans la période de flexion du tronc et travaillent encore quand le tronc revient à l'extension pour ralentir la descente du poids.

L'autre appareil est destiné à exercer les muscles obliques

TllAlTEMENT « MÉCANIOUE > DE LA CONSTIPATION 19t

et Iransvcrses, en provoquant des mouvements de rotation du bassin de droite à gauche, puis de gauche à droite, avec résistance d'un contrepoids.

Ici, les cuisses sont fixées par une courroie au siège de l'appareil qui est mobile, et les bras immobilisent la partie supé-

Fm. 24. — Rotation active du bassin autour de l'axe vertical (appareil de Zander).

rieure du tronc, en embrassant le dossier qui est fixe. Pour se déplacer latéralement, soit vers la droite, soit vers la gauche, le bassin doit entraîner avec lui le siège de l'appareil auquel s'adapte un levier chargé d'un contrepoids.

Dans cet appareil, comme dans le précédent, le travail des muscles est d'autant plus grand que le contrepoids est plus près de l'extrémité du levier.

Si l'on résume les indications qui résultent de l'exposé du mécanisme suivant lequel la constipation habituelle peut s'établir, on arrive à conclure que, si la condition première du rétablissement des selles est la régularité périodique des tentatives de défécation, il est un très grand nombre de cas dans lesquels d'autres moyens s'imposent, soit accidentellement, soit habituellement, comme pratiques indispensables à faire entrer dans les habitudes journalières de la vie.

Le moyen adjuvant, utile pendant les débuts du traitement, c'est le massage; le moyen le plus efficace comme durée et le plus indispensable à la garantie des résultats, c'est l'entrainement des muscles abdominaux, par le mouvement actif.

Le massage peut être fait à la main, quand on dispose d'un masseur suffisamment instruit, et les mouvements peuvent se faire librement, dans des exercices de sport bien choisis, car il est une foule de ces exercices, tels que le canotage, les jeux de paume, etc., qui provoquentdes mouvements abdominaux; mais, quand il s'agit de sujets trop faibles pour se livrer aux exercices violents, et quand on n'a pas sous la main des masseurs capables d'appliquer correctement le massage ou défaire exécuter rationnellement les mouvements voulus, la Mécano thérapie avec ses mouvements actifs et passifs méthodiquement réglés, avec ses appareils de massage mécanique, donne des résultats meilleurs que toutes les autres formes du traitement gymnastique.