CHAPITRE X

MALADIES DU GŒUK ET DES ARTÈIiES

Utilité et dangers de l'exercice chez les cardiaques. — Conditions de l'excitation du cœur par le mouvement : innocuité de l'exercice fractionné. — Indications de hi Mécanothérapie dans les maladies du cœur et des artères. — La méthode suédoise et le système d'Œrtel. — Application du traitement.

Utilité et dangers de l'exercice chez les cardiaques.

Le traitement mécanique des maladies du cœur et des artères est, de toutes les applications de la Mécanothérapie, la moins connue en France. C'est une de celles, pourtant, qui donne les plus beaux résultats thérapeutiques.

C'est ici que l'étiquette de « gymnastique », appliquée au traitement par le mouvement, a créé les plus fâcheux malentendus dans l'esprit des médecins français; car c'est assurément l'idée d'exercice « violent », inséparable, chez nous, du mot gymnastique, qui a fait rejeter, à priori, un mode de traitement pourtant si rationnel. En effet, qui dit troubles circulatoires, dit arrêt ou entrave du cours du sang ; et l'on reconnaî t que le mouvement en lui-même ne peut que favoriser et activer la progression du liquide sanguin dans les vaisseaux. Mais toujours en vertu de notre conception erronée de ce que les Suédois appellent gymnastique — nous concevons le mouvement comme le résultat d'un effort musculaire intense, et c'est VeffortquQ nous redoutons, dans la crainte de fatiguer le cœur.

iMALADlES DU CŒUR ET DES ARTÈRES

Or c'est justement là que se trouve la justification du traitement suédois et, par conséquent, de la Mécanothérapie, dans les affections du cœur et des vaisseaux : l'esprit de ces systèmes est d'obtenir les bénéfices du mouvement en supprimant les dangers de l'effort musculaire. Avec les procédés mécanothérapiques, le choix du mouvement est si rationnel et le dosage du travail musculaire si pruc!ent, qu'on obtient une activité plus grande du cours du sang, non pas en augmentant, mais en cUmimtant le travail du cœur.

Pour expliquer un pareil résultat dont l'énoncé semble au premier abord si paradoxal, il faudra en revenir encore à faire ressortir, comme nous l'avons déjà fait à plusieurs reprises, la différence qui existe entre l'effet de nos exercices de sport et de notre gymnastique athlétique et les exercices scientifiquement réglés du système suédois et de la mécanothérapie. Mais il est nécessaire, au préalable, de rappeler certaines données physiologiques élémentaires qui permettent de comprendre le rôle des mouvements musculaires dans le traitement des troubles de la circulation sanguine.

Si l'on analyse un acte musculaire voulu, on voit qu'il peut se décomposer en deux éléments : 1° le mouvement proprement dit, c'est-à-dire le déplacement de la partie du corps sur laquelle agissent les muscles, et 2" la contraction musculaire, d'où provient la force qui provoque le mouvement. Or la contraction musculaire, aussi bien que le mouvement, représentent en eux-mêmes deux puissants agents de circulation qui, loin d'entraver l'action du cœur, lui prêtent, au contraire, un concours efficace.

11 n'est pas besoin d'une longue démonstration pour prouver qu'en communiquant une impulsion quelconque à une masse liquide enfermée dans des canaux, comme l'est le sang dans les vaisseaux, on tend à déplacer et à mobiliser cette masse. Or, dans les veines, il existe, on le sait, des replis faisant soupape, les valvules, grâce auxquelles une impulsion de direc-

l.ES INDICATIONS DU TRAITEMENT

tion quelconque, communiquée au liquide sanguin, s'oriente toujours dans le sens du trajet circulatoire normal. Tout mouvement communiqué aux membres va donc activer le cours du sang dans les veines et faciliter la circulation de Ja périphérie au centre. Mais, par suite de la déplétion plus facile des veines, le cours du sang se trouvera facilité dans les artères qui les précèdent, ces deux ordres de canaux sanguins représentant un système de « vases communicants » , solidaires les uns des autres au point de vue des conditions hydrauliques de leur contenu. Et, finalement, le cœur aura moins d'effort à faire pour lancer le sang artériel du [centre à la périphérie .

A cette action purement mécanique du mouvement — action indépendante du fonctionnement des muscles et qu'on peut oblenir à l'aide des mouvements passifs — à cette action, déjà très efficace, s'ajoutera, plus puissante encore, celle de la contraction musculaire, quand les mouvements seront actifs.

On sait, en effet, qu'un muscle en travail attire à lui du sang : la circulation s'y trouve activée dans des proportions telles qu'il passe, disent les physiologistes, sept fois plus de sang, en un temps donné, dans le muscle en contraction, que dans le muscle au repos. Il s'ensuit une déplétion incomparablement plus rapide des vaisseaux qui avoisinent le muscle et un véritable « appel » du liquide sanguin du centre vers la périphérie de l'appareil circulatoire. Cette sorte d'aspiration du sang par un muscle en travail est tout à fait indépendante de la poussée au cœur, ainsi que l'a si bien démontré Brown- Séquard. Chez un animal auquel on venait d'extirper le cœur, on a pu voir, pendant les quelques instants de survie des éléments anatomiques, le sang des artères affluer aux muscles qu'on avait mis en contraction par l'excitation électrique (1).

(1) Brown-Séquard, Leçons faites au Collège de France.

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La contraction musculaire opère donc sur le sang artériel un véritable drainage comparable à l'effet d'une ventouse; à cette différence près que la ventouse immobilise le sang dans la région où elle est appliquée, tandis que le muscle rejette dans les veines le sang qu'il appelle, au furet à mesure de son arrivée par les artères.

A cette force d'appel du muscle dont le mécanisme, d'ordre physiologique y se rattache à des phénomènes de vaso-dilatation, observés, d'ailleurs, dans tout organe qui fonctionne activement (dans les glandes, par exemple), il faut ajouter l'action toute mécanique exercée sur les parois des veines voisines par le muscle, qui grossit et durcit à chaque contraction. Et c'est par cette double action de la contraction musculaire que s'explique un fait connu de tous les praticiens, l'augmentation du débit de la veine après la saignée, dos qu'on met en action les muscles iléchisseurs des doigts.

Ainsi, la physiologie démontre que les deux facteurs essentiels de l'exercice, la contraction musculaire et le mouvement, loin de contrarier l'action du cœur et de lui causer par euxmêmes un supplément de travail, se trouvent, au contraire, l'aider dans sa fonction, en ajoutant à la poussée qu'il donne au sang une impulsion supplémentaire de même direction. C'est pourquoi les mouvements actifs et passifs doivent rationnellement être considérés comme des auxiliaires dont l'intervention, dans l'acte circulatoire, permet au cœur d'accomplir son travail normal avec une moindre dépense de force.

Et pourtant, nous voyons, en pratique, que tout exercice violent faligue promptement le cœur et entrave la circulation, même chez l'homme sain. Nous savons aussi que, chez l'homme atteint d'une affection cardiaque quelconque, un exercice même modéré peut exagérer les troubles circulatoires déjà existants et rendre instantanément apparents des symptômes qui restent latents à l'état de repos. C'est ainsi, par exemple, que certains souffles cardiaques, trop faibles pour

être perçus chez un homme immobile, deviennent perceptibles quand on le fait marcher vivement ou monter un escalier.

Gomment expliquer cette contradiction apparente entre la théorie et la pratique ? — Tout simplement par rinlluence de la dose de travail. Si un mouvement très faible et très localisé favorise l'action du cœur, un exercice d'une certaine énergie, surtout'un exercice qui se généralise en mettant en œuvre beaucoup de muscles à la fois, peut troubler la circulation, parce qu'il fait intervenir un nouvel élément physiologique, Vexcitation de Vappareil circulatoire.

Conditions de l'excitation du cœur par l'exercice ; innocuité de l'exercice « fractionné ».

Vexcitation du cœur, au cours d'un exercice violent, est un résultat qui s'explique par le mécanisme de l'effet réflexe. Les conditions nouvelles de circulation que produit la contraction musculaire à la périphérie de l'appareil circulatoire, telles que l'accroissement de vitesse du courant sanguin, le resserrement et le relâchement alternatifs des petits vaisseaux par les fibres du muscle qui s'allonge et se raccourcit, toutes ces modifications mécaniques et physiologiques que provoque le mouvement musculaire dans le réseau vasculaire de la région où il se produit, impressionnent les nerfs sensitifs dont les dernières ramifications des canaux circulatoires sont abondamment pourvues. L'impression que reçoivent ces nerfs, bien qu'elle ne soit pas perçue et consciente (pas plus qu'une infinité d'autres impressions internes, origines d'une foule d'actions réflexes), se transmet aux centres moteurs de l'appareil, les excite et vient ainsi retentir sur le cœur, en y provoquant une accélération des mouvements. Le cœur se trouve alors lancé dans un travail de vitesse qui, rapidement, l'épuisé et exagère les imperfections de son fonctionnement s'il était

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déjà troublé, ou rend plus apparentes ses avaries quand il en existe.

J'ai exposé ailleurs, avec plus de détails, le mécanisme suivant lequel se produisent les troubles de la circulation sanguine (1). Il me suffit de dire ici qu'il ne se produit aucune" excitation appréciable de l'appareil circulatoire quand l'exercice représente une très petite somme de travail pour un temps donné. — Remarquons combien il est important, pour énoncer exactement les conditions dans lesquelles on peut provoquer ou éviter l'excitation du cœur par le mouvement musculaire, d'associer la notion de temps avec celle de travail. Un travail très minime, comme celui qu'exécute le muscle biceps en pliant l'avant-bras, deviendra une cause d'excitation circulatoire s'il se répète avec une très grande rapidité, deux cents fois par minute, par exemple. Il en serait de même si plusieurs actes musculaires, au lieu d'être successifs, étaient simultanés ; par exemple, si des mouvements des jambes et du tronc étaient exécutés en même temps que ceux des bras ; ou bien encore si un mouvement unique mettait enjeu soit un très grand nombre de muscles à la fois, soit, ce qui revient au même, des masses musculaires très importantes. Dans toutes ces hypothèses, on aboutirait à exécuter beaucoup de travail en peu de temps ; et c'est la condition essentielle de l'entrée en jeu des réflexes circulatoires et de l'excitation du cœur.

L'expérimentation que j'ai faite de toutes les conditions pratiques de l'exercice musculaire m'a autorisé à formuler, dans une autre étude (2), cette loi que U intensité des réflexes cardio-pulmonaires, au cours d'un exercice du corps ^ est toujours en raison directe de la quantité de travail effectuée par les muscles, en un temps donné.

La conclusion, c'est que, pour éviter l'excitation du cœur dans l'exercice, il s'agira de fractionner les doses de travail,

(1) Voir Lagrange, Médication var Vexercice (Alcan, édit., Paris).

(2) Voir ibid.

LES INDICATIONS DU TUAlTEiMENT

c'est-à-dire de taire exécuter, à intervalles suffisamment espacés, une série de mouvements suffisamment modérés, qui ne mettent en action que de très petites masses musculaires à la fois. Et n'oublions pas qu'avec cette manière de procéder, il est facile, en prolongeant la durée de l'exercice, de faire produire aux muscles, à l'aide de faibles contractions, souvent répétées, la même somme de travail qu'on obtiendrait en un temps plus court et à doses massives, en provoquant des contractions musculaires très intenses et très rapprochées. C'est ainsi qu'en thérapeutique, on fractionne la dose d'un médicament, pour obtenir l'effet utile, sans provoquer l'action perturbatrice redoutée. On donne alors la dose voulue en plusieurs fois, à intervalles suffisamment espacés, au lieu d'administrer la même quantité d'un seul coup, à dose massive.

Cette règle du fractionnement dit travail est la base du traitement des troubles circulatoires par la Mécanothérapie. Il est très facile de s'y conformer, grâce au réglage si parfait des appareils Zander, qui permettent de localiser le mouvement dans un membre ou un segment de membre, de doser la force dépensée par le muscle avec la plus minutieuse précision et de donner, enfin, au déplacement des leviers osseux aussi peu d'amplitude qu'on le désire.

Il est un autre facteur des troubles circulatoires, au cours de l'exercice musculaire, qui offre plus de dangers encore pour les cardiaques que l'excitation du cœur : c'est Vefforl thoraco' ah dominai. Chez l'homme qui « fait eflbrt », pour soulever un haltère très lourd, pour tourner autour d'un trapèze, pour tirer sur un aviron, etc., on sait qu'il se produit une suspension momentanée delà respiration. Le poumon se gonfle d'air et les parois thoraciques se soulèvent dans l'attitude d'inspiration forcée; puis la glotte se ferme, pendant que les muscles expirateurs se contractent avec énergie et tirent sur les côtes qui résistent, retenues qu'elles sont par l'air

iMALADlES DU CŒUR ET DES AHTÈKES

inspiré qui ne trouve pas d'issue. Cette sorte de conflit entre les forces qui retiennent l'air dans la poitrine et celles qui tendent à l'en chasser, aboutit à l'immobilisation des côtes — immobilisation indispensable à l'entrée en jeu énergique

FiG. 20. — Tracr' du iiouls pemlaiit Vcffort (Marey).

des muscles qui prennent un point d'attache sur le thorax. — Mais, dans cet acte, si intéressant au point de vue des synergies musculaires, les côtes ne peuvent s'immobiliser qu'en prenant un point d'appui fixe sur cette sorte de coussin que représente le poumon gontlé d'air : elles transmettent ainsi,

FiG. 28. — Tracé du pouls du même sujet après une série (Vefforls.

par l'intermédiaire du poumon, à tous les organes contenus dans la cavité thoracique, la violente pression que leur font subir les muscles expirateurs et surtout les muscles abdominaux. Chaque fois qu'on « fait effort », on se trouve donc faire supporter au cœur, à l'aorte et aux gros vaisseaux une compression d'autant plus violente que l'acte musculaire effec-

tué a demandé plus d'énergie. De là une augmentation brusque de la pression sanguine, qui peut, en se répétant souvent, arriver à « forcer » le cœur et à faire éclater les petites artères, quand les parois en sont dégénérées et fragiles.

Tel est le danger de l'acte appelé en physiologie effort. Il est urgent de bien connaître les conditions dans lesquelles il se produit, afin d'y soustraire les cardiaques auxquels on veut appliquer le traitement par le mouvement. Or FelYort se produit toutes les fois qu'un mouvement actif — quelle que soit la région du corps où il a lieu et missi petit soit le groupe musculaire qui l'exécute — demande aux muscles agissants toute la force dont Us sont capables. C'est ainsi que la synergie d'eflbrt peut se produire à propos d'une simple contraction des muscles fléchisseurs des doigts ; par exemple quand on presse de toute sa force un dynamomètre manuel.

C'est l'observation des faits qui l'enseigne, on éveille la synergie d'effort toutes les fois qu'on contracte un muscle avec toute l'énergie dont il est capable.

Il est donc de toute importance de ne jamais demander à un cardiaque un mouvement actif dont l'énergie aille jusqu'à la limite des forces du groupe musculaire actionné, aussi petit et aussi limité que soit ce groupe musculaire.

L'observation nous apprend, en outre, que certains mouvements, même d'énergie modérée, peuvent éveiller la synergie d'effort, à cause du mécanisme même de leur exécution. Ce sont les mouvements exécutés par des muscles dont l'insertion se fait directement aux côtes, ou à l'omoplate, à la clavicule et à l'humérus. Les mouvements des bras et ceux du tronc seront donc plus sujets que ceux des jambes à provoquer la synergie d'eftbrt.

Il suffit de connaître les conditions de la production de l'effort pour éviter aux cardiaques cette dangereuse synergie; car nous avons dit et répété combien il est facile, avec la Mécanothérapie, de mesurer d'avance la dépense de force

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représentée par le mouvement actif qu'on prescrit et de localiser le travail dans un membre ou un segment de membre, en évitant toute association d'une autre partie du corps au mouvement et en supprimant toute synergie.

La Mécanothérapie, basée sur les principes de la gymnastique suédoise, utilise donc les deux facteurs auxiliaires de la circulation du sang, le momenient et la conlraction nmsculaire, à l'aide de procédés si prudemment conçus qu'elle évite avec certitude les deux facteurs des troubles circulatoires que nous avons signalés plus haut : Y effort et Vexcituilon du cœur. Et, pour obtenir cette dissociation des effets utiles et des effets dangereux du mouvement musculaire, le médecin n'aura qu'à suivre la règle fondamentale qui résume toute la mécanothérapie : 1° localiser le travail pour éviter la synergie d'effort et 2° doser l'énergie de la contraction musculaire à un degré assez modéré pour ne pas exciter les réflexes de l'appareil circulatoire.

Tels sont les principes qui guident la Mécanothérapie dans le traitement des troubles de la circulation du sang. Nous allons voir, tout à l'heure, par quels procédés elle les met en pratique. Mais il faut, au préalable, jeter un coup d'œil rapide sur les indications thérapeutiques offertes au médecin par les maladies du cœur et des vaisseaux.

Indications de la Mécanothérapie dans les maladies du cœur et des artères.

Si l'on nous demandait de préciser quelles sont les maladies du cœur ou des vaisseaux qu'on doit traiter par la Mécanothérapie, nous répondrions que la question ne doit pas être ainsi posée. Ce n'est pas le diagnostic exact de la lésion qui entraîne ici l'indication du traitement; mais c'est plutôt la forme ou l'intensité des troubles circulatoires. Et ceux-ci

sont bien souvent indépendants de la forme anatomique des lésions.

Dans les afl'ections du cœur et des vaisseaux, l'emploi du traitement suédois n'est, à proprement parler, qu'une médication des symptômes. Et, du reste, il serait presque toujours impossible d'agir sur la lésion même qui est l'origine du trouble circulatoire. Mais il faut remarquer qu ici le symptôme a plus d'importance que la lésion.

On sait, en efîet, qu'il n'est pas nécessaire de faire disparaître ni même de modifier la lésion anatomique du cœur pour soustraire le malade à un danger imminent et pour diminuer l'intensité des troubles circulatoires. La plupart des lésions auriculo-ventriculaires, par exempl(3, une fois acquises, persistent jusqu'à la fin de la vie ; et pourtant les malades qui en sont porteurs ne présentent pas d'une manière permanente les symptômes fonctionnels d'un trouble circulatoire qui puisse mettre la vie en danger. Beaucoup de ces malades, même, n'en présentent pas du tout et l'on ne peut les reconnaître atteints d'une affection cardiaque qu'en auscultant le cœur. Les symptômes de troubles circulatoires ne se produisent le plus souvent que par intervalles, sous l'influence d'une cause intercurrente qui apporte une entrave passagère ou durable au cours du sang.

Les diverses maladies du cœur et des artères peuvent provoquer les troubles circulatoires d'une manière plus ou moins grave, plus ou moins soudaine; mais ces troubles, en résumé, se caractérisent par deux sortes d'anomalies fonctionnelles :

1° Anomalies d'ordre mécanique, qui consistent dans le défaut d'équilibre entre l'effort que peut développer le cœur et les résistances qui sont opposées au cours du sang;

2" Anomalies d'ordre physiologique, qui se traduisent surtout par des troubles de l'innervation de l'appareil circula-

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toire ; que ces troubles aient ou non leur point de départ dans le processus d'une lésion.

Ces deux ordres de troubles circulatoires peuvent avoir entre eux des rapports de cause à effet. Aussi, se trouve-t-il souvent qu'en modifiant les troubles mécaniques, on diminue les troubles nerveux, et réciproquement. Certains troubles primitivement nerveux, d'origine réflexe ou toxique, tels que les palpitations, la tachycardie, V hypertension artérielle permanente, etc., peuvent provoquer, par l'ébranlement répété de l'appareil circulatoire, des perturbations dans l'bydraulique du cœur et des vaisseaux. Et, réciproquement, une lésion matérielle du cœur et des vaisseaux, outre une gêne mécanique de la circulation sanguine, peut causer aussi des troubles réflexes, tels que la tachycardie, l'hypertension artérielle et l'arythmie: soit que les troubles mécaniques apportent dans le système nerveux vasculaire une perturbation qui se traduit par des réactions plus ou moins violentes de l'appareil vaso-moteur; soit que la lésion ait directement influencé par voisinage les ganglions ou les filets nerveux du cœur. — On peut voir alors ces deux facteurs de troubles circulatoires s'aggraver réciproquement et s'unir pour conduire le malade à cette phase où les symptômes deviennent menaçants pour la vie et qu'on appelle Tétat d'asystolie.

Vasystolie est l'aboutissant final de toutes les affections du cœur ou des vaisseaux, quelle qu'en soit la forme anatomique, — quand, toutefois, ces maladies suivent jusqu'au bout leur évolution normale et ne sont pas abrégées par des complications accessoires ou par la mort subite. — C'est donc à prévenir l'état d'asystolie que tendent, en résumé, toutes les médications employées contre les affections de l'appareil circulatoire. Et tous les moyens hygiéniques ou pharmaceutiques employés dans ce but visent toujours à agir soit sur les troubles de Vhydraulique cardio-vasculaire, soit sur les troubles de Vinnervation. C'est ainsi, par exemple, qu'on

emploie la digitale pour augmenter l'énergie de la pression cardio-vasculaire et le bromure pour calmer l'excitation du cœur et des vaisseaux.

Or la médication par le mouvement peut agir à la fois sur les troubles mécaniques de la circulation, en facilitant le cours du sang à travers les vaisseaux périphériques, et sur les troubles de l'innervation, en apaisant Texcitabilité du système nerveux et en atténuant les réflexes.

On voit, d'après ce qui précède, que le champ des indications de la Mécanothérapie dans les troubles de l'appareil circulatoire est, pour ainsi dire, illimité. Il n'y a, en quelque sorte, pas de contre-indications à l'emploi du traitement suédois dans ces maladies. On peut toujours y trouver quelque bénéfice et appliquer sans danger, même aux cas graves, tout au moins les moyens les plus doux, les massages, la respiration passive, la vibration, etc. La seule contre-indication qui s'impose, c'est le cas où le malade n'est pas transportable et ne peut quitter son lit pour être installé sur les machines. Mais, même en pareil cas, on peut toujours appliquer, sinon les procédés mécanothérapiques, au moins des moyens similaires conçus dans le même esprit, en remplaçant la machine par la main d'un aide compétent.

La méthode suédoise et le système d'Œrtel; rareté des contre-indications de la Mécanothérapie.

Les indications de la méthode suédoise sont infiniment plus étendues, on va le comprendre aisément, que celles d'une autre méthode d'entraînement souvent appliq uée en Allemagne au traitement des aflections cardiaques, la méthode d'Œrtel ou Cure de terrains.

Il ne faut pas confondre — comme on le fait souvent en

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France — le traitement suédois, basé sur l'emploi des mouvements passifs, sur le fractionnement du travail musculaire et l'atténuation de l'effort, avec le système d'Œrtel, qui utilise d'une tout autre façon l'exercice. La « cure de terrains » est basée sur les effets de la marche ascensionnelle qui agit en provoquant une excitation générale de l'appareil circulatoire et en augmentant le travail du cœur. Cette méthode vise à exercer le muscle cardiaque en lui imposant des efforts progressifs dans le but d'en augmenter la force; comme on augmente, par l'entraînement, la force des autres muscles. La (( cure de terrains » a ses indications, mais elle a de nombreuses contre-indications, et, sans vouloir discuter ici ce système, on peut dire qu'il représente l'emploi le plus hardi de la médication par l'exercice, et l'on ne peut se refuser à reconnaître qu'appliqué mal à propos, il risquerait de dépasser le bst cherché et de surmener le cœur au lieu d'en augmenter la force. Rien de pareil ne peut être redouté avec la méthode suédoise, fit-on même une erreur de diagnostic et une fausse interprétation des indications, — puisque ici le cœur n'est pas sollicité à augmenter son effort, mais aidé au contraire et soulagé dans son travail par l'action des mouvements fractionnés sur la circulation périphérique.

On doit toujours se demander, avant de prescrire la cure de terrains, si le cœur du sujet est capable de la supporter; pareille préoccupation n'aurait pas sa raison avec la Mécanothérapie, qui n'excite pas le cœur, mais le calme, qui n'augmente pas l'effort du myocarde, mais le diminue.

La seule question qui puisse se poser à propos de l'indication ou de la contre-indication du traitement suédois chez les cardiaques, c'est celle du choix à faire parmi les moyens si variés dont dispose la Mécanothérapie. Il s'agit de déterminer si le traitement doit être limité au massage et aux mouvements passifs, ou bien comporter des mouvements actifs d'une énergie plus ou moins grande. En un mot, une affection cardio-

vasculaire étant donnée, le problème ne sera pas de se prononcer pour ou contre la Mécanothérapie, mais d'en bien adapter le ihmiçfe aux indications de la maladie ; car, à défaut des mouvements actifs qui pourraient, chez beaucoup de malades, représenter une forme de traitement trop violente, il n'est guère de cas où le massage, Jes vibrations, les mouvements passifs et surtout les mouvements de respiration ne puissent

Tracé ii" 1. — Pouls iKiriual d'un suiet au ropo>.

Trace n" 2. — Pouls du riirnie sujet après dix minutes d'exercice violent.

FiG. 29. — Graphiques monirant l'effet excitant des exercices violents sur le cœur

et les artères.

être de précieux auxiliaires de toutes les formes du traitement pharmaceutique.

Il peut toutefois se faire que, pour certains cardiaques, quelques mouvements, même des plus doux, doivent être éliminés du traitement, bien qu'ils conviennent à d'autres malades. Ainsi le mouvement de respiration passive, puissant moyen d'aspiralion thoracique qui favorise la déplétion rapide du système veineux, est de la plus grande utilité dans toutes les dilaiatiom du cœur droit, parce que ces affections s'accompagnent souvent de stases sanguines du poumon et du cerveau. Ce mouvement doit au contraire être employé avec beaucoup de prudence dans le traitement de V insuffisance aortiqiie, où il importe de ne pas provoquer une déplétion trop rapide des

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vaisseaux du cerveau, le malade étant déjà, par sa lésion, exposé à l'anémie cérébrale et à la syncope. De même, certains mouvements passifs des bras, utiles pour la majorité des cardiaques, peuvent être dangereux pour les sujets atteints d'affection des artères coronaires et disposés à Vangine de poitrine. On a déjà, en effet, depuis longtemps, signalé la

Tracé n» 2, ~ Sédalion du cœur par les mouvemenls méthodiques.

FiG. 30. — Graphiques montrant l'effet sédatif des mouvements méthodiques sur le cœur. (Le tracé n» 1 est pris cinq minutes avant les mouvements; le tracé n° 2, cinq minutes après, sur le même sujet et avec le même sphygmographe.)

tendance des crises d'angine de poitrine à se produire sous l'influence des mouvements du bras gauche.

Le problème du choix de la prescription est, en général, facile à résoudre, à priori, pour un clinicien doué d'un tact suffisant ; mais, en cas de doute, il n'y a qu'à procéder par tâtonnements, en mettant en œuvre, pour commencer, les procédés les plus doux et en contrôlant après chaque séance les effets du traitement avant d'en augmenter l'énergie. On sait que grâce au réglage si précis des machines Zander, il n'est aucune forme de médication qui permette de « tâter la susceptibilité » du malade aussi aisément que la Mécanothérapie. Ici, les effets du traitement se produisent sous les yeux mêmes du médecin, — car il est de règle de ne jamais perdre de vue un

LAGUANGE. — MoUV, Uléth, 16

cardiaque pendant qu'il subit ses exercices; — et il est facile de se rendre compte si la forme et la dose de l'exercice prescrit conviennent ou non : l'effet perturbateur, s'il doit se produire, est toujours beaucoup plus accentué au moment de l'exécution des mouvements que dans la suite. Si le mouvement choisi était mal adapté, soit par sa forme, soit par son degré d'énergie, à la résistance du patient, on en serait averti à l'instant même parles perturbations survenues dans l'appareil circulatoire et dans l'appareil respiratoire. Si donc on observe, au cours du traitement, une accélération du pouls ou une gêne de la respiration, il suffira de s'arrêter et de descendre à un mouvement plus atténué.

Il est encore un moyen de contrôle très utile et très sûr pour guider le médecin dans sa surveillance, c'est le sphygmographe. Si l'on a pris le tracé du pouls avant et après le traitement, on peut comparer la fréquence, l'amplitude et le rythme des pulsations dans les deux cas et en déduire les modifications à apporter dans l'emploi des machines. Après trois quarts d'heure de traitement bien conduit, le pouls ne doit subir aucune altération dans la forme ou le rythme, ni augmenter de fréquence. Presque toujours, même, chez les sujets atteints de tachycardie ou d'arythmie, le second tracé sphygmographique sera plus lent et plus régulier que le premier. On sait qu'il en est tout autrement à la suite des exercices de gymnastique ou de sport, qui produisent une très grande accélération du pouls et une déformation caractéristique du tracé sphygmographique (voir fig. 29).

Ce résultat, à lui seul, suffirait pour éclairer la religion des médecins qui redoutent encore de l'exercice raisonné, appliqué par les machines, les mêmes troubles circulatoires qui suivent les exercices violents.

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Application du traitement; les mouvements « de circulation ».

Si l'on veut, à présent, un aperçu de l'application du traitement chez un malade atteint d'une affection du cœur ou des vaisseaux qui tend à provoquer l'ensemble des troubles les plus graves de la circulation, tels que congestion passive du poumon, dyspnée, œdèmes des extrémités, etc., voici quelle sera la marche suivie :

On commencera par des massages sur les membres et sur. l'abdomen, afin d'activer la circulation veineuse et de détruire ces sortes de a barrages » qu'oppose au courant sanguin la force d'inertie du liquide quand il s'accumule dans les capillaires dilatés et surtout quand les veines ont laissé transsuder, par suite de l'excès de pression qui les distend, d'abondantes sérosités dans les mailles du tissu cellulaire ambiant. Il sera souvent nécessaire, dans les cas graves, de faire précéder les massages mécaniques, tels qu'on les pratique avec les appareils Zander, par des massages manuels, les seuls qui soient applicables quand le malade se déplace difficilement et ne peut se prêter sans fatigue aux attitudes qu'exigent certaines machines. Le massage abdominal pratiqué avec les plus grands ménagements dégagera le système de la veine porte, comme les effleurages des membres dégageront le réseau veineux périphérique.

Outre ces effets mécaniques, on demande souvent au massage manuel une action sédative en exerçant sur la région du cœur des effleurages et de légers (( tapotements » méthodiquement rythmés. Ces petites manœuvres, que certains observateurs ont trouvées puériles, sont sanctionnées, presque, toujours, par une amélioration rapide dans les phénomènes d'excitation cardiaque, tels que les palpitations, la tachycardie et même Vari/thmie. On sait, en effet, que l'arythmie,

dont sont si souvent accompagnées les affections organiques, n'a presque jamais une cause mécanique; sauf aux périodes ultimes de l'asystolie, où le cœur défaillant ne peut se vider qu'incomplètement et à intervalles inégaux, n'ayant plus la force de soutenir un effort régulier. Dans le rétrécissement mitral avec insuffisance, par exemple, la cause essentielle de l'arythmie, signalée souvent par les cliniciens, est due moins aux troubles survenus dans l'hydraulique du cœur qu'à l'excitation produite sur les centres d'innervation du myocarde par le processus d'exsudation qui a lésé les valvules (1). L'effet utile du massage s'explique aisément, dès lors, par une action sédative sur les réflexes qui sont le point de départ de l'arythmie. Nous allons revenir, tout à l'heure, sur cette action sédative de certains mouvements communiqués.

Il existe deux formes de massage mécanique qui ont une action particulièrement puissante sur la circulation périphérique, ce sont les frictions et les vibrations.

Les frictions se donnent aux membres supérieurs et aux membres inférieurs. La friction des bras est obtenue au moyen d'un appareil composé de l'assemblage de deux larges courroies, à surfaces munies de reliefs, qui se meuvent dans un même plan vertical, mais en sens inverse. Un dispositif permet de relâcher les courroies pour que le patient puisse passer le bras dans leur écartement, puis de les laisser se rapprocher et revenir à leur premier degré de tension. Quand, alors, on donne l'impulsion à la machine, les deux courroies, par leur va-et-vient régulier, font subir au membre qu'elles emprisonnent une énergique friction, telle qu'on pourrait la produire à l'aide de deux brosses mues en sens inverse et perpendiculairement à l'axe des bras. Pour que l'effet puisse se faire sentir à toute la longueur du membre, le malade doit en placer successivement chaque portion à portée de l'appareil.

(1) François Franck, Leçons faites au Collège de France.

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et, pour cela, il avance et recule le bras en s'aidant d'une tige de fer horizontale dont il tire et repousse alternativement la poignée. Chaque portion du membre, depuis le poignet jus-

FlG. 31. — Massage par friction du membre inférieur (appareil de Zander).

qu'à l'épaule, se trouve ainsi passer successivement entre les courroies et en subit l'action. Pour les membres inférieurs, le dispositif est à peu près semblable, sauf que les courroies sont remplacées par deux planchettes munies de reliefs en cuir dur et que celles-ci se déplacent de haut en bas, puis de bas en haut, tout en exécutant leur mouvement de friction, de

LES INDICATIONS DU ÏKAITEiMEM

façon à agir successivement depuis les malléoles chevilles jusqu'au haut de la cuisse, le malade restant debout.

Les frictions ont sur les vaisseaux des membres une action à la fois mécanique et physiologique. Elles augmentent la vitesse du cours du sang dans les veines et provoquent en outre, par l'excitation des nerfs sensitifs cutanés, un effet réÛexe de vaso' dilatât ion dont tout le monde connaît les effets . Le sang afflue à la peau, qui rougit et s'échauiïe ; la circulation périphérique se trouve augmentée et les capillaires superficiels drainent le sang vers le tégument externe, favorisant ainsi la déplétion des vaisseaux profonds et du cœur.

Quelques minutes de ces massages sur la surface des quatre membres produisent chez beaucoup de cardiaques un sentiment de bien-être et de respiration plus facile. Toutefois, on ne pourrait pas en prolonger indéfiniment la durée sans risquer de propager à toul l'appareil circulatoire l'effet d'excitation qui deviendrait une cause de perturbation s'il se généralisait et se faisait sentir au cœur, tandis qu*il est d'une très grande utilité quand il se limite aux extrémités des canaux sanguins. Il faut donc que la durée du massage en frictions soit courte pour qu'il aboutisse à un effet de dérivation locale et ne dégénère pas en une cause d'excitation générale de la circulation.

Les vibrations complètent l'effet des frictions dans le traitement des troubles circulatoires. Elles produisent à la fois un effet mécanique qui active la circulation et un effet physiologique, variable suivant certaines conditions qu'il importe de bien préciser.

Mais d'abord il faut dire que l'appareil vibratoire de Zander permet d'utiliser plusieurs dispositifs différents, grâce auxquels on peut appliquer la vibration à diverses parties du corps. Cet appareil consiste en une banquette animée d'un mouvement de très faible amplitude, mais d'une très grande fréquence (trois cents vibrations par minute). On peut utiliser cette banquette pour y placer les pieds, le malade étant assis à côlé sur une

MALAHIES DU CŒUR ET DES ARTÈRES

chaise. On peut aussi communiquer la vibration à diverses pièces terminales, à des tampons, des pelotes, qui se branchent sur une tioe verticale animée du même mouvement vibratoire que la banquette et qu'on met en contact avec telle ou telle région du corps ou à des poignées qui donnent prise aux mains.

L'action mécanique de l'appareil vibratoire est facile à comprendre : elle se résume dans l'impulsion que reçoit la masse du sang, dont le cours tendait à se ralentir dans le réseau capillaire. Mais ce n'est là que l'efFet grossier du mouvement, celui qu'on obtiendrait sur un liquide quelconque enfermé dans des canaux inertes. Or les vaisseaux sont doués de vie, et le mouvement communiqué à leur contenu provoque sur leurs parois des réactions vitales, des réflexes.

L'observation démontre que ces réflexes sont de deux ordres et se traduisent tantôt par des effets d'excitation locale et tantôt par des eff'ets de sédation que nous allons successivement étudier.

Si l'on applique les pieds sur la banquette d'un appareil de trépidation, on observe successivement deux faits : 1° on éprouve d'abord une courte impression de froid et aussi l'impression d'une diminution de volume des extrémités : le pied semble tout à coup plus au large dans la chaussure. Ces deux sensations se rapportent à une même cause et sont d'accord pour indiquer une modification du calibre des petits vaisseaux qui se contractent sous l'influence d'une excitation des nerfs vaso-constricteurs ; 2" on ressent ensuite, au bout de quelques secondes, une impression de chaleur et, en même temps, le pied semble reprendre son volume normal. Cette deuxième série de phénomènes, inverses des premiers, est manifestement due à un effet de vaso- dilatation, véritable réaction analogue à celle que produirait l'hydrothérapie. Ce qui persiste, une fois l'épreuve terminée, c'est cette sensation de chaleur agréable, preuve d'un accroissement de l'ac-

tivité circulatoire locale. Il persiste aussi, chez les sujets dont la circulation des extrémités était ralentie, comme les cardiaques et les variqueux, une impression de liberté plus grande du pied par diminution de la stase sanguine.

Ainsi, le mouvement passif de trépidation n'est pas seulement un agent mécanique de la circulation, c'est, de plus, un moyen d'éveiller l'action physiologique des forces qui

FiG. oïl. — Grand vibrateiir do Zander (appareil F').

activent le cours du sang à la périphérie des vaisseaux; l'excitation locale qui en résuite se fait sentir non au cœur « central » — ce qu'il faut éviter, — mais à ce système de nerfs et de fibres musculaires lisses qui enlacent les parois des dernières ramifications artérielles, à cet appareil vaso-moteur ^ qu'on a appelé, si justement, le a cœur périphérique ».

L'appareil vaso-moteur, qui, suivant les besoins de la circulation et de la calorification, resserre ou relâche les parois des capillaires, est un puissant auxiliaire du cœur, dont il

MALADIES DU CŒUR ET DES ARTÈRES

accompagne les battements, ainsi que le prouvent les tracés obtenus à Uaide de l'appareil de Comte et Hallion, pour Tenregistrement du pouls capillaire. Mais, par suite de la distension excessive des petits vaisseaux, quand il y a des stases sanguines prolongées, les parois contractiles perdent leur énergie et demeurent inertes, ne donnant plus au sang leur poussée rythmique normale. D'où la perte d'une force auxiliaire qui serait si utile pour soulager l'effort du cœur, et qui fait défaut au moment même où le cœur en aurait le plus besoin.

C'est justement cette force auxiliaire que tend à rétablir le mouvement passif de trépidation dans les extrémités, d'abord, en chassant mécaniquement des vaisseaux distendus le sang dont la masse paralysait l'élasticité; puis, en éveillant l'énergie des parois vasculaires, grâce à l'excitation produite sur les nerfs vaso-moteurs.

L'action du mouvement vibratoire ne se limite pas aux effets mécaniques de circulation et aux effets vaso-moteurs réflexes que nous venons de signaler. Ils ont un autre résultat, moins généralement connu et dont l'importance est extrême dans le traitement des affections du cœur et des vaisseaux, c'est de calmer V excitation vasculaire, agent si important de troubles accessoires dans la circulation.

Des vibrations très rapides, développées dans une partie quelconque du corps, s'irradient à une grande distance et peuvent faire sentir leur effet à l'ensemble de l'économie ; mais elles exercent, naturellement, une action plus marquée sur les régions où elles se développent et dans leur voisinage. On sait le parti qu'on a tiré, dans le traitement des névralgies, des appareils vibratoires, tels que le vibrateur portatif de Liedbecht. L'appareil beaucoup plus puissant de Zander peut agir par une beaucoup plus grande surface et avec une beaucoup plus grande activité ; mais l'effet en est le même. Si l'on adapte à la tige verticale de l'appareil un large tampon mate-

lassé de crin et qu'on l'applique sur la région précordiaie, on obtiendra, au bout de quelques secondes, un effet de sédation des plus curieux : le cœur, s'il était a^ité de mouvements trop rapides et trop violents, se ralentit et se modère en même temps que le malade ressent une impression d'apaisement et de bien-être.

Ce résultat ne l'ait liuère défaut chez les malades atteints de

FiG. 33. — Circumduction ou « roulement du pied ». (Ce niouvemout devient passif quand un aide actionne la poignée du volant.)

tachycardie, ainsi que le prouvent les tracés comparatifs pris chez le malade avant et après le traitement (voir fig. 30, p. 241). Il en est, pourtant, parmi les plus impressionnables, chez qui l'application directe de la pelote vibrante, sur la région précordiale, provoque, au début, un peu d'excitation ; pour ceux-là, il vaut mieux que le contact se fasse par des points plus éloignés et il est plus prudent d'agir sur la

MALADIES DU CŒUR ET DES ARTÈRES 251

partie postérieure, soit entre les deux épaules, soit à la pointe de l'omoplate gauche. Peu à peu, par l'effet de raccoutumance, le malade arrive à tolérer l'application directe sur la région cardiaque antérieure et l'effet sédatif est plus complet. Une précaution essentielle est de limiter la durée du mouvement vibratoire, car, si les centres moteurs duca^ur subissent un ébranlement trop prolongé, il est d'expérience que l'effet sédatif se change en effet excitant. Deux ou trois minutes sont donc suffisantes; en allant au delà, on risquerait de dépasser le but.

C'est grâce à l'effet sédatif des vibrations et de quelques autres mouvements passifs que les cardiaques excités quittent, d'ordinaire, les appareils avec huit ou dix pulsations de moins par minute qu'ils n'avaient avant la séance du traitement.

Après le massage viennent les mouvements passifs. Dans le début du traitement, ces mouvements sont d'une telle douceur que là, encore, on a peine, à priori, à leur attribuer de l'efficacité. Ce sont, d'abord, des mouvements très légers de circumduction des mains (fig. 18, p. 81) et des bras (fig. 19, p. 83), puis des mouvements de circumduction ou de (( roulement » des pieds (fig. 33, p. 250) et des cuisses (fig. 7, p. 33). Les mouvements de circumduction sont appelés par les Suédois, avec juste raison, mouvements de (( circulation ». Ces mouvements passifs agissent surtout sur les veines.

« Nous savons, dit le docteur Wide, de Stockholm (1), que les vaisseaux veineux peuvent augmenter leur capacité lorsqu'ils sont allongés par l'extension. Dans la circumduction, il se fait un allongement et un raccourcissement alternatifs des nombreuses veines qui avoisinent l'articulation. Chaque fois qu'une veine est ainsi allongée, il se produit sur les

(1) Wide, Traité de gyînnastique médicale (traduction du D' Bourcart). F. Alcan, édit., Paris, 1898.

branches périphériques une aspiration qui active la circulation des capillaires correspondants ; pendant le raccourcissement qui suit immédiatement, les veines déversent leur

FiG. 34. — Appareil pour la respiration passive et l'extension forcée du l'achis (appareil de Zander).

contenu dans une direction centripète. Ce résultat est obtenu à chaque circumduction et l'effet en devient d'autant plus grand et plus durable que le mouvement est répété plus souvent. »

MALADIES DU CŒUR ET DES ARTÈRES

Il est un mouvement passif qui fait, pour ainsi dire, la base du traitement mécanotiiérapique dans les troubles de la circulation du sang: c'est \e momement d' inspiration forcée. Une des plus ingénieuses machines de Zander a pour rôle de provoquer chez le malade, sans qu'il fasse aucun effort muscu-

FlG. 35. — Exercice de respiration passive dans la méthode suédoise manuelle.

laire, et en quelque sorte malgré lui, un soulèvement des parois du thorax qui force l'air extérieur à pénétrer dans la poitrine et à distendre tous les alvéoles du poumon. Cette machine, sur le siège de laquelle on fait asseoir le patient, le prend sous les bras et lui porte le moignon des épaules en haut, puis en arrière; forçant les côtes, que l'épaule entraîne, à s'élever jusqu'aux limites de course que leurs articulations permettent. En même temps, un gros tampon garni de crin,

LES LNDICATIU.NS Dl TRAITEMENT

appliqué en arrière, entre les deux épaules, repousse en avant la colonne vertébrale, qui se trouve ainsi en extension forcée.

Ce mouvement, semblable à celui des parois d'un soufllet qu'on écarte, produit à son maximum le phénomène d'aspiration ihoracique, en vertu duquel le cours du sang s'accélère dans les artères pulmonaires et jusque dans les veines caves inférieure et supérieure, en même temps que l'air afllue plus abondamment aux cellules du poumon. C'est un double résultat qui favorise l'hématose en donnant plus d'oxygène au sang, et qui, d'autre part, soulage le cœur droit en attirant le sang, par un effet de pompe aspirante, dans la même direction où le pousse la « pompe foulante » du ventricule. Il en résulte une déplétion plus rapide du cœur droit et des veines qui s'y abouchent, ainsi qu'une activité plus grande de la circulation pulmonaire. Aucun moyen médical n'est égal en efficacité aux mouvements d'inspiration passive de la Mécanothérapie, pour lutter contre les stases sanguines des poumons et la dilatation du cœur droit.

Après avoir employé exclusivement les mouvements passifs et le massage pendant un nombre de jours qui varie suivant l'état du malade, la Mécanothérapie arrive enfin à l'application des mouvements actifs et activa- passif s. Nous savons que dans les appareils activo-passifs le mouvement peut être exécuté à volonté avec ou sans le concours d'un aide. Ces appareils ont été décrits page 77. Nous donnons ici (fig. 38) la reproduction de l'appareil de circumduction activo-passive du pied, qui est très utile pour activer la circulation des membres inférieurs. Ces mouvements doivent toujours être de très faible énergie et faciles à exécuter. Ce sont : des flexions et extensions de la main et du pied, de la jambe et de l'avant-bras, avec faible résistance d'un contrepoids; puis la flexion, extension, rotation, adduction et abduction des cuisses. — Il faut se rappeler que les mouvements ac^i/s du

MALADIES DU CŒUR ET DES ARTÈRES

membre supérieur devront presque toujours être limités à l'avant-bras, quand il y a un trouble sérieux de la circulation sanguine ; tandis qu'on peut demander sans danger des mouvements actifs aux cuisses. C'est que l'acte physiologique appelé effort — acte qu'on doit redouter par-dessus

FiG. 36. — Flexion et extension actives des poignets (appareil A" deZander).

tout chez les cardiaques et chez les « artériels » — tend beaucoup plus à se produire, nous l'avons dit, quand on fait agir les bras que lorsqu'on fait agir les membres inférieurs.

Toujours en vue d'éviter Veffort, les mouvements actifs du tronc doivent être éliminés du traitement mécanique des cardiaques. Ajoutons même que les mouvements passifs du tronc sur le bassin ne doivent être employés qu'avec la plus . grande circonspection, à cause de la compression des gros vaisseaux abdominaux et thoraciques qui peut en résulter.

En s'en référant à ces règles, dans la pratique, non seulement on évitera tout incident fâcheux au cours du traitement, mais on sera certain d'obtenir les effets les plus salutaires. On peut dire sans exagération qu'aucun traitement médical n'a donné des résultats plus sûrs et plus durables que ceux du traitement par le mouvement dans les troubles de la circulation sanguine.