AFFECTIONS CHIRURGICALES DE L'ABDOMEN ET DU BASSIN

Traitement des hernies; — traitement des ptôses abdominales; — traitement des maladies des femmes.

Le traitement des hernies.

Le traitement des hernies comporte trois indications : 1° réduire la hernie quand elle fait issue; 2" maintenir la l)artie liernice dans sa cavité naturelle ; S"" rendre impossible une nouvelle issue de la hernie. Cette dernière indication s'appelle la cure radicale de la hernie. On sait qu'elle est déjà bien difficile à obtenir par l'opération sanglante. Bien que le traitement gymnastique n'y prétende pas d'une manière générale, on peut citer bien des cas où des exercices méthodiques, suffisamment persévérants, ont donné des résultats curatifs aussi durables que le bistouri.

Mais nous parlerons surtout des deux premières indications auxquelles les procédés de la Mécanothérapie permettent de satisfaire, plus sûrement et plus complètement que ceux d'aucune autre méthode.

i° La réduction de la hernie se fait couramment à l'aide du taxis; et l'on sait que le taxis n'est qu'une sorte de

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massage manuel. La Mécanothérapio, dans les cas de réduction difficiles, peut seconder ce procédé manuel de deux façons : à l'aide du massage et à l'aide des mouvements passifs.

Le meilleur procédé de massage mécanique dans un cas de réduction difficile est le massage par trépidation. On sait en quoi il consiste et quelle variété de formes présentent les branches terminales du grand vihrateiir de Zander. Suivant le siège, le yolume et le degré de résistance de la partie herniée, on se servira soit de la grande pelote, soit de la moyenne, soit d'une des petites ; et l'on sait que, parmi celles-ci, une est conique, une autre aplatie dans le sens vertical, une autre enfin tout à fait sphérique et en caoutchouc creux, de manière à adoucir considérablement les sensations de contact, tout en transmettant des vibrations très énergiques.

L'effet du massage vibratoire est à |la fois de produire une pression "de dehors en dedans, comme le fait la main dans le taxis manuel, et de développer, en outre, grâce à la vibration, des contractions péristaltiqites dans les fibres lisses de l'intestin, comme pourrait le faire l'électrisation. Ce mouvement a vermiculaire », qui se propage assez loin le long de l'intestin, sollicite les anses intestinales , restées en place à attirer dans Fabdomen la partie herniée. Il faut joindre à cet effet excito-moteur de la vibration un effet de circulation sur les petits vaisseaux qui sont dilatés, turgescents et augmentent le volume du paquet herniaire.

Ainsi la pression de la pelote repousse la hernie vers l'intérieur de l'abdomen, en même temps que les contractions péristaltiques développées dans l'intestin tendent à l'y attirer; pendant que, d'autre part, l'action à la fois mécanique et vaso-motrice des vibrations en facilite la réduction en en diminuant la turgescence.

Un autre élément essentiel de réduction peut être fournt par certains mouvements qui s'exécutent dans l'attitude de

LAGRANGE. — Mouv. méth, 19

la flexion passive du tronc. On a déjà fait ressortir l'efficacité de ces exercices. Lucas-Ghampionnière a communiqué à l'Académie de médecine une série d'observations d'où ressort l'utilité des exercices modérés de bicyclette, sinon pour guérir les hernies, au moins pour les faire disparaître. La Mécanothérapie nous offre beaucoup d'exercices, plus méthodiques que le sport [vélocipédique cl qui permettent d'arriver plus sûrement au même résultat. D'abord l'appareil B' de Zander, qui n'est autre chose qu'une bicyclette fixe, dans laquelle l'effort musculaire est presque complètement annulé, le mouvement pouvant conserver une amplitude aussi grande qu'on le désire. Cet appareil permet de satisfaire à un desideratum signalé par Ghampionnière dans l'usage commun de la bicyclette : c'est l'abaissement facultatif du siège et, par conséquent, l'augmentation du degré de flexion des cuisses sur l'abdomen. Plus le siège est bas et plus se trouve diminuée la tension abdominale (et, par conséquent, la poussée du dedans au dehors qui tend à faire sortir l'intestin), plus se trouve augmenté l'effet de massage exereé par la cuisse sur le pli de flexion de l'aine, c'est-àdire la pression répétée qui tend à repousser l'intestin dans l'abdomen. Disons, en outre, que, dans l'appareil B', le patient repose, non sur une étroite selle, comme dans la machine de sport, mais sur un siège large et confortable, qui en permet l'usage aux malades de tout âge. Enfin, la disposition des pédales est telle que le malade peut être assis beaucoup plus en arrière que dans la bicyclette usuelle.

Il y a un autre exercice, celui-là tout à fait passif, plus spécialement indiqué que tout autre pour favoriser la rentrée des hernies, c'est la flexion passive dit bassin, telle que la provoque l'appareil E% représenté figure 38. C'est le même appareil qui est employé pour obtenir la réduction spontanée des hémorroïdes (p. ^269) et des prolapsus

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utérins. Le malade se couche sur un plan horizontal formé de deux planches capitonnées, juxtaposées bout à bout. La crête iliaque doit correspondre à la ligne d'affleurement de ces deux planches, dont Tune, celle qui correspond aux membres inférieurs et au bassin, se soulève et retombe d'un mouvement lent et régulier, en formant avec le plan horizontal un angle de 45 degrés maximum, dont le sommet correspond aux pieds et l'ouverture à l'abdomen.

Ces alternatives de flexion forcée et de retour à l'extension, pendant lesquelles la paroi abdominale demeure dans le relâchement complet (puisque les muscles n'y ont aucun rôle actif), favorisent au plus haut degré le retour dans les cavités abdominales de toutes les parties solides ou liquides qui pouvaient en être sorties. Le patient, au moment de la flexion, semble, suivant une image triviale mais expressive, « avaler son ventre ». Il se produit un véritable effet d'aspiration abdominale, dont on a très nettement conscience quand on subit ce mouvement et qui est vraisemblablement dû à la propagation plus facile de l'aspiration thoracique à toute la masse viscérale, momentanément libérée de la tension des muscles. Ou favorise, du reste, beaucoup cet effet, qu'on pourrait appeler le reflux des viscères, en faisant coïncider une profonde insfiraiion avec chaque temps de flexion forcée du bassin.

Le docteur Vermeulen a imaginé une autre manière d'employer l'appareil dans le traitement des hernies — comme aussi dans celui de toutes les « descentes » et de toutes les ftoses en général : — c'est de faire coucher le patient, non plus aplat ventre, mais sur le dos. Dans cette attitude, les viscères se trouvent soumis, au moment où la planche mobile se soulève, aux conditions dans lesquelles agit le plan de renversement de Chéron. Depuis fort longtemps, le docteur Ghéron, ce distingué praticien, utilise, pour le traitement des ptôses viscérales, la position oblique renversée, et il a imaginé,

m LES liNDICATIONS DU TRAITEMENT

pour appliquer ce traitement, un plan horizontal susceptible de s'incliner dans une direction telle que le bassin de la personne qui s'y couche soit plus élevé que sa tête. Les malades atteints d'entéroptose, de hernies, de prolapsus utérins ou (ï hémorroïdes sont soumis, sur cet appareil, à ,des séances de position « renversée » dont ils retirent le plus grand profit. L'appareil de Zander pourrait constituer un plan de renversement semblable à celui de Chéron : il suffirait pour cela d'arrêter et de fixer l'appareil dans le moment où il fait son angle de 45 degrés. Mais il est préférable de l'utiliser pendant qu'il est en mouvement : le patient supportant mieux la position renversée quand elle alterne à courts intervalles avec la position horizontale.

Tels sont les moyens que nous otTre la Mécanothérapie pour faciliter la rentrée des parties herniées dans leur lieu habituel de domicile. La troisième indication du traitement est de les y maintenir.

Cette troisième indication du traitement des hernies revient à modifier les conditions qui favorisent la production des hernies dites « de faiblesse », tout en veillant à ne pas provoquer les causes qui peuvent produire les hernies dites (( de force ». Or les premières, qui sont permanentes chez les sujets disposés aux hernies, consistent dans la faiblesse des muscles qui soutiennent les viscères et tendent les anneaux aponévrotiques de l'abdomen. Les autres, qui sont passagères et accidentelles, résultent de la compression exagérée que peuvent infliger aux viscères de la cavité splanchnique les mouvements accompagnés d'un effort abdominal.

La formule du traitement sera donc de faire travailler méthodiquement les muscles de la paroi abdominale et du plancher du bassin, dans la mesure voulue pour en augmenter la force sans produire des compressions viscérales excessives : c'est-à-dire, pour prendre un critérium précis, sans provoquer le phénomène de V effort abdominal.

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Or l'expérience nous enseigne que la meilleure condition pour fortifier et même développer les muscles n'est pas l'intensité de Teffort musculaire, mais sa répétition fréquente. Il est même des systèmes athlétiques, visant à porter au maximum le développement des muscles, qui préconisent l'emploi quotidien des exercices de petits poids. Tel est le système du célèbre athlète Sandow, qui fait soulever cent fois de suite un haltère de 4 livres par des sujets qui auraient la force de soulever 40 kilogrammes.

Il faudra, chez les hernieux, choisir toute la série des appareils qui mettent en jeu les muscles abdominaux et les muscles du plancher périnéal, en ayant soin de graduer la résistance du contrepoids à un degré très inférieur à la force des muscles actionnés. On compensera le peu d'énergie de chacun de ces mouvements actifs en en multipliant le nombre, et l'on aura soin, pour se mettre à l'abri de toute compression viscérale, de faire faire Tinspiration pendant la période active du mouvement. On sera sûr ainsi de maintenir la glotte ouverte et, par conséquent, d'éviter la condition essentielle de V effort.

Quant à l'énumération des appareils à mouvements actifs indiqués pour les hernieux, elle serait absolument identique à celle des appareils qui conviennent pour les dyspeptiques, les constipés, etc. En un mot, elle comprendrait tous les appareils de la gymnastique abdominale, en y ajoutant les appareils de la gymnastique gynécologique, qui visent à fortifier le plancher du petit bassin. Nous verrons qu'il faut préconiser, dans ce but, l'appareil A^"" pour le mouvement d'adduction active des jambes dans la position demi-couchée. Dans cette position, il est d'observation que le travail des adducteurs de la cuisse provoque la contraction synergique des muscles du périnée (voir fig. 89, p. 270).

I>ES INDICATIONS DU TIIAlTEMEiNT

Les (( ptôses » abdominales.

Les mêmes considérations que nous avons développées à propos du traitement gymnastique des hernies s'appliquent à celui de Ventéroptose qui comporte le plus souvent, comme l'a montré Glénard, outre l'abaissement de toute la masse gastro-intestinale, les « ptôses » du foie et du rein (principalement du rein droit).

Ici l'indication est toujours la même que pour les hernies : il faut s'eiforcer d'attirer les organes du bas en haut de la cavité abdominale et les y maintenir dans la mesure du possible. On sait que Glénard, dans ce but, a imaginé un excellent moyen de contention, la mmjle abdominale. Le docteur Chéron utilise, outre la sangle, les effets statiques de la position renversée dont nous parlions plus haut et recherche, en outre, l'effet tonique qu'exercent sur la fibre les injections sous-cutanées de sérum artificiel.

La Mécanothérapie — qui est loin de proscrire la sangle de Glénard — cherche à refaire par l'entraînement la « sangle naturelle » représentée par les muscles abdominaux. Elle cherche aussi à favoriser la remise en place des organes prolabés par les mouvements passifs indiqués ci-dessus, au Traitement des hernies. Elle cherche enfin à lutter par des mouvements passifs et des manœuvres de massage contre la constipation, contre les troubles de la sensibilité abdominale qui est si souvent exagérée chez les entéroptosiques et contre les troubles de la circulation sanguine du système porte.

On ne voit pas souvent, il faut bien l'avouer, disparaître les symptômes objectifs de l'entéroptose, c'est-à-dire l'abaissement des organes. Mais ce qu'on voit presque toujours disparaître, ou du moins s'atténuer notablement par l'effet des mouvements méthodiques, ce sont les phénomènes dou-