CHAPITRE XIII

LES IMPOTENTS

Différence entre Vimpotenl et Vinfirme; — causes habituelles de l'impotence; — impotence pur obstacles mécaniques ; — de rimpotence douloureuse ; — de l'impotence paralytique ; — l'impotence de cause psychique ; — traitement de l'impotence.

Différence entre 1' « impotent » et 1' a infirme ».

Vimpotence est un état d'amoindrissement des fonctions locomotrices dont les causes sont extrêmement diverses, mais dont le caractère le plus intéressant, au point de vue pratique, est la disproportion observée entre la gravité des lésions anatomiques et la diminution de la capacité fonctionnelle des organes.

C'est ce caractère essentiel qui différencie un impotent d'un infirme proprement dit : le trouble fonctionnel que j'appelle « impotence » étant susceptible de guérir, ou tout au moins de s'atténuer notablement par un traitement approprié, tandis que l'état d'infirmité est définitif et irrémédiable. Ainsi l'ankylose complète, par soudure osseuse d'une articulation, constitue une infirmité, tandis que la perte du mouvement qui persiste, par exemple, à la suite d'une arthrite, — soit par douleur, soit par raideur articulaire, soit par atrophie et parésie des muscles, — n'est qu'un état d'impotence parfaitement curable. Mais il faut remarquer — et l'exemple cité nous en fournit justement la preuve — que l'état d'impo-

tence aboutit souvent, si l'on n'y porte remède, à l'état d'infirmité confirmée, c'est-à-dire à la suppression réelle des fonctions dont la perte n'était d'abord qu'apparente, et cela, par le fait même des entraves qu'elle apporte au mouvement. Ainsi, la simple raideur articulaire peut dégénérer en ankylose osseuse. De môme, la plupart des états d'impotence tendent à s'aggraver fatalement, si l'on n'y porte remède, parce que tout organe réduit à l'inertie est fatalement voué à une diminution croissante de capacité fonctionnelle. C'est en ^ffet une loi générale de l'évolution du corps vivant : si la fonction « fait l'organe », la suspension de la fonction tend à le détruire.

Tel est donc l'état pathologique qu'il faut entendre par le mot d'impotence fonctionnelle. Ce n'est plus une maladie caractérisée — car souvent la maladie proprement dite s'est dissipée alors que fétat d'impotence persiste — et ce n'est pas encore une infirmité.

Je ne sais si la définition que je m'efforce de donner ici de rétat d'impotence sera trouvée suffisamment correcte ; mais on comprendra mieux, au cours de cet exposé, à quel genre de troubles fonctionnels elle s'applique.

Il importe surtout d'insister sur ce point capital que l'état d'impotence fonctionnelle peut être créé, entretenu et aggravé par f insuffisance de fonctionnement des organes qui en sont le siège. D'où la conséquence facile à déduire que le remède de l'impotence se trouve dans la mise en activité de ces organes. Nous allons voir tout à fheure par quels moyens.

Mais cherchons d'abord par quel mécanisme, très variable suivant les cas, l'état d'impotence peut venir se surajouter en quelque sorte à la maladie proprement dite, en compliquer la convalescence et en aggraver les suites au point de créer l'état d'infirmité.

L'état d'impotence peut être partiel ou général, c'est-à-dire

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se limiter à une série de mouvements locaux ou se faire sentir à tout l'ensemble des fonctions locomotrices. Il peut être absolu, c'est-à-dire rendre tout mouvement impossible dans la région intéressée, ou bien relatif, c'est-à-dire permettre un fonctionnement incomplet des articulations et des muscles.

Au point de vue étiologique et pathogénique, l'état d'impotence peut dépendre des organes locomoteurs proprement dits, c'est-à-dire des nerfs, muscles ou articulations de la région où il siège; ou bien se rattacher plus ou moins directement, soit à un organe central qui commande les mouvements, comme la moelle épinière et le cerveau, soit à un appareil organique solidaire de l'appareil locomoteur, comme le poumon et le cœur. Entîn, un trouble général de la nutrition peut devenir une cause d'impotence, soit en apportant un obstacle mécanique au libre déplacement des membres, soit en provoquant une production exagérée de tissus inutiles et une surcharge de poids en disproportion avec la force des muscles : c'est ainsi que VObésité excessive devient une cause d'impotence. Très fréquemment, ces facteurs divers de l'impotence s'associent pour augmenter la difficulté des fonctions locomotrices. Quelquefois on voit une cause locale d'impotence devenir un facteur indirect de troubles fonctionnels pour un organe éloigné ou pour l'ensemble des fonctions de nutrition ; et il peut se faire alors que ces conséquences de l'impotence deviennent à leur tour une cause d'amoindrissement des fonctions locomotrices et rendent le sujet de jour en jour plus impotent. Ainsi, c'est souvent par l'insuffisance des mouvements et le défaut d'exercice que s'établit l'obésité en même temps que les muscles s'atrophient ; d'où la difficulté croissante qu'éprouve l'impotent à supporter le poids de son corps qui s'alourdit, avec des jambes qui, de jour en jour, se débilitent par défaut d'exercice.

L'immobilité forcée que cause parfois l'impotence locale,

LAGRANGE.— Mouv. mélh. 20

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chez les sujets qui ne peuvent pas marcher, tend encore à créer des difficultés fonctionnelles d'un autre ordre dans certains organes éloignés, comme le cœur dont le myocarde s'affaihlit, le poumon dont les mouvements diminuent d'ampleur par le défaut d'entraînement.

En un mot, le sujet atteint d'impotence fonctionnelle des membres est exposé à tous les troubles des fonctions vitales qui résultent du défaut d'exercice; et, ces troubles généraux venant ajouter à l'impotence locale une entrave des fonctions générales qui auraient besoin d'être activées [)ar le travail des muscles, il s'établit un cercle vicieux dans lequel le malade est de plus en plus étroitement enserré, le champ de ses aptitudes locomotrices se rétrécissant de jour en jour.

C'est par cette influence réciproque d'une impotence locale sur l'état général et des troubles fonctionnels généraux sur la cause locale de l'impotence que se créent ces états si fréquemment observés — et pourtant si souvent mal compris — où le sujet, absolument guéri d'une affection qui a d'abord entravé ses mouvements, demeure toute sa vie, faute d'une direction rationnelle, aussi impotent qu'au moment où sa maladie était en pleine évolution ; sans compter mille autres difficultés qui surviennent dans le fonctionnement de divers organes où l'accident primitif n'avait nullement, dès l'abord, fait sentir ses effets.

Tous les médecins ont rencontré des cas pareils à celui de l'observation suivante :

Une dame, de tempérament arthritique, et de fort embonpoint, est atteinte de contusion du genou; d'où légère arthrite avec épanchement synovial. On l'immobilise, et après quatre semaines de séjour au lit elle essaye de se lever et de marcher. Il n'y a plus d'épanchement et tout symptôme inflammatoire a disparu ; mais la marche provoque de la douleur, €t la crainte de réveiller l'arthrite fait que la position horizontale est de nouveau prescrite. Deux semaines après,

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nouvelle tentative et nouvelles difficultés : le mouvement est moins douloureux, mais la jambe est trop faible pour porter le corps. On s'attarde alors à garder le lit, et, quand on veut en sortir, il se trouve qu'une trop longue période d'immobilité, chez un sujet de bon appétit avec digestions parfaites, a produit une grande augmentation des tissus graisseux, pendant que les tissus musculaires subissaient, faute d'exercice, une atrophie considérable. L'impotence s'est dès lors accentuée davantage, par la disproportion survenue entre le poids du corps et la force des membres qui doivent le porter; et la malade découragée ne quitte plus sa chaise longue. A partir de ce moment, on voit s'aggraver de plus en plus l'impotence locale, l'obésité s'accentuant chaque jour, en même temps que les muscles s'atrophient davantage. Enfin, quand on se décide à de nouvelles tentatives de mouvements, des sensations pénibles d'un nouveau genre viennent y mettre obstacle : les quelques pas que fait péniblement la malade amènent l'essouftlement et provoquent des palpitations. A l'impotence locale il s est ajouté un état d'impotence générale, par troubles de la circulation et de la respiration.

La malade refuse alors toute nouvelle tentative d'exercice et s'accoutume à vivre dans l'immobilité absolue. Elle devient énorme, les urines se chargent de sables uriques, et, après un an de séjour au lit, une crise néphrétique survient. A ce moment, le système musculaire dans son ensemble s'est atrophié, le cœur est infiltré de tissus adipeux, le ventre énorme; les articulations, raidies et desséchées par le fait de l'immobilité, sont, en outre, gênées dans leurs mouvements par les bourrelets de graisse qui engorgent les plis articulaires.

Dans de telles conditions, la perte des fonctions locomotrices était presque absolue, et cela à un moment où il ne restait plus trace des causes premières de l'impotence, car

les poussées rhumatismales du roté des articulations avaient complètement disparu et l'impossibilité d'exécuter les mouvements était due exclusivement aux conséquences de l'immobilité prolongée.

Un traitement rationnel fut institué et consista uniquement dans des mouvements d'abord passifs, puis actifs des membres inférieurs. Les jambes redevinrent ainsi peu à peu assez fortes pour porter le corps, et les articulations, assez souples pour permettre aux muscles de les mobiliser. Puis, quand la malade put marcher, les fonctions générales de circulation sanguine et de respiration reprirent peu à peu leur énergie; l'essoufflement et les palpitations disparurent, les masses graisseuses étant en partie résorbées par l'eftct d'un exercice progressif. La malade put enfin sortir seule, monter l'escalier et se livrer sans difficulté aux actes usuels de la vie. — Elle avait passé pendant cinq ans, dans son entourage, pour (( paralytique » incurable. Elle n'était qu'impotente par défaut de mouvement.

Causes habituelles de l'état d'impotence.

Les maladies qui aboutissent le plus fréquemment à créer l'état d'impotence, sont :

4° Les traumatismes, tels que :

Les fractures; Les luxations;

Les contusions des articulations.

^° Les affections rhumatismales ou goutteuses, qui peuvent atteindre les articulations, les ligaments ou les muscles; telles sont :

Les arthrites ;

Les raideurs tendineuses articulaires; Les myosites.

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3° Les affections du système nerveux ^périphérique qui portent atteinte soit à la sensibilité, soit à la motilité; telles sont :

Les névralgies;

Les névrites des gros troncs;

Les névrites périphériques.

4° Les affections du système nerveux central qui peuvent porter atteinte soit à la sensibilité, soit à la force musculaire, soit à la coordination des mouvements. Telles sont :

L'hémiplégie;

La paraplégie;

Les paralysies infantiles;

Vataxie locomotrice;

Les chorées;

La maladie de Parkinson ou jKiralysie agitante;

La maladie de Little ou ataxie spasmodique ;

Les névroses, telles que l'Hystérie et les divers états psychiques qui en dérivent.

Il serait fastidieux de prendre Tune après l'autre chacune des causes d'impotence que nous venons d'énumérer pour en étudier le mode d'action particulier. Nous aimons mieux tenter de classer, dans une vue d'ensemble, les divers modes d'action de ces causes si variées, peur que les indications du traitement en ressortent plus clairement.

Si l'on passe en revue les diverses conditions pathologiques qui peuvent avoir pour conséquence d'abolir ou d'entraver les fonctions locomotrices dans une région donnée du corps, on verra que la perte partielle ou totale du mouvement peut tenir :

i" A des obstacles de nature mécanique; 2° A la douleur;

3' A la paralysie ou à la faiblesse des muscles ; 4" A des troubles de coordination motrice; 5° A des influences psychiques.

Impotence par obstacles mécaniques ; raideurs articulaires, tendineuses et musculaires.

Les causes d'impotence de nature mécanique siègent surtout dans les articulations et dans leur voisinage. Ce sont des modifications survenues soit dans les surfaces articulaires, soit dans les tissus périphériques. L'articulation peut être complètement soudée, comme il arrive à la suite de certaines arthrites, surtout après une immobilisation prolongée. On dit qu'il y a ankylose complète quand la soudure des extrémités osseuses ne permet plus aucun mouvement sur le point où les os s'unissent. En pareil cas, le traitement par l'exercice n'offre d'autre ressource que de chercher à favoriser les mouvements de suppléance, en demandant aux articulations voisines d'augmenter l'amplitude de leurs mouvements normaux pour compenser le défaut de déplacement des extrémités osseuses ankylosées. C'est ainsi qu'on peut obtenir une augmentation apparente des mouvements de l'avant-bras en développant l'amplitude des mouvements du bras. L'articulation de l'épaule suppléera alors, dans une certaine mesure, Tarticulation du coude pour porter la main, par exemple, au-dessus delà tête; ou bien, si l'ankylose siège dans l'épaule, ce sera l'articulation sterno-claviculaire et même les articulations vertébrales qui viendront au secours de l'articulation scapulo-humérale pour favoriser l'élévation du bras.

Les suppléances articulaires pourraient donner l'illusion d'un certain degré de mobilité dans la jointure ankylosée. Mais, en observant bien, il sera facile de voir que le mouvement s'obtient au prix d'une « tricherie » ; car cette substitution d'une articulation à une autre pour augmenter l'amplitude du déplacement ne peut avoir lieu sans qu'il se produise une attitude vicieuse du corps : ce sera une torsion

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forcée de la colonne vertébrale dans l'exemple cité. Quand il s'agit des membres inférieurs, la tricherie est plus apparente encore, car elle ne produit plus seulement une incorrection de l'attitude, mais aussi une irrégularité de la marche, une hoiterie.

Quoi qu'il en soit, quand l'obstacle mécanique apporté au mouvement par une lésion articulaire est absolument insurmontable, il faut se résigner à favoriser cette « tricherie », grâce à laquelle le membre lésé peut recouvrer dans une certaine mesure les fonctions perdues; l'indication sera donc alors de perfectionner les mouvements de suppléance et d'en augmenter l'amplitude et l'aisance. Dans ce but, on se préoccupera uniquement d'appliquer des exercices qui donnent le dessin du mouvement, sans contrôler trop sévèrement le mécanisme physiologique suivant lequel il sera exécuté. On ne fera ainsi que copier les procédés naturels et suivre la voie que prend le sujet livré à lui-même pour obtenir que sa main ou son pied atteignent leur but, quand la voie naturelle leur est fermée : heureux qu'un mouvement forcé de l'épaule lui permette de porter la main à sa bouche, quand il lui est impossible d'y parvenir par la simple flexion de l'avant-bras.

Mais ce ne sont pas là les cas où la Mécanothérapie donne ses plus beaux résultats. En effet, le malade pourrait d'instinct trouver lui-même les mêmes procédés de traitement que le médecin : il lui suffirait de s'exercer souvent à faire le mouvement comme il peut. Aussi, devons-nous nous attacher surtout à développer le peu d'aptitude motrice qui reste à l'état latent dans l'articulation lésée, avant de recourir à des procédés de suppléance que le malade aurait bientôt fait de s'approprier pour s'en servir exclusivement, — ce qui le condamnerait à faire, à perpétuité, des mouvements incorrects.

Or une observation attentive nous fait reconnaître le plus

souvent, dans une ankylose osseuse, un certain degré de mobilité latente, masquée par divers facteurs sur lesquels le mouvement communiqué peut avoir prise quand on l'emploie avec patience et persévérance. L'indication est donc toujours d'essayer, au début, démobiliser; mais à condition que la mobilisation ne soit pas faite par des mouvements forces. La Mécanothérapie est une métbode de douceur qui ne prétend jamais « risquer le tout pour le tout ». C'est par la répétition fréquente de mouvements doux et de faible amplitude qu'on pourra peu à peu mobiliser la jointure, distendre les ligaments rétractés, assouplir les tissus fibreux qui commençaient à s'encroûter de sels calcaires, user, par des frottements répétés, les saillies osseuses qui font obstacle au déplacement des os; en un mot, faire regagner du terrain aux surfaces articulaires dont le champ est la plupart du temps moins rétréci qu'il ne paraît.

Presque toujours, en effet, la surface de glissement est suffisamment conservée pour permettre des mouvements beaucoup plus étendus que le malade ne peut le faire, et c'est, en grande partie, à la raideur des ligaments, à la rétraction des fibres musculaires péri-articulaires, parfois même à la contraction réflexe et inconsciente des muscles par crainte de la douleur, qu'est due l'impotence du membre qui semble ankylosé. On sait combien le sommeil chloroformique, en faisant cesser ces réflexes musculaires « de défense », permet fréquemment de faire exécuter aux membres des mouvements qui étaient impossibles à l'état de veille. Or les mouvements très doux, très rythmés et répétés un grand nombre de fois successivement — sous forme de balancements s'il s'agit d'une articulation en ginglyme comme le coude, ou sous forme de roulements s'il s'agit d'une énarthrose comme l'épaule et la hanche — ^produisent en peu de temps une détente musculaire comparable à celle des anesthésiques. Les muscles contracturés cèdent, non par fatigue

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comme ils feraient h la suite de tractions Tories et prolongées, mais par une sorte d'apaisement de l'irritation réflexe. Il semble que ce procédé « de douceur » rassure, s'il est permis de risquer cette image, les muscles qui l'ont sentinelle pour s'opposer aux mouvements douloureux.

Toujours est-il qu'on obtient plus par la persistance des mouvements très doux que par les eflorts les plus énergiques. Si l'on observe un membre ankylosé et soumis à l'action d'un appareil de mobilisation permettant, au moyen d'un cercle gradué, d'enregistrer exactement l'étendue du déplacement obtenu, on voit l'amplitude de chaque balancement augmenter progressivement du commencement à la fm de chaque séance; si bien que l'angle de flexion d'un genou ankylosé, par exemple, est souvent le double au centième mouvement de ce qu'il était au premier, et cela sans que la force employée pour communiquer le mouvement à la jambe ait été augmentée.

On peut rapprocher de l'ankylose, comme agent d'impotence, et, en tout cas, ranger dans la catégorie des causes (( mécaniques » qui font obstacle auK mouvements, les saillies osseuses résultant d'une consolidation vicieuse des fractures, quand le cal siège soit dans l'articulation même, soit dans le voisinage immédiat des surfaces articulaires. Les fractures des extrémités des membres, au coude, à l'épaule, au cou-de-pied, peuvent laisser, après soudure des fragments, des inégalités, des rugosités contre lesquelles viennent buter les os voisins dans les mouvements divers que l'articulation exécute. De là obstacle au libre déplacement des leviers osseux. La course des articulations se trouve ainsi réduite et, en très peu de temps , les parties de la surface articulaire qui ne sont plus utilisées perdent leur poli et cessent de sécréter le liquide synovial ; peu à peu, même, ces points où la fonction est partiellement suspendue cessent de faire partie de l'organe : ils finissent par être privés de cartilage d'encroûtement et par devenir

impropres au mouvement dont ils ne subissent plus Tinfluence. L'étendue de l'articulation se réduit en proportion de la diminution d'amplitude du mouvement. C'est là une cause fréquente d'impotence fonctionnelle des membres, à la suite des fractures des extrémités. Là encore le mouvement, appliqué avec la douceur et la persistance qui caractérisent la méthode mécanothérapique, peut toujours améliorer la fonction en usant les saillies osseuses, en polissant les rugosités des surfaces et en créant de nouvelles synoviales sur les points où elles avaient disparu par l'immobilisation.

C'est encore dans les causes « mécaniques » d'impotence qu'il faut ranger tous les obstacles apportés aux mouvements d'une jointure par la rétraction permanente des tissus périarticulaires, tels , que les brides cicatricielles de la peau et des autres tissus mous, à la suite des pertes de substance provoquées par les plaies, les brûlures, etc. Là il y a deux éléments à combattre : d'une part, la tendance à la rétraction du tissu cicatriciel qui immobilise la jointure et, d'autre part, les conséquences mêmes de cette immobilisation qui tend à créer de nouveaux obstacles au mouvement, en créant des raideurs articulaires et des ankyloses. Ici, le massage des brides cicatricielles est indiqué concurremment avec les mouvements actifs et passifs, et il ne faudra pas craindre de procéder dans l'application des mouvements avec une certaine énergie, la distension forcée du tissu cicatriciel ne risquant guère de causer des dommages sérieux. Il faudra aussi continuer régulièrement les mouvements après guérison apparente, — car on sait le terrible pouvoir de rétraction de ces tissus de nouvelle formation, dont la force persiste et s'accroît tant que dure la vie.

Ce que nous disons des brides cicatricielles s'applique également à tous les exsudais inflammatoires, tels que les fausses membranes, suite de pleurésie, dont la rétraction entraîne si souvent l'immobilisation des articulations costo-vertébrales et

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la fixation du thorax en attitude scoliotique. Cela s'applique aussi aux rétractions qui viennent à la suite de l'inflammation des tissus fibreux des aponévroses, des ligaments et des tendons.

La Goutte et le Rhumatlsnie sont, de ce dernier chef, des

FiG. 40. — Extension passive des doigts et de la main (appareil de Zandcr).

causes fréquentes d'impotence, en dehors même de toute manifestation aiguë ou douloureuse, et par le simple processus d'inflammation chronique que la diathèse arthritique fixe si souvent sur le tissu fibreux : soit sur les ligaments périarticulaires, soit sur les tendons des muscles, soit sur les aponévroses d'insertion et d'enveloppe, soit enfin sur les

prolongements aponévrotiques qui forment la gaine des faisceaux musculaires, et jusqu'aux tuniques propres de l'élément fondamental du muscle. — On sait la fréquence, chez les goutteux, chez ceux même qui n'ont jamais eu d'accès, ■de la rétraction de l^aponévrose palmaire. Cette rétraction entraîne souvent, par suite des adhérences contractées avec les gaines des tendons sous-jacents, la flexion permanente d'un ou de plusieurs doigts et l'impotence fonctionnelle de la main qui ne peut plus s'ouvrir. Là, outre le massage manuel, il est formellement indiqué de faire intervenir les mouvements passifs et forcés d'extension des phalanges et des métacarpiens, tels qu'on les obtient avec l'appareil E' de Zander (voir lig. 40)-

A la rétraction des tissus fibreux se joignent du reste, comme on sait, d'autres causes mécaniques d'impotence, dans les manifestations chroniques du Rhumatisme et de la Goutte. Telles sont les diverses déformations des surfaces articulaires : hyperostoses, dans certaines formes du rhumatisme dit (( noueux » ; infiltration d'urates calcaires, dans la goutte; épaississements des synoviales, prolifération de tissus intraarliculaires, sécheresse, état dépoli des synoviales et rugosité des surfaces de glissement, dans toutes les variétés de l'arthrite chronique.

Tous les éléments d'ordre mécanique que nous venons de passer en revue peuvent se rencontrer isolément ou se trouver associés chez les sujets que le vice arthritique a rendus impotents ; ils peuvent exister à des degrés divers qui vont de la simple « raideur » articulaire jusqu'à l'ankylose complète et définitive. Ils sont le plus souvent associés à d'autres éléments morbides de nature physiologique, dont faction vient se surajouter aux obstacles mécaniques qu'elles engendrent pour augmenter encore l'impotence fonctionnelle du membre. Ce sont ces troubles physiologiques et les indications thérapeutiques qui en dérivent qu'il nous reste à étudier.

LES IMPOTENTS

De l'impotence douloureuse.

Parmi les obstacles de nature physiologique qui peuvent entraver la fonction motrice, celui qui attire le premier l'attention et bien souvent gêne plus que tous les autres l'application du traitement, c'est la douleur.

Le symptôme douleur peut avoir son origine soit dans l'articulation et les ligaments qui l'entourent, soit dans les muscles qui la mettent en mouvement, soit dans les nerfs voisins. De l'origine exacte de la douleur dépend souvent la principale indication pour l'application du traitement. Il importe donc d'en préciser très exactement le siège et d'en rechercher l'origine causale. Mais il importe aussi, et avant tout, d'en apprécier Vintensité, car c'est là, en quelque sorte, la question préalable d'où ressort l'opportunité ou l'impossibilité d'appliquer la thérapeutique par le mouvement.

Si la douleur est légère et supportable pendant l'application du premier mouvement qu'on essaye et s'atténue par la continuation de ce mouvement, on peut passer outre et espérer que l'état douloureux, quel qu'en soit le siège, sera amélioré par le mouvement même , à condition de n'en exagérer ni l'intensité, ni l'amplitude, ni la durée ; en un mot, de procéder avec la prudence la plus attentive. En général, pourtant, il est préférable de s'abstenir de toute manœuvre qui réveille ou augmente la douleur et de rechercher dans les moyens d'action si variés dont dispose la Mécanothérapie ceux dont l'application ne soit pas pénible à supporter. On s'en tiendra, s'il le faut, aux mouvements passifs. Si le moindre déplacement communiqué aux leviers osseux était encore la cause d'une sensation pénible, on aurait la ressource du massage et surtout de la trépidation, qui produit presque toujours un effet sédatif. Quand la douleur

LES INDICATIONS DU TllAITEMENT

est le symptôme d'un état inllammatoire aigu, mieux vaut attendre une phase ultérieure de la maladie et l'apaisement des symptômes qui rendent le traitement douloureux.

La notion exacte des origines et du siège de la douleur évitera, du reste, bien des tâtonnements et, souvent, permettra de choisir d'avance des exercices qui ne puissent pas l'exagérer.

Si la douleur siège dans l'articulation même, comme dans les arthrites, l'indication sera de réduire au minimum l'étendue du déplacement des surfaces articulaires. Souvent, il faudra commencer par communiquer des mouvements non aux parties constituantes de l'articulation même, mais aux parties voisines. Par exemple, en cas de douleur du genou, on communiquerait un mouvement de trépidation à 5 centimètres au-dessus, puis à 5 centimètres au-dessous de la rotule, par l'intermédiaire d'une branche terminale de l'appareil adaptée à la forme du membre.

Quand la douleur siège dans un groupe musculaire bien défmi, extenseur ou tléchisseur, par exemple, comme il arrive dans les myosites rhumatismales ou autres, il faudra se garder de demander des mouvements actifs dans lesquels les muscles endoloris soient obligés d'agir; mais souvent il sera possible et même très utile de faire travailler activement le groupe antagoniste. Ainsi, un mouvement de flexion forcée du tronc, en cas de lumbago, sera une manière de provoquer un certain degré d'élongation dans les muscles extenseurs dorsaux et de faire cesser ainsi l'état de contracture qui est si souvent la cause vraie de l'état douloureux. Bien entendu, l'effet devra être assez modéré pour ne pas dépasser le but et pour ne pas provoquer une douleur; car la douleur pourrait devenir l'occasion d'un surcroît de contracture réflexe et, par conséquent, aller à l'encontre du résultat cherché.

Si l'origine des sensations douloureuses siège dans un tronc jierveux, comme dans les névralgies, les névrites , etc., on se

LES IMPOTENTS

gardera de provoquer des mouvements actifs propres à mettre €n contraction les muscles animés par ce nerf ; mais on pourra, quelquefois, avec avantage, demander des mouvements actifs à des muscles voisins, quand les mouvements provoqués par ces muscles exercent une action mécanique sur les tilets nerveux sans solliciter leur action physiologique. On sait, en eftet, que, si le fonctionnement actif d'un nerf malade peut irriter ce nerf en le surmenant, les impressions mécaniques, telles que pression et élongation méthodiques, tendent, au contraire, à y produire des effets sédatifs et à faire cesser les douleurs. C'est l'effet qu'on obtient par le massage des troncs nerveux et aussi par certaines opérations chirurgicales qui ont été très en vogue à un moment donné, mais qui tendent à être abandonnées aujourd'hui parce que les procédés à l'aide desquels on les pratiquait les rendaient dangereuses. Telle est, par exemple, l'élongation brusque du nerlî sciatique. Là, les tractions énergiques exercées par le doigt du chirurgien sur le tronc nerveux préalablement mis à nu pouvaient causer et ont causé parfois de graves accidents ; mais le résultat de l'opération était presque toujours très effectif et très prompt au point de vue de la cessation des douleurs. Or on peut obtenir, plus lentement, mais en revanche avec une sécurité absolue, les mêmes résultats, à l'aide de certains mouvements actifs ou passifs qui provoquent l'élongation lente et progressive du nerf. Tels sont, par exemple, les mouvements obtenus par l'appareil de Zander, où le malade, étant couché, exécute l'extension active de la cuisse, suivie de la flexion passive et un peu forcée. On augmente progressivement l'amplitude et l'énergie de ces mouvements à mesure que la diminution des sensations douloureuses le permet, et l'on arrive ainsi à produire progressivement, en quinze ou vingt séances, les effets d'élongation que le chirurgien obtenait parfois d'un seul coup, — nous avons dit au prix de quels risques.

l.ES INDICATIONS DU TRAITEMENT

De l'impotence paralytique.

Les paralysies et les parésies musculaires peuvent être d'origine centrale ou périphérique, c'est-à-dire reconnaître pour cause un trouble fonctionnel ou anatomique du cerveau, de la moelle épinière ou des extrémités nerveuses. Elles peuvent être aussi d'origine musculaire, le muscle n'obéissant plus à la volonté, malgré l'intégrité de la cellule et de la fibre nerveuses. Quels qu'en soient l'origine et le degré, les paralysies motrices peuvent presque toujours être améliorées par le mouvement; mais le mécanisme suivant lequel cette amélioration s'obtient varie suivant le siège et le degré de la paralysie. Il importe donc, comme on va le voir, de bien préciser le diagnostic avant d'appliquer le traitement.

Nous avons eu déjà l'occasion de dire que le retour des fonctions motrices dans un membre impotent peut se faire soit par voie directe, soit par voie de suppléance. Toutes les fois que la cellule motrice correspondant au département musculaire paralysé se trouve détruite sans espoir de restauration, c'est la guérison par suppléance qu'il faut viser, et Ton cherche alors, à défaut du groupe musculaire définitivement perdu, à mettre enjeu d'autres groupes capables de provoquer des mouvements, sinon identiques, au moins à peu près semblables. Mais, avant de se résoudre à ce pis aller, il faudra solliciter avec une certaine insistance l'entrée en jeu des forces motrices qui semblent perdues. On a souvent, en effet, dans la pratique, la surprise de voir, au bout d'un certain temps d'essai, reparaître un certain degré d'énergie dans un groupe musculaire qui paraissait devoir être irrémédiablement paralysé.

Et d'abord les éléments cérébraux ou médullaires qui sont les centres d'innervation du muscle paralysé peuvent n'être pas tout à fait détruits, quoique lésés dans leur structure anato-

LES IMPOTENTS

mique et modifiés dans leur nutrition. On observe alors que l'effort de volonté qui chaque jour les sollicite finit, en y éveillant les forces latentes longtemps inoccupées, par y provoquer aussi une activité nouvelle des fonctions de nutrition, une réparation inespérée. D'autre part, les éléments nerveux qui commandent un groupe musculaire sont toujours composés d'un groupe de cellules et non d'une cellule unique. Sur le nombre, il peut exister des éléments encore sains, mais noyés au milieu des éléments détruits. D'où la persistance de quelques faisceaux, voire même seulement de quelques fibres musculaires encore indemnes, au milieu d'une masse de faisceaux dégénérés et définitivement perdus. Il arrive alors que ces débris du muscle, trop faibles d'abord pour exécuter à eux seuls le mouvement dévolu à tout le groupe, finissent, par suite d'un fonctionnement fréquemment sollicité, par se fortifier, par proliférer des éléments nouveaux, ^diV shypertrophier, en un mot, et par acquérir ainsi un degré de force qui suffit, dans une certaine mesure, à rétablir la fonction perdue.

Ces ressources qu'offre la Mécanothérapie pour remettre le malade en possession d'une force motrice latente sont fréquemment utilisées dans les paralysies qui succèdent à Vhémorragie cérébrahy aux affections des cornes antérieures de la moelle, comme la paralysie infantile, aux névrites périphériques et, d'une manière générale, à toutes les maladies capables d'atteindre la cellule ou la fibre nerveuse. Dans toutes ces formes de paralysie, il existe à peu près toujours un certain degré de force latente que l'exercice peut développer.

Mais, à ces ressources, si souvent méconnues, qu'offre l'emploi des mouvements actifs de suppléance, pour remédier à la destruction d'une masse musculaire par le développement intensif d'un restant de muscle ou par l'exercice des muscles synergiques, il faut en ajouter d'autres, auxquelles le médecin songe trop rarement à recourir : ce sont les effets du

LAGRANGE. — Mouv. môth. 21

mouvement sur certains éléments accessoires d'impotence : sur les troubles de la circulation du sang dans les membres paralysés et sur les œdèmes qui en résultent; sur les troubles de la nutrition survenus dans les muscles inactifs qui s'atrophient; sur les rétractions ligamenteuses et les sécheresses des synoviales dans les articulations qui se raidissent sous l'influence de l'immobilité.

Impotence de cause psychique.

Aux paralysies et aux parésies dues k des lésions anatomiques il faut joindre, comme cause fréquente d'impotence locomoirice, tous les états purement « nerveux » dans lesquels les muscles n'obéissent plus à la volonté. L'Hystérie à tous les degrés nous offre les types les plus nets de ces états d'impotence purement fonctionnelle dans lesquels le mécanisme de la paralysie motrice est encore si obscur, en dépit des théories récentes qui font intervenir le mouvement des neurones, les alternatives d'isolement et de contact des éléments nerveux par suite de la rétraction ou de l'allongement des prolongements qui les unissent, etc. Ce qu'on sait de plus clair, à propos de ces paralysies hystériques, c'est l'influence capitale de la suggestion pour les provoquer ou les faire disparaître. Or il n'est aucun moyen de suggestion plus efficace pour ramener le mouvement chez l'hystérique que le mouvement même.

On connaît l'expérience de Bernheim. Chez un sujet même indemne d'hystérie, mais se trouvant dans les conditions morfiles voulues, si l'on saisit les deux poignets et qu'on leur imprime un mouvement de rotation l'un autour de l'autre, on voit, au moment où on lâche prise et où l'on abandonne les bras à eux-mêmes, le sujet continuer spontanément le mou-

LES IMPOTENTS

vement, malgré lui et sans pouvoir s'arrêter avant d'en avoir reçu le commandement. Cette curieuse expérience réussit, à l'hôpital, sur plus de la moitié des malades pris au hasard, ce qui prouve surabondamm ent qu'il n'est point besoin d'être hystérique pour subir l'influence de la suggestion parle mouvement. Elle nous fait comprendre l'action parfois très rapide de certains mouvements passifs pour provoquer le retour des mouvements actifs correspondants. Ce sont des résultats qu^il serait impossible d'expliquer sans l'intervention d'une auto-suggestion.

Chez un sujet absolument incapable d'actionner volontairement un groupe musculaire donné, on peut se demander comment s'y prendra le médecin pour exercer des muscles qui refusent tout service. En elTet, qu'un muscle capable de soulever un poids de 10 grammes soit amené en répétant souvent ce minime effort à soulever gi'aduellement 50 grammes, puis 100 grammes, puis 1 kilogramme, etc., puis, enfin, à recouvrer sa force normale, il n'y a là rien qui ne soit d'accord avec les effets de l'entraînement qui active la nutrition et par cela même augmente l'énergie du muscle actionné. Mais les résultats, même les plus minimes, de l'entraînement ne peuvent être espérés qu'à partir du moment où la fonction s'établit; car c'est la fonction qui répare l'organe. Un premier travail musculaire, aussi faible soit-il, doit précéder toute augmentation de force dans le muscle qu'on cherche à reconstituer, l'effet ne pouvant précéder la cause. Or c'est justement ce premier effort que le muscle inerte ne peut plus faire! Nous savons bien qu'il y a divers moyens de (( réveiller » ce muscle en le stimulant, soit par des moyens mécaniques comme le massage, soit par Félectrisation. Mais il est bien des cas où le massage et l'électricité demeurent sans effet et où le mouvement communiqué vient manifestement provoquer une suggestion motrice j analogue à celle qui agit dans la curieuse expérience de Bernheim.

LES INDICATIONS Di: TRAITEMENT

En loiil cas, cl qu'on conteste ou non la théorie, voici ce que nous observons en pratique. Un sujet qui, livré à luimême, ne peut, môme au prix des efforts de volonté les plus intenses, faire le plus petit mouvement du bras ou de la jambe, est placé sur un appareil mû par une force extérieure; puis on communique au membre inerte le mouvement reconnu impossible. Si l'on observe attentivement, on voit souvent se produire, après une série de ces mouvements passifs, une manifestation plus ou moins accentuée d'un eflbrt volontaire qui vient aider l'appareil et contribuer au mouvement. Cette contribution est d'abord extrêmement minime, presque insensible, mais on peut la surprendre au passage, en suspendant brusquement l'intervention de la force motrice qui actionnait l'appareil. On voit alors le membre continuer à parcourir le trajet que lui imprimait la pièce mécanique sur laquelle il est fixé et prolonger, avec plus de lenteur que le moteur, mais au delà de la durée ordinaire de la vitesse acquise, le temps du mouvement communiqué. Aussi faible que soit cette manifestation d'une force qui semblait perdue, elle permet d'en augurer le retour procliain, car ce petit effort volontaire, conscient ou non, se répétant chaque jour, va s'accroître par le fait même de sa répétition quotidienne, et bientôt interviendra, outre l'effet physiologique de l'exercice devenu actif, un autre effet, de nature psychique, une véritable auto-suggestion née de la constatation que fait le malade de ses progrès : c'est le retour de la confiance en soi-même.

On ne tient pas toujours assez grand compte, dans la genèse des pseudo-paralysies — d'origine hystérique ou autre, — de cet élément si important, la perle de la croyance à ses propres forces. Et, surtout, on oublie trop que, pour rendre la foi au malade, aucun raisonnement ne vaut la démonstration pratique d'un fait qu'il aura nettement constaté.

A côté de cette perte de confiance qui, si souvent, devient

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le point de départ d'un état d'impotence graduellement croissant, il est une aulre cause, également d'ordre psychique, qui contribue puissamment à la perte graduelle des fonctions locomotrices. C/est le défaut de coordination qui parfois semble tenir à une véritable perte de la mémoire motrice, à l'oubli du mouvement.

Chacun a pu observer de ces cas où un malade aurait encore la force de se servir du membre impotent, mais ne sait plus le diriger. Il faut faire alors, en quelque sorte, un nouvel apprentissage de la coordination de ce mouvement. Tout le monde a pu observer ce fait, sur les convalescents qui, après un long séjour au lit, ne savent plus porter les jambes dans la direction voulue pour marcher correctement. Ici, l'apprentissage est d'ordinaire très prompt, et en quelques jours les mouvements reprennent leur régularité. Mais, quand la maladie dont on est guéri a porté tout spécialement son action sur les organes locomoteurs et les a soustraits pendant un temps plus ou moins long à l'action de la volonté, le défaut de coordination des mouvements est beaucoup plus complet et plus durable. Il en résulte des difficultés analogues à celles qu'éprouverait un sujet sain pour pratiquer un exercice nouveau pour lui, la natation, par exemple, oul'équitation. Le malade semble ne plus savoir commander à ses membres et fait intervenir des muscles dont l'action entrave le mouvement au lieu de l'aider. Et si, à cette maladresse momentanée, vient se joindre une très grande impressionnabilité naturelle, il s'ensuit une sorte d'auto-suggestion d'impotence qui paralyse tout effort.

Ce découragement est très remarquable chez certains sujets nerveux, quand leur attention se porte avec trop d'intensité sur le mouvement auquel ils s'appliquent. Il se produit alors un phénomène analogue à celui qu'on observe chez les bègues, qui bredouillent d'autant plus qu'ils sont plus anxieux de parler correctement. S'ils se sentent l'objet de l'attention de

Tentourage, l'incoordination des mouvements de la langue et des lèvres est portée au maximum el ou les voit quelquefois rester « bouche bée » au milieu d'une phrase. Il en est de même de certains impotents. J'ai vu un homme d'une très grande intelligence, reslé hémiplégique à la suite d'une hémorragie cérébrale et qui, recommençant à recouvrer le mouvement des jambes, montait assez facilement un étage quand il était seul ou suivi seulement de son domestique, mais qui ne pouvait pas monter une seule marche quand une personne étrangère le regardait.

Voilà des causes d'impotence dont l'énumération paraîtra peut-être un peu subtile. Il semble qu'il n'y ait là que l'exagération des phénomènes auxquels peuvent accidentellement être exposés des sujets absolument sains et maîtres de leurs mouvements. Et, en effet, tout homme très impressionnable a pu ressentir, sous l'influence de causes morales diverses, des défaillances du .so/.s nniscuJaire qui paralysent les mouvements et rendent gauches les hommes les plus adroits. C'est le pianiste dont les doigts agiles s'alourdissent tout à coup et se brouillent devant un auditoire qui l'intimide ; c'est l'escrimeur qui, dans un assaut public, se fait boutonner par un adversaire plus faible que lui. Mais la banalité même de ces causes de troubles moteurs empêche souvent le médecin d'en apercevoir les effets chez les malades. Et ces eftets peuvent être d'une grande portée quand ils s'associent à des troubles d'ordre plus matériel ou à des symptômes physiologiques dont ils peuvent dénaturer l'allure normale et aggraver considérablement la portée.

C'est que tout s'enchaîne dans les effets des causes légères ou graves qui aboutissent à l'abolition des facultés motrices. Il ne faut pas oublier que l'absence même momentanée des mouvements suffit, par elle-même et en dehors de toute cause organique ou physiologique, à créer un certain degré d'impotence par la déchéance rapide des organes privés de fonc-

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tionnement. Tel qui ne marche pas parce qu'il se figure ne pouvoir marcher deviendra avec le temps, si l'on n'y porte remède, matériellement incapable de mouvoir ses jambes.

Mais le défaut de coordination tient souvent à des causes d'ordre plus matériel, à des lésions d'où résulte la perte des fonctions dévolues à l'organe lésé. Nous compléterons l'étude des troubles de la coordination motrice et celle de la rééducation des mouvements en parlant des maladies des centres nerveux, telles que VAtaxie locomotrice et la Chorée.

Concluons, en attendant, que, dans tous les états d'impotence, même dans ceux qui sont légitimement liés à une cause morbide réelle, il entre pour une part grande ou petite un certain élément de mime psychique et qu'il importe au médecin de l'y dépister. Il est certes beaucoup de cas où les causes de l'impotence fonctionnelle des organes locomoteurs sont claires, nettes et parfaitement tranchées : ce sont les cas simples et faciles; mais il en est d'autres dont la complexité met à une rude épreuve la sagacité du médecin.

Il est des malades qu'on renvoie du médecin au chirurgien, qui courent d'un spécialiste à l'autre, essayant vainement les eaux minérales, le massage, l'électrothérapie et qui tombent enfin aux mains des rebouteurs empiriques — parfois avec plus de bénéfices qu'ils n'en avaient trouvé entre celles des praticiens les plus éclairés. Et, quand les « charlatans » réussissent là où la science officielle avait échoué, ce n'est pas seulement que la témérité de leurs tentatives orthopédiques a pu, une fois par hasard, être couronnée de succès; c'est, le plus souvent, que la suggestion exercée — parfois inconsciemment — par un homme qui ne doute de rien, a rendu au malade la confiance en soi-même et, par suite, la faculté de reprendre sur ses muscles l'autorité qu'il avait perdue.

Mais ces exemples ne sont pas, bien entendu, cités ici comme modèles de procédés à imiter dans le traitement

rationnel de l'impotence. Il faut en déduire simplement l'importance trop souvent méconnue des causes d'ordre psychique dans les troubles de la locomotion. Aucune fonction organique n'exige à un aussi haut degré que celle-ci, en même temps que l'intégrité des organes, l'intervention bien pondérée des facultés psycho-physiologiques : la coordination des mouvements étant une opération de l'esprit bien plus qu'une fonction des muscles.

Il faut donc souvent remonter tous les échelons de la hiérarchie fonctionnelle et s'élever jusqu'à l'analyse des actes cérébraux les plus subtils si l'on veut connaître exactement les causes et saisir complètement les indications thérapeutiques de l'impotence musculaire. Et l'on voit alors quelle étroite solidarité unit les fonctions de locomotion à toutes les autres et quel enchaînement de facteurs, aussi divers que multiples, s'unissent parfois pour aboutir au trouble le plus banal de la marche, tel qu'une boiterie.

Le traitement de l'impotence.

Il serait absurde de prétendre que le mouvement, méthodiquement appliqué, peut guérir radicalement tous les impotents, puisque souvent l'impotence se rattache à une lésion qui supprime définitivement le fonctionnement d'un ou de plusieurs organes locomoteurs. Mais ce qu'il importe de répéter, c'est que la lésion anatomique à laquelle se rattache l'impotence est, le plus souvent, moins complète que la perte des fonctions ne pourrait le faire croire. D'autre part, l'organe fût-il complètement détruit, l'exercice nous laisse^ presque toujours une ressource, c'est de rétablir, dans une certaine mesure, le mouvement en créant une suppléancefonctionnelle.

Il faut donc toujours, en présence de la perte apparente des

LES IMPOTENTS

fonctions locomotrices, se demander s'il n'existe pas dans l'organe une capacité latente de fonctionnement, c'est-à-dire une aptitude à fonctionner qui semble perdue faute d'être excitée à se manifester. Puis, au cas où toute aptitude fonctionnelle serait irrémédiablement perdue, on tentera d'obtenir d'un autre organe, par les moyens déjà indiqués, un fonctionnement supplémentaire, pour compenser, dans une certaine mesure, la perte des fonctions de l'organe détruit.

Ces deux manières de procéder doivent souvent être associées dans le traitement rationnel de l'impotence locale : leur association se retrouve, du reste, la plupart du temps, dans les procédés que la nature suggère au malade pour rétablir la fonction d'un membre après une lésion qui l'a momentanément compromise. — Mais nous avons eu déjà l'occasion de dire que l'intervention des mouvements de suppléance, bien qu'instinctive, pouvait être parfois un obstacle à la perfection des résultats obtenus. Il ne faut demander le concours d'un organe autre que celui auquel est naturellement dévolue une fonction motrice qu'après avoir obtenu de celui-ci tout ce qu'il pouvait donner ; toute suppléance fonctionnelle donnant forcément un résultat imparfait. Si, par exemple, on veut remédier au défaut de mobilité du genou par un fonctionnement supplémentaire de la hanche et des lombes, on pourra bien obtenir que le sujet marche, mais sa marche sera incorrecte, elle se fera par boiterie.

L'indication majeure, dans le traitement de l'impotence fonctionnelle, est donc de rechercher, avant de procéder à l'application du traitement, quel degré d'aptitude motrice persiste encore à l'état latent dans les organes directement affectés au mouvement qui semble perdu. On verra le plus souvent que Timpotence est moindre qu'elle ne semble l'être.

Le mécanisme suivant lequel guérit ou s'améliore l'état d'impotence par l'action de la Mécanothérapie est toujours très complexe. Et pourtant le mode de traitement en est, en

somme, de la plus grande simplicité. En eiïet, dans la pratique, l'indication peut presque toujours se réduire à cette formule: provoquer activement ou passivement chez le malade le mouvement qicil a de la peine à exécuter. Mais, si Ton récapitule les effets produits par la mise en œuvre de cette formule si simple, on voit que le seul fait de soumettre le bras ou la jambe du patient à l'action d'un appareil mobilisateur aura pour conséquences :

1" Un résultat mécanique, qui se fait sentir aux ligaments et aux muscles pour les assouplir et les allonger; aux surfaces articulaires pour les rendre plus lisses, les lubrifier et en agrandir l'étendue; aux vaisseaux sanguins et lymphatiques pour en activer la circulation;

Un résultat physiologique qui se traduit par l'activité plus grande de la nutrition des muscles et l'accroissement de leur énergie fonctionnelle ; par l'excitation des centres moteurs correspondants, aussi bien dans le cerveau que dans la moelle épinière, d'où accroissement des facultés excito-motrices centrales parallèlement à l'augmentation de l'aptitude fonctionnelle des organes moteurs; par la résorption ou la combustion des tissus graisseux qui tendent toujours à infiltrer les régions longtemps immobilisées ;

3" Un effet d'ordre psycho-physiologique, qui est la rééducation du sens musculaire et des facultés qui président à la coordination du mouvement ;

4" Enfin, un effet purement psychique, qu'on peut appeler effet de suggestion motrice, grâce auquel l'exécution du mouvement rend au malade la notion plus exacte des forces latentes qu'il possède et l'invite à les mettre en œuvre.

Telle est la diversité des éléments thérapeutiques que porte en soit le mouvement et d'où peuvent se déduire les indications de la Mécanothérapie chez les impotents.

Et maintenant, si l'on veut s'en tenir à l'observation empi-

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riqiie des faits, les enseignements de la pratique permettent de réduire l'application du traitement à une formule bien simple, applicable à tous les cas que nous avons longuement analysés tout à l'heure.

Toutes les fois qu'un mouvement est impossible, difficile ou incomplet, il faut placer le malade sur un des appareils qui s'adaptent à la partie du corps dont le fonctionnement est diminué ou aboli; chercher alors, en abaissant graduellement le degré d'énergie et d'amplitude du mouvement, le point où le malade peut l'actionner aisément si c'est une machine à mouvements actifs, ou la supporter sans douleur si c'est une machine à mouvements passifs ; appliquer un certain nombre de fois chaque jour ce mouvement, jusqu'à ce qu'un mouvement d'un degré plus fort puisse être exécuté ou supporté; enfin, augmenter peu à peu le degré de la résistance à vaincre ou l'amplitude du déplacement à subir, à mesure que s'établit l'accoutumance et que progresse l'entraînement.