CHAPITRE XVII

La lordose et la cyphose. — La scoliose; règles générales de son traitement. — Procédés orthopédiques de la Mécanothérapie ; — les procédés de mensuration. — Les procédés d'immobilisation dans les déviations de la taille.

Nous avons supposé jusqu'à présent la déviation vertébrale en état d'imminence. Suivons-la maintenant dans son développement. Tout à l'heure la forme de la maladie était indécise. Il y avait relâchement des muscles vertébraux, mais l'on ne pouvait attribuer une direction précise au sens dans lequel l'affaissement des vertèbres allait se produire. Nous voici maintenant en présence d'une déviation confirmée, dont le sens est nettement déterminé.

La déviation peut se faire suivant toutes les directions où se meut la colonne vertébrale, c'est-à-dire en arrière (lordose)^ en avant (cyphose), sur le côté droit ou gauche (scoliose); elle peut aussi se produire par rotation sur l'axe (torsion); mais, dans ce dernier cas, on ne l'oljserve jamais seule : la déviation par torsion fait partie de la déviation latérale ou scoliose, avec laquelle elle se confond. Nous verrons que certaines indications du traitement de la scoliose se déduisent justement de la torsion qui l'accompagne.

De toutes les déviations de la colonne vertébrale, la déviation latérale ou scoliose est de beaucoup la plus importante par sa fréquence, sa gravité, et la multiplicité des procédés

de traitement qui lui ont été opposés. C'est sur elle que portera plus spécialement notre étude. La lordose est assez rare, au moins parmi les déviations dont le traitement relève de l'exercice, et la cyphose est si souvent associée à la scoliose, que le traitement de ces deux formes de déviations offre de très nombreux points de contact.

La Lordose et la Cyphose.

La lordose est la déviation qui résulte d'une extension exagérée de la colonne vertébrale, d'un excès de cambrure du corps en arrière. C'est la moins disgracieuse des déviations de la taille, quand elle n'est pas d'une exagération excessive; c'est même le vice de tenue dans lequel tombent parfois les gens qui se préoccupent trop de (( porter beau ».*

A l'état pathologique, cette forme de déviation se produit par des causes qui ne sont pas l'origine la plus habituelle des autres déviations de la taille : par exemple à la suite de la paralysie des muscles abdominaux, de Vostéite des vertèbres lombaires, du rachitisme, etc. Toutefois, elle s'établit souvent comme courbure compensatrice d'une autre déviation inverse siégeant à un autre point du rachis. Ainsi la lordose lombaire accompagne habituellement la cyphose dorsale.

La lordose est très rarement primitive, puisqu'elle se rattache toujours plus ou moins directement à une affection des os, comme le rachitisme, le mal de Pott, ou à une paralysie des muscles fléchisseurs du rachis, comme la paralysie des muscles droits antérieurs de l'abdomen. Elle peut se produire par l'abus des exercices mêmes qui servent au redressement du rachis et qui sont, pour la très grande majorité, des exercices d'extension forcée. Il n'est pas rare de voir se créer une lordose lombaire chez les sujets atteints de cyphose dorsale,

366 l.ES INDICATIONS DU TRAITEMENT

à la suite d'un traitement orthopédique mal surveillé. A ce point de vue, il faut veiller à ce que les mouvements d'extension du tronc ne soient pas faits avec une amplitude excessive, surtout quand le sujettes exécute debout, comme dans l'appareil G' (voir p. 21, fig. A).

Les exercices correctifs de la lordose sont ceux qui mettent en action les muscles de Tabdomen, dont la destination est de llécliir le tronc sur le bassin.

Tous les appareils à mouvements abdominaux, surtout le et le G', de Zander, sont donc utiles dans le traitement de cette forme de déviation.

La ci/phose, ou flexion en avant, a pour caractéristique la voussure du dos, le « dos rond ».

Gette forme de déviation est la première manifestation de l'attitude relâchée dans laquelle les muscles dorsaux abandonnent les vertèbres à leurs seuls moyens mécaniques de fixation, les ligaments péri-articulaires et les disques intervertébraux. Elle se produit accidentellement et passagèrement chez tout individu debout et surtout assis, dont les muscles du dos sont fatigués ou dont l'énergie nerveuse est épuisée, n'importe pour quelle cause. Gette attitude pourrait être prise comme symbole de la fatigue.

Elle se produit pourtant parfois chez des sujets très vigoureux, sous l'influence d'eflbrts musculaires qui exagèrent la convexité normale de la colonne dorsale. Ainsi les exercices et les travaux de force, consistant à soulever des poids ou à porter des fardeaux trop lourds sur les épaules et sur la tête, peuvent produire la cyphose, par affaissement du corps des vertèbres. G'est la déformation caractéristique des hercules de foire et des portefaix. — On voit ainsi que l'inertie des muscles du dos et leur mise en action trop énergique peuvent aboutir à la même déformation de la taille. Il faut comprendre que ce rapprochement n'implique aucune contradiction réelle: dans

le cas d'alonie muscalaire, c'est par son propre poids que la colonne vertébrale s'affaisse; dans le cas de travail athlétique, c'est par le poids excessif du fardeau. Dans les deux cas, le processus pathogénique aboutit à l'aplatissement delà vertèbre en avant, le disque osseux s'amincit dans sa partie antérieure et garde son volume normal en arrière, d'où une forme de (( coin » qui s'oppose au mouvement d'extension en arrière.

En fliisant l'étude des causes qui prédisposent aux dévialions en général, nous nous trouvons avoir étudié celles qui amènent la cyphose, car c'est d'ordinaire cette forme de déviation qui ouvre la marche des accidents. Tous les exercices indiqués précédemment comme moyens préventifs de ces déviations auront donc leur indication formelle dans le traitement de la cyphose, puisque tous tendent à fortifier les muscles 'extenseurs du dos dans leur ensemble. Ces moyens généraux suffisent quand la cyphose est peu accentuée et reste à son premier degré.

Dans \e premier degré de la cyphose, la maladie est seulement muscalaire. Ainsi que nous l'avons dit, elle peut dépendre soit d'un défaut de force des muscles extenseurs (cyphose ,par relâchement), soit d'un excès d'action des muscles fléchisseurs, qui rompt l'équilibre entre les muscles antagonistes en rendant l'action des extenseurs insuffisante (cyphose par rétraction musculaire). Cette dernière forme est la cyphose des (jymnastes, des lutteurs et, en général, de tous les sujets dont les professions exigent des efforts continuels de (ïexion. A ce degré, l'indication locale est commune aux deux formes : il faut rétablir l'équilibre entre les forces qui maintiennent la colonne vertébrale en extension, et les forces qui la sollicitent à se fléchir. Au total, il s'agit toujours d'exercer les muscles dorsaux, et tous les exercices qui aboutissent à l'extension de la colonne vertébrale seront utiles. Il faudra avoir recours à tous ceux que nous avons énumérés précédemment : mouvements suédois, efforts de grandissement, ceinture nor-

végienne. Ces moyens simples suffiront dans la cyphose au premier degré. Mais, plus tard, les indications du traitement deviendront plus sévères, quand des modifications de nutrition se seront produites dans les vertèbres et que la déviation passera au deuxième degré.

La cyphose au deuxième degré ne s'accompagne pas seulement d'atonie des muscles dorsaux, mais encore de raideur des ligaments, qui commencent à se raccourcir, et d'usure des corps vertébraux, qui s'amincissent dans leur partie antérieure et commencent à prendre la forme de « coin ».

Les cyphoses au deuxième degré sont presque toujours accompagnées de scoliose ; elles se produisent et s'accroissent suivant le même processus que celle-ci, d'où le nom de cyphoscoliose, donné souvent à la déviation latérale de la taille.

Un auteur allemand, Wurmser, dans une très intéressante étude, a fait ressortir un fait qui semble en contradiction avec l'opinion que j'émets ici et que sanctionne le langage scientifique courant, puisqu'on a créé le mot de cypho-scoliose. Selon Wurmser, la scoliose procéderait plutôt du dos plat que du dos rond, et il fait très justement ressortir le défaut de résistance que crée, pour la colonne vertébrale, l'effacement des courbures antéro-postérieures qui, à l'état normal, ont pour rôle de donner plus de solidité et de fixité à la statique de la taille. J'accepte très volontiers cette opinion et j'en conclus que le dos plat prédispose à la scoliose. Mais, dans la cypho-scoliose, la cyphose préliminaire de la scoliose ne constitue pas une conformation originelle et native, comme le dos plat : c'est une déformation acquise par vice de tenue, faiblesse musculaire et défaut de consistance du tissu osseux vertébral. Là, la cyphose n'est pas — comme tout à l'heure le dos plat — la cause première d'un défaut de résistance qui conduira à la déviation latérale, mais bien un effet, une conséquence d'un défaut de résistance d'autre nature, d'où la scoliose procède aussi.

Quoi qu'il en soit, j'ai voulu interroger la statistique des cas traités pendant un an à l'Institut mécanothérapique de Paris. Sur 60 cas de scoliose dont mon collègue, le docteur Vermeulen, très versé dans les questions d'orthopédie, a relevé le diagramme avec les appareils à mensuration de Zander, je trouve 40 scolioses accompagnées de dos rond, et 9 seulement accompagnées de dos plat.

11 me semble donc bien légitime de conclure à l'urgence des exercices correctifs de la cyphose, quand on veut prévenir la déviation plus grave qui constitue la scoliose.

La cyphose est fréquemment l'aboutissant de causes générales ou locales qui n'ont aucun rapport avec celles de la scoliose de croissance et de la scoliose héréditaire.

Ce sont les affections inflammatoires ou subinflammatoires des articulations, des ligaments et des muscles péri-articulaires qui amènent le plus fréquemment les cyphoses du deuxième degré. Le Rhumatisme articulaire, musculaire ou fibreux, surtout le rhumatisme goutteux, est l'agent le plus fréquent des raideurs articulaires qui fixent les vertèbres dans la position vicieuse de la cyphose. La gêne qui en résulte est souvent très pénible, par l'impossibilité où se trouve le malade de relever la tête, la cyphose rhumatismale étant le plus souvent cervico-dorsale.

A ce degré on ne peut plus se contenter de mouvements généraux destinés à fortifier les muscles ; il faut recourir à des mouvements correctifs et à des appareils de statique. Les appareils pour mouvements actifs du tronc en arrière, tels que es C'\ C% devront être employés, et surtout le G^°, pour la mobilisation active des vertèbres cervicales. Les mouvements de respiration active et passive, tels que ceux donnés par les appareils A*^ et E*^, seront aussi indiqués, car le mouvement d'inspiration forcée provoque l'extension maxima de la colonne dorsale. L'appareil de correction statique sera utilisé aussi, mais en y faisant coucher le malade sur le dos,

LAGRANGE. — Mouv. rnéth. 24

— et non sur le cùLé, comme lorsqu'il s'agit d'une scoliose (voir fig'. 4-5, p. ;385). — ■ On utilisera enfin les appareils pour la mobilisation des vertèbres suivant l'axe vertical, comme le E' pour la mobilisation passive, et le pour la mobilisation active; car l'indication essentielle est d'obtenir d'abord un certain degré de mobilité des vertèbres les unes sur les autres, le processus inflammatoire clironique tendant à raidii' les nrlirnlations vertébrales.

La Scoliose.

La scoliose est la l'orme la plus fréquente des déviations de la taille. Elle consiste dans la fixation à l'état permanent d'une attitude qui ne devrait être que passagère, la flexion latérale de la colonne vertébrale.

Nous avons parlé, en traitant des déformations en général, du processus suivant lequel s'établit la scoliose, et nous savons qu'elle procède souvent de la cyphose. La déviation latérale se trouve donc très souvent accompagnée d'une déviation antéro-postérieure ; ce qui constitue la cypho-scoh'ose. Nous avons dit aussi que la déviation latérale en vertu de laquelle le rachis se courbe suivant la forme d'un arc à concavité dirigée soit à droite, soit à gauche, se complique toujours d'une déviation suivant l'axe, ou torsion en spirale.

Il faut insister sur les conséquences de cette torsion « en spirale » qui provoque des symptômes très caractéristiques et comporte des moyens de traitement très spéciaux. Elle a iieu en vertu d'un mouvement de pivotement des vertèbres autour de leurs apophyses articulaires. On sait que les apophyses articulaires sont situées en arrière du corps de la vertèbre , et en avant de Vapophijse épineuse, dont l'extrémité anguleuse saillante sous la peau du dos sert

l.E TKAITEMENT DES DÉVIATIONS CO^iFIRMÉES

liabituellement de repère pour déterminer la position exacte de la vertèbre correspondante. Or, dans la scoliose avec torsion, le déplacement en spirale se produit à la suite d'un mouvement de pivot qui porte le corps de la vertèbre vers la convexité de l'arc de déviation et l'apophyse épineuse vers la concavité. La ligne des apophyses épineuses se trouve, de ce fait, reportée vers la co7Yle de l'arc, dont la rangée des corps vertébraux dessine la convexité.

Le déplacement réel des vertèbres se trouve être, pour cette raison, toujours beaucoup plus grand que le déplacement apparent, étant donné que Vapparence de la déviation se juge par l'inspection de la rangée verticale des apophyses épineuses saillantes à travers la peau. Il peut se faire que cette ligne, prise pour point de repère des mensurations, soit restée à peu près droite et que le corps des vertèbres soit déjà notablement dévié.

L'inspection de la ligne médiane du dos et la détermination de la position respective des pointes apophysaires ne constituent donc pas un moyen suffisant d'évaluation du degré de déviation. En s'en tenant, comme on le fait souvent, à ce seul signe, on pourrait même méconnaître la scoliose quand elle est déjà parfaitement confirmée.

11 faut donc chercher d'autres symptômes de la déviation. Ceux que donnent tous les auteurs sont :

V Vahaisseînenl de F épaule correspondant au côté concave de l'arc de déviation, et le relèvement de l'épaule du côté convexe par exagération du relief des côtes que repousse en haut la convexité rachidienne. Ce signe est loin d'être constant. Il tend à faire défaut quand une courbure compensatrice s'est formée secondairement sur une autre partie de la colonne vertébrale. Il peut donc être très apparent sur une scoliose à courbure unique et disparaître quand la maladie s'est aggravée par la formation d'une courbure secondaire (( de compensation ».

^" La saillie de la pointe de F omojilale du coté convexe de la déviation, par suite du mouvement de bascule que lui imprime la voussure exagérée des arcs costaux. Ce signe, encore, est loin d'être constant.

3° Le rétrécissement des espaces intercostaux du côté concave, par rapprochement des côtes qui arrivent parfois à se toucher, et l'élargissement des régions similaires du côté convexe. Ce signe, plus fidèle que les précédents, est difficile à constater chez les sujets gras.

4° La déformation oblique du thorax, conséquence de la torsion du rachis qui dt'jette en arrière les côtes du côté convexe, et en avant celles du côté concave. Ce signe est à peu près constant et presque pathognomonique, car il est la conséquence de la torsion sur l'axe de la colonne vertébrale, qui ne fait jamais défaut dans la scoliose. On le constate en faisant placer le patient debout, les bras croisés et le buste fortement tléchi en avant. Si l'on inspecte alors le dos, on voit que les deux moitiés latérales de la région dorsale ne sont pas sur le même plan. Celle qui correspond à la convexité de la déviation est sur un plan plus saillant, l'autre sur un plan plus déprimé. Si l'on examine de face, les saillies et les dépressions du thorax sont de sens inverse de celles du dos.

Ces saillies et ces dépressions sont dues à la déformation de la cage thoracique par les corps vertébraux, dans leur mouvement de torsion. Pour en avoir la représentation graphique exacte, il suffit de placer le sujet dans l'appareil de mensuration représenté figure 52, page 395.

5° L'inégalité des deux triangles brachio-thoraciques, c'est-à-dire de l'espace qui existe à droite et à gauche, sur un sujet vu de dos et nu, entre le bord interne du bras et la paroi externe du thorax. Cet espace serait augmenté du côté correspondant à la concavité de la déviation et diminué du côté de la convexité. — Ce signe, ainsi formulé, ne peut s'ap-

pliquer qu'à la scoliose totale du rachis, sans courbure de compensation, celle que les Suédois appellent la a scoliose en G ». Les courbures secondaires le modifient dans des sens trop variables pour qu'il puisse servir à établir un diagnostic précis. On doit lui préférer un autre signe bien étudié par Lorenz, et avec lequel il ne faut pas le confondre, comme on le fait souvent, c'est Vécartement du bras.

Le bras, pendant le long du corps et abandonné à son poids, vient, normalement, toucher la hanche suivant une ligne tangente. Mais, si le buste est dévié dans la direction latérale gauche ou droite, l'épaule et, par conséquent, le bras qu'elle supporte se trouvent portés du côté vers lequel le buste dévie et s'éloignent de l'axe vertical du corps, tandis que l'épaule et le bras opposés s'en rapprochent. Il en résulte que, chez le sujet vu de dos, le bras du côté vers lequel le buste tend à pencher sera plus écarté du corps que la normale: son extrémité libre, c'est-à-dire la main, tombera en dehors de la ligne qui serait tangente à la hanche. Du côté opposé, au contraire, le bras se rapprochera du corps et le contact du membre avec la hanche sera plus étendu. Remarquons que l'écartement plus grand du bras n'implique pas nécessairement l'agrandissement du triangle brachiothoracique correspondant : le bras pouvant être fortement déjeté hors de l'axe vertical du corps, sans que la paroi latérale thoraco-lombaire soit devenue plus concave que la normale, et même quand la concavité normale de cette paroi est effacée. C'est ce qui arrive dans la scoliose lombaire primitive, où la saillie des corps vertébraux tend à combler le triangle brachio-thoracique du côté même où l'écartement du bras se produit.

La valeur clinique du signe de Lorenz a été nettement mise au point par mon collègue et ami le docteur Ch. Vermeulen, à la suite d'une centaine de mensurations prises par lui avec les appareils spéciaux de Zander, à l'Institut de Mécanothérapie

LES INDICATIONS Ui: THAITEMENT

de Paris. J'emprunle la note suivante à un mémoire encore inédite sur la Scoliose hahiluelle, que ce distingué praticien termine en ce uioment :

« Lorenz a vu, dans la direction de la déviation du buste, un moyen de diagnostic pour reconnaître en quelle partie de la colonne vertébrale la scoliose aurait débuté. Nous différons de l'opinion de cet éminent orthopédiste, en ce que Loreuz considère la déviation du buste comme un symptôme fréquent mais non constant de la scoliose confirmée; tandis que nous y voyons surtout un signe constant mais précoce de la scoliose, un prodrome qu'on trouve toujours au début, mais qui tend à disparaître ou du moins à s'atténuer, dans la scoliose confirmée, à mesure que les lésions anatomiques s'établissent.

« Il n'existe aucune currélaliou enlic riiiipoi tance de la scoliose et le degré de déplacement du buste sur le bassin. Ce symptôme est beaucoup moins accentué dans les scolioses accompagnées d'une courbure de compensation que dans celles où la seconde courbure n'a pas encore eu le temps de se produire. C'est donc surtout un signe du premier début qu'il importe de savoir reconnaître, car il se manifeste justement au moment où la scoliose est encore curable (1). »

A ces signes qui se rattachent directement à la déformation première, il faut joindre d'autres symptômes qui en sont la conséquence indirecte; ce sont ceux qui se rattachent aux déformations compensatrices.

Pour rétablir l'équilibre compromis par la déviation scoliotique, le sujet dévie inconsciemment en sens inverse une autre portion de la colonne vertébrale. Par exemple, si la région dorsale est le siège d'une scoliose à concavité droite, il ne tardera pas à se produire secondairement, dans la région lombaire, une scoliose à concavité gauche, d'où ressortiront

(1) Ch. Vermeulen, Mémoire inédit sur la Scoliose habiluelle.

l.E TRAITEMENT DES DÉVIATIONS CONFïllMKES

irauLres symptômes. 11 se produira à la région lombaire, comme à la région dorsale, une saillie du côté convexe de la courbure, et un creux du côté opposé. Les creux et les saillies occuperont naturellement des positions inverses, si l'on compare les déformations de la région lombaire à celles de la région dorsale, puisque les uns doivent compenser les autres.

Dans une déviation scoliotique « compensée », la direction des courbures est telle que la réunion des deux arcs dessine un S, d'où le nom de scoliose en S qu'on lui donne, tandis qu'on appelle scoliose en C celle qui n'a pas de courbure de •compensation et ne forme qu'un seul arc.

Le signe de Lorenz peut servir à établir, dans un cas de scoliose en S, le diagnostic de la scoliose primiUve d'avec la scoliose secondaire; — point très important dans la pratique, puisque c'est sur la déviation primitive que doit porter le traitement. — Or, suivant Lorenz, la déviation primitive imprime au buste un déplacement de totalité qui engendre des symptômes plus apparents et plus stables que ceux de la déviation secondaire. Parmi ces symptômes, l'écartement du bras qui correspond au côté primitivement déplacé peut bien être atténué par les courbures compensatrices, mais jamais il n'est remplacé par l'écartement du bras opposé. Par exemple, une scoliose en S, primitivement dorsale droite, aura toujours pour signe l'écartement du Ijras droit, même quand il vient s'y ajouter une scoliose lombaire compensatrice gauche. Inversement, la scoliose lombaire, primitivs lombaire gauche, produira l'écartement du bras gauche, même lorsqu'elle sera accompagnée d'une déviation compensatrice dorsale droite. Et pourtant, dans les deux cas, il semblera y avoir une forme identique de ES, les convexités se trouvant toujours dorsale à droite et lombaire à gauche.

Le diagnostic et surtout l'évaluation de l'importance respective des courbures de la scoliose sont singulièrement facilités par l'emploi des appareils de mensuration qui per-

mcltenl, ainsi (jiie nous allons le voir plus loin, de relever un diagramme exact de la forme du rachis vu de profil et de dos, ainsi qu'une coupe horizontale du thorax, prise sur les l)oints où il est déformé par la saillie des corps vertébraux.

Règles générales du traitement de la scoliose.

Le traitement de la scoliose comprend, au point de vue des indications patliogéniques, deux ordres de moyens :

i° Des moyens (jénér aux destinés à fortifier tous les muscles dorsaux dans leur ensemble et à rendre les articulations plus mobiles dans tous les sens ;

Des moyens spéciaux qui visent plus particulièrement certains groupes musculaires, soit pour les fortifier (muscles correspondant à la convexité delà courbure), soit pour vaincre leur rétraction (muscles correspondant à la concavité).

Moyens généraux. — La raison d'être et le mode d'application des moyens généraux démobilisation ont été exposés à propos du traitement préventif des déformations. Dans les scolioses confirmées, il est urgent de mobiliser les articulations dans tous les sens, pour lutter contre la rétraction des ligaments, qui devient une cause parfois invincible de persistance des dilïormités, et aussi contre la contracture des muscles qui fixent les os déviés dans leur attitude scoliotique.

C'est là qu'on trouve des ressources précieuses dans les mouvements actifs lents et d'une grande amplitude et dans les mouvements passifs rythmés. On est frappé de voir quelle place tiennent, à Stockholm, dans le traitement des déviations latérales, des exercices qui n'ont pas une influence directe sur la déviation et ne visent qu'un but général, dont l'importance a été consacrée par la sanction de l'expérience, celui de

mobiliser. Les parties déviées tendent toujours à Timmobilisation, et leurs articulations s'ankylosent promptement si l'on ne s'y oppose par le mouvement. Non seulement les ligaments serétractent, mais ils peuvent se luxer par suite de la déviation des os qu'ils unissent. Le grand surloiU ligamenteux antérieur, qui est verticalement appliqué le long des vertèbres et qui les unit entre elles, se dévie de sa direction dans toutes les scolioses très prononcées : glissant, par le fait même de la déformation des pièces osseuses, dans la direction de la concavité. Ce ligament vient, alors, jouer le rôle de la corde qui tend un arc et augmenter, en se rétractant, le degré de courbure de la déviation.

Les mouvements en tous sens peuvent donc être utiles aux scoliotiques, fussent-ils employés empiriquement et à défaut de diagnostic précis, parce qu'ils tendent à assouplir et à détendre tous les tissus organiques péri-articulaires.

Il convient de ranger parmi les moyens « généraux » de combattre la scoliose tous les exercices que nous avons précédemment décrits comme propres à lutter contre la cyphose. Tous ces exercices ont pour objectif de fortifier les muscles eiftenseurs du dos, et de lutter ainsi contre X affaissement de la colonne vertébrale , cause essentielle et point de départ delà scoliose aussi bien que de la cyphose. Au reste, la scoliose est toujours accompagnée d'un certain degré de cyphose, celle-ci, comme nous l'avons dit, n'étant souvent que le prélude de l'autre. C'est pour cette raison que la gymnastique suédoise fait toujours intervenir dans le traitement de la scoliose tous les mouvements d'extension de la colonne vertébrale que nous avons décrits aux pages 361 et suivantes.

Moyens spéciaux. — La Mécanothérapie emploie dans le traitement des scolioses des procédés actifs et passifs.

Les procédés de redressement actif ont tous la même tendance : corriger la déformation à l'aide d'un mouvement ou

d'une altitude qui visent à fuirc disparaître momentanément cette déformation en produisant une déformation temporaire en sens inverse (mouvements correctifs).

La gymnastique mécanique est très riche en mouvements actifs destinés à corriger la scoliose; elle les provoque toujours à l'aide de moyens simples, dont elle gradue l'intensité. La figure i l (p. 39) représente un mouvement des plus caractéristiques parmi ceux qu'on emploie h la correction de la scoliose. On voit que ce mouvement aboutit à une attitude scoliotique inverse de celle qu'on veut corriger. Les mouvements suédois n'ont pas seulement pour but de fortifier les muscles qui les produisent, mais aussi — on ne le comprend pas toujours assez — de lutter contre les obstacles mécaniques opposés au redressement, comme la rétraction des muscles antagonistes et des ligaments, la résistance des surfaces osseuses. On emploie du reste, en outre de ces exercices, d'autres procédés de correction qui n'agissent que mécaniquement à l'aide des mouvements communiqués ou d'attitudes passives.

Le redressement passif de la scoliose se fait suivant deux séries de procédés dont les uns agissent par traction, dans lo sens du redressement à opérer, et les autres par jomsion, perpendiculairement à ce sens. Le plus habituellement, la force de traction est représentée par la pesanteur, et l'on suspend le corps dans des attitudes calculées pour que son propre poids puisse lutter contre les courbures à corriger.

Les procédés de suspension peuvent être variés à l'infini. Ils aboutissent tous au même résultat : effacement des courbures par l'action de la pesanteur, qui tend à ramener la colonne vertébrale dans la direction du fil à plomb. Le corps peut être suspendu tout à fait verticalement, ou bien suivant la direction d'un plan incliné ; on peut utiliser pour le suspendre la prise de la main. Par exemple, le malade saisira le barreau d'un trapèze, abandonnera son corps et se laissera

[.E TRAITEMEiNT DES DÉVIATIONS r.ONFIRMÉES

aller à la pesanteur, les bras bien allongés, et sans faire aucun effort musculaire. On peut encore, pour éviter la fatigue et prolonger la durée de l'attitude, faire porter le poids du corps sous les aisselles à l'aide de courroies. Mais le mode de suspension le plus complet, celui qui donne à la colonne vertébrale la direction la plus régulière, c'est l'appareil de Sayre, qui soutient le patient par la nuque et le menton en même temps que par les aisselles. Cet appareil est très connu en France depuis qu'on l'a utilisé pour la a pendaison » dans l'ataxie locomotrice.

La méthode Zander, comme nous le dirons tout à l'heure, a substitué la suspension oblique sur le plan incliné, à la pendaison, procédé souvent difficile à faire supporter au patient et qui a causé quelquefois des accidents.

ha pression employée comme moyen de correction de la scoliose peut être appliquée de deux manières : ou bien sur la partie convexe de l'arc vertébral, de manière à en effacer la courbure en « renfonçant » la partie bombée, ou bien sur les deux extrémités de l'arc pour « ouvrir » la courbure. On voit que ces procédés mécaniques ne diffèrent pas, au total, de ceux qu'on emploierait pour redresser une tige rigide quelconque, telle qu'un morceau de bois tordu.

Procédés orthopédiques de la Mécanothérapie.

Nous venons d'indiquer Y esprit du traitement orthopédique. Parmi les procédés imaginés pour répondre aux indications multiples que comporte la correction des déviations vertébrales, les plus rationnels et les plus efficaces sont ceux de la méthode suédoise.

Mais cette méthode, jusqu'à Zander, n'était servie que par des procédés trop simples et trop primitifs. La Mécanothéra-

LES INDICATIOiNS DU TRAITEMENT

pie, avec ses appareils si puissants, si précis et d'un réglage si facile, est venue donner aux procédés suédois une perfection que les moyens de correction manuels ne pouvaient pas atteindre.

Les appareils orthopédiques spéciaux de la Mécanotliérapie se divisent, comme nous l'avons déjà dit dans la première partie de ce livre, en trois classes : 1° appareils de correction statique ou passive; 2" appareils de correction dynamique ou active; 3" appareils de contrôle ou de mensuration.

Appareils de correction statique. — Ces appareils ont pour but d'utiliser l'action de la pesanteur pour redresser les parties déviées et pour assouplir les articulations raidies. Ils sont construits de manière à servir de moyens de support ou de soutien pour le corps, en plaçant le sujet dans des attitudes anormales qui provoquent temporairement des déformations inverses de celles qu'on veut corriger. C'est ainsi que, pour combattre une scoliose dorsale droite, on fera prendre au sujet l'attitude de la scoliose dorsale gauche.

Au point de vue physiologique, l'effet d'une attitude anormale s'explique par l'inégalité des tractions exercées sur les ligaments d'attache et par l'inégalité des pressions réparties sur les différents points des vertèbres. Le résultat de cette inégale répartition des forces pour la statique du corps est facile à observer dans la déviation pathologique de la taille. On a constaté que les ligaments se distendent et deviennent lâches du côté où ils sont tiraillés; qu'ils se raccourcissent et deviennent plus résistants du côté où leurs points d'insertion se trouvent rapprochés par le déplacement angulaire des os. Quant aux vertèbres, on sait que la déviation du centre de gravité du corps finit par y provoquer une déformation correspondant au sens dans lequel l'axe rachidien se dévie: il y a amincissement des corps de la ver-

tèbre sur les points où la pression se concentre, augmentalion de volume sur ceux où la pression diminue, le mouvement de nutrition semblant se ralentir sur les points comprimés et s'accroître sur ceux où la pression normale est allégée. De là une disposition en forme de coin des vertèbres qui correspondent à la pression maxima.

Il semble donc logique d'espérer qu'en déplaçant la pression pour la rejeter sur les parties épaissies du disque osseux et pour libérer les parties amincies, on pourra favoriser la réparation de ces dernières et rétablir dans une certaine mesure la symétrie des deux moitiés. Ce résultat est loin d'être constant dans la pratique ; mais, au moins est-il incontestable que les attitudes correctives peuvent lutter contre le processus qui tend à provoquer les déformations osseuses et que les tentatives thérapeutiques ont d'autant plus de chances de réussir que le traitement est appliqué à une période moins tardive. Si l'on ne peut pas redresser une scoliose arrivée à la période de déformation osseuse, on peut presque toujours l'empêcher d'y arriver en s'y prenant à temps.

Quoi qu'il en soit, on peut comparer l'action correctrice des appareils statiques, sur la colonne vertébrale, à celle qu'on exercerait à l'aide de la pression combinée des deux mains sur une baguette de bois courbée en arc pour la ramener à la position rectiligne. En pareil cas, on chercherait à former un point fixe de pression sur la partie la plus saillante de l'arc, par exemple en y assemblant les deux pouces, et l'on exercerait à l'aide de chaque main, sur chacune des extrémités, une traction de sens inverse. On conçoit comment l'effet de ces trois actions combinées tendrait à redresser la baguette. Telle serait la représentation de l'action schématique des appareils d'orthopédie statique.

Le principe des appareils de correction statique est toujours celui-ci : 1' utiliser l'effet de la pesanteur pour agir sur les

deux extrémités du corps dans un sens qui tende à ouvrir l'arc de courbure formé par la partie déviée; 2° favoriser récartement dos deux extrémités de cet arc en exerçant sur sa convexité une pression en sens inverse de la pesanteur.

Dans cet esprit, le type de la plupart des appareils statiques est représenté par un plan horizontal ou incliné, dans lequel une surface saillante, telle que celle d'un coussin résistant, vient repousser la partie convexe de l'arc rachidien; pendant que le poids des jambes et du bassin d'une part, le poids de la tête et du tronc d'autre part, tendent à écarter en sens inverse chacune des extrémités de l'arc. Ainsi agissent l'appareil K' dont le coussin de pression correspond à l'angle d'un plan incliné et l'appareil Ir où le coussin de pression fait saillie au milieu d'un plan horizontal. L'application de ces appareils doit être phis prolongée que celle des appareils à mobilisation active ou passive, la correction se faisant ici par une action plus lente. Elle dure, suivant les cas, de cinq à (jiiinze minutes.

Mais la plupart des appareils qui utilisent l'action statique de la pesanteur sont combinés de façon à y ajouter celle des mouvements actifs ou passifs ou bien à utiliser, outre la pesanteur du corps, l'application de poids supplémentaires dont on réglemente l'action de manière à ajouter à l'effet de l'attitude certains effets de traction et de torsion. — Car les déformations du rachis ne se font pas suivant le schéma trop simple du bâton courbé; en même temps qu'une courbure en arc, elles affectent le plus souvent la forme d'une torsion en spirale, et l'un des plus ingénieux appareils de Zander, l'appareil permet justement de soumettre la colonne vertébrale à une torsion correctrice suivant l'axe, pendant que le poids du corps tend à corriger la courbure en arc.

Dans les appareils où l'action des mouvements est combinée avec l'effet de l'attitude, on utilise souvent l'effet d'un siège mobile qu'on incline dans le sens voulu pour modifier la

direction vicieuse du rachis en même temps que les bras ou le tronc exécutent des mouvements appropriés. Or les mouvements qu'on associe à l'effet statique de l'appareil peuvent avoir une action tantôt synergique, tantôt antagoniste à celle de l'attitude du siège : ce qui permet d'exercer au besoin sur le haut du corps une correction inverse de celle qu'on obtient sur la partie inférieure du rachis : par exemple en cas de scoliose à double courbure (voir fig. 46, 48 et 49).

Les appareils à redressement statique du système Zander se classent dans la série désignée par la lettre K, et se distinguent entre eux par leur numéro d'ordre. Il y en a six : K', Iv', K^ K'S K' et K'\

Le est un appareil de suspension latérale et de pression combinées. Il consiste essentiellement en un plan horizontal mobile autour d'un axe, de façon à pouvoir subir divers degrés d'inclinaison entre 90 et 45 degrés ; à l'extrémité fixe de ce plan se trouve une traverse capitonnée. Plus loin se dresse verticalement une échelle dont les barreaux doivent servir de prise aux mains et dont on peut faire varier la distance selon la longueur des bras du patient. Une seconde échelle, celle-là fixe, est placée au-dessous de la traverse. Selon la nature des déviations à corriger, la prise des mains se fait tantôt à une seule échelle, tantôt aux deux. Mais, en toute hypothèse, les mains étant fixées aux barreaux, le corps doit suivre la direction du plan sur lequel il repose. Or, ce plan étant mobile, on l'incline plus ou moins vers le sol et le poids du corps exerce ainsi sur les points fixes de la colonne vertébrale une traction plus ou moins forte, suivant le degré d'inclinaison du plan, qui tend à ouvrir l'axe formé par la déviation ; pendant que la pression de la barre, au point d'appui, tend à déprimer la convexité de l'arc scoliotique et à la transformer en une concavité. La déviation se trouve ainsi corrigée ou, comme disent les Suédois, surcorrigée, c'est-à-dire transformée en déviation inverse, pen-

384 LES INDICATIONS Dr TIIAITEMENT

dant tout le temps que l'attitude du patient reste la même, c'est-à-dire pendant trois à cinq minutes.

FiG. 4i. — Correction par suspension verticale et pression latérale dans l orthopcdie suédoise mamielle.

L'appareil est en quelque sorte le renversement du en ce sens que l'inclinaison du plan se fait de bas en haut, au

LE TKAlTEMIvNT DES DÉVIATIOiNS CONKIIIMÉES 385

lieu de se laire, comme dans l'aulre, de haut en bas. Il se com- |)Ose essentiellement d'une banquette horizontale sur laquelle repose un cadre divisé en deux parties dont l'une est fixe et l'autre mobile. La i)artie fixe porte des appuis capitonnés, faisant, sur le plan, des saillies qu'on [)cut augmenter ou diminuer et sur lesquelles doit reposer la partie convexe de la déviation. La partie mobile du cadre doit supporter les

FiG. -45. — Correclioa par suspension oblil^lIe et pression latérale dans l'ortliopédie suédoise mécanique (appareil K* de Zander).

membres inférieurs et le bassin jusqu'à la crête iliaque. Si Ton relève le plan incliné, les pieds se trouvent placés plus haut que le bassin, et celui-ci tend à exécuter un mouvement de rotation autour de son axe sagittal, pendant que la pression du coussin sollicite la colonne vertébrale à une rotation en sens opposé à celle du bassin. Cet appareil permet d'agir sur les courbures situées très profondément et de lutter contre la déviation des vertèbres lombaires inférieures (fig. 10, p. 38).

« Il est souvent difficile, dit Zander, de corriger uniquement avec des pressions latérales la position oblique et inclinée vers le bassin des vertèbres lombaires inférieures. Dans ce cas, il faudrait pouvoir imprimer au bassin un nioo-

LAlRANGE. — Monv. niétli. 25

vement de rotalion autour de son axe sagittal et empêcitei ., en même temps, la participation de V épine dorsale à ce mouvement. Le premier résultat sera obtenu i)ar le relèvement du plan mobile sur lequel s'appliquent le bassin et les extrémités inférieures qui le fixent; le second, par la pression latérale du coussin, qui sollicite la colonne vertébrale à une

rotation en sens opposé à celle du bassin. » — L'emploi de l'appaleil K-, dont l'action est très puissante el ti'ès topique, permet de mobiliser' les vertèbres lombaires, mieux que tout autre moyen, quand l'inclinaison de la colonne vertébrale sur le bassin est trop éneri^iquement maintenue par les dél'ormationsosseuses ou ligamenteuses pour que les mouvements gymnasti(pies rationnels soient capables d'y [)roduire de la mobilité. Il est indiqué par son inventeur pour le traitement des « scolioses lombaires invétérées ».

L'appareil est l'agent le plus efficace qu'on ait trouvé pour opérer la détorsion de la colonne dorsale, dans les scolioses où la torsion sur l'axe est très prononcée. Il se compose d'un plan incliné [h) armé d'un appui-pieds déplaçable (a). Le patient y est fixé, d'une part, par une paire de fourches mobiles (c) qui le saisissent sous les aisselles, et, d'autre part, par une mentonnière en cuir semblable à celle de l'appareil suspenseur de Gharcot. Ainsi soutenu, le sujet ne peut glisser quand on retire l'appui-pieds. Le plan incliné est percé d'un trou au travers duquel agit le mécà-

Fie. 40. — Schéma montrant la direction différente que doivent avoir les forces employées pour corriger la scoliose, suivant que la déviation est à courbure simplo (n" 1) ou à double courbure (n» 2).

LE TK.MTKMENT DES DEVIATIONS CONFIRMEES

nisme correcteur, qui se compose essentiellement de deux coussins, dont l'un, le coussin dorsal (d), exerce une pression d'arrière en avant sur la partie postérieure du tronc, pendant que l'autre, appelé coussin de poitrine [i)), qui est élargi en forme de disque légèrement excavé, embrasse la partie antérieure des côtes sur lesquelles il exerce une traction qui tend

FiG. i7. — Ainiui'eil l\" de Zaïider pour la détorsiotl de la coloaiie verlobiale : b, plan incliné où se couche le patient; a, appui-pieds c, fourche double où s'appliquent les les aisselles ; d, coussin dorsal; p, coussin de puitiine; f, poids qui actionne les deux coussins et provoque la détorsion.

à les porter d'avant en arrière. De l'ensemble de ces deux actions combinées résulte un effet de torsion sur Vaxe dont on peut à volonté faire varier le sens, suivant que la torsion à corriger s'est faite de gauche à droite ou de droite à gauche.

L'appareil K' est une véritable chaise à dossier très élevé et à siège incliné, sur laquelle le malade s'assied de façon que ce dossier ne réponde pas à son dos, mais au côté droit ou gauche, suivant le sens de la déviation à corriger. La correction se fait : l*' par l'attitude donnée au bassin que l'inclinaison du siège relève à volonté vers la droite ou

vers la gauche : ce qui donne à la colonne vertébrale une courbure à convexité gauche dans le premier cas, droite dans le second ; par la pression d'un coussin dur adapté au dossier de la chaise et dont on peut faire varier la hauteur pour qu'il corresponde à l'angle le plus saillant de la déviation. Le malade opère lui-même la pression en plaçant les

bras dans l'attitude indiquée parle médecin, en saisissant à pleine main les barreaux dont le dossier de la chaise est muni et en tirant sur ces barreaux, de manière à comprimer la paroi thoracique contre le coussin correcteur (voir fig. 48).

L'appareil se compose d'un siège auquel sont annexés deux larges croissants portant des courroies et destinés à embrasser, l'un à droite, l'autre à gauche, deux segments latéraux du tronc. Ces croissants peuvent exercer, grâce aux leviers d'angle qui les supportent, des pressions combinées sur des points du rachis de hauteur différente correspondant au siège respectif des deux angles de déviation, dans les scolioses à double courbure.

Fig. 48. -- Chaise orthopédique de Zander (appareil K').

Appareils à redressement actif. — Ils tendent à utiliser l'action musculaire dans un double but : en premier lieu, pour provoquer, dans la colonne vertébrale, des modifications de courbure de sens opposé aux déviations qu'il faut combattre; en second lieu, pour fortifier les muscles

LK TKAITEMENT DES DÉVIATIONS CONFIUMKES

mêmes qui sont utilisés pour provoquer ces courbures correctrices. Mais ici l'attitude correctrice est trop passagère pour avoir une action mécanique aussi importante que dans les appareils de statique.

C'est surtout l'action physiologique du mouvement musculaire qu'on recherche, c'est-àdire l'entraînement des groupes musculaires affaiblis qu'on veut faire prédominer sur les muscles antagonistes. Ces appareils sont désignés dans la série par la lettre L et représentés individuellement par des chiffres (V, L\ L\ L\ L% U).

■ L'appareil est la combinaison des effets du siège à inclinaison latérale avec ceux de la flexion active d'un des bras ou des deux bras. Dans cet appareil représenté figure 49, le sujet est placé sur un siège actionné par deux cordes par l'intermédiaire de poulies. Il actionne lui-même le siège sur lequel il est assis et le rend oblique en tirant sur la corde, soit à gauche, soit à droite, soit sur les deux cordes à la fois, suivant qu'il est ou non indiqué d'abaisser l'une des épaules en même temps qu'on relève un côté du bassin.

Cet appareil est une combinaison de deux autres que nous avons df^à signalés, l'un, le A\ dans la série des mouvements

FiG. 59.

- Correclioii active de la scoliose (appareil L' de Zander).

;;iio m:s indications du tk.mtkmknt

actifs (les bras, l'aulre, le \)\ dans celle des moiivemenls passifs du bassin.

L'appareil L- est la reproduction à peu près identique de la banquette suédoise (voir ]>. 15) usitée pour la gymnastique manuelle. C'est un assemblage de deux barres capitonnées de niveau différent. La plus liante porle les jambes et le bassin,

FiG. 50. — Procédé de corret lioa active (appareil L" (ic Zander).

la plus basse reçoit le tronc. Le sujet s'étend de façon que ses pieds soient pris dans un bloc de fixation qui les immobilise, et ce l)loc est placé à une distance telle du bord de la banquette que celui-ci affleure la crête iliaque. Le tronc se trouve alors reposer sur la banquette la plus basse el faire avec le bassin un angle ouvert en bas. Dans cette attitude, si le sujet contracte ses muscles dorsaux, il relève le tronc et lui fait quitter l'appui de la banquette inférieure. C'est un moyen d'exercer les muscles dorsaux, qui entrent en jeu avec une très grande énergie. Si le malade est trop faible,

on Taide en soutenant un peu le tronc. L'eiï'ort de redressement se fait sentir à volonté aux muscles dorsaux postérieurs dans leur ensemble, si le sujet est couché à plat ventre; aux muscles dorsaux latéraux gauches, si le sujet est couché à

FlG. 51. — Procédé de correction active de la scoliose (appareil de Zander).

droite; aux dorsaux droits, s'il est couché à gauche (fig. 50).

L'appareil provoque des mouvements plus faibles que le précédent et tendant à exercer les muscles latéraux droits ou gauches. Il consiste dans un siège, mobile horizontalement et surmonté d'un dossier fixe. Ce dossier est formé de deux fortes barres dorsales, dont chacune porte deux appuis latéraux, capitonnés, déplaçables verticalement et horizontale-

?>\)'l LES INDICATIONS mAITEMENT

ment. Les appuis latéraux supérieurs sont armés de manches. Le sujet, étant assis sur le siège et adossé aux barres dorsales, saisit les manches dont sont armés les appuis latéraux et les tient en y appliquant éncrgiquement les bras pour fixer le haut du corps. 11 exécute alors avec le tronc un mouvement actif qui porte le bassin soit à gauche, soit à droite, suivant la direction de la déviation à corriger. Dans ce mouvement, le siège mobile de l'appareil accompagne le bassin qu'il supporte. Ce siège, qui se meut sur des rouleaux pour Faciliter le déplacement, porle à droite et h gauche des courroies terminées par des plateaux qu'on peut charger de contrepoids. On charge le plateau correspondant au côté liassif (le côté actif étant celui vers lequel le bassin doit se déplacer). Les appuis latéraux inférieurs sont disposés du côté et à la hauteur qu'indiquent le genre de déviation vertébrale et la hauteur de l'angle de saillie. On peut, suivant l'indication, soit supprimer ces deux appuis, soit en utiliser un seul : celui de gauche ou celui de droite.

L'appareil L^ consiste en un chariot roulant sur les côtés d'un long cadre rectangulaire, portant à son extrémité antérieure une échelle verticale. Lo sujet, assis sur le chariot, prend appui avec les mains sur les barreaux de l'échelle pour se tirer en avant ou se pousser en arrière en communiquant le mouvement au chariot dans l'un ou l'autre sens. Dans les deux cas, les bras doivent rester tendus. Si le sujet tire de manière à se porter en avant, il bombe le dos ; s'il pousse de manière à se porter en arrière, il creuse le dos. Le premier mouvement sera donc correctif de la lordose, et le second, delà cyphose.

L'appareil U est destiné, comme le L^ à provoquer activement la flexion latérale des lombes; il ne diffère du L^ qu'en ce qu'il est un appareil de mobilisation plutôt que d'exercice musculaire très actif. 11 consiste en un siège muni d'appuis latéraux fixes, grâce auxquels le sujet immobilise le haut du corps à l'aide des bras. Le siège de Tappareil étant mobile

entre un ressort et un contrepoids, le sujet le déplace soit vers la gauche, soit vers la droite, suivant qu'il iléchit le tronc en creusant latéralement les reins dans tel sens ou dans tel autre indiqué parle médecin. Cet appareil ne demande qu'un très faible effort et présente beaucoup d'analogie avec le D'^ déjà décrit, qui provoque le « balancement » passif du bassin.

L'appareil L'' sert à l'extension active de la colonne vertébrale. Il consiste en un siège surmonté d'un pilier, d'où se détache un levier armé d'un poids déplaçable. Sur la face inférieure du levier s'articule un coussin creux où le patient, assis sur le siège, doit placer le sommet de la tète en redressant la colonne vertébrale au maximum, ce qui fait remonter le levier et le poids. On peut graduer à volonté la résistance des poids en variant la longueur des bras du levier, et l'on oppose ainsi une résistance plus ou moins grande à l'effort d'extension des muscles dorsaux. C'est une excellente gymnastique dorsale.

Les appareils de mensuration.

Plusieurs auteurs se sont efforcés de trouver des moyens de faire la mensuration des déformations delà taille et d'en relever sur le papier la représentation schématique exacte. De tous les appareils imaginés dans ce but, il n'en est pas d'aussi complets ni d'aussi précis que ceux de Zander. Cet auteur en a fait construire deux, dont l'un permet la mensuration des sections verticales du tronc, et l'autre, celle des sections transversales.

Mensuration des sections verticales des troncs. — Cet appareil (fig. 52) consiste essentiellement en :

LES IMJICATIONS 1)1 Tr.AlTEMENT

l"* Une plate-forme circulaire, graduée sur son bord, où le sujet se lient debout, les pieds placés sur une planchette de bois qui en fixe la position ;

Un mécanisme de centrage, qui permet de placer le bassin du sujet dans le centre de Tappareil et de l'y maintenir. C'est un ensemble de deux fourches rembourrées dont l'écartement est donné par une vis et dont on peut faire varier la hauteur, suivant les tailles, en élevant ou en abaissant le système, le long- d'une tige verticale sur laquelle il est mobile ;

.j" On appui-tête porté par une tige verticale glissant à frottement dans la clef de voûte de l'appareil et pouvant monter ou descendre pour s'adapter à la taille du sujet. Cette pièce donne en premier lieu la hauteur exacte du corps ; en outre, elle est munie d'un disque frontal et d'un vertex d'où partent deux règles latérales graduées qui indiqueront le degré de déplacement de la tête vers la droite ou vers la gauche, dans les scolioses cervicales;

i° Une échelle de hauteur, consistant en trois barres verticales divisées en centimètres et millimètres, et ])lacées une à droite, une autre à gauche du sujet, la troisième en arrière. Chaque barre porte des tiges horizontales qui peuvent glisseï' sur leur longueur et être promenées successivement sur les divers points du corps dont on veut déterminer la hauteur par rapport au plan de sustentation des pieds. Les tiges horizontales représentent ce que Zander appelle les échelles excentriques dont il reste à dire la destination ;

5" Les échelles excentriques signalées ci-dessus et qui sont des règles graduées horizontales, mobiles de haut en bas pour déterminer la hauteur verticale de chaque partie du corps, et mobiles aussi d'avant en arrière ou d'arrière en avant pour s'approcher ou s'éloigner de l'axe central de l'appareil, et par conséquent de l'axe du corps du sujet qu'on mesure. Elles sont terminées à leur extrémité interne par diverses pièces : soit par une pointe, quand elles doivent ren-

contrer un point du corps très limité, comme le sommet d'une apophyse vertébrale; soit par une traverse en forme d'arête, quand elles visent une surface, comme la paroi latérale du tronc.

Une de ces règles, celle qui s'adapte à la barre verticale postérieure, a le rôle le plus important dans la mensuration des

FiG. 5'£. - Appareil de Zandcr pour mesurer les sections verticales du tronc.

scolioses. C'est elle qui doit servir à déterminer la position des vertèbres d'abord par rapport au plan dorsal (c'est-à-dire leur degré de déplacement en avant ou arrière), puis par rapport au plan sagittal (c'est-à-dire leur degré de déplacement vers la droite ou vers la gauche). A cet effet, elle porte un curseur en forme de pointe qui peut se déplacer sur une

•'•>ti LKS INDICATIONS DU TRAITEMENT

traverse horizontale, pendant que la traverse elle-même se déplace verticalement. D'où le nom de 6/-/oiseur donné par Zander à cette règle, qui permet de donner, sur la position exacte d'une vertèbre déviée, un double renseignement : déviation suivant la direction antéro-postérieure (cyphose ou loi dose), et déviation suivant la direction latérale (scoliose droite ou gauche).

Relevé d'un schéma de déviation vertébrale. — Le sujet étant placé debout sur la planchette qui marque la place des pieds, on amène les fourches des hanches en contact avec les grands trochanters pour fixer le bassin, puis on abaisse la règle supérieure jusqu'au contact du vertex. On lit sur cette règle la hauteur totale du corps; puis, pour déterminer la position de la tète par rapport à l'axe vertical, on pousse jusqu'au contact des parois temporales les deux échelles excentriques fixées à droite et à gauche du cadre-vertex. Si la direction de la tête est parfaitement verticale, les cliilfres sur chacune des échelles concordent exactement. Sinon, leur dift'éférence indique le sens et le degré de la déviation. Il va de soi que, pour obtenir ces mesures, il faut se garder de rectifier la tenue de la tête, puisque c'est la tenue irrégulière et pathologique du sujet qu'il s'agit d'apprécier et de représenter par un graphique.

On détermine la position du tronc de deux manières : 1" par le relevé des lignes de contour du corps vu de dos; 2" parle relevé de la ligne médiane formée par la jonction des apophyses épineuses vertébrales, depuis la septième cervicale jusqu'au sacrum.

Le contour du tronc s'indique en prenant un certain nombre de points de repère au moyen des échelles excentriques latérales. Pour cela, on marque d'un point à l'encre de Chine l'angle acromial; puis on indique, sur la paroi latérale, une série d'autres points espacés de 5 en 5 centimètres, en partant du creux axillaire pour aller jusqu'à la crête iliaque.

Pour loucher chaque point marqué avec la pointe des règles excentriques, il faut ramener ces règles à une hauteur correspondant exactement au point visé, et l'on n'a qu'à lire sur la hase verticale qui la supporte le chiffre indiquant cette hau-

l' iG. 53. — Scliônia d'une cjpho-scoliost', relevé au moyen de l'appareil à mensuration verticale de Zander (A, diagramme du plan postérieur du tronc; B, diagramme du profil de la colonne vertébrale). — Le tracé plein est celui d'une scoliose avant le traitement ; le tracé ponctué est celui de la même scoliose corrigée par le traitement.

teur en centimètres; il faut, de plus, enfoncer ou retirer la règle jusqu'au contact, et, cela fait, il est facile de lire le chiffre qu'indique sur celte règle la distance en centimètres dans la direction horizontale.

Le relevé de la ligne des apophyses épineuses s'obtient au moyen de la règle postérieure que Zander appelle \e bi-toise^ir

398 I^ES INDICATIO>iS DU TIlAITEMivNT

et qu'on pourrait môme appeler le lri-loiseui\ car elle donne :

I Ma hauteur verticale à laquelle correspond chaque pointe vertébrale; ^Ma distance horizontale decette pointe au centre du plan de section correspondant; 3" son degré de déviation à droite ou à gauche de l'axe du corps. — Pour obtenir ce triple renseignement, il suffit de faire courir la règle horizontale le long de la barre verticale qui la supporte, pour la porter à la hauteur de la vertèbre visée, puis de faire glisser le curseur horizontal vers la droite ou vers la gauche, jusqu'à rencontre de la pointe apophysaire. On relève ainsi les trois indications en centimètres qui correspondent à la position de la vertèbre dans le sens vertical, dans le sens antéropostérieur et dans le sens latéral.

Il est encore une indication qu'on peut obtenir avec le bi-toiseiir, c'est celle de la hauteur respective de chacune des pointes des omoplates et, par conséquent, le degré d'élévation ou d'abaissement de celle qui est déplacée.

Quand on a déterminé ainsi, à l'aide de chiffres précis, un nombre de points de repère suffisant, il est facile de les utiliser pour construire un diagramme reproduisant exactement la déviation ou les anomalies de tenue de chaque sujet.

II suffit, en eiïet, de dicter dans un ordre convenu d'avance tous ces chiffres à un assistant. Celui-ci les reporte ensuite sur un papier quadrillé dont chaque carré représente une valeur métrique conventionnelle, 2 centimètres par exemple pour un espace réel d'un demi-centimètre. Chaque chiffre étant représenté sur la feuille par un point inscrit sur la case qui y correspond, on n'aura qu'à réunir tous ces points par un trait pour dessiner exactement le schéma de la mensuration faite. — On pourra obtenir ainsi deux diagrammes, l'un se rapportant au plan sagittal, c'est-à-dire au profil de l'épine vertébrale; l'autre au plan dorsal, c'està-dire à l'aspect du rachis et des omoplates vus de dos.

Ce schéma donnera une idée beaucoup plus exacte que la

simple vue des déformations qu'on veut traiter. Il permettra en outre, en renouvelant périodiquement les mensurations et en comparant les diagrammes entre eux, de contrôler les elïets du traitement et le degré de correction obtenu. Enfin, il donnera des renseignements très précis pour Tapplication de certains appareils. Toutes les fois qu'on applique un appareil correctif dont l'action porte sur un point précis de la colonne vertébrale, par exemple sur l'angle de déviation latérale, dans la scoliose, il est nécessaire de savoir la distance exacte de ce point à la plante des pieds. Les appareils de mensuration l'indiquent et, muni de ce renseignement, l'assistant peut installer en toute certitude le sujet dans la position exigée par la correction, car tous les appareils portent des divisions centimétriques à l'aide desquelles on trouve tout de suite la place que doivent occuper les plantes des pieds, le malade étant dans la position horizontale ou sur le plan incliné.

Zander recommande de prendre, en supplément des mensurations précédemment indiquées, la mesure exacte de la distance comprise entre le plan du siège et la septième vertèbre cervicale, d'où il sera facile ensuite de déduire, en se servant du schéma, la distance du plan du siège à l'angle principal de la déviation à corriger. Ce document est indispensable à l'application de certains appareils correctifs où le malade est assis et non couché, par exemple les appareils K*, L*, etc.

Mensuration des sections transversales du tronc. — Cet appareil est inspiré du a conformateur » des chapeliers, sauf qu'il est divisé en deux moitiés susceptibles de s'écarter pour placer entre elles le sujet à mesurer. Chacune de ces deux moitiés forme un demi-cercle horizontal composé d'un cadre où se meuvent un certain nombre d'aiguilles terminées par un bouton central, qui forment comme autant de rayons du cercle et peuvent glisser à frottement doux dans des coulisses

iOO IJ«:S INDICATIONS IK' TIIAITEMENT

et se déplacer de la circonférence au centre. Un mécanisme permet d'élever ou d'abaisser les deux cadres à la taille du sujet, et une échelle graduée en centimètres indique à quelle hauteur a ét(' faite la mensuration, afni d'être sûr qu'un con-

Fit.. 5i. — Appareil de Zjnder pour mesurer les sections transversales du tronc.

trôle ultérieur puisse se faire dans des conditions identiques à celle de la première épreuve (voir fig. 54).

Quand le sujet est introduit dans l'appareil, on fait jouer un mécanisme qui pousse les pointes jusqu'au contact du corps. Suivant les reliefs ou les creux que présente le périmètre du thorax mesuré, les pointes correspondantes avancent ou

LE TRAITEMENT DES DÉVIATIONS CONFIRMÉES m

reculent plus ou moins. L'ensemble des boutons qui les terminent représente ainsi le dessin exact et en grandeur vraie du tour de poitrine. Or ce même dessin se trouve reproduit

FiG. 55. — Cadre de l'appareil à raeasuration des sections transversales du thorax. — La ligne ponctuée (a) représente le contour donné par l'appareil ; la ligne pleine {b) est le contour vrai du périmètre thoraciqne^déformé par la scoliose.

exactement aussi, mais agrandi, grâce à une série de pointes qui font saillie sur chaque baguette à une distance de 8 centimètres de l'extrémité. Il suffira d'appliquer une feuille de papier sur la face supérieure des cadres où se dressent les pointes, pour que celles-ci y marquent une série de trous

L\GRANGE. — Mouv, méth. 2G

' m LKS INDICATIONS DU TRAITEMENT

représentant une ligne circulaire, reproduction agrandie de la circonférence du thorax. Connaissant la distance qui existe entre l'extrémité des baguettes et le point d'implantation des pointes, il sera facile, en déduisant de chaque rayon une longueur égale à cette distance, de construire un diagramme qui représentera en grandeur vraie le périmètre du thorax mensuré, avec toutes ses irrégularités (fig. 55).

C'est le seul procédé qui permette de juger, en se basant sur la déformation de cette ligne circonférentielle du thorax, le degré de saillie des côtes déformées et le degré de torsion de la colonne vertébrale qui y correspond.

Les procédés d'immobilisation dans la déviation de la taille.

L'indication de la Mécanothérapie est formelle dans tous les cas de déviations de la taille et des membres inférieurs. Une seule contre-indication s'impose — mais elle est urgente, — c'est celle que nous avons déjà signalée à propos des affections articulaires en général : il ne faut pas appliquer systématiquement le mouvement au traitement des déviations causées par une infection microbienne de l'articulation ou de l'os. C'est pourquoi les gibbosités causées par le mal de Pott et par toutes les formes de ce qu'on appelait autrefois la (( carie vertébrale » doivent être éliminées du cadre du traitement mécanothérapique. On sait, il est vrai, que, depuis quelque temps, le redressement brusque des déviations vertébrales par mal de Pott a été mis à la mode ; mais, même en acceptant le principe de ce traitement d'une si grande hardiesse, il ne s'agit plus là d'attitudes ou de mouvements correctifs appliqués quotidiennement avec persistance, mais d'une action mécanique brusque et de courte durée, d'une

véritable opération chirurgicale, suivie d'une immobilisation prolongée dans un appareil. Cette méthode n'a donc rien de comparable aux procédés de la Mécanothérapie et, jusqu'à ce jour du moins, nous n'avons aucun argument rationnel en faveur de l'application, aux déviations d'origine tuberculeuse, des procédés qui réussissen-t si bien dans les autres formes de déviations.

Cette restriction faite, on peut dire que la méthode de Zander est indiquée pour toutes les formes de déviation de la taille, quel qu'en soit le degré. Elle peut produire encore des effets utiles, quoique très incomplets, même dans les cas extrêmes, dans ceux qui comportent l'emploi de V immohilisation par des appareils contentifs.

On sait que, dans les cas de déviation extrême de la colonne vertébrale, dans les scolioses au dernier degré, il y a indication de soutenir le poids du buste par un corset approprié. Le but de ce soutien est à la fois palliatif et préventif : palliatif, en ce qu'il remédie, en redressant le tronc par un tuteur, à la compression des viscères abdominaux ou des nerfs intercostaux; préventif, en ce qu'il empêche, en redressant mécaniquement la colonne vertébrale, que le poids du corps, s'écartant avec excès de la verticale, ne devienne par lui-même une nouvelle cause de déviation : la pesanteur agissant comme un agent de déformation dont l'action serait incessante.

Même chez ces sujets pour lesquels l'emploi d'un moyen contentif s'impose, afin de lutter mécaniquement contre le déplacement du centre de gravité, il faut faire intervenir, en outre, les moyens physiologiques de défense dont dispose la méthode suédoise, c'est-à-dire les mouvements de redressement et les attitudes correctives. Le malade portera donc, s'il est nécessaire, un corset bien fait; mais chaque jour, pendant un temps fixé par le médecin, il retirera son corset pour subir le traitement orthopédique tel qu'on l'applique avec les

LES INDICATIONS Dl TRAITEMENT

machines Zander. Il n'y a pas d'incompatibilité entre Temploi simultané du traitement par l'immobilisation et du traitement par le mouvement.

Ce serait se priver d'un élément très important de traitement que de renoncer à la Mécanothérapie. même chez les sujets où le corset contentif s'impose. Si l'Orthopédie, dans ces cas extrêmes, ne peut prétendre au redressement complet de la colonne vertébrale, elle peut toujours obtenir une diminution de la déviation : d'abord en fortitiant les muscles du côté opposé à celui vers lequel tend à se faire la chute du buste, muscles dont l'action, dans ce cas, peut être dite antagoniste de la pesanteur ; ensuite en utilisant des procédés de traitement qui tendent à corriger les effets produits par le poids du corps sur une moitié latérale des vertèbres, à l aide d'une pression méthodique exercée sur l'autre rnnitié.

Les scolioses, cyphoses ou lordoses secondaires, résultant de maladies des os. ne sont pas toujours du ressort du traitement gymnastique, et même, pour quelques-uns. ce traitement ne pourrait qu'a^r£rraver les lésions dont elles sont la manifestation symptomatique. C'est que toutes les déviations, liées à la carie vertébrale, à Tintiltration tuberculeuse et à toutes les formes du mal de Pott. commandent l'immobilité absolue et exigent l'application d'appareils contentifs. Toutes ces déformations ont été à dessein éliminées de notre description, non seulement comme différant par leur origine des déformations essentielles du rachis, mais aussi et surtout comme justiciables d'un traitement tout opposé.

La distinction que nous faisons ici n'a. malheureusement, pas été toujours faite avec assez de netteté, et c'est de là, croyons-nous, qu'est résultée l'habitude invétérée de Lemploi des moyens d'immobilisation et de contention, tels que les corsets dits - orthopédiques •> pour des maladies qui demandent l'exercice et le mouvement.

Rien n'est plus urgent que d'immobiliser, dès le début, une

colonne vertébrale déviée par suite d'infiltration tuberculeuse des vertèbres; rien n'est plus important, au contraire, que d'assurer la libre exécution des mouvements dès le début d'une déformation « essentielle » et primitive du rachis.

Les appareils de contention, dans le traitement des déformations primitives de la taille, ne doivent pas avoir pour objectif, à proprement parler, d'immobiliser les parties déviées, mais seulement de les maintenir à leur place. L'immobilisation, loin d'être l'eflet salutaire du traitement, en est, au contraire, un des inconvénients les plus graves. Mais il est des cas où l'on ne peut y soustraire le malade.

On est obligé d'opposer aux parties déviées des appareils qui luttent contre leur tendance au déplacement, toutes les fois que les puissances musculaires sont devenues insuffisantes, par suite de l'exagération des déviations et des conditions défavorables dans lesquelles les muscles luttent contre la pesanteur pour soutenir les parties déplacées.

Les moyens de contention consistent dans des appareils de deux sortes : des corsets et des lits.

Le meilleur corset orthopédique est celui qu'on fabrique à l'aide d'un moulage de la partie déviée, après avoir, au préalable, fait disparaître la déviation par la suspension. Voici comment procède le professeur Lorenz, de Vienne, pour la fabrication de cet appareil :

Le malade est soutenu par des courroies qui le prennent sous le menton et à la nuque, puis lui-même, élevant les bras au-dessus de la tête, saisit une barre horizontale placée à une hauteur telle que le corps, à demi suspendu, ne quitte pas tout à fait le sol et y repose encore légèrement par la plante des pieds. De cette façon, la traction exercée par le poids du corps est suffisante pour efïacer la courbure de la scoliose, mais non pour moditier la forme normale du thorax. C'est dans celte attitude que se fabrique le corset. A Taide débandes plâtrées, préparées d'avance et qu'il suftlt de tremper dans

Teau avant de s'en servir, l'opérateur fait un moulage complet du tronc, depuis le bassin jusqu'aux aisselles, roulant sa bande par-dessus un mince maillot en tricot de laine dont le patient a été préalablement revêtu. Aussitôt l'application des bandes terminée et le plâtre sécbé, un coup de ciseaux est donné du haut en bas, puis l'appareil, ainsi ouvert, est enlevé du corps. Ce premier moulage, une fois sec, servira de « négatif ». On y coulera du plâtre, qui durcira, donnera la forme exacte du torse et deviendra le modèle « positif» du coiset.

Les matériaux employi'îs pour la construction du corset peuvent être très divers : feutre, cuir bouilli, etc. Lorenz se sert de feuilles de bois extrêmement minces entre-croisées, imbriquées et agglutinées entre elles par de la colle. Le tout est recouvert d'un revêtement en étofte et représente une sorte de cuirasse complète, fendue et garnie d'agrafes sur le devant. Ce corset est le moulage exact du corps, mais du corps redressé par la suspension. On comprend que son application puisse forcer le corps à rester dans la position correcte en lui servant de tuteur.

Le grand inconvénient du corset orthopédique, c'est de comprimer la poitrine. Et cette compression a des conséquences parfois très graves chez l'adolescent qui se développe. En effet, la poitrine est la partie du corps qui doit s'accroître le plus de quinze à vingt ans. Il n'est pas rare d'observer des jeunes gens dont le périmètre thoracique augmente, en moins d'un an, de 4 et même 6 centimètres. On comprend quel obstacle apporte une cuirasse inextensible à cet épanouissement de la partie la plus essentielle à la vie. Aussi le corset doit-il être fréquemment refait pour s'accommoder à l'accroissement de la poitrine. Il faut dire que, dans le traitement viennois, l'enfant n'est pas condamné à le porter constamment : il ne l'endosse que quatre ou cinq heures par jour et dans les moments où il serait exposé à prendre des

îiltiludes vicieuses : pour écrire, par exemple, ou pour rester en classe, à son banc, dans celte attitude assise prolongée, cause de tant de déviations.

Le professeur Lorenz obtient, à l'aide des moulages du tronc, un autre moyen de contention beaucoup plus efficace que le corset et qui n'en a pas les inconvénients. C'est le lit orthopédique.

Cet appareil se fait suivant la même méthode que le corset, avec cette différence que le moulage du tronc, au lieu d'être complet et de former une cuirasse circulaire autour du corps, n'embrasse que les deux tiers environ de la circonférence du tronc, laissant libre toute la partie antérieure du thorax. On emploie toujours les bandes plâtrées pour faire le premier moule « négatif », et l'on y coule du plâtre pour obtenir un « positif » solide; puis, sur ce positif, on moule soit une lame de cuivre, soit une forte épaisseur de cuir bouilli. Mais, le moulage ne devant pas envelopper complètement le tronc, on se contente d'entourer la partie postérieure et les parties latérales avec le revêtement qui doit en prendre l'empreinte, et on laisse, dans le point correspondant à la région antérieure, un vide qui représente environ le tiers du périmètre thoracique. C'est cette demi-cuirasse qui sert à faire le lit orthopédique. On la fixe sur une planche en bois qui lui servira de support, et le tout est posé sur un lit ordinaire, à la place qu'occupe le dos du malade. Celui-ci, chaque soir, se glisse entre les valves de l'appareil, et son corps y reprend pour la nuit entière une forme correcte, sans y subir une compression nuisible, puisque toute la partie antérieure de la poitrine est libre et peut se développer à l'aise.

Quels que soient les moyens de contention choisis, l'emploi n'en est nullement incompatible avec celui de la Mécanothérapie, à condition qu'il ne soit que temporaire et qu'on puisse le suspendre pendant l'exécution des mouvements correctifs. La méthode suédoise — quoi qu'en aient dit

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certains auteurs — ne rejette pas systématiquement les moyens contentifs. Elle n'admet le corset, il est vrai, que dans les cas extrêmes ; mais, dans ces cas, elle l'accepte comme un auxiliaire des plus utiles, qui n'apporte aucune contreindication à l'application quotidienne de la Mécanothérapie.