CHAPITRE XXII

Traitement «mécanique » de la Chorée.— Traitement « mécanique» du Tabès. Traitement « mécanique » de la Paralysie agitante.

Traitement « mécanique » de la Chorée.

A l'hôpital des Enfants malades, dès l'année 1854, de nombreuses guérisons avaient déjà été obtenues dans des cas de chorées anormales ou rebelles par Laisné, qui était attaché au service du professeur Blache, comme maître de gymnastique médicale.

On va voir combien le traitement de Laisné, qui demeure encore aujourd'hui le plus rationnel, est simplifié par les procédés de la Mécanothérapie.

Dans la Chorée simple, quand l'enfant reste, dans une certaine mesure, maître de ses mouvements, Laisné employait des exercices « du plancher » simples et bien rythmés, tirés de la Gymnastique française. Ces mouvements, exécutés au commandement, constituent pour les centres nerveux une sorte de discipline à laquelle peu à peu les membres obéissent, et la volonté reprend ainsi graduellement son empire sur les muscles.

LAGRANGE.— MOUV. Illéth.

Dans les cas graves où le désordre des mouvements est complet et où l'enfant est impuissant à maîtriser dans la plus petite mesure l'agitation incohérente de ses membres, voici comment procédait Laisné : pendant les quatre ou cinq premiers jours, il se bornait à faire un massage général de tous les muscles. Vers le sixième jour intervenaient des mouvements passifs ; les membres agités de mouvements involontaires étaient d'abord maintenus immobiles pendant quelques minutes, puis on leur communiquait méthodiquement en tous sens des mouvements passifs très rythmés. Quand l'agitation excessive et les mouvements involontaires commençaient à se calmer, on passait aux mouvements actifs exécutés en mesure.

« Les exercices passifs, dit le professeur Blache au sujet de cette forme de traitement de la Chorée, ont une action remarquable. Au début, la volonté du patient n'intervient pas dans le mouvement, ou même le contrarie. Puis, peu à peu, on sent que les muscles utiles prennent l'habitude de s'y associer, par une tentative que l'opérateur constate aisément. La volonté n'avait qu'un faible empire sur le système musculaire; peu à peu elle semble le reprendre, et c'est alors que graduellement les mouvements anormaux diminuent de fréquence et d'intensité (1). »

Il est facile de comprendre combien l'emploi des machines donne de précision aux procédés de mouvements actifs et passifs préconisés par Blache, et dont Laisné faisait l'application manuelle.

En premier lieu, chez les sujets gravement atteints, il n'est aucun procédé de massage manuel qui égale la trépidation mécanique, pour ramener le calme dans le système nerveux. Puis, quand il s'agit d'appliquer les mouvements passifs, les appareils et E% pour les mains, B" et B^^ pour

(1) Blache, Traitement de la chorée infantile {Gazette hebdomadaire, 1864),

l.ES TUOIIBLES DE LA COORDINATION MOTRICE 451

les })icds, pour la jambe et la cuisse, E'pour le troue, etc., donnent, outre la garantie d'une correction parfaite, celle d'un rythme constamment le même. Or le rythme est un puissant adjuvant de la rééducation des mouvements.

Enfin, quand il s'agit de l'exécution des mouvements actifs, on comprend aussi la supériorité des machines avec lesquelles le déplacement des membres exercés ne peut se faire que dans un sens unique, grâce à la rigidité des leviers. La forme du mouvement sera forcément correcte, puisqu'elle est, en quelque sorte, moulée par l'appareil.

Le Traitement « mécanique » du Tabès.

UAtaxie locomotrice ou Tabès est le type des maladies par troubles de la coordination motrice. On sait que dans cette maladie la force des muscles esta peu près intacte; mais l'harmonie de leur action est détruite : le malade peut faire des mouvements aussi énergiques qu'un homme sain, mais il ne peut donner à ces mouvements ni précision ni pondération.

Outre (^^?> ?>^n\^iom^^ à' incoordination motrice, le tabétique présente des symptômes douloureux. On connaît la terrible intensité des douleurs fulgurantes de l'Ataxie. On observe, en outre, beaucoup d'autresdouleurs, des névralgiesde toutsiège, sciatiques, gastralgies, etc.

Le traitement institué contre l'Ataxie locomotrice vise ces deux groupes de symptômes, les troubles de la sensibilité et les troubles de la motilité. Et pour cette double action thérapeutique, la Mécanothérapie offre au médecin des ressources plus variées et des moyens plus précis qu'aucune autre méthode.

Traitement des douleurs tabétiques. — Contre les symptômes douloureux du Tabès, on a employé des moyens méca-

m LES INDICATIONS DU TRAITEMENT

niques, dont le plus célèbre est la suspension du patient par la tête, dans le but de produire l'élongation de la moelle épinière. On sait quelle vogue a eue la pendaison dans le traitement de l'Ataxie et les services très réels qu'elle a rendus. Mais on sait aussi les accidents qui en ont fait abandonner la pratique, accidents parmi lesquels on a relevé quelques cas de mort. Il reste admis, toutefois, par tous les auteurs, que l'élongation de la moelle épinière, de la queue de cheval et des troncs sciatiques, a pu, chez un très grand nombre de tabétiques, calmer les douleurs fulgurantes et les névralgies, et même améliorer la marche et faire disparaître les troubles de la vessie et du rectum.

Il s'agirait donc de conserver les bénéfices de l'élongation en se mettant à l'abri des accidents qui l'ont trop souvent suivie. Dans ce but, divers auteurs ont imaginé différents procédés moins primitifs et moins brutaux que la pendaison. Il faut citer le procédé de Bonuzzi qui aboutit à la flexion forcée des jambes (1). Le malade étant couché sur une chaise longue, le médecin lui fléchit fortement les cuisses, la jambe restant tendue, s'efforçant de porter les pieds le plus près possible de la figurei Après Bonuzzi, le docteur Blondel proposait une sorte de sangle à l'aide de laquelle on embrassait à la fois le derrière des épaules et le pli du jarret, le malade étant couché sur un lit. On serrait la sangle qui provoquait ainsi la flexion forcée des membres inférieurs jusqu'au degré supportable, et on laissait le patient pendant cinq minutes dans cette position incommode. Enfin, les docteurs Ghipault et Gilles de la Tourette ont modifié le procédé de Blondel en cherchant à produire la flexion forcée du tronc sur les cuisses, au lieu de la flexion des cuisses sur le tronc.

L'élongation produite à Faide de ces procédés plus doux a produit à peu près les mêmes résultats que la pendaison,

(1) Bonuzzi, FLezzione for%aUa délie gambe, 1889.

sans présenter les mêmes risques d'accidents. Toutefois, ces attitudes de flexion forcée sont difficiles à appliquer à certains sujets dépourvus de toute souplesse des articulations ou atteints d'obésité abdominale. Elles seraient même dangereuses pour les cardiaques, car elles provoquent des compressions du cœur et des gros vaisseaux, comme le ferait l'effort thoracoabdominal, dont nous avons exposé les dangers dans tous les troubles de la circulation sanguine.

Les procédés de douceur devront donc avoir la préférence sur tous ces moyens entachés d'une brutalité qui les rend, sinon dangereux, au moins pénibles et rebutants. On en trouvera, dans la Mécanothérapie, qui permettront d'obtenir sans danger, sans douleur et sans gêne, tous les bénéfices de l'élongation, mais de l'élongation lente et progressive.

En premier lieu, la pendaison verticale pourra être remplacée par la suspension oblique sur un plan incliné, d'inclinaison progressivement augmentée. On pourra utiliser à cet effet les appareils que nous avons décrits en parlant du traitement orthopédique, par exemple et (voir p. 385, fig. 45 et p. 387, fig. 47).

Mais il est préférable, au lieu des procédés d'élongations^atique, d'avoir recours à l'élongation par les mouvements passifs d'amplitude progressive. Nous avons déjà exposé, en parlant du traitement de la sciatique (4), le moded'emploi de l'appareil B^, utilisé dans la phase passive du mouvement. On pourra l'appliquer aux douleurs sciatiques du tabès. On emploiera encore l'appareil G^ où le malade est étendu dans le decubitus dorsal et qui sert d'ordinaire à l'exercice actif des muscles extenseurs du dos; mais on l'utilisera chez les ataxiques, dans la phase passive du mouvement. Une sangle enveloppe d'une parties épaules et le dos et s'enroule d'autre part sur une poulie. Un plateau chargé de poids est fixé à son

(1) Voir page 445.

iU l.KS INDICATIONS DU THAITEMKNT

extrémité et fait résistance au nioiiveinent d'extension du dos : au moment de la phase passive du mouvement, c'est-àdire quand le poids descend, cet appareil est un excellent moyen de provoquer la flexion forcée du tronc, les jambes restant dans la position horizontale. Il présente l'avantage de permettre une graduation méthodique, car l'intensité de la force qui lïéchira le tronc est subordonnée à la charge du plateau qn'on peut faire varier à volonté. Ici, la phase active du mouvement devra être évitée au patient, ce qui est facile en faisant soulever le poids par un aide.

Un autre appareil, le même qui sert à la respiration passivi, l'appareil E'', peut être employé chez les ataxiques conuiie moyen méthodique et gradué d'élongation de la moelle. Nous avons déjà décrit cet appareil (voir p. 352). Il importe de dire que, lesièi^e en étant mobile de haut en l)as pour s'adapter à toutes les tailles, il suffira de le disposer à la taille d'un sujet plus (jnnid que le patient i)Our en obtenir une extension (le la colonne vertébrale aussi énergique qu'on voudra: les fourches qui soulèvent de bas en haut le moignon des épaules faisant l'extension forcée du rachis, pendant que le poids du coi ps fait la contre-extension. Ce mouvement, qui provcxpic l'inspiration ])rofonde, se renouvelle dix fois par minute.

Rééducation des mouvements. — Il est aujourd'hui démontré que l'incoordination des mouvements chez les tabétiques ne vient pas uniquement, comme on l'avait dit, de la perte delà sensibilité. Les lésions de l'Ataxie locomotrice attaquent les cordons sensitifs de la moelle épinière. On en avait conclu que, la sensibilité des muscles et de la peau ayant disparu, le malade, qui n'a plus le contrôle des impressions sensitives, à chaque déplacement de telle ou telle partie du corps, perdait la notion exacte de la position de ses membres aux différents temps des mouvements et, pour cette raison, ne

pouvait les diriger avec précision. Mais les résultats du traitement ont montré que les ataxiques pouvaient recouvrer en totalité ou en partie leur faculté de coordination, sans que la sensibilité de la peau et des muscles fût revenue. Il a donc fallu conclure que les facultés de coordination abolies par le Tabès ont leur siège ailleurs que dans les impressions sensitives. Ces facultés siègent sans aucun doute dans les centres nerveux, et sont de nature autant psyçhique que physiologique.

Toujours est-il qu'en pratique, les choses se passent, pour les ataxiques qui ont perdu la faculté de coordonner les actes musculaires les plus simples, comme elles se passent chez l'homme qui a désappris un exercice difficile, tel que l'escrime ou le piano, et auquel une nouvelle éducation peut rendre la précision de la main ou des doigts.

Le professeur Leyden, d'abord, puis Fraenkel ont attaché leur nom à un procédé de traitement qu'on a appelé la rééducation des mouvements. Ce procédé est basé sur l'idée que, dans l'Ataxie locomotrice, — aussi bien du reste que dans d'autres maladies des centres nerveux, — les éléments anatomiques nécessaires à l'exécution correcte des mouvements ne sont pas détruits en totalité par le processus morbide ; que beaucoup d'entre eux sont restés intacts au milieu de ceux que la maladie a atteints ; que beaucoup d'autres ne sont atteints que partiellement et peuvent, par la stimulation que leur donne un fonctionnement répété, recouvrer des propriétés vitales disparues. Il ne faut pas oublier, en outre, que dans l'Ataxie aussi bien que dans les autres troubles des fonctions locomotrices, les difficultés du mouvement ne sont pas seulement le fait de la maladie, mais aussi le fait de l'inaction et du mauvais état de la nutrition qui en résulte. Ce sont les considérations que nous avons longuement développées au chapitre des Impotents,

Il s'agit donc, chez l'ataxique, outre le résultat qu'on vise

du côté des lésions matérielles par l'emploi de l'élongation progressive, de chercher à en atteindre un autre du côté des troubles fonctionnels, en mettant en jeu d'une manière méthodique les facultés de coordination, dont les organes, encore mal connus, ne sont pas irrémédiablement atteints.

La rééducation des mouvements doit se faire, logiquement, comme une première éducation. Il faudra s'y prendre pour faire marcher un ataxique, comme s'il n'avait jamais marché; il faudra surtout ne pas oublier que, s'il marche mal, ce n'est pas par défaut de force, mais par manque d'habileté à utiliser la force qu'il a. Les exercices de force devront donc être proscrits, mais on devra s'appliquer à faire exécuter les mouvements avec précision. Pour cela, il faudra, dans les commencements, descendre aux mouvements les plus élémentaires, décomposer les actes musculaires compliqués en leurs éléments les plus simples pour les faire a répéter », comme le pianiste novice répète ses gammes. Puis, peu à peu, on passera à des mouvements plus complexes et enfin à des mouvements de précision.

Certains auteurs — et même le plus grand nombre — semblent avoir méconnu l'utilité de la décomposition des actes musculaires pour faire la rééducation des mouvements. Il est pourtant essentiel, si l'on veut réussir vite, de s'attarder un peu dans la partie élémentaire de cette (( leçon » qui s'adresse à des écoliers si mal doués pour apprendre. Avant d'appliquer, par exemple, des exercices aussi complexes que la marche, il faudra faire exécuter correctement chacun des mouvements qui la composent et l'on oublie souvent combien ces mouvements élémentaires sont nombreux. Bien plus, avant de demander un mouvement voulu, aussi élémentaire soit-il, il sera bon d'en rappeler au sujet la forme correcte, et, pour cela, rien ne vaut l'application préalable du mouvement passif. Nous l'avons déjà dit, le mouvement passif suggère l'idée

d'un mouvement actif de même forme. Or l'éducation n'est qu'un mode d'emploi de la suggestion.

En pratique, on procédera donc, pour la rééducation des mouvements, de la manière suivante: dans les premières séances, on provoquera successivement un mouvement passif non d'un membre tout entier, mais d'un segment de ce membre, surtout des extrémités, pied ou main, avant-bras ou bras; aussitôt après, et pendant que le sujet est encore sous l'impression de ce mouvement, on lui demandera un mouvement actif de même forme. Puis on passera graduellement à des mouvements qui intéressent simultanément deux, puis trois segments du membre. On y ajoutera ensuite des mouvements du tronc, du bassin, du cou, dans le sens de la flexion, de Textension, de la latéralité.

Une préoccupation constante doit guider le médecin dans l'emploi des mouvements actifs, celle de ne pas fatiguer le malade.

Il est inutile, nous l'avons dit, de viser ici le développement de la force musculaire, qui est intacte. Il serait dangereux, d'autre part, de provoquer de la fatigue chez les ataxiques, qui réagissent, en présence du travail musculaire, à la manière des neurasthéniques; c'est-à-dire qui présentent avec exagération les phénomènes de la dépression nerveuse et du surmenage.

On sait que les ataxiques, au début, présentent souvent une phase de troubles nerveux généraux qui rappelle le tableau de la Neurasthénie. Plus tard, quand l'Ataxie est confirmée, les sensations musculaires s'émoussent au point que l'impression immédiate de fatigue n'est pas ressentie. Un avertissement utile se trouve ainsi supprimé et, si le dosage du travail musculaire n'est pas d'avance prudemment établi, la dépression consécutive peut être désastreuse. C'est cette absence de « contrôle par les sensations » qui permet aux ataxiques de se surmener inconsciemment quand on les aban-

donne à eux-mêmes, et c'est de là qu'est venue la pratique, utile pour un grand nombre de ces malades, du traitement par le séjour i)rolongé au lit.

Ce qui importe pour les ataxiques dont on veut rééduquer les mouvements, ce n'est donc pas de demander beaucoup de travail aux muscles, c'est d'assurer la correction des mouvements. Mais, là encore, on peut surmener dangereusement le malade si on lui demande d'emblée des mouvements composés et précis, même quand ces mouvements ne représentent qu'une dépense insignifiante de force musculaire. C'est là un point du traitement qui ne semble pas avoir été suffisamment compris de ceux mêmes qui se sont faits les apôtres de la rééducation des ataxiques. On oublie trop que les mouvements précis ne s'exécutent pas seulement avec les muscles, mais aussi avec les centres nerveux, c'est-à-dire, justement, avec les organes qu'il importe le plus de ne pas surmener chez les ataxiques. On risque peut-être plus de le jeter dans le surmenage en lui demandant un effort excessif d'application, tel que l'exige un mouvement très précis, qu'en lui faisant faire un travail musculaire trop intense ; car on peut mesurer l'effort musculaire, tandis que la mesure d'un effort d'application nous échappe absolument.

Quoi qu'il en soit, j'ai vu des malades abandonner le traitement de Fraenkel à cause de la fatigue nerveuse extrême que leur causaient les tentatives quotidiennes faites pour marcher correctement le long d'une raie droite, pour toucher de la main, sans tâtonnement, un point en relief sur une surface plane, etc. Ce ne sont point là, cependant, des exercices de force; mais ce sont des mouvements encore trop compliqués pour l'ataxique. On ne devrait y arriver qu'après une période plus ou moins longue de mouvements élémentaires, faciles, automatiques même, où le malade serait constamment secouru dans son effort de coordination. — Pour cela, aucun procédé ne vaut la Mécanothérapie, dont

LES TKOUBl.ES UE LA COOIUJINATION MOTRICE

chaque appareil construit en vue d'un mouvement spécial est, pour ainsi dire, un moule, où chaque mouvement se produit avec une forme impeccable.

Ce n'est donc qu'après une longue période de décomposition des mouvements que l'ataxique devra être soumis à des exercices qui synthétisent et reconstituent les actes musculaires usuels de la vie comme la marche, ou à des exercices demandant une certaine adresse, comme la préhension ou le déplacement des petits objets, et même les mouvements « du plastron » en escrime — mouvements qui devront se faire « de pied ferme » pour éviter la fatigue et aussi pour éviter les chutes.

Telle sera la direction à donner de la rééducation des mouvements par les procédés de la Mécanothérapie. On utilisera encore, dans chaque séance, outre les mouvements actifs et passifs comme nous venons de le dire, outre les eftets mécaniques d'élongation progressive par les appareils susindiqués, les effets du massage au moyen des appareils de frictions, de tapotement et surtout de vibrations.

On sait l'importance que donnait Charcot aux effets de la trépidation dans le traitement du Tabès. Avec le grand vibrateur de Zander, on portera à volonté l'effet des trépidations sur telle ou telle partie du corps, l'estomac, la vessie, la région dorsale, les jambes, etc., ou bien sur la totalité du corps en faisant asseoir le malade sur la banquette trépidante.

Traitement « mécanique » de la Paralysie agitante.

La Paralysie agitante, ou maladie de Parkinson, est caractérisée par trois symptômes prédominants: 1° tremblement; ^'^ contractures et raideurs musculaires; 3" lenteur des fonctions excito-motrices volontaires.

Trois indications se présentent donc : calmer les symptômes choréiques; assouplir les muscles; rendre ceux-ci plus prompts à obéir aux ordres de la volonté. La Mécanotliérapie a pu satisfaire — au moins dans la mesure d'un important palliatif — à ces trois indications.

Le tremblement et la raideur musculaire devront être combattus par les mouvements passifs rythmés et par le massage mécanique. La meilleure forme de massage sera ici la trépidation partielle et même totale. Nous savons les ressources qu'offre, pour l'application des effets de trépidation, le grand vibrateur (F^) de Zander, d'où procède le fameux « fauteuil trépidant » de Gharcot. Les oscillations de moindre fréquence et de plus grande amplitude, telles qu'on les obtient avec l'appareil qui imite le trot du cheval (voir fig. 8, p. 34), peuvent rendre aussi les plus grands services.

L'effet thérapeutique des trépidations sur les troubles fonctionnels de la paralysie agitante est aujourd'hui universellement reconnu. Une observation entre mille mérite d'être rapportée ici, à ce sujet, en raison de l'autorité de son auteur, le professeur Bouchard, qui m'en a fait part. Elle est intéressante, surtout, en ce qu'elle prouve, non seulement l'innocuité, mais aussi l'efficacité d'un certain degré d'énergie dans l'application des mouvements de trépidation aux malades atteints de paralysie agitante.

Un riche fermier, atteint de maladie de Parkinson, avait remarqué qu'à la suite de ses promenades en voiture, les troubles musculaires, tremblement, raideur et difficulté de commencer le mouvement, semblaient toujours s'amender beaucoup. N'ayant pour véhicule qu'un grossier char à bancs sans ressorts, il pensa qu'un moyen de transport plus confortable, en lui évitant de durs cahots, devrait rendre le remède plus efficace, et il se fit construire une voiture aussi douce que possible. Mais il eut la déception de constater que

ce véhicule, trop bien suspendu, ne lui donnait pas le même soulagement que l'autre plus primitif, où il était si fortement secoué. Reconnaissant que les secousses mêmes dont il avait voulu se garantir étaient les véritables agents de l'amélioration obtenue dans ses promenades, il revint au char à bancs et à ses trépidations plus énergiques, et y retrouva le soulagement que la voiture trop douce n'avait pas pu lui donner.

Les trépidations locales sont utiles pour calmer les symptômes douloureux si fréquents dans la maladie de Parkinson; soit que ces symptômes relèvent de névralgies et de névrites, soit qu'ils se rattachent aux contractures musculaires.

Les difficultés du mouvement volontaire dans cette maladie se rattachent en partie à la raideur des muscles contracturés, en partie à des troubles de la coordination centrale. La raideur par spasme musculaire est un des symptômes qui créent la physionomie caractéristique de la maladie. Les muscles semblent comme « figés ». Le malade se meut tout d'une pièce et sa physionomie présente une expression particulière d'impassibilité, due à l'immobilité de la face dont les muscles raidis ont peine à se prêtera l'expression des idées et des sentiments.

Au point de vue de la coordination des mouvements volontaires, le symptôme saillant est la lenteur de l'impulsion initiale donnée par la volonté aux muscles. Le malade éprouve une peine énorme à faire le premier acte d'une série, par exemple le premier pas de la marche. Une fois l'impulsion donnée, la série de mouvements continue en quelque sorte automatiquement et sans trop de peine. Tel malade qui n'a pu se lever seul de son siège et qui n'a pu faire ses deux ou trois premiers pas qu'au prix de pénibles efforts, d'hésitations, de tâtonnements, pourra fournir, une fois « lancé », cinq ou six kilomètres à bonne allure.

Ici l'indication sera de rendre à la volonté, par l'exercice, le pouvoir d'obtenir du muscle une obéissance plus prompte. On y parviendra en variant la l'orme des mouvements plutôt qu'en prolongeant l'exercice, puisqu'il s'agit d'obtenir de chaque groupe musculaire un « démarrage » plus prompt et plus précis, et non de donner de la force de résistance aux muscles qui n'en manquent pas.

Il est, justement, dans la pratique habituelle de la Mécanothérapie de faire exécuter, à chaque séance de traitement, dix à douze mouvements différents qui mettent en œuvre successivement, chacun dix ou quinze fois de suite, les divers groupes musculaires des bras, des jambes, du tronc et du cou.

On doit veiller à ce que ces exercices soient extrêmement doux, c'est-à-dire à ce que le poids de résistance soit considérablement inférieur à la force des muscles. Il s'agit, nous le répétons, de rendre les muscles plus dociles et plus prompts à obéir à la volonté, et, pour cela, il ne faut pas lui imposer un effort qui serait une entrave. En outre, tout effort musculaire énergique tend, chez un malade, à exagérer la raideur, non seulement dans les muscles actionnés, mais aussi dans les groupes voisins ou éloignés, en y provoquant des réflexes de contracture.

Enfin on n'oubliera pas que le rythme est un adjuvant puissant de l'effet des mouvements, au point de vue de la rééducation motrice. Les mouvements actifs devront donc être exécutés en suivant une mesure parfaitement, isochrone. Quant aux mouvements passifs, ils sont communiqués, dans le système Zander, par des machines, et, par conséquent, aussi bien rythmés que ceux d'un métronome.