CHAPITRE VI

Mycétome noir à Madurella mycetomi (Laveran, 1902). SYNONYMIE : Mycétome noir à Streptothrir mycetomi Laveran 1902.

DISTRIBUTION GÉOGRAPHIQUE. —Ce mycétome a une distribution géographique très considérable. Le Champignon quile caractérise a été découvert et fort bien figuré par Carter en 1860 ; il a été retrouvé par Bristowe en 1871, Hogg, en 1872, Lewis, en 1875, Bassini, en 1888, Kanthack, en 1892, Boyce et Surveyor en 1893, Cunningham, en 1895. A part l'observation de Bassini qui est faite en Italie, toutes les autres viennent de l'Inde. Le même parasite est trouvé aux Etats-Unis chez une Italienne résidant depuis longtemps dans le pays par J. H. Wright en 1898. En mars 1901, avec Chabaneix et Bouffard, nous avons démontré qu'il existait en Afrique. Nousmême retrouvions le même parasite dans le centre du payssomali quelques mois plus tard. En 1902, Laveran, examinant des pièces de notre cas de Djibouti retrouva le même Champignon et lui donna le nom de Streptothir mycetomi. J'ai trouvé ce même parasite dans des pièces aimablement données par M. Jeanselme et provenant d’un pied amputé par le Dr Bruas à Madagascar, ainsi que dans des matériaux venant de l'Inde, que je dois à l'obligeance du professeur Nuttall, de Cambridge. Enfin Bouflard à signalé ce même Champignon dans divers cas provenant du Sénégal et du Soudan français, il a été assez aimable pour nous en remettre quelques préparations que nous avons eu l'occasion d'examiner et qui figurent dans notre collection.

ASPECT CLINIQUE. — Nous ne pouvons faire mieux que de citer l'observation que nous avons publiée en collaboration avec Chaba-

neix et Bouflard (18), observation que nous compléterons avec les documents recueillis un an plus tard par Bouffard, au moment

de l'intervention chirurgicale.

OBsERvATION 1. — Ahmed, Soudanais de Souakim (22 ans environ, taille de 1"90, musculature puissante), se présente à nous, porteur d'une tumeur de la plante du pied gauche (pl. XIL fig. 1). Cette tumeur, arrondie forme saillie sous le pied, elle empiète sur le bord externe. Son diamètre est de 80"". Comprise dans le deuxième quart antérieur du pied, elle correspond aux 5°, 4° et 2° métatarsiens, et sa limite postérieure à l'articulation de Lisfranc. La saillie qu'elle fait sous le pied est d'environ 15"". Ses bords sont nettement surélevés au-dessus des téguments voisins. Sa surface est de couleur rouge vineux, tendue, rénitente, parsemée d'une quinzaine de cratères par lesquels s'échappent, au milieu d'un liquide ichoreux, d'odeur fétide, des grains noirs, trufloïdes, de forme irrégulière, dont le diamètre ne dépasse pas 1°°5.

Le stylet pénètre très facilement dans les cratères. Au centre de la tumeur, il s'enfonce d'abord sans résistance, puis dans le tissu friable des métatarsiens à une profondeur de 6 centimètres. L'exploration provoque l'issue de liquide sanguinolent et de grains noirs; elle est peu douloureuse. En dehors de la tumeur, les téguments du pied sont en bon état; on n'observe rien d'anormal à la face dorsale. Le malade marche, quoique avec difficulté, sur la pointe et le bord interne du pied. Les douleurs spontanées sont nulles: provoquées, peu intenses. Pas d'engorgement ganglionnaire ; pas de fièvre; état général très bon.

La tumeur a débuté, il y a quatre mois, par un petit bouton à la plante du pied. Le Soudanais était alors, dans le désert somali, employé aux travaux du chemin de fer. Quand ce bouton s’est ouvert, des grains noirs sont sortis avec du pus. Sa tumeur a grossi peu à peu, des abcès successifs se sontouverts et, par les cratères ainsi formés se sont échappés les grains noirs caractéristiques de la maladie.

Nousavons recherché vainement, dansles antécédents du malade, la cause de sa maladie. Notons seulement que cet indigène marchait nu-pieds, sans défense contre les nombreuses épines qui jonchent le sol, il est arrivé de son pays depuis six mois.

Un an plus tard, ce malade se présentait à la visite du Dr Bouffard, à Djibouti. Nous extrayons de, son rapport (11) les notes suivantes «Nous avons peine à reconnaitre le superbe Soudanais que nous avions vu entrer, il y a un an, dans notre infirmerie; ce colosse est considérablement amaigri, il ne peut marcher et son état général parait mauvais. Cependant il ne se plaint point; il prétend qu'il ne souffre pas et que s’il a maigri, c'est parce qu'il ne peut prendre d'exercice ni travailler : son appétit est conservé, il n'y à point d'engorgement ganglionnaire.

« De vieux linges enveloppent son pied gauche malade, et sur les plaies se voient des dattes écrasées: en les enlevant il s'écoule, un pus fétide,

tenant en suspension de nombreuses masses noires dont la grosseur varie de celle d'un plomb de chasse 00 à celle d'un petit pois. Le pied est globuleux, il mesure comme circonférence en son milieu 0," 32, tandis que le pied sain ne donne que 0," 26; la longueur est la même pour les deux pieds; pas d’æœdème du cou de pied.

(€ À première vue nous constatons que l'affection limitée l’année dernière à la face plantaire, a envahi la face dorsale du pied. Il y a un an, nous nous trouvions en présence d'une tumeur arrondie faisant saillie sous le pied d'environ 1 centimètre et demi, et empiétant sur le bord externe. Actuellement, cette tumeur n'existe plus ou plutôt s’est éliminée par la fonte purulente, et à sa place se voit une perte de substance formant une plaie de 1 centimètre de profondeur et de 5 centimètres de diamètre. La surface en est rouge vineux, parsemée d'ilots detissu grisätre. En arrière de cette plaie, qui, par pression latérale, laisse sourdre de nombreux grains noirs se voit une tumeur violacée, grosse comme une petite noix; en son milieu un cratère et quatre sur ses bords. Cette tumeur arrondie, qui n'existait pas il y a un an et qui présente 2 centimètres de diamètre, représente le nouveau domaine envahi par la tumeur dans la région postérieure du pied.

« Ce sont surtout les faces plantaire et dorsale dans la partie antérieure du pied qui ont été atteintes par la tumeur.

« Face plantaire. — Deux nouvelles tumeurs siègent au niveau du tiers antérieur des 4e et 5e métatarsiens; elles sont nettement surélevées (1/2 centimètre) et présentent neuf cratères donnant tous issue au pus truffé. Ainsi donc, à la face plantaire, l'affection S’étend en largeur sur les deux tiers de la plante, épargnant le tiers interne, et, en longueur, de l'articulation médio-tarsienne aux orteils, qui paraissent indemnes.

« Face dorsale. — On voit, entre les 4° et 5° métatarsiens, une tumeur circulaire de 7 centimètres de diamètre, surélevée sur son bord interne ; la peau intacte, mais violacée, présente sur le bord externe, où la tumeur semble affaissée trois solutions de continuité; la plaie antérieure mesure 4 centimètres de long sur 3 centimètres de large, et présente une dizaine de cratères ; les deux plaies postérieures sont très petites (1 centimètre sur À centimètre et demi) et n’offrent que six orifices.

La face interne du pied est saine et ne parait pas avoir été atteinte.

Examen de la tumeur. — Le stylet qui, l’année dernière, ne s'enfonçait que de 6 centimètres, traverse aujourd'hui le pied, ressortant par un des cratères de la face dorsale; l'examen n’est point douloureux; par certains cratères on tombe sur les 4° et 5° métatarsiens nécrosés. Dans la petite tumeur située en arrière de la large plaie de la face plantaire, le stylet, ne s'enfonce que de 2 centimètres et demi; dans la région antérieure, au contraire le stylet traverse tout le pied.

« Dans tous les cratères le stylet s'enfonce facilement perpendiculairement à l'axe du pied, mais latéralement il est de suite arrêté par des tissus sains ».

Les figures 2 et 3 de la planche XII donnent l'aspect clinique du pied au moment où ces deux observations ont été rédigées.

Ogsenvarion Il (personnelle). — Ibrahim Mohou, de race Djeberti, àgé de 25 ans, habitant depuis sa naissance le village d'Iddi, sur la rive gauche du Webi Chebeli.

Antécédents héréditaires. — Père scrofuleux, mort à l'âge de 45 ans mère morte de maladie indéterminée; une seule sœur scrofuleuse, ayant une tumeur blanche du pied droit et des cicatrices de ganglions suppurés au côté gauche du cou.

Antécédents personnels. — A eu quelquefois des accès de paludisme; n'a jamais quitté son pays natal.

Histoire de la maladie. (1) — Il y a deux ans et demi, en exécutant devant un chef Galla la danse de bienvenue des Djebertis, le malade s'est enfoncé dans le pied gauche un morceau de bois (probablement une tige de Dourah coupé). Le morceau s'est cassé dans la plaie, et un énorme abcès très douloureux s’est formé, obligeant le malade à garder le lit et évacuant une quantité considérable de pus, de sang et de fragments de bois. Au bout d'un mois, les phénomènes aigus cessèrent et il resta un peu d’induration, des petits boutons se formèrent sur la face plantaire; en crevant ces boutons, le malade vit sortir des grains noirs. Depuis lors, ces phénomènes n'ont fait que gagner en intensité, si ce n’est que la douleur est allée en décroissant depuis trois ou quatre mois. Les masses de pus se sont fait jour simultanément sur les faces plantaire et supéroexterne du pied.

État actuel. Signes physiques. — La tumeur ne fait pas saillie sur la face plantaire. La peau est mortiliée tout autour des orifices par lesquels est évacué le pus; la face supéro-externe du pied estau contraire un peu enflée, surtout à la partie antérieure où un abcès de 3 centimètres de diamètre, qui a évolué depuis un mois, est sur le point de s'ouvrir. On compte sur la surface plantaire neuf cratères, dont quatre seulement sont en activité et rejettent des grains noirs; à la face supéro-externe, onze cratères, dont six en activité, et de plus l'abcès signalé plus haut : autour des orifices, la peau manque et il existe une zone d'inflammation sans tendance au bourgeonnement. Sur la face plantaire, la peau est de couleur bleu noirâtre, tandis que les tissus normaux sont simplement basanés. En pressant en certains points que le malade connaît très bien, il sort un mélange de pus, de grains noirs et de sang, par des orifices quelquefois assez éloignés. Le stylet ne pénètre pas profondément; il semble que l'os ne soit pas trop altéré; l’aponévrose plantaire résiste. Engorgement ganglionnaire dans l'aine gauche, depuis le début de la maladie.

Signes fonctionnels. — Douleur faible, sauf pendant l'exploration: le malade boite très légèrement, mais peut se livrer à ses occupations habituelles.

1. En Dijeberti, le mycétome se nomme Dirri, mot sans autre signification,

nt

OBservarTioN II (personnelle), — 4° Iusuf Ahmed, Djeberti, âgé de 40 ans.

A l’âge de 15 ans environ, il a reçu sur la face supérieure du pied gauche, à la base des orteils, un coup de pied de Cheval; il s’est formé un abcès très douloureux et le mycétome, le Dirri, comme on l'appelle, s'est développé peu à peu, débutant cette fois par des fistules à la face dorsale. Le pied a été si enflé et si douloureux, que le malade est resté couché plusieurs mois. La sécrétion s'est tarie au bout de trois ou quatre ans et la déformation du pied s’est amoindrie peu à peu.

Actuellement, les seuls vestiges de cette maladie sont un épaississement et une induration assez considérables des téguments, l’écartement des orteils au point où la tumeur avait débuté et la présence de six petites cicatrices étoilées sur la face dorsale ; celles de la face plantaire ont disparu par suite de l'usure. '

Le malade qui fait l'objet de cette observation, malgré une trés bonne santé apparente, était venu à la visite pour un abcès froid du cou.

OgsEervaTION IV (personnelle). — 2° Ahmed Ali, Djeberti, 35 ans.

La maladie a débuté spontanément, sans phénomènes violents comme dans les deux cas précités. Il s'est formé des fistules par où s’écoulèrent beaucoup de pus et de grains noirs. C’est probablement à la suite d'une piqüre d'épine, accident auquel les indigènes font à peine attention. La maladie remonte à douze ans et en a duré cinq. Elle a commencé par la face plantaire et a laissé à peu près les mêmes vestiges, un peu plus étendus toutefois, que dans le cas précédent.

De ces observations il résulte, au point de vue de l’étiologie, qu'un terrain scrofuleux est favorable au développement du parasite, puisque cette diathèse, qui est rare chez les Djebertis, s’est rencontrée dans deux cas sur trois; en second lieu, qu'une suppuration prolongée semble créer un bon milieu pour le parasite.

Le bois de Dourah coupé, les tiges de Palmier en s’enfonçant dans la peau créent un milieu suppurant très favorable. Mes recherches à ce sujet ont été négatives ; j'ai cultivé plusieurs Moisissures que l'on trouve sur ces végétaux, sans jamais rencontrer la Mucédinée du mycétone à grains noirs.

Au cours d'une reconnaissance dans le pays Galla-Aroussi, vers les sources du Ganalé, notre collègue de la mission du Bourg de Bozas, notre excellent ami Golliez a eu l'occasion de rencontrer un mycétome à grains noirs ressemblant beaucoup à celui qu'il m'avait vu soigner pendant plusieurs semaines à Imi (observation I).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le pied de l'observation I a été amputé par Bouftard, nous lui laissons la parole :

« L'amputation de la jambe fut faite au lieu d'élection; nous avions d'abord essayé la sous-astragalienne, mais la section au bistouri de la plante du pied à 3 centimètres et demi en arrière de la plaie, nous a montré une tumeur noire de la plante indiquant que tout le pied avait

été envahi par le mycétome.

« Disséquant le pied, nous continuons l'incision plantaire de la sousastragalienne, et nous tombons sur une tumeur en boudin de # centimètres de diamètre, pleine d'une matière compacte rouge brique noircissant rapidement au contact de l'air. Cette tumeur en fuseau se loge dans la voute plantaire formée par les deux rangés du tarse. Elle s'insère : en haut, sur la face inférieure du scaphoïde; en avant, aux extrémités postérieures de4‘et 5° métatarsiens, se trouvant là en contact avec une deuxième tumeur et ne paraissant pas communiquer avec elle; en arrière, elle se fixe à la tubérosité antéro-inférieure du calcaneum.

« Elle a détruit tout le cuboïde, dont il ne reste que les surfaces arliculaires latérales et la face supérieure ; la face inférieure et le tissu spongieux ont été détruits par la tumeur.

« Cette tumeur fusiforme de la région moyenne du pied a une enveloppe celluleuse et mesure 4 centimètres dans son plus grand diamètre et5 centimètre et demi de longueur; sur la face inférieure de cette tumeur passe le tendon du long péronier latéral ».....….

«€ Vers la région antérieure du pied on trouve une tumeur accolée à la précédente par sa face postérieure et sans communication apparente avec elle : elle part de cette tumeur plus volumineuse que la précédente, communiquant avec l'extérieur et éliminant ses nombreux grains noirs par les orifices cutanés que nous avons décrits plus haut.

« Le 4° métatarsien qui était en contact avec cette grosse tumeur a diversement réagi; en certains endroits il s'est formé des exostoses, en d'autres, la tumeur à déprimé l'os, creusant des excavations, mais nulle part cet os ne s'est laissé pénétrer par des ramification de la tumeur mycélienne et il ne présente ni alvéoles ni tunnels donnant passage aux grains noirs; la consistance osseuse parait normale. »

On trouve dans les auteurs qui se sont occupés de ce mycétome des descriptions qui se rapprochent beaucoup de celle-ci. Nous donnons ci-joint (fig.5}une figureextraite du mémoirede Lewis (60). On voit bienles gros amas noirs qui semblent truffer le pied. Les os sont aussi manifestement altérés en certains points.

CARACTÈRES DU GRAIN. — Le grain qui caractérise ce mycétome est noir où brun rouge foncé. Il est toujours dur et cassant, généralement assez pelit : de 1 à 2 millimètres de diamètre; les grains plus gros sont formés par l'accolement artificiel de plusieurs grains, ou par du tissu envahi qui est éliminé en morceaux plus ou moins irréguliers. On trouve au centre des tumeurs, des amas volumineux qui ne sont pas arrivés encore à leur complet développement. La surface du grain mûr, éliminé à l'extérieur, est irrégulière, des saillies pointues s'y rencontrent parfois, caractère qui permet de le distinguer d'emblée du mycétome noir à

Aspergillus Bouffardi où les grains sont plus volumineux et lisses.

On peut étudier ces grains par dissociation et par coupes. La dissociation ne peutêtre faite qu'après ébullition dans une solution de potasse caustique ou après action de l'eau de Javel concentrée. Par ces procédés on retrouve avec la plus grande facilité le Champignon découvert par Carter en 1860, La figure 6, ci-jointe, montre bien l'aspect du mycélium telqu'on le rencontre dansles grains. Les filaments 1, 2, 3, 4, proviennent de l'observation 2, ainsi du reste que ceux que l'on aperçoit sur toutesles microphotographies; en9,10,11,12et 13 nous retrouvons les mêmes filaments dans le cas

Fig. 5. — Coupe d’un pied atteint de mycétome à Madurellu mycelonn (d'après Lewis).

de l'observation I, enfin en 14, 15, 16 et 17 des formes mycéliennes d'un cas venant de l'Inde. Nous pourrions multiplier les figures mais nous avons condensé ici les formes! °s plus typiques. En 5, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 16 et 17 on peut voirles chlamydospores volumineuses qui avaient été désignées sous le nom de « Capsules » par Carter.

La photographie 5 de la planche XXI, montre bien l'aspect du mycélium entouré de la masse pigmentaire qu'il secrète; le mycélium apparaît en blanc sur le fond noir; à l'extrémité de la masse mycélienne se trouve une belle cellule géante.

Ce sont ces mêmes filaments cloisonnés et ramifiés latéralement que Laveran a revus après nous dans les grains noirs du malade

de Djibouti et auxquels il a donné le nom de Streptothrir mycetomi en 1902.

Il est impossible de conserver une pareille dénomination qui pourrait induire en erreur, Ce parasite n'a rien de commun avec un Streptothrix, c'est-à-dire avec un Discomyces, c'est probablementun Aspergillus ainsi que son appareil végétatif et la formation abondante de chlamydospores terminales semblent l'indiquer, néanmoins en l'absence de culture il serait inexact de le désigner sous le nom d'Aspergillus mycetomi (Laveran 1902) aussi avons-nous créé pour lui le genre provisoire Madurella, dont nous donnions la diagnose suivante à la Société de bioiogie, en juin 1905 (21).

Genre Madurella, n. g. Brnmpt 1905. — Mucédinée à thalle blane, vivant en parasite dans divers tissus animaux (os, muscles, tissu conjonctif), possédant dans sa vie végétative des filaments d'un diamètre toujours supérieur à 1 # et pouvant atteindre 8 à 10 . Ces filaments sont cloisonnés et se ramifient de temps à autre, ils sécrètent une substance brune. En vieillissant, ces filaments s'organisent en sclérote et leur paroi s’imprègne quelquefois de pigment brun. Dans ce sclérote se rencontrent en quantité variable des corpuscules arrondis de 8 à 30 v de diamètre (chlamydospores). Le Streptothrix mycetomi Laveran, devient donc le Madurella mycetomi (Laveran).

Comment se forme le grain et comment végète le Champignon dans l'organisme? Les nombreuses microphotographies jointes à ce travail permettent de répondre à la question et d'éviter une longue etminutieuse description. A l'origine, (pl. XIX, fig.8),on rencontre au milieu du tissu conjonctif, un nodule inflammatoire entouré de tissu conjonctif condensé qui lui forme une coque. Dans ce nodule on trouve un ou plusieurs fragments mycéliens de petite taille et fortement chargés de pigment, ces blocs parasitaires sont contenus dans un plasmode formé par la fusion de plusieurs cellules géantes ou bien semblent libres et simplement entourés par elles, pl. XX, fig. 2. La figure 7 de la planche XX montre, à un plus fort grossissement, l'aspect d'un grain jeune appartenant au nodule de la fig. 8 (pl. XIX), les filaments avancent résolument et représentent exactement en gros Ce que nous verrons se reproduire dans l'Indiella Somaliensis mais avec des filaments beaucoup plus petits. La figure 5 de la planche XXI montre un coin de ce jeune grain à un plus fort grossissement, on voit nettement les filaments moni-