LOIRE HE
nerf au moment où il quitte l'étage postérieur de la base du crâne.
On aborde la région par une trépanation de la fosse cérébelleuse suivant la technique si bien décrite par Dawpy {craniotomie sub-hémi-occipitale). Cette technique fut utilisée surtout pour les interventions sur le ganglion de Gasser par Danpy et avec de légères modifications par d’autres neuro-chirurgiens (DE MARTEL, STookey, REICHERT, PEET, PErir-Durai..is, etc...). Mais le nerf glosso-pharyngien est beaucoup plus accessible et sa section constitue une des opérations intracraniennes les plus simples.
L'’anesthésie est habituellement locale (novocaïne), une incision franche, jusqu’à l’os, est pratiquée. Elle débute sur la ligne médiane, à peu près à 2 centimètres au-dessous de la protubérance occipitale externe, puis se dirige en dehors suivant une ligne courbe concave en bas, qui passe juste au-dessus des insertions du trapèze. Au-dessus de la mastoïde, la ligne d’incision se dirige verticalement en bas, le long du bord postérieur de cet apophyse, jusqu’à 1 cm. 1/2 de sa pointe. Le muscle trapèze est incisé immédiatement au-dessous de ses insertions occipitales ; il est récliné en bas et en dehors.
Une ouverture d’une surface d'environ 4 centimè- ‘tres carrés est alors pratiquée à travers la paroi cranienne. Cet orifice est élargi à la pince-couge, en dedans, de façon à atteindre la ligne médiane pour pouvoir ponctionner le confluent sous-arachnoïdien cérébello-médullaire (cisterna magna). On laisse écouler du liquide céphalo-rachidien afin d'augmenter la visibilité dans la région. En dehors, on étend l’ouverture osseuse jusqu’à la mastoïde, mais sans ouvrir ses cellules (danger d'infection).
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La dure-mère est ouverte par une incision stellaire, puis réclinée. Le lobe cérébelleux peut alors être doucement récliné vers le haut avec un écarteur de
CusHING, ce qui donne une excellente visibilité sur
l’angle ponto-cérébelleux. Le confluent antérieur et latéral (cisterna lateralis), devenu très accessible, est alors ponctionné.
L'évacuation du liquide céphalo-rachidien: produite par ces deux ponctions sous-arachnoïdiennes donne un jour excellent sur toute la région cérébelleuse postérieure et permet d’écarter le cervelet sans le léser.
On peut alors reconnaître les nerfs craniens de la région. En avant, les branches du trijumeau (V), puis le facial (VID et l'intermédiaire de Weisberg qui sont accolés et sont en avant et en dedans de l’auditif (VII). Celui-ci surplombe et se trouve à environ 1 centimètre en avant d’un nerf, de la taille de la mine d’un crayon, dirigé en avant et en dehors vers le trou déchiré postérieur, c’est le narf glosso-pharyngien (IX). Il peut être soulevé à l’aide d’un instrument, car il est complètement indépendant du pneumogastrique (X) qui se trouve immédiatement en arrière de lui.
Le glosso-pharyngien peut alors être sectionné à l’aide d’un bistouri ou de ciseaux. Cette section n'est généralement pas ressentie par le malade.
L'opération est simple ; il n’y a aucune raison même de toucher le vague, l’auditif ou le facial. Elle peut être terminée par la suture de l'orifice duremérien dans lequel passe le IX ; on isole ainsi les deux bouts du nerf sectionné.
LA VOIE D'ABORD EXOCRANIENNE se fait dans la région rétro-stylienne ou espace sous-parotidien postérieur (SéBizeau) dont nous allons rappeler schématiquement l'anatomie topographique.
Lelai 2
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