VL DIAGNOSTIC

De l'étude pathogénique que nous avons faite de la névralgie, il ressort que le siège de l'aftection est toujours central, mais que son origine est tantôt centrale, tantôt périphérique. Par origine centrale, nous entendons un point de départ purement cellulaire. Or, cette signification n'est pas celle qu'en névropathologie on donne d'habitude au mot central. On applique, en effet, cette qualification aux maladies ou aux symptômes ressortissant essentiellement à l'axe cérébro-spinal, et chacun sait que la masse encéphalo-rachidienne ne renferme pas seulement des cellules, mais aussi des fibres nerveuses.

Dans l'état actuel de la science, il est absolument impossible de distinguer les névralgies centrales d'origine cellulaire des névralgies centrales d'origine fibreuse. 11 est même extrêmement difficile, dans l'immense majorité des cas, de distinguer la douleur névralgique émanant du centre cérébro-spinal de celle dont la cause première réside dans les rameaux nerveux.

Voici cependant quelques données générales, indiquées p^r Erb, qui permettront éventuellement de se prononcer dans un sens ou dans l'autre. Du côté de l'affection périphérique, on aura d'abord une limitation plus nette de la douleur : celle-ci occupera manifestement une ou plusieurs branches d'un tronc nerveux. Il s'y joindra une circonscription particulière des troubles musculaires et vaso-moteurs, qui ne s'étendront pas au-delà du domaine des nerfs douloureux. — La coexistence de symptômes centraux et la diffusion des désordres moteurs et vasculaires plaideront au contraire en faveur de la nature centrale de la maladie.

Les indications fournies par Benedikt (1) ont une valeur plus problématique. D'après lui, les douleurs d'origine périphérique seraient plus continues dans le cours même des accès; elles seraient mieux circonscrites et plus fixes. Les douleurs centrales seraient plus mobiles et,

(1) Benedikt. Ueber Neuralr/ien. Wochenschr. der Wien. Aerzte, 1S67. — Nervenpathologîe uncl Electrotherapie, "Wien, 1874.

au lieu d'occuper le trajet de certains troncs nerveux, sembleraient affecter plus spécialement les os; elles oifriraient aussi plus souvent des élancements isolés. Eulenbiu^g fait remarquer avec raison que les indications de Benedikt n'ont qu'une signification pratique restreinte, parce qu'elles ne peuvent guère être utilisées que dans les cas relativement rares où toutes ces conditions caractéristiques se trouvent réunies. Nous ajouterons que la plupart de ces considérations diagnostiques s'appliquent bien plutôt aux douleurs symptomatiques qu'aux névralgies essentielles.

Mentionnons à notre tour un signe particulier de la névralgie centrale, nous pourrions même dire ici cellulaire : à savoir l'apparition des douleurs à la suite d'une impression psychique.

Il n'est même pas toujours facile, alors que l'on a pu reconnaître l'origine périphérique de la névralgie, de désigner d'une façon certaine la branche ou même le tronc affectés par le mal. La diff'usion des fibres récurrentes rend compte de celte étonnante particularité que Jean Millier avait déjà signalée.

Mais si la détermination de l'origine des névralgies pures est entourée de difficultés presque insurmontables, on parvient d'habitude plus aisément à résoudre la question quand il s'agit de douleurs névralgiformes dépendant d'une lésion appréciable de l'encéphale ou de la moelle, et que l'on désigne souvent sous le nom de névralgies excentriques (1).

Il nous suffira, pour le moment, de signaler les principaux caractères qui distinguent ces affections des névralgies idiopathiques :

1° Elles offrent une opiniâtreté exceptionnelle;

2" La douleur est tantôt continue, tantôt intermittente. Dans ce dernier cas, elle fait souvent l'effet d'une irradiation fulgurante qui ne suit le trajet anatomique d'aucun nerf;

3° Elle offre généralement, quand elle est continue, une grande fixité ;

4° Elle peut, -à rencontre des névralgies ordinaires, occuper un nerf dans sa totalité, c'est-à-dire le tronc du nerf et toutes ses bran-

(1 ) Lange ( Ueb. Neuralgien uncl cleren Beliancllung. Hospit. Tidende, 1875, et Schmidl's Jahrbucher, B^ 169. S. 240.) prétend qu'il ne peut exister de névralgies excentriques que pour le trijumeau, attendu que les voies conductrices de la douleur qui relient les centres nerveux avec les origines des nerfs sensitifs encéphaliques ou médullaires ne sont pas excitables par des irrritaiions pathologiques. Mais cette opinion est contredite par les faits.

ches. Cela se voit, par exemple, pour le trijumeau, dans le cas de tumeur intra-crânienne;

5° Souvent, elle envahit peu à peu d'autres nerfs dont l'origine est voisine de celle du nerf primitivement intéressé;

6° Une pression exercée sur la région des centres nerveux correspondant au point d'émergence du nerf produit souvent une douleur très vive et très nette, s'étendant à toutes les ramifications du nerf;

7° Les moyens locaux, c'est-à-dire ceux que l'on applique sur le trajet du nerf, sont inefficaces.

Virritation spinale est encore un de ces états morbides qui présentent, avec la névralgie proprement dite, des analogies telles que certains auteurs ont volontairement confondu les deux processus. En réalité, ainsi que nous le démontrerons au chapitre des ?iévralfjies centrales, l'irritation spinale n'est autre chose qu'une myélalgie, c'est-à-dire une névralgie de l'axe médullaire à laquelle sa localisation toute particulière communique des caractères un peu différents de ceux que l'on assigne aux névralgies ramiculaires.

La névropathie cérébro-cardiaque de Krishaher (1) — qu'on l'envisage comme un syndrome plus ou moins artificiel ou comme une véritable espèce morbide — se distinguera toujours aisément d'un simple état névralgique, malgré les douleurs névralgiformes qu'elle peut présenter, en raison des troubles psychiques, des sensations bizarres rappelant l'émotion craintive du débutant, des palpitations, des vertiges qui l'accompagnent et de la marche différente de l'afïection.

La migraine mérite à plus juste titre que la névropathie de Krishaher un article à part dans le chapitre du diagnostic.

On sait que Valleix considérait la migraine comme une simple névralgie temporo-faciale. Cette opinion n'est plus admise aujourd'hui. Mais on serait encore actuellement fort embarrassé si l'on devait fixer avec une précision rigoureuse le siège et la nature de l'hémicranie.

En ce qui regarde le siège, on peut se demander si la douleur occupe les réseaux terminaux du front, de la tempe, du cuir chevelu, en môme temps que les nerfs ciliaires do l'œil, — ou bien la dure-mère dont les expériences de Bochefontaine ont nettement démontré Timpressionna-

(1) Krishaber. De la névropathie cérébro-cardiaque, Paris, 1873.

bilité sensitive, (1) — ou bien encore l'encéphale lui-même, comme le supposdiit Romberg (2).

Pour ce qui concerne la pathogénie, on se trouve également en présence de théories diverses. On sait que Dubois-Reymond rattache la douleur hémicrânienne à un spasme douloureux, à une sorte de crampe tétanique des vaisseaux, résultant d'une excitation anormale du sympathique (forme sympathico-tonique à'Eulenhurg). On connaît aussi la théorie de Môllendorf qm, au contraire, admet une hyperémie artérielle céphalique produisant, d'une part, des excitations sensitives anormales, et, de l'autre, des phénomènes de compression cérébrale et des hypercrinies, — le tout dépendant d'une paralysie du sympathique cervical (forme angio-paralytique d' Eidenburg) .

Anstie, de son côté, a supposé, conformément à sa théorie pathogénique des névralgies, que la migraine était due à un trouble de nutrition d'une portion de la racine sensitive du trijumeau dans l'intérieur même de la moelle allongée, s'accompagnant d'une altération analogue mais moins accentuée de la racine adjacente du pneumogastrique, avec extension du processus morbide à la racine motrice du trijumeau.

On peut encore considérer l'accès de migraine comme formé par la succession de deux processus différents : une crampe vasculaire d'abord, puis une dilatation paralytique des vaisseaux, en se fondant entre autres sur les observations de M. Rosenthal, où le visage commençait par pâlir, en même temps que le pouls de l'artère temporale devenait serré et dur et que les sécrétions diminuaient, et où ces signes de contraction vasculaire étaient suivis de phénomènes inverses.

Mais nous croyons que l'on a généralement attribué une importance pathogénique trop grande aux troubles vasculaires. Il nous semble que l'on doit rapprocher la migraine de la névralgie, en admettant un état algésique des cellules centrales sensitives analogue, mais non semblable à celui qui se développe dans les névralgies proprement dites, provoqué lui-même, soit par une action inconnue, soit par des excitations psychiques ou sensorielles. Une fois établi, cet état algésique peut déterminer, comme dans la névralgie, des troubles vaso-

(1) La pie-mère est insensible bien qu'elle reçoive [Bochclalek] quelques filets du trijumeau, ces filets étant purement vaso-moteurs.

(2) La substance cérébrale est sensible seulement à partir de la couche profonde des corps striés inclusivement ; les hémisphères du cervelet sont physiologiquement analgésiques.

moteurs et sécrétoires d'ordre positif ou négatif. Ces derniers ne seraient ainsi que secondaires. — Il n'est nullement impossible d'ailleurs que les troubles vasculaires ne réagissent à leur tour sur les éléments nerveux sensitifs.

Les faits curieux de migraine ophtalmique signalés par Galezowsky nous paraissent plaider en faveur de cette théorie. Il s'agit, dans ces cas, d'accès particuliers où la douleur fait défaut, mais oii les troubles visuels semblent en tenir lieu, le mal se manifestant, pour le reste, avec le cortège ordinaire de ses symptômes. Les scotômes scintillants, l'hémiopie, la photophobie remplacent ici la douleur. Or, ces phénomènes sont précisément de ceux que l'on doit s'attendre à voir apparaître toutes les fois qu'une excitation propre à faire naître l'état algésique dans les cellules de la sensibilité commune viendra, en déviant en quelque sorte de son but, atteindre les cellules sensorielles proprement dites. Les phénomènes optiques observés par Galezowsky forment en réalité le pendant des phénomènes douloureux.

Il est bien certain, en tout cas, que la migraine est une bien proche parente de la névralgie et qu'il n'est pas toujours facile, dans un cas donné, d'en établir le diagnostic différentiel. Nous savons nous-même, par notre expérience personnelle, d'accord en cela avec celle d'Anstie, que les cas typiques seuls se prêtent à une distinction bien nette et qu'un accès de migraine peut aisément passer à l'état de névralgie par des transitions insensibles.

Voici pourtant les caractères spéciaux assignés à la migraine :

1° La douleur est plus continue et plus contusive ;

2° Les points douloureux font défaut (1);

3" Les accès sont plus prolongés, mais les intervalles qui les séparent sont plus longs et leur retour moins régulier. On peut dire qu'en général, sous ce rapport, Vaccès de migraine correspond à peu près à Vattaque névralgique ;

4° Les prodromes manquent rarement et sont souvent caractéristiques : ils consistent le plus communément en des phénomènes sensoriels;

5° Les phénomènes oculo-pupillaires sont fréquents, ainsi que les troubles gastriques;

(I) Armaingaud {Op. cit., p. 16) rapporte cependant un cas de migraine avec point apophysaire à la première dorsale. La pression exercée sur ce point augmentait la douleur hémicrànienne et diminuait momentanément la rougeur de la face, à l'exception de la conjonctive qui restait toujours fortement injectée.

6" Les troubles vaso-moteurs sont aussi généralement plus accentués.

Si, du domaine central, nous passons maintenant au domaine péiiphérique, nous rencontrons tout d'abord les douleurs de la névrite. La distinction est assez difficile pour que certains auteurs aient même été tentés d'identifier la névralgie avec une névrite périphérique [Carîaz). Mais de ce que les deux affections revêtent dans certains cas la même modalité, il ne faut pas conclure pourtant qu'elles doivent être confondues. Nous devons à Nothnagel une étude approfondie de cette question et nous allons reproduire, d'après lui, les signes diagnostiques dont l'ensemble caractérise la névrite.

1° La spontanéité et la continuité de la douleur. Les exacerbations paroxystiques ne font pas défaut, mais elles sont plus rares que dans la névralgie.

2° La marche plus cyclique des accès: les douleurs ne surviennent et ne disparaissent que graduellement.

3° L'exaspération ou le réveil constants de la douleur sous l'influence de la pression.

4" La cessation, au bout d'un certain temps, des douleurs spontanées et des douleurs provoquées. A propos de ces deux derniers signes, Nothnagel fait remarquer avec raison que leur absence plaide contre la névrite, mais que leur présence ne peut être considérée comme un caractère pathognomonique de cette affection, attendu qu'on les rencontre dans d'autres maladies des cordons nerveux.

5° La direction centripète des douleurs spontanées ou provoquées parla pression.

La valeur de ce signe nous paraît absolument négative. Bœnvinkel, qui l'a d'abord indiqué, pensait que les nervi nervonim répandus dans le névrilemme étaient les agents essentiels de cette progression centripète de la douleur; et comme d'autre part on croyaitque le névrilemme restait étranger à la production des douleurs névralgiques, tandis qu'on lui attribuait, avec raison du reste, un rôle important dans la névrite, l'intervention des nervi nervornm devait être considérée comme un signe de l'inflammation du nerf. Mais nous avons au contraire essayé de démontrer que ce sont les douleurs centrifuges et non les douleurs centripètes qui se produisent par l'intermédiaire des nervi nervornm, et qu'il n'y a d'ailleurs aucune raison d'exclure le névrilemme du processus névralgique.

Nothnagel a constaté, de son côlé, que la névrite donne souvent naissance à des douleurs centrifuges et que leur absence est parfaitement compatible avec l'existence d'une névrite.

6'' La précocité de l'anesthésie cutanée. On est en effet disposé à admettre aujourd'hui que les troubles de la sensibilité cutanée appartiennent le plus souvent à la névrite. On aurait tort cependant de conclure de l'absence de ce signe à la non-existence d'une névrite, car il ne constitue pas un caractère constant de cette dernière affection. Gela se conçoit : grâce aux réseaux terminaux du système récurrent, la peau peut encore recevoir des filets provenant de nerfs intacts et capables de suppléer plus ou moins complètement à l'insuffisance des filets altérés par le processus phlegmasique.

7° L'apparition de troubles trophiques dans le domaine du nerf, notamment les altérations du tégument cutané et de ses dépendances (épaississement de la peau, herpès, lésions des poils, des cheveux, des ongles). L'atrophie musculaire rapide aurait à peu près la même signification, — Mais nous avons montré que ces lésions pouvaient aussi s'observer dans la névralgie pure, bien qu'elles y fussent d'une rareté relative.

A tous ces signes — de valeur très diverse — nous pensons qu'il faut ajouter les suivants :

1° La limitation plus circonscrite et plus nette de la douleur. La névrite en effet se limite ordinairement à un tronc ou à une branche nerveuse bien déterminés et donne plus rarement lieu à des irradiations dans les extrémités du nerf.

2° La fixité du siège.

3° Le caractère plus continu et moins paroxystique de la douleur.

¥ L'absence de points douloureux multiples, disséminés, h localisation spéciale.

5° La surexcitabilité électrique du nerf malade. Dans les névralgies périphériques essentielles, les nerfs perdraient leur sensibilité électrique tandis qu'ils deviendraient au contraire plus impressionnables à l'égard du courant dans les états congestifs ou inflammatoires {Benedikt); mais ce signe ne serait que temporaire.

6° L'apparition constante de troubles de la motilité quand le nerf malade est un nerf mixte.

7° La possibilité, dans certains cas, de sentir le gonflement et l'in-

duration du nerf (1); quelquefois même la présence d'une traînée rougeâtre visible à la surface de la peau.

8" L'intervention bien constatée d'une cause traumatique, de l'action locale d'un froid intense, etc.

9" L'absence ordinaire de récidives, tandis que la récidive est la règle dans les névralgies.

10° La fièvre, quand elle existe.

La plupart des signes diiïérentiels que nous venons d'énumérer peuvent également servir à distinguer de la névralgie les douleurs névralgiformes symptomatiques d'un névrome, d'un carcinome ou de tout autre néoplasme, d'une cicatrice, etc., en un mot, toutes les douleurs causées par une lésion locale intéressant le nerf ou les tissus circonvoisins.

Le diagnostic, néanmoins, ne sera pas toujours facile. Il faudra souvent, en l'absence de signes pathognomoniques, procéder par exclusion et ce genre de diagnostic, comme Erb le fait remarquer avec beaucoup de raison est, de tous, celui qui exige le plus de sagacité, de connaissances et d'attention. Nous aurons d'ailleurs à revenir sur ce sujet dans le dernier chapitre de notre ouvrage.

Le diagnostic entre les névralgies idiopathiques et les névralgies dépendant d'une maladie générale repose sur les distinctions suivantes :

1° Dans les névralgies diathésiques, les douleurs sont souvent erratiques; elles se déplacent d'un jour à l'autre et même parfois d'un instant à l'autre. Telles sont notamment les névralgies rhumatismales, hystériques, syphilitiques, etc.

2° D'habitude aussi, les névralgies diathésiques sont plus diffuses encore que les névralgies essentielles, en ce sens qu'elles occupent généralement plusieurs branches et même plusieurs troncs nerveux à la fois.

3" Comme corollaire de la règle précédente, la bilatéralité s'observe assez fréquemment dans les névralgies diathésiques, tandis qu'elle est rare dans la névralgie essentielle. Souvent même, la distribution de la douleur est symétrique. On peut citer, comme exemple, les névralgies diabétiques.

4° Tandis que dans la névralgie essentielle, la douleur est constamment accrue par la fatigue physique ou intellectuelle (Anstie), les né-

(I) Ainsi que Fernet l'a constaté, on peut, dans la sciatique névritique, reconnaître aisément l'existence de cette lésion. Le nerf est devenu plus volumineux et plus cohérent; on ne peut plus l'aplatir et le dissocier comme dans les conditions normales.

vralgies diathésiques jouissent à l'égard de ces influences d'une indépendance relative.

5» Dans les névralgies essentielles, ou bien il n'existe pas de maladie générale appréciable, ou bien si elle existe, les manifestations névralgiques ne sont pas en rapport direct, au point de vue de l'intensité des douleurs, avec le trouble général. Dans les névralgies diathésiques, au contraire, ce rapport existe presque toujours.

6° Enfin, l'inefficacité relative des moyens locaux plaide en faveur de l'origine holopathique de la névralgie.

Le diagnostic des névralgies réflexes est établi à peu près sur les mêmes bases. Seulement, elles sont plutôt fugaces que mobiles; elles supposent l'existence d'une lésion circonscrite occupant un organe et surtout un viscère plus ou moins éloignés; enfin elles montrent vis-àvis de cette lésion, quant à leur intensité et leur durée, une dépendance étroite. Nous nous réservons d'ailleurs d'étudier plus complètement leurs caractères au chapitre qui leur sera spécialement consacré.

Pour terminer notre élude diagnostique, il nous reste à dire quelques mots des névralgies simulées.

En raison de ses caractères essentiellement subjectifs, la névralgie, plus peut-être que tout autre état morbide, peut prêter largement à la feinte. Aussi les fausses névralgies sont-elles fréquentes. Bonnemaison (1), qui leur a consacré quelques pages très intéressantes, les compare à la migraine des avocats qui ne veulent pas plaider une mauvaise cause et à celle des femmes du monde qui désirent échapper à une visite importune. A côté des souffrances réelles qui les assiègent, les hystériques accusent souvent encore des douleurs qu'elles ne ressentent point. Ce sont le plus souvent des névralgies faciales qu'elles prétendent éprouver. Il n'est pas rare non plus de voir des femmes mariées invoquer un prétendu vaginisme pour se soustraire à leurs obligations conjugales. Mais il est une catégorie de sujets qui abusent tout aussi largement de la névralgie, ce sont les militaires et les hospitalisés. Bomiemaison, à qui nous empruntons ces détails, cite des cas remarquables de simulation puisés dans les ouvrages de Boisseau, de Fallol, de Lentin et dans sa propre pratique. Le plus surprenant est celui de Leniin.

Il s'agissait d'une femme qui avait subi l'ablation des deux seins

(1) Bonnemaison. Essais de clmique médicale, Toulouse, 1874, p. 58.

tOO LES NÉVRALGIES, LEURS FORMES ET LEUR TRAITEMENT.

pour des douleurs intolérables. qu'elle disait y ressentir; l'amputation faite, elle commença à se plaindre de douleurs tout aussi violentes dans les mains, et l'on s'aperçut seulement alors que ses souffrances étaient fictives et qu'elle n'avait d'autre but que d'exciter la commisération et la charité publiques.

Cet exemple prouve que l'on peut être dupe d'un simulateur adroit et obstiné. Mais, dans la plupart des cas, on parviendra assez aisément à démasquer l'imposture. L'expression de la physionomie pour la névralgie faciale, la démarche dans la sciatique, l'absence de points douloureux (1) et apophysaires, de troubles sensitifs, vaso-moteurs et atrophiques, l'analyse des sensations accusées par le sujet, la surveillance continue et latente de l'individu suspect, au besoin même l'intimidation feront presque toujours justice de l'entêtement et de l'adresse du simulateur.