VIII. TRAITEMENT

Considérations générales. — La multitude des moyens pharmaceutiques et autres imaginés pour combattre les névralgies peut, a priori, donner une juste idée de la difficulté qu'on éprouve à obtenir la guérison de ces états morbides.

La variété de ces médications tient à ce que chaque agent développe son efficacité dans des cas donnés, tandis qu'il est de nul effet dans d'autres. Autant la névralgie est variable dans son siège, sa cause, sa marche et la forme de ses manifestations, autant la médication antinévralgique doit affecter de modes différents d'application, — et ces indications difficiles à saisir, quelquefois même contradictoires, lors môme qu'elles sont suivies par le praticien, le laissent souvent encore impuissant contre la douleur.

Il semble en effet, au premier abord, que le traitement de la névralgie doive être absolument empirique, la lésion du nerf qui occasionne la souffrance névralgique étant d'une nature inconnue. Ce serait pourtant une erreur de croire qu'il en est réellement ainsi.

On possède, par exemple, toute une série de remèdes dont la propriété capitale — objectivement constatée — est de diminuer la résistance des éléments nerveux, et l'on sait que les variations de cette résistance interviennent au moins pour une part dans la production de la douleur. N'est-il pas rationnel de penser que ces mêmes agents auront éventuellement le pouvoir de ramener à la normale la disposition algésique des cellules sensitives?

Nous savons aussi que la cellule nerveuse est l'organe essentiel de la douleur, en sorte que si l'on pouvait toujours agir efficacement sur les cellules centrales d'un nerf, il serait tout-à-fait superflu de diriger sur

le nerf lui-même ses efforts thérapeutiques. De là cette conclusion que les moyens internes sont ceux qui, théoriquement, doivent être préférés. De là aussi cette conviction, dont il faut bien se pénétrer, que les moyens locaux — à moins d'absorption de la substance médicamenteuse — développent surtout leur efficacité dans les névralgies d'origine périphérique, mais que l'action lénitive exercée par eux sur les cellules, par l'intermédiaire du nerf, sera toujours encore la condition sine qiia non de leur efficacité.

Toutefois, il ne sera pas indispensable ici que l'action thérapeutique locale porte sur le nerf malade ; une excitation perturbatrice intentionnelle partie d'ailleurs, d'une région tout-à-fait saine, par exemple, peut, en raison des anastomoses centrales, modifier aussi la cellule malade. Il n'est pas jusqu'aux névralgies d'origine centrale qui ne puissent disparaître sous l'influence d'une action exclusivement périphérique, dès que celle-ci porte sur des filets en rapport avec les cellules algésiques, — ces filets étant d'ailleurs complètement sains. Mais on comprend que ce sont là des cas d'exception.

Nos études pathogéniques nous ont permis aussi d'établir des distinctions entre la douleur simple, la douleur névralgique et la névralgie elle-même. Ces distinctions nous font comprendre comment il se fait que certains moyens calment la douleur sans guérir la névralgie. Tels sont les anesthésiques. On peut même dire qu'il existe des remèdes capables de guérir la névralgie sans agir sur la douleur : le sulfate de quinine est dans ce cas.

Enfin, s'il s'agit d'une névralgie symptomafique, l'ignorance où l'on se trouve encore de la nature intime de la névralgie n'empêchera pas de la faire disparaître en agissant sur la lésion connue qui en constitue la cause prochaine.

Nous ferons observer à ce propos qu'un assez grand nombre de moyens doués d'une efficacité bien constatée contre les névralgies idiopathiques jouissent en outre d'une vertu spéciale — que nous devons signaler en passant — contre certaines névralgies symptomatiques.

On voit, d'après ^es considérations qui précèdent, que la thérapeutique des névralgies n'est déjà plus absolument empirique. Elle vise à un rang plus élevé. Bien qu'elle soit encore loin d'avoir atteint son but, elle tend de plus en plus à devenir une ihévsLptutique patliogénique.

Classification des moyens thérapeutiques. — Sauf pour quelques rares exceptions, le classement d'après le mode d'action thérapeutique est ac-

luellement abandonné. U action physiologique ne peut pas non plus servir toujours de base à la nomenclature des agents médicamenteux. La classification fondée sur la composition chimique des substances n'est pas généralement adoptée, malgré les essais tentés récemment dans ce sens par quelques pharmacologues allemands. — Comme cependant une simple énumération des remèdes employés contre les névralgies aurait l'inconvénient de ne pas répondre aux exigences d'un exposé méthodique, force nous sera de nous en tenir aux divisions consacrées par l'ancienne terminologie. Seulement, nous ferons remarquer que ces divisions n'ont à nos yeux rien de dogmatique, et que nous ne les avons adoptées que pour les avantages pratiques qu'elles présentent. Nous comprendrons les différents moyens usités pour combattre les névralgies sous deux rubriques principales : le traitement général et le traitement local (1). Nous aurons en vue surtout le traitement des névralgies ramiculaires idiopathiques. Mais nous indiquerons aussi en passant l'utilité spéciale de tel ou tel de ces moyens dans certaines névralgies symptomatiques, nous réservant d'étudier ces indications particulières d'une façon plus complète dans les chapitres ressortissant aux affections deutéropathiques.

i^ TRAITEMENT GÉNÉRAL.

Recherchons avant tout les indications et les contre-indications générales de ce traitement.

1" Indications. — Les moyens généraux sont ceux auxquels on a presque exclusivement recours au début de certaines névralgies. Dans le cours de ces affections, ils sont presque toujours applicables concurremment avec les moyens locaux; ils sont même les seuls que l'on emploie dans certains cas où le traitement local serait impraticable ou sûrement inefficace : un malade ne se résoudra que difïicilement à se laisser raser la tête pour permettre l'application d'un remède sur le cuir chevelu névralgie; une jeune femme ne consentira qu'avec la plus extrême répugnance à l'application et surtout à l'entretien d'un vésicatoire sur un point du visage, quelle que soit l'intensité de ses douleurs. D'autres fois, la névralgie occupe un nerf assez profondément situé pour que, de l'extérieur, il soit impossible de l'atteindre. D'autres fois

(1) Nous entendons par traitement général l'ensemble des moyens agissant par absorption, — et par traitement local, l'ensemble des remèdes qui ne peuvent être absorbés, ou dont l'absorption ne joue aucun rôle dans les résultats thérapeutiques.

10 i LES NÉVRALGIES, LEURS FORMES ET LEUR TRAITEMENT.

encore, la névralgie est assez manifestement centrale pour que l'on sache à l'avance l'inutilité des moyens locaux.

II arrive souvent encore que la névralgie est douée d'une telle mobilité qu'il serait peu sensé de la poursuivre successivement dans les différentes localisations qu'elle choisit et qu'elle abandonne tour-à-tour.

2° Contre-indications. — La médication générale, en fait, n'est pas toujours souveraine. Lorsque, par exemple, la névralgie est bien évidemment d'origine périphérique, ou bien qu'elle est ancienne, nettement et fixement localisée et qu'elle a créé des lésions qui l'entretiennent, on ne parvient souvent à vaincre le mal qu'en recourant à des actions locales, lesquelles modifient plus directement et plus énergiquement l'état pathologique du cordon nerveux et, par suite, celui des cellules centrales correspondantes.

La médication générale n'est pas d'ailleurs sans inconvénients. Les principaux sont d'abord l'affaiblissement de l'action thérapeutique par un usage prolongé, — et, en second lieu, la nécessité où l'on est d'influencer le système nerveux tout entier pour atteindre quelquefois une seule de ses petites divisions. Nous devons ajouter pourtant que ces inconvénients eux-mêmes peuvent être en partie au moins évités ; le premier par l'élévation progressive des doses, le second par l'application locale iatraleptique, endermique ou hypodermique du médicament.

Avant d'aborder l'étude individuelle des remèdes généraux, nous avons quelques mots à dire du traitement préventif Aqs névralgies.

Vu l'obscurité des causes de la névralgie idiopathique, le traitement prophylactique est renfermé dans des limites très vagues. Il consistera surtout dans l'observation de certains principes d'hygiène physique et d'hygiène morale. Les habitations froides et humides, les lieux exposés à des courants d'air froid, les passions et les émotions morales trop vives devront être évités. — Il faudra en outre se placer, autant que possible, dans les autres conditions générales qui sont nécessaires à l'entretien de la santé.

Le traitement de la névralgie une fois déclarée offre une importance beaucoup plus grande et exige une étude plus approfondie.

On doit d'abord, comme dans toute maladie, éloigner, dans les limites du possible, la cause appréciable de la douleur névralgique. Les moyens auxquels on aura recours dans ce but sont ceux que nous venons de mentionner à propos du traitement prophylactique. Mais,

LES NÉVRALGIES, LEURS FORMES ET LEUR TRAITEMENT. dOS

malgré l'indication de leur emploi, ils suffiront rarement pour chasser complètement la douleur : il sera presque toujours nécessaire de recourir à une médication plus active que nous allons faire connaître.

Narcotiques.

A la tête des moyens antinévralgiques viennent se placer les médi- •caments narcotiques ou stupéfiants. Ce sont ceux auxquels on a le plus souvent recours à cause de la sûreté habituelle de leurs efiéts. Ils paraissent posséder un double pouvoir : celui de combattre la névralgie elle-même et celui d'apaiser la douleur, en sorte que lorsqu'ils viennent/ à échouer dans leur action contre la névralgie, ils ont encore l'avantage d'atténuer l'intensité des paroxysmes douloureux. Ils ont de plus la propriété de calmer l'éréthisme général que fait naître toute souffrance nerveuse un peu vive ou un peu prolongée. Leur innocuité, fondée surtout sur la grande tolérance de l'organisme à leur égard, leur action élective sur le système nerveux, action qui s'accompagne rarement d'accidents sérieux du côté des autres appareils, la facilité de leur administration sous forme d'alcaloïdes contribuent encore à justifier cette préférence.

Indications et contre-indications. — Les narcotiques peuvent être administrés à peu près dans tous les cas de névralgie cérébro-spinale idiopathique; nous ne leur connaissons, en fait de contre-indications, que les idiosyncrasies permanentes ou temporaires qui disposent l'économie à ressentir de préférence les effets nocifs du médicament; dans certains cas , en dehors de ces susceptibilités anormales, le médecin peut être conduit à porter son choix sur d'autres agents thérapeutiques : mais dans ces cas mêmes, les narcotiques pourront remplir avec avantage le rôle di adjuvant ou de correctif.

Doses. — Le mode d'administration et la prescription des doses ne devront pas être identiques dans toutes les névralgies cérébro-spinales idiopathiques, et il n'est pas indifférent d'en tracer les règles d'une manière aussi précise que le permet l'action un peu capricieuse — au point de vue dosinomique — de ce groupe de médicaments. Avant donc de porter son attention sur la névralgie elle-même, il faut d'abord relever certaines conditions telles que Vdge, le sexe et les idiosyncrasies.

On sait que Yenfant et, à un moindre degré, le vieillard sont parli-

culièrement impressionnés par les narcotiques, notamment par l'opium. Les femmes sont en général plus sensibles que les hommes à l'action de ces remèdes. Il est même des femmes nerveuses qui réagissent vivement à l'égard de doses presque infinitésimales. Toutefois, il n'est pas rare de rencontrer des sujets féminins plus ou moins névropathiques qui supportent des doses de morphine qu'aucun homme ne pourrait tolérer. On rencontre souvent enfin des personnes chez lesquelles la' plus petite dose donne lieu à des phénomènes remarquables par leur singularité, leur intensité ou leur durée, sans que rien puisse faire prévoir les particularités de cette action. Il faut grandement tenir compte, ici comme dans tout autre traitement, de ces conditions idiosyncrasiqiies inconnues dans leur nature mais incontestables dans leurs effets, lorsqu'on juge à propos de recourir à l'administration des narcotiques.

Quand à la névralgie elle-même, il est reconnu qu'on peut débuter par des doses massives et élevées lorsque la douleur revêt un caractère d'acuité extrême : une douleur excruciante ne cédera guère qu'à l'introduction dans l'économie d'une quantité considérable du médicament; la tolérance d'ailleurs semble croître à mesure qu'augmente la vivacité du mal. Il faut aussi prendre en haute considération Xépoque du début de la névralgie, car on ne parviendra généralement à détruire une douleur ancienne qu'en prescrivant d'emblée de fortes doses. Nous avons signalé déjà, parmi les circonstances étiologiques, l'influence désavantageuse de névralgies antérieures, dont l'effet est de créer dans l'organisme une prédisposition à de nouvelles souffrances : cet effet de l'habitude se fait également sentir dans le cours d'une même attaque. La douleur élit droit de domicile dans les cellules nerveuses et des efforts énergiques réussissent seuls à l'en chasser.

Le siège de la névralgie n'est pas non plus sans fournir des indications au sujet de la dose à prescrire, et ces indications trouveront leur place lorsque nous traiterons plus tard de quelques névralgies en particulier.

Enfin, dans le- cours du traitement, il faut toujours avoir en vue, d'une part, la durée nécessairement limitée de l'action des prises médicamenteuses , — de l'autre, les effets funestes de l'habitude morbide, car cette double considération indique l'opportunité, la nécessité même de prolonger assez longtemps au delà de la guérison apparente, c'est-à-dire de la cessation des douleurs, l'usage du médicament narcotique.

Mode d'administration. — Nous n'aurons à ce sujet que deux ou trois points à signaler. Presque tous les narcotiques renferment des alcaloïdes susceptibles d'être isolés, que la pharmacognosie considère avec raison comme leurs principes actifs. L'usage de ces alcalis organiques offre sur les médicaments en substance de précieux avantages, à savoir : un dosage plus précis, une netteté et une fidélité d'action plus grandes à cause de leur composition constante, une puissance plus étendue sous une masse plus petite, une facilité remarquable d'administration. Leur supériorité est tellement incontestable que la thérapeutique moderne tend à se réduire de plus en plus à l'usage exclusif de ces agents (1).

Si l'on est contraint d'adopter le médicament brut, il ne sera pas indifférent d'employer telle ou telle forme pharmaceutique, par la raison que l'une renfermera certains principes actifs en plus forte proportion que d'autres. Et si l'on choisit un alcaloïde, l'action sera bien différente encore suivant que l'on aura recours à tel ou tel mode d'administration.

Enfin, comme pour la plupart des médicaments, il convient généralement de ne pas trop fractionner les doses, parce que cette sorte de dilution épuise sans fruit l'action du médicament.

Quant au moment à fixer pour leur ingestion, on le choisira de manière à ce que l'absorption du médicament soit en train d'opérer à l'heure même où l'on suppose que la douleur va survenir; de cette façon, le système nerveux sera soumis à l'impression immédiate et profonde du remède, tandis que de faibles quantités administrées d'une manière continue ou irrégulière ne feraient que réduire graduellement l'organisme à une indifférence funeste à toute action médicamenteuse. — Le peu d'irritation causée par le contact des substances narcotiques avec les muqueuses digestives permet d'ailleurs le mode d'administration que nous recommandons ici.

Nous allons examiner maintenant chacun de ces agents en particulier, et les remarques que nous aurons l'occasion de faire à propos de plusieurs d'entre eux compléteront l'exposé général que nous venons de présenter.

Opium. — L'opium, ce puissant antagoniste de la douleur, Yultima

(1) Il suffit, pour s'en convaincre, d'ouvrir le livre de Nothnagel et Rossbach. Pour ce qui concerne l'opium en particulier, ils déclarent " qu'il peut être considéré comme superflu et doit être entièrement remplacé par la morphine ».

108 LES NÉVRALGIES, LEURS FORMES Eï LEUR TRAITEMENT.

ratio du médecin qui, renonçant à combaltre une cause inconnue ou inattaquable , ne cherche plus qu'à calmer empiriquement la souffrance, l'opium se place naturellement en tête des agents antinévralgiques.

Mode d'action. — Lichtenfels (1), il y a longtemps déjà, a constaté que l'usage de l'opium émousse la sensibilité consciente des téguments, comme le prouve l'écartement plus grand qu'il faut imprimer aux pointes de l'esthésiomètre pour arriver à la dualité de l'impression, ainsi que le degré anormal de pression qu'il faut exercer pour que cette pression soit perçue. Eulenburg a constaté aussi que l'application d'une solution de morphine sur un nerf déprime notablement sa conductibilité.

On sait aussi que l'action principale de l'opium s'exerce sur les cellules de la substance corticale, où elle se traduirait par une modification particulière imprimée à leur substance protoplasmique [Binz] (2). Cette modification les rendrait inaccessibles à toute excitation et déterminerait par là l'insensibilité et le sommeil. Mais il n'était pas besoin de ces expériences pour qu'on ne conservât aucun doute sur l'action hypnotique et anodine de l'opium.

Seulement, les règles de son emploi n'ont pas été toujours nettement formulées et l'on nous permettra d'attirer l'attention sur quelques points particuliers de la médication thébaïque, en tant qu'applicable aux affections névralgiques.

Quand on étudie avec soin l'action de l'opium ou mieux encore la morphine dans les névralgies, on est frappé d'abord de la réceptivité de l'organisme malade pour cet agent thérapeutique. Il semble que, dans la plupart des cas, le médicament épuise tous ses efforts contre la douleur, son véritable adversaire, et ne provoque dans l'économie aucune réaction marquée tant que celle-ci n'est pas vaincue; si la douleur vient à se calmer, alors seulement se montrent les effets physiologiques tels qu'ils se manifesteraient dès le principe en dehors de tout état morbide. -C'est cette ciconstance qui a fait dire que l'opium ne ressortait ses effets thérapeutiques que du moment où son action physiologique devenait apparente.

(1) Lichtenfels. Ueber clas Verhalten des Tastsinnes bci Narhose der Centralorgane, etc. — Sitzungsber. d. Wien. Akad. Bd VI, 1851. S. 338.

(2) Binz. Zur Wirhungsweise schlafmachender Stoffe. — Arcliiv f. exiJ. Path. Leipzig, 1876. B<i IV. S. 300.

Selon nous, la production des derniers phénomènes n'est ni la cause, ni la condition essentielle de la curation : ils en sont tout simplement un signe ; leur apparition est un indice que le remède, s'étant rendu maître du mal et se trouvant ainsi vis-à-vis d'un organisme sain, développe enfin librement son action physiologique. Il résulte de cette manière de voir que le tact pratique du médecin consistera à administrer l'opium de façon à mettre enjeu toute sa puissance thérapeutique, et rien autre chose que cette puissance, — c'est-à-dire que le pratiiîien devra s'arrêter à la limite en deçà de laquelle tous les effets curatifs du médicament se sont produits, et en dehors de laquelle se déclareraient inévitablement des effets physiologiques plutôt préjudiciables qu'avantageux. Cette limite est assez variable et souvent difficile à fixer. Plus d'une fois, nous avons vu avec autant d'étonnement que de satisfaction la névralgie se calmer sous l'influence d'un narcotique donné à haute dose, sans qu'il nous eût été possible de constater un seul symptôme appartenant à l'action physiologique du médicament ; d'autres fois, au contraire, il s'est produit presque aussitôt des accidents sérieux, avec ou sans effet thérapeutique, et cela, après l'administration de doses assez faibles. Le tempérament du sujet, — la vivacité des douleurs, — l'époque plus ou moins éloignée de leur début, — les traitements antérieurs, — enfin l'instinct médical seront à peu près les seules données sur lesquelles il sera possible d'établir une présomption au sujet de la limite qu'il importe d'atteindre, mais qu'il ne faut pas dépasser.

Un second fait à noter est le suivant.

Lorsque l'on rencontre un sujet névralgique chez lequel la morphine, à dose banale, ne produit pas un assoupissement réparateur mais une somnolence troublée par des rêvasseries et laissant après elle une lassitude pénible, et que cette somnolence est précédée du cortège des accidents morphiniques et notamment de vertiges prononcés, de nausées, de vomissements, de constriction gutturale, d'angoisse épigastrique, de dysurie, on peut être à peu près certain de l'inefficacité de la morphine, — tandis que l'absence de ces accidents est un garant presque sûr de son succès. Il semble, dans le premier cas, que la limite que nous indiquions tantôt soit pour ainsi dire abaissée à zéro, en sorte que l'action physiologique se manifeste d'emblée et reste seule à se manifester.

De là cet aphorisme, dont nous ne voulons pourtant pas faire un principe absolu, que les accidents morphiniques ne se produisent, sous

les conditions dosimétriques ordinaires, que dans les cas où le malade est guéri et dans ceux où il ne peut l'être.

Nous avons encore à mentionner une observation qui n'est pas sans importance.

Si, dès la première administration de la morphine employée à faible dose, le malade n'en ressent aucune conséquence salutaire et s'il éprouve au contraire les effets désagréables du remède, il est inutile d'essayer de réconcilier le malade avec le médicament, soit en diminuant la dose, soit en choisissant un autre moment, soit en variant le mode d'administration, soit en persistant dans l'emploi du moyen. Dans la très grande majorité des cas, la tolérance ne parviendra pas à s'établir et la médication restera absolument inefficace.

Il ne faut pas oublier enfin, bien que cela s'observe assez rarement, qu'une intolérance inattendue peut se manifester chez des individus ayant parfaitement supporté la morphine jusque là. Et l'on ne peut guère, dans ce cas, invoquer une action cumulative du médicament, car le même fait se produit encore après une suspension prolongée du traitement.

Ceci posé, voyons quels sont les cas justiciables de la médication thébaïque.

Jnclications et contre-indications. — L'opium et ses alcaloïdes peuvent entrer dans le traitement de toutes les névralgies cérébro-spinales idiopathiques, soit comme médicament principal, soit comme adjuvant, soit même à titre de correctif. Comme pour les autres narcotiques, nous ne reconnaissons à son emploi qu'une contre-indication : celle découlant des idiosyncrasies que nous avons précédemment signalées.

On est généralement d'accord pour admettre que l'opium est plus apte à guérir les viscéralgies que les névralgies cérébro-spinales et qu'il agit habituellement mieux chez les sniets lymphatiques que chez les malades nerveux. Il arrive même que chez ces derniers l'opium donne naissance à un véritable éréthisme.

En se basant sur des faits observés par Gubler, L. Renault (1) a prétendu que l'opium exerçait une action désavantageuse sur les névralgies hypersthéniques et congestives, tandis qu'il était nettement indiqué dans les conditions inverses. Nous n'avons rien constaté de semblable et nous sommes tenté de croire que cette opinion repose sur des idées

[Vj Nice médical, oct. 1876.

préconçues se rattachant à l'action prétendument congestive de l'opium sur les centres nerveux.

Les préparations thébaïques et spécialemement la morphine possèdent en outre une vertu particulière qui, dans mainte circonstance, devient leur plus précieux apanage : elles apportent en effet une aide puissante à l'action propre de certains médicaments, en établissant pour l'action locale ou dynamique de ces derniers une tolérance qui leur permet de ressortir toutes leurs propriétés thérapeutiques. C'est ainsi que nous avons souvent uni avec le plus grand succès l'hydrochlorate de morphine au sulfate de quinine qui, seul, n'avait pas été supporté; on prescrit souvent, dans le même but, l'extrait thébaïque en même temps que la belladone.

Seulement, ici, l'acte thérapeutique nous paraît être d'une nature très complexe et l'on nous saura gré d'entrer à ce sujet dans quelques détails.

C'est en vertu d'une sorte d'antagonisme que l'opium peut servir à établir la tolérance belladonique. L'antagonisme des deux agents a été signalée déjà au xv!!** siècle et considéré alors comme réciproque.

Aujourd'hui, on ne reconnaît généralement que des antagonismes non réciproques ou, si l'on veut, unilatéraux. C'est ainsi que l'atropine est bien véritablement un antidote de la muscarine {Schmiedeberg et Koppe), tandis que la muscarine n'atténue pas sensiblement les accidents atropiniques. En ce qui regarde la morphine et l'atropine, on possède des observations cliniques nombreuses qui tendraient à prouver l'antagonisme même réciproque des deux principes, mais, comme le fait remarquer Faick dans son très intéressant travail (1), la chose ne pourra être considérée comme démontrée que lorsqu'elle aura été clairement constatée par des expériences sur les animaux.

Il nous paraît d'ailleurs qu'il y a lieu de distinguer l'antagonisme de l'antidotisme. L'antidote s'attaque aux accidents qui peuvent mettre en danger la vie du sujet; il appartient au domaine toxique, tandis que l'antagonisme peut se manifester dans le domaine exclusivement thérapeutique. En considérant à ce dernier point de vue l'alliance des deux médicaments, on voit qu'elle peut donner naissance aux éventualités suivantes : une juxtaposition, une superposition ou une neutralisation de leurs propriétés physiologiques et thérapeutiques. Quand il s'agit de deux substances dites antagonistes, c'est la neutralisation que l'on

(1) Der Antagonismus der Gifte. Sammlung klinischer Vortrsege, 1879, no 159.

devrait observer ou qui au moins devrait former la note dominante de la réaction. Si cette neutralisation porte précisément sur des éléments pathogéniques que l'on désire écarter, la combinaison des deux agents sera certainement avantageuse. Si, au contraire, elle supprime des actions utiles, elle ira à rencontre du but que l'on poursuit. Si enfin la combinaison est telle qu'il en résulte simultanément une suppression des effets nuisibles et une superposition, un renforcement des effets favorables, elle sera particulièrement avantageuse. Or, ceci semble être le cas pour les préparations qui renferment à la fois les deux alcaloïdes. Il nous a toujours paru que les inconvénients de la morphine étaient alors moins accentués sans que l'atropine, de son côté, manifestât trop vivement les siens. Il n'y a guère que la sécheresse de la gorge qui, dans ces cas, semble s'accuser davantage.

Quant aux effets thérapeutiques, les deux médicaments se prêtent une assistance mutuelle, le premier — la morphine — en exerçant son influence anodynique et hypnotique, le second — l'atropine — en développant ses effets directement antinévralgiques.

Il va sans dire que, pour obtenir ce résultat, il faut proportionner convenablement les deux principes, en tenant compte de la susceptibilité du sujet à l'égard de l'un et de l'autre agent.

Le rapport habituel est celui d'une partie d'atropine pour 10 de morphine.

On sera donc autorisé à recourir au mélange toutes les fois que la morphine ou l'atropine rencontreront une idiosyncrasie gênante, ou bien encore lorsque l'un des deux remèdes sera resté sans action.

Mode d'administration et doses. — L'usage externe de l'opium et de ses préparations se réduit à la méthode iatraleptique ancienne qui ne peut guère être usitée que pour les muqueuses, dans des cas d'odontalgie, par exemple [Trousseau). La peau, en effet, n'absorbe que peu ou point les éléments de l'opium. Mais comme ce mode d'emploi n'est pas encore banni de la pratique courante, nous signalerons, comme offrant au moins une apparence d'efficacité, les pommades et les emplâtres opiacés, le glycérat de morphine (0,10 : 30), le collodion morphine (1-2 : 100), les solutions aqueuses d'extrait gommeux ou le laudanum, ces deux derniers appliqués au moyen d'une friction sur la partie malade et recouverts d'une compresse humide ou de taffetas imperméable.

L'opium doit généralement être administré suivant la méthode de

Parsons, qui consiste à faire prendre de petites doses à intervalles rapprochés, de façon à arriver promptement à une dose élevée, suffisante pour calmer la douleur. Ce résultat obtenu, on distance davantage les doses et l'on cesse l'administration du moment où la douleur a tout à fait disparu.

L'extrait gommeux sera donné en pilules, en solution ou en poudre. Il convient de ne pas tomber en dessous de 4 centigr. et de ne pas dépasser 1 décigramme. Nous en avons prescrit exceptionnellement jusqu'à 40 centigr. pro die, et Trousseau a pu administrer dans une journée jusqu'à 4 grammes de sulfate de morphine et plus tard 20 grammes d'opium brut, dans un cas de névralgie épileptiforme.

Sauf les black drops (dose moyenne : 10 gouttes) qui sont employées avec quelque succès dans les gastralgies, les autres préparations à base d'extrait ne sont pas usitées dans le traitement antinévralgique interne.

Alcaloïdes de V opium.

L'alcaloïde le plus usité est la morphine. Il s'administre ordinairement sous forme A' hydrochlorate. L'acétate, souvent prescrit autrefois, est à peu près abandonné aujourd'hui, à cause de son action plus irritante.

L'hydrochlorate de morphine se donne à l'intérieur en poudre, en pilules, en solution aqueuse, en sirop (1). La dose initiale ^jro die est de 5 à 10 milligrammes; mais on peut aller progressivement jusqu'à 15 centigrammes et même au delà. L'intensité des accidents physiologiques qui pourraient survenir, ou l'inefficacité bien constatée de doses déjà considérables du remède marqueraient seules une limite à cette élévation graduelle des doses. Il ne faut cependant jamais administrer plus de 2 centigrammes en une fois.

Parmi les autres alcaloïdes, la narcéine et la codéine sont à peu près seules en usage.

La narcéine, expérimentée d'abord par Cl. Bernard sur les animaux, puis par Debout, Béhier, Ozanam et FronmiUler sur l'homme, aurait l'avantage de ne produire ni l'excitation initiale, ni la céphalalgie, ni les vomissements, ni le sommeil lourd et les rêves pénibles que provoque souvent l'administration de la morphine. Elle oifre, par contre,

(1) Les pharmacopées française et belge indiquent pour le sirop de morphine une proportion de 0,05 : 100. Ce qui fait que 30 grammes de sirop renferment 15 milligr. de principe actif. Il eut été plus rationnel de fixer cette dose à 1 centigr.

lo

l'inconvénient d'agir d'une manière fâcheuse sur l'émission des urines qu'elle rend plus rare et plus difficile.

Si ce n'étaient son prix élevé, la difficulté qui résulte du peu de solubilité de ses sels pour l'emploi hypodermique et la nécessité d'administrer des doses plus élevées (0 gr. 05 à 0 gr. 15 d'hydrochlorate), la narcéine devrait être préférée à la morphine chez les sujets à système nerveux très excitable. — Nous devons avouer cependant qu'elle ne nous a jamais donné dans le traitement des névralgies que des résultats fort incertains.

La codéine possède également les propriétés hypnotiques et analgésiantes de la morphine. Mais il est bien démontré aujourd'hui qu'elle amène, comme eff'et médiat, une exagération de l'excitabilité réflexe de la mœlle qui se traduit par des tremblements et même des convulsions quand la dose est élevée. La dose est de 0,05 à 0,10. Elle se dissout facilement dans l'eau.

Quant à la narcotine, on n'est nullement d'accord sur ses propriétés. Tandis qu'en Allemagne Schroff et FronmûUer lui attribuent un pouvoir hypnotique très réel, Rabuteau, en France, prétend n'avoir pu le constater.

Les autres alcaloïdes n'ont pas encore été introduits dans la thérapeutique pratique ; ils ne paraissent au reste pas dignes d'y figurer.

C'est ici le lieu d'exposer avec quelque détail les deux méthodes qui réunissent aux avantages d'une application topique les effets bienfaisants d'une absorption rapide. Nous voulons parler de la méthode endermique et de la méthode hypodermique.

Méthode endermique. — Lembert et Lesieur sont les médecins à qui l'on doit la découverte de la méthode endermique, seulement entrevue avant eux. Depuis cette découverte , tous les praticiens ont obtenu par ce mode d'administration d'incontestables succès.

Lorsqu'on désire appliquer ce procédé thérapique, on sait qu'il faut commencer par opérer la dénudation du derme. Pour y parvenir, on se sert de diff'érents moyens dont les uns déterminent une prompte vésication et d'autres un soulèvement beaucoup moins rapide de l'épiderme. Parmi les premiers se rangent le calorique (alcool et éther enflammés, eau à 70° et au-dessus, marteau de Mayor à 60°, calorique rayonnant), — et certaines substances douées de propriétés irritantes (huile essentielle de moutarde, ammoniaque). Les seconds sont les cantharides et le garou.

De tous ces agents épispastisques, Vammo7iiaque et les cantharides sont à peu près seules employées, parce qu'elles sont moins effrayantes et que leur action est, pour la première, facilement graduée, pour la seconde, presque toujours renfermée dans des limites convenables. Trousseau fait le plus souvent usage de l'ammoniaque et réserve particulièrement les cantharides pour le traitement de la sciatique. Nous croyons cependant qu'en dehors des cas où les douleurs seront assez intolérables pour réclamer un traitement immédiat, la vésication par l'emplâtre de cantharides devra être préférée à la vésication ammoniacale, à cause de la simplicité de son application et surtout de l'avantage qu'elle a de ne jamais entraîner une irritation trop vive du derme. Cette inflammation, qui se produit au contraire assez facilement par le contact de l'ammoniaque lorsqu'on ne surveille pas avec grand soin l'action de cette substance, oppose un obstacle réel à l'absorption.

La vésication par les cantharides s'obtient le plus communément, comme tout le monde le sait, par la simple application sur la peau d'un morceau d'emplâtre de cantharides maintenu, pour plus de sûreté, par des bandelettes de sparadrap.

La vésication par l'ammoniaque n'est pas tout à fait aussi simple. Différents moyens plus ou jmoins ingénieux ont été imaginés pour en rendre la pratique plus facile ; celui que nous préférons est la pommade ammoniacale de Gondret bien préparée qu'on applique sur la peau et qu'on recouvre d'un verre ordinaire, d'un verre de montre, ou d'une cupule de fer blanc; on doit enlever, comme le recommande Trousseau, la préparation ammoniacale lorsqu'on voit une aréole rouge se dessiner autour d'elle, car cette rougeur est un signe que la phlyctène est formée. Ce résultat est obtenu au bout de 5, 10 ou 15 minutes. Naudin verse de l'ammoniaque liquide dans le récipient dont il se sert (verre ou cupule), et en ferme l'orifice avec une carte à jouer, puis il renverse l'appareil sur la peau, et soustrait la carte. Ce procédé nous paraît simple et rapide.

Quel que soit le mode de vésication que l'on adopte, nous croyons qu'il est utile de produire le décollement de l'épiderme dans une assez grande étendue afin d'augmenter la surface d'absorption et de diminuer, en étendant le sel de morphine sur une plus large surface, l'irritation qui résulte de son contact avec le derme.

Quant aux lieux d'élection des vésicatoires, Valleix conseille de les poser au niveau du point douloureux. Trousseau et Pidoux trouvent

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préférable, au contraire, de choisir sur le trajet du nerf le point le plus rapproché de son origine.

La pratique de Valleix est celle qui est le plus généralement suivie. La vésication une fois obtenue, le procédé le plus ordinaire consiste à enlever l'épiderme, puis à saupoudrer la surface dénudée avec le sel narcotique incorporé à une poudre inerte et spluble (sucre de canne ou sucre de lait). Toutefois, si l'on veut obtenir une absorption rapide et complète et rendre en même temps l'opération moins douloureuse, il est préférable de ne pas détacher l'épiderme, mais d'y pratiquer seulement une étroite incision par laquelle on fait pénétrer, au moyen d'un insufflateur quelconque, la poudre médicamenteuse. Ce dernier procédé offre, par contre, l'inconvénient de permettre une cicatrisation trop prompte de la plaie cutanée.

Soit qu'on enlève l'épiderme, soit qu'on laisse la phlyctène à peu près intacte, il n'y a plus, après avoir appliqué sur le derme la poudre médicamenteuse, qu'à recouvrir la partie d'une rondelle de taffetas gommé, de baudruche ou de tout autre tissu non adhésif et imperméable, — et celle-ci d'une rondelle plus grande d'un emplâtre agglutinatif. Comme l'absorption de la morphine se fait avec rapidité et que la durée de son action ne dépasse guère un jour, il est bon de renouveler l'application matin et soir.

On sait que la morphine, administrée par la voie endermique, ne produit pas les mêmes effets physiologiques que lorsqu'elle est donnée à l'intérieur : ces effets sont plus énergiques et suivent de plus près l'application du médicament. Mais les expériences de Trousseau nous ont appris que si ces accidents se développent plus vite, ils sont en revanche moins persistants, ce qui permet un usage plus prolongé du remède. — Il a été également reconnu que son action thérapeutique était beaucoup plus marquée ; on se rend compte assez facilement de cette dernière différence si l'on songe que la morphine, avant d'aller diminuer la réceptivité du cerveau, a déjà communiqué directement au nerf malade et par suite à la cellule algésiée une impression dont l'effet subjectif est Tatténuation de la douleur.

A cette influence locale, il faut encore ajouter l'intensité plus grande des effets généraux eux-mêmes, car le derme dénudé est un excellent absorbant pour les matières qui ne sont pas trop irritantes, et ensuite le médicament pénètre par là dans le torrent circulatoire sans avoir subi la moindre altération dans sa composition chimique.

En raison de ces nombreux avantages, l'administration de la morphine par la voie endermique a conquis un rang très élevé dans la thérapeutique des névralgies.

Indications. — C'est surtout dans le cas de névralgie fixe et superficielle qu'on lui devra les plus brillants succès.

Contre-indications. — Ses contre-indications sont peu nombreuses. Cependant la douleur aiguë, mais heureusement passagère, qu'occasionne le contact du sel de morphine avec le derme mis à nu peut l'empêcher d'être acceptée par des personnes d'une sensibilité excessive; il sera difficile aussi de faire consentir une jeune personne à l'application d'un vésicatoire sur un point du visage, même dans les névralgies les plus rebelles et les plus douloureuses. Le siège étendu ou profond de la névralgie, la fugacité ou la mutabilité de la douleur enlèveront également à la méthode endermique une partie de son opportunité.

Mais la thérapeutique médicale est assez riche à l'heure qu'il est pour permettre de combler la lacune que nous venons de signaler. Dans les cas, en effet, où la méthode endermique perdrait ses avantages, il est une autre voie par laquelle on peut faire pénétrer dans l'économie, par le point malade et pour ainsi dire d'une façon instantanée, le sel narcotique dont on a fait choix : cette voie est le tissu souscutané.

Méthode hypodermique. — Les substances narcotiques peuvent être introduites sous la peau à l'état solide ou en solution.

La première méthode a été préconisée par Trousseau (1). Il introduisait sous le derme, par une incision profonde pratiquée à la peau, des espèces de bols composés d'extraits narcotiques associés à des poudres inertes. Dans le même ordre d'idées, Lafargue, de S'-Emilion (2) avait imaginé et mis en pratique la méthode des chevilles médicamenteuses qui consiste à pousser sous la peau, par un trajet préparé au moyen d'un poinçon, de petits cylindres formés d'une pâte consistante

(1) Trousseau et Pidoux. Traité de thérapeutique et de matière médicale, Paris, 1858, 6e édit., t. II, p. 60.

(2) Lafargue. Inoculation hijpodermiqice par enchevillement du sulfate d'atropine, du chlorhydrate de morphine dans le traitement des névralgies, etc. Echo médical, 10 avril, 1861.

renfermant l'alcaloïde. — Mais ces procédés, on le conçoit, n'étaient pas susceptibles d'entrer dans la pratique courante.

La seconde méthode, fondée sur l'emploi des solutions médicamenteuses, devait avoir au contraire une destinée brillante. On peut en faire remonter l'origine à l'année 1847. A cette époque déjà, Lafargue (1) avait conçu l'idée de pratiquer une espèce d'inoculation en faisant pénétrer dans le tissu du derme des substances très actives portées sur une lancette à vaccin. En 1853, Wood, en Angleterre, perfectionna ce mode d'administration en remplaçant la lancette par la seringue de Fergusson avec laquelle il injecta des teintures narcotiques. Un médecin français, Béhier, reprit en 18o9 le procédé du docteur Wood et le soumit à une sérieuse expérimentation. Après lui, une foule d'auteurs ont étendu et varié ses applications, et les injections hypodermiques sont devenues l'arme la plus sûre et la plus puissante peut-être de toutes celles qui figurent dans l'arsenal de la thérapeutigue moderne (2).

Les avantages que l'on doit reconnaître à ce procédé — avantages particulièrement précieux dans le traitement des névralgies — sont les suivants : 1° faculté de pénétrer jusqu'au siège même du mal et d'agir directement sur lui sans préjudice des effets généraux (3); 2° introduction extemporanée du remède, permettant de poursuivre successivement le mal dans ses différentes localisations ; 3° préservation relative des organes digestifs contre l'action locale parfois irritante du médicament; A" possibilité de l'administrer dans les cas où la voie gastrique est devenue en quelque sorte inaccessible (aliénation mentale, délire, convulsions, coma, trismus, pharyngisme œsophagisme, vomissements incoercibles) ; 5° dosage plus facile et plus exact ; 6° activité plus grande que dans tout autre mode d'administration.

Les seuls inconvénients imputables à la méthode sont : 1° la nécessité d'un appareil instrumental, appareil qui ne doit être manié que par le médecin lui-même; 2" l'apparence toujours émouvante d'une opération, si bénigne qu'elle soit; 3° la sensation désagréable que cause la piqûre ainsi que-la tension douloureuse et la cuisson produites par le liquide injecté; 4° enfin, la difficulté quelquefois insurmontable que l'on éprouve à pratiquer l'injection à travers un tégument trop dense. —

(1) Bulletin de thérapeutique, t. 33, 1S47.

(2i Le travail le plus complet sur la méthode hypodermique est celui A' Eulcnburg {Die hypoderrnatische Injection d. Arzneimittel, Berlin, 3 Aufl. 1875).

(3) Cet avantage spécial de la méthode hypodermique n'est pas contestable, bien ({u'Anstie et d'autres médecins anglais émettent quelque doute à ce sujet.

Mais l'habileté de l'opérateur, l'accoutumance du malade, le choix d'une solution convenable suffiront pour atténuer et même pour faire disparaître la plupart des inconvénients que nous venons de signaler.

Indications et contre-indications. — L'énumération comparative des qualités et des défauts de la méthode hypodermique rend inutile l'exposé de ses indications et de ses contre-indications; car celles-ci découlent immédiatement de ceux-là. En raison du mode d'action spécial He l'injection hypodermique, on devra s'attendre — et cette présomption est confirmée par les résultats — à la voir triompher surtout des névralgies superficielles, bien limitées à un cordon nerveux, possédant des points douloureux bien circonscrits. C'est le cas, par exemple, pour les névralgies intercostales.

Mode d'administration et doses. — Tout médecin connaît le manuel opératoire des injections sous-cutanées, mais nous avons pu nous assurer bien souvent que certains détails importants de ce manuel sont assez mal observés dans la pratique. Nous rappellerons donc, en quelques mots, la façon dont il convient de procéder dans les injections antinévralgiques.

1° La solution doit être fraîche (1) et limpide. Il convient de ne pas la faire trop concentrée, afin d'éviter l'impression douloureuse de la morphine; mais il ne faut pas non plus qu'elle soit trop étendue de peur que l'injection ne produise une distension trop grande des tissus.

La meilleure proportion est celle de 2! dliydrochlorale pour 400 cVeau distillée. Une seringue de cette solution correspond ainsi à 2 centigr. de principe actif. La dose habituelle variant de 0,005 à 0,02, il suffit d'une seule piqûre pour injecter la quantité voulue de morphine et cette quantité se dose avec la plus grande facilité.

La seringue est celle de Pravaz, sous l'une ou l'autre de ses formes. La meilleure est la seringue d'argent, munie d'aiguilles vissées, très fines et très aiguës, renfermée dans une petite boîte à armature métallique qui en assure la solidité {Mathieu). — Un inconvénient de cette seringue — commun à toutes celles du même genre — consiste dans ce fait que le piston se dessèche toujours quand on reste, ne fût-ce que quelques jours, sans en faire usage. Il devient difficile alors de charger

(I) On peut en favoriser la conservation en ajoutant un peu d'eau distillée de lauriercerise ou de glycérine. Seulement, dans ce dernier cas, il est bon de dissoudre le médicament dans la glycérine chauffée avant l'addition de l'eau.

l'instrument et plus difficile encore d'évacuer tout le contenu de la seringue dans le tissu sous-cutané, le liquide refluant au-dessus du piston. Il nous avait paru que la seringue de d'Arsonval (4), imaginée d'ailleurs pour un autre office, serait exempte de ce sérieux inconvénient. Mais son volume relativement considérable et non susceptible de réduction, l'impossibilité de vider la seringue en un seul temps, et surtout l'obligation de renouveler fréquemment la rondelle de caoutchouc que traverse la tige intérieure tenant lieu de piston, nous ont forcé de l'abandonner pour en revenir à l'instrument de Pravaz.

Après avoir aspiré le liquide, vissé l'aiguille, évacué la bulle d'air en poussant doucement le piston de bas en haut, remplacé ensuite cet air au moyen d'une nouvelle aspiration et ramené enfin le liquide à la dose voulue, on saisit le corps de la seringue comme une plume à écrire, on porte la main en demi-supination, tandis qu'à l'aide de l'autre main on forme un pli fortement tendu, non dans la peau, mais avec la pBatir- Puis on enfonce alors d'un seul coup l'aiguille en la dirigeant parallèlement à la surface de la peau et dans l'axe du pli , de façon à loger la pointe de l'aiguille dans l'espace sous-cutané. Cela fait, on injecte rapidement le contenu de la seringue à l'aide de l'indicateur que l'on détache du corps de la seringue pour le porter sur le disque terminal de la tige. On lâche alors le pli et l'on retire rapidement l'aiguille. Il ne reste plus alors, pour terminer, qu'à appliquer l'index gauche sur la piqûre et à opérer, par une pression lente, la diffusion du liquide dans les mailles du tissu.

Un des points essentiels est d'exécuter rapidement tous les temps de l'opération, sauf le dernier. La crainte même d'injecter dans une veine ne doit pas empêcher le praticien de se conformer au vieux précepte qui commande la célérité, — à moins qu'il ne s'agisse d'une dose considérable — car on sait que l'injection dans la veine n'a ici d'autre conséquence que d'amener une manifestation plus prompte des effets, sans en accroître le moins du monde les dangers. La règle comporte cependant une exception, c'est quand la peau est très dure ou très adhérente. Nous avons en effet rencontré chez des vieillards une peau tellement coriace qu'il nous est arrivé de casser l'aiguille en voulant la faire pénétrer trop brusquement.

Faite dans les conditions que nous venons d'indiquer, l'opération n'est presque point douloureuse ; la piqûre peut même ne pas être péril) Bourguignon avait construit antérieurement déjà une seringue dans laquelle une gaine en caoutchouc remplissait l'office de piston.

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çue. Elle n'occasionne jamais non plus d'abcès, ni de plaque cicatricielle à la peau.

Le médecin seul peut bien exécuter ces injections. C'est pour ce motif, et aussi pour éviter le morphinisme (1) résultant de leur abus, que le praticien est tenu, à moins de circonstances tout exceptionnelles, de procéder lui-même à l'opération. Lui seul peut empêcher, en se réservant l'application du remède, l'usage trop répété des injections, la prolongation indéfinie de leur emploi et l'accroissement excessif des doses.

Le moment le plus favorable à l'injection est le début de l'accès, mais en s'éloignant le plus possible de l'heure des repas. Si un quart d'heure à 20 minutes après l'injection, on ne constate pas une atténuation bien sensible de la douleur ni aucun accident physiologique bien marqué, il faut pratiquer une seconde injection, de dose à peu près égale à la première, sans trop redouter l'action cumulative du médicament.

Méthode des injections parenchymateuses. — Nous venons de parler de l'injection sous-ciitanée ; mais par une extension légitime de la méthode, on a essayé, dans ces derniers temps, de faire pénétrer directement le remède dans Vépaisseur même des orga^ies douloureux. C'est ainsi que dans la sciatique et les névralgies cervico-brachiales, où les masses musculaires sont atteintes , on plonge l'aiguille dans la substance même du muscle. Dans la névralgie utérine, la morphine est injectée dans le parenchyme du col. Nous avons même souvent poussé, suivant la méthode de Hueter, des injections de morphine et d'acide phénique dans la cavité d'une articulation douloureuse.

Cette pratique — tout aussi inoffensive que celle des injections hypodermiques — est soumise aux mêmes règles que cette dernière. Seulement, lorsque le tissu de l'organe est très résistant, comme l'est celui du col utérin, la solution doit être concentrée pour éviter une distension qui serait douloureuse.

Belladone. — Les modes d'administration ou d'application sont à peu près les mêmes que pour la médication thébaïque : il ne restera

(1) On sait que le morphinisme s'annonce par des insomnies opiniâtres auxquelles ne tardent pas à succéder des douleurs névralgiques presque incessantes, des spasmes ou du tremblement musculaire, des transpirations profuses, une dépression psychique plus ou moins marquée. — On sait aussi que le seul remède consiste dans la suppression brusque et complète de la morphine, à laquelle on peut adjoindre des injections d'atropine et l'usage du lactate de soude.

donc guère à examiner ici que le mode d'action de la belladone et de ses alcaloïdes, leurs indications, leurs contre-indications et leurs doses.

Mode d'action. — L'action antinévralgique de la belladone n'est pas solidaire de ses effets physiologiques, car la belladone est un excitant des cellules centrales, et ses propriétés stupéfiantes n'apparaissent qu'à la suite d'une excitation intense et prolongée.

La plupart des phénomènes que provoque tout d'abord l'administration de la belladone — les seuls même qu'elle détermine quand elle est donnée à dose relativement modérée — portent manifestement l'empreinte d'une stimulation des centres nerveux. Tels sont le délire, les hallucinations, les vertiges, le dysphagisme, la soif, la dysurie, l'hyperémie cutanée et l'accélération du pouls. La mydriase semble faire exception en ce sens que la dilatation de la pupille est bien certainement, dans le principe, le résultat d'une paralysie des fibres de l'oculomoteur ; mais encore ici , l'intervention d'une excitation du sympathique est nécessaire pour obtenir la dilatation maxima. — La dépression nerveuse ne survient qu'ultérieurement ; elle est le fait d'une sorte d'énervement consécutif à une excitation trop vive ou trop longtemps maintenue — et non le résultat d'une sédation directe.

On est donc en droit de refuser à la belladone la qualité hypnotique. Binz a d'ailleurs constaté que le contact de l'atropine avec les cellules nerveuses n'y déterminait pas cet état particulier qui caractérise, suivant lui, l'action topique des substances soporifiques. Si l'on considérait la douleur comme une simple exaltation de la sensibilité, l'efficacité de la belladone dans le traitement des névralgies serait donc absolument inexplicable; elle constituerait un véritable paralogisme thérapeutique. Mais la douleur, ainsi que nous l'avons démontré, n'est pas du tout l'hyperesthésie, et rien n'empêche la belladone — alors même qu'elle ne développe pas ses propriétés stupéfiantes — d'agir contre l'élément algésique et d'en triompher aussi sûrement que l'opium. Elle est même supérieure à ce dernier, sous un certain rapport. Elle ne manifeste pas seulement une vertu antiodynique incontestable, mais elle révèle en outre des propriétés antinévralgiques que l'opium ne possède pas au même degré qu'elle. Elle combat la maladie elle-même et non pas seulement le symptôme, et parvient d'autant mieux à la vaincre que l'affection présente une forme plus typique et une origine plus manifestement indépendante de toute lésion appréciable. Aussi, Béliier, Comiy et d'autres après eux lui ont-ils donné la

préférence dans le traitement de la névralgie. Anstie et Hunter prétendent, de plus, que lorsqu'elle agit, ses effets sont plus durables — et les faits que nous avons nous-méme observés corroborent pleinement cette dernière affirmation.

Indications. — De ce qui précède, il résulte que les préparations atropiques seront, en fait, particulièrement indiquées dans les névralgies idiopathiques, et surtout dans celles qui occupent des nerfs placés superficiellement : telles sont les névralgies faciales, et spécialement celles des rameaux sus-orbitaires ; les névralgies temporales céderont également avec assez de facilité, mais les névralgies sous-orbitaires et dentaires résisteront davantage parce que le traitement local, à raison de la situation profonde des filets nerveux, sera nécessairement moins actif. Dans ces cas cependant, il est encore un moyen d'atteindre le mal, c'est de porter le remède sur la muqueuse même de la bouche au niveau des points malades : l'action topique du médicament reprend alors sa vertu curative, et la douleur disparaît.

On connaît depuis longtemps aussi son efficacité dans la gastralgie. Anstie en a obtenu également des résultats particulièrement avantageux dans le traitement des névralgies péri-utérines.

Contre-indications. — On a prétendu que la belladone devait être administrée à dose stupéfiante pour calmer la douleur et que la réussite d'une dose aussi élevée constituait, dans bien des cas, une contreindication à son emploi. Mais on peut se garder de toute éventualité dangereuse en graduant convenablement les doses.

On ne doit pas oublier d'ailleurs que la belladone sera d'autant mieux supportée qu'elle sera employée à combattre un état névralgique plus intense. Nous ne voulons pas dire pourtant que la tolérance s'établira toujours, même dans ces conditions, car il existe sous ce rapport des idiosyncrasies aussi fâcheuses qu'inexplicables qui commandent impérieusement l'abstention.

Doses. — L'extrait alcoolique et la poudre de feuilles s'administrent à la dose de 0,05 à 0,10 pro die.

L'alcaloïde se prescrit sous forme de sulfate à la dose de 1 à 3 milligrammes.

Il a déjà suffi de 0,005 pour provoquer des accidents toxiques.

Le valérianate d'atropine, employé par Michéa comme antispasmo-

dique, peut être appliqué avec avantage au traitement des tics douloureux. Sa dose est la même que celle du sulfate.

La belladonine, dont l'action est analogue à celle de l'atropine, n'est pas usitée.

Mode d'administration. — Trousseau et Pidoux conseillent avec raison de faire préparer des pilules contenant une petite quantité de principes atropiques (0,01 d'extrait, par exemple), et d'en donner une toutes les heures jusqu'à disparition complète de la douleur ou jusqu'à la manifestation des vertiges : l'apparition de ces derniers est un signe indiquant qu'il faut distancer les doses ou même suspendre l'usage du médicament.

Le sulfate d'atropine s'administrera de la même façon, mais en granules renfermant un quart de milligramme.

Comme pour l'opium, les praticiens ont eu recours aux méthodes mixtes :

1° Trousseau a appliqué sur le derme dénudé de l'extrait de belladone (10 à 30 centigrammes). Mais ce moyen, qui peut être efficace, est extrêmement douloureux et nous avons pu nous assurer qu'en diminuant le contact du médicament irritant par le procédé qu'indique le même auteur, nous perdions en même temps presque tout le bénéfice de son application.

2° L'atropine se prête mieux à la méthode endermique ; cependant elle a été employée de cette façon beaucoup moins fréquemment que la morphine: cela tient peut-être à l'extrême vivacité des douleurs que produit l'atropine sur le derme mis à nu.

3° Mais, en revanche, les solutions atropiques ont été préférées par Béhier à tout autre alcaloïde pour les injections sous-cutanées.

Ce sont ces injections hypodermiques au sulfate ou à l'hydrochlorate d'atropine que nous recommandons dans les névralgies cérébro-spinales idiopathiques rebelles, de préférence aux autres modes d'administration, car elles ont donné dans les névralgies les plus tenaces, sinon des guérisons complètes, au moins des améliorations notables et très rapidement obtenues.

Il ne faut pas oublier que les effets de ces injections se manifestent déjà au bout de quelques minutes. On fera donc bien d'éviter ici l'injection dans les veines.

4^ Des médecins ont imaginé, comme nous l'avons dit déjà, d'injecter dans le tissu cellulaire sous-cutané un mélange de deux solutions.

l'une à l'atropine, l'autre à la morphine, dans le but de neutraliser les accidents physiologiques et d'obtenir ainsi des effets thérapeutiques plus marqués. D'autres, au lieu de les mêler, les ont introduits successivement en observant leurs effets respectifs, et graduant en conséquence la dose de l'un ou de l'autre. Nous avons formulé plus haut les indications de ce mode d'emploi.

5° L'extrait de belladone, comme l'extrait thébaïque, a été appliqué au traitement de la sciatiquepar Trow^sm». On connaît le procédé douloureux auquel il a eu recours ; nous n'avons pas à revenir ici sur l'appréciation que nous en avons déjà faite.

6° Vient enfin l'emploi iatraleptique. — Le 7node d'application le plus simple, et qui n'est pas le moins efficace, est celui qui consiste à pratiquer au niveau de la partie douloureuse des frictions légères, mais prolongées, sur la peau encore recouverte de son épidémie; ces frictions se font avec une pâte formée d'extrait hydroalcoolique de belladone délayé dans quelques gouttes d'eau ; on humecte l'extrait au fur et à mesure qu'il se dessèche, et, après la friction, on recouvre la partie de compresses qu'on a soin de maintenir humides. Les applications sont répétées à des intervalles plus ou moins rapprochés suivant la distance plus ou moins grande des paroxysmes.

C'est là la pratique adoptée par Trousseau.

Le même auteur a préconisé le glycérolé d'amidon comme le meilleur excipient de la belladone, car il ne s'oppose pas autant qu'un corps gras à l'absorption tégumentaire. A défaut de cette préparation, on peut avoir recours à des pommades (4 à 8 grammes pour 30 d'axonge ou de vaseline), ou bien à l'huile de belladone en onctions.

Ces divers modes d'application sont ceux qu'on met habituellement en usage quand la névralgie siège dans des points facilement accessibles, ou n'occupe pas des parties découvertes comme le visage. Lorsqu'il n'en est pas ainsi, on aura recours dans le premier cas (névralgie du cuir chevelu, par exemple), à une forte décoction de feuilles ou de racine de belladone (50 grammes pour 1 kilogramme d'eau), à la teinture plus ou moins étendue, ou bien encore à une solution aqueuse de sulfate d'atropine (0,30 : 120), en fomentations ou en compresses.

Dans le second cas, on prescrira des onctions pratiquées avec l'atropine incorporée à l'axonge ou au glycérat d'amidon (0,25 ; 12).

Nous devons faire observer toutefois que l'efficacité des préparations liquides est douteuse, car il semble à peu près démontré que l'atropine en solution simplement appliquée sur la peau ne pénètre pas jusqu'au

derme. Il n'en est pas de même des onctions faites à l'aide de pommades.

Les préparations que nous venons d'indiquer, à part celles d'atropine, peuvent s'appliquer aussi sur les muqueuses, dans les cas de névralgie dentaire, par exemple.

8traiiioiiie. — Indicalions. — La stramoine n'a pas, à l'égard des névralgies, une action bien différente de celle de la belladone. Cependant, nous aurons quelques mots à dire du datura, que son activité plus grande fera choisir, de préférence à la belladone elle-même, dans les cas où l'application topique d'une solanée vireuse sera jugée opportune.

Son efficacité sera à peu près égale à celle des préparations atropiques dans les névralgies de la face, du cuir chevelu et du cou^ mais elle l'emportera de beaucoup dans les névralgies sciatiques, par exemple, où la profondeur dunerfdépouilledetoute action les applications cutanées d'un extrait vireux médiocrement énergique. Les expériences faites par Trousseau et Pidoux (1) sur le traitement des névralgies par le datura stramonium ont fait ressortir l'exactitude et l'importance de cette distinction.

Mode d'administration et doses. — On a donné la stramoine dans le tic douloureux de la face à doses élevées, très rapprochées, et progressivement croissantes : de 0,05 à 0,10 d'extrait toutes les trois ou quatre heures (2), ou 3 à b gouttes de teinture aux mêmes intervalles (3j.

A l'extérieur, dans les névralgies faciales et sciatiques, Kirchoff (4) employait la teinture en frictions sur la partie douloureuse. Trousseau et Pidoux font appliquer, suivant les cas, la teinture comme ci-dessus, ou des compresses imbibées d'une décoction très concentrée (30 gr. de feuilles pour oOO gr. d'eau), ou bien un emplâtre de stramoine additionné d'hydrochlorate de morphine, ou bien enfin une pommade composée de parties égales d'axonge et d'extrait alcoolique. Quant à l'application de l'extrait sur le derme dénudé, elle est trop douloureuse pour être fréquemment employée.

Il est important, pour consolider le succès, de continuer l'usage

(1) Op. cit. t. II, p. 85.

(2) James Begbie. Transoxtions of the rneclico-surgical Society of Eclinburgh, 1. 1, p. 285.

(3) Lextin. Journal de Hufeland, t. IX.

(4) Kirchoff. Archives générales de médecine, t. XIV, p. 373.

du médicament assez longtemps après que la douleur a disparu.

Jusqiiiame. — Martin Lauzer (1) a depuis longtemps observé qu'elle produisait un effet narcotique au lieu du délire gai et loquace de la belladone, que son action sur les sphincters était beaucoup plus faible, que son principe vireux était beaucoup plus volatil, etc.

Des tics douloureux de la face auraient été guéris par la jusquiame à l'intérieur. On sait qu'elle forme un des principaux éléments des pilules de Méglin.

Mais son usage externe est le plus répandu. Wendt, Cazin, Trousseau et Pidoux ont guéri des névralgies par l'application sur la peau de feuilles de jusquiame fraîches et broyées. Les derniers auteurs rapportent (2) que Troubine a employé avec succès contre l'odontalgie les vapeurs de la décoction des feuilles de cette plante.

En fait, la jusquiame n'offre aucun avantage sérieux sur la belladone dans le traitement des névralgies.

Doses. — Vextrait aqueux se prescrit à la dose de 0,0r) à 1 gr. pro die.

Vhyosciamine aux mêmes doses que l'atropine.

Pour Yusage externe on emploie la décoction de feuilles, la pommade et l'huile qui se formulent de la même manière que les préparations correspondantes de belladone.

Ci^uë. — La ciguë n'est que rarement employée dans le traitement des névralgies. Cependant Chaussier, Duméril, Guersant (3) et plus récemment Lawrence, Mourawjeiv et Nega l'ont prescrit avec succès contre ces affections.

La conicine (ou coniine) en applications locales serait très efficace contre l'odontalgie ; elle possède en effet la propriété de paralyser les extrémités des nerfs sensitifs ; mais l'activité de cette substance rend son emploi dangereux.

Doses. — Pommade avec l'extrait : 4 : 30. — Emplâtre de ciguë. A l'intérieur, l'extrait se donne à la dose de 0,05 à 0,10 pro die. La coniine, pour l'usage externe : 0,002 : 30 ; pour l'usage interne : 0,001 par dose au maximum.

(1) Presse médicale belge, no 17, avril 1864.

(2) Op. cit. t. I, p. 97.

(3) Dictionnaire des sciences médicales, t. Y, p. 212.

Haschii^ch. — L'action physiologique de cette substance, laquelle produit des anesthésies partielles et même des effets hypnotiques {Schroff) recherchés par les fumeurs de kiff, devrait la faire essayer contre les névralgies.

Hubbarel l'a administré dans certains cas, et dit en avoir obtenu quelque succès (1). Corrigan (2) a guéri avec la teinture de haschisch un tic douloureux ; il a employé cette teinture à la dose de 8 à 30 gouttes. Dans ces derniers temps, Greene a fait du haschisch une sorte de spécifique contre la migraine. Son efficacité serait comparable à celle du bromure de potassium contre l'épilepsie. Greene administre 0,02 à 0,03 d'extrait alcoolique de chanvre indien avant chaque repas ; au bout de quelques semaines, il force un peu la dose et continue le traitement pendant trois mois. Il est rare que l'on observe des accidents physiologiques assez marqués (vertiges, défaillances, sensations étranges, hallucinations) pour faire suspendre la médication. C'est surtout contre la migraine des jeunes gens qu'elle développe son efficacité.

Seguin (3), qui l'a également expérimentée, lui reconnaît de sérieux avantages sur les autres moyens thérapeutiques employés contre l'hémicranie. Nous en avons obtenu nous-même d'excellents résultats dans des migraines idiopathiques. Toutefois, le haschisch ne réussit que peu ou point dans les attaques : il est alors de beaucoup inférieur au Paullinia, à la caféine, au butyl-chloral et aux injections de morphine.

Le haschisch est un extrait de cannabis indica, lequel n'est autre chose que notre cannabis sativa modifié par le climat de l'Inde. L'extrait alcoolique se donne à la dose de 0,5 à 0,020. On peut incorporer cet extrait à l'axonge pour l'usage externe.

La haschischine (GastinelJ, qui n'est qu'un extrait rectifié et concentré se donne à la dose de 0,0o à 0,10.

Aconit. — Schroff, il y a de cela une vingtaine d'années, a soumis l'aconitine à de nombreuses expériences physiologiques.

Il a observé une espèce d'électivité de la part de cette substance pour les rameaux de la cinquième paire : elle développe dans ces nerfs des sensations qui sont le plus souvent douloureuses. On sait aussi qu'à

(1) 0. Réveil. For>m(lai7'e raisonné des médicaments nouveaux et des médications nouvelles. Paris, 2e édition, p. 499.

(2) V. GuiBERT. Histoire nat^irelle et médicale des nouveaux médicaments introduits dans la thérapeutiqiie depuis ISBÙ jusqu'à nos jours. Bruxelles, 1860, p. 384.

" (3) Seguin. A contrihutio^i ta tlie therapeutics of migraine. New York, 1878.

haute dose elle amène une anesthésie tantôt bornée à la tête et au cou {Harley) (1), tantôt s'étendant à tout le corps. Elle a l'inconvénient de provoquer un picotement tout particulier aux lèvres, à la langue, parfois même un sentiment de brûlure dans l'œsophage et l'estomac, des nausées, des vertiges, des défaillances, de l'arythmie cardiaque, une dépression marquée du pouls, de la mydriase et du tremblement. Les effets peuvent aller jusqu'à la paralysie musculaire générale et au coma.

L'action spéciale exercée par Vaconitine sur les filets du trijumeau désignait la névralgie faciale à l'expérimentation clinique, et celle-ci est venue confirmer les présomptions fondées sur les observations physiologiques. Brodie, en Angleterre, puis Oulmont (2) et Giibler (3) en France, ont publié des faits nombreux qui prouvent son efficacité. Gubler, dans ses Leçons de thérapeutique, déclare que « pour les névralgies du trijumeau, ses effets sont véritablement merveilleux, w

Plus récemment encore, une commission de médecins américains a expérimenté l'aconitine (celle de Duquesnel) dans les névralgies rebelles du trijumeau. Les résultats de ces recherches ont été publiés par Seguin (4). Sur 6 cas, on a obtenu 2 fois une guérison définitive, 3 fois une guérison temporaire ou une légère amélioration; dans un cas seulement, le remède a complètement échoué. — D'après Gubler, l'aconitine aurait encore l'avantage de guérir très vite. Nous pouvons sur ce point, comme sur les autres, confirmer les assertions de l'éminent thérapeute. Il nous a suffi, dans un cas rebelle, d'une seule injection hypodermique de nitrate d'aconitine pour obtenir une guérison radicale.

Elle serait particulièrement indiquée dans les névralgies faciales essentielles et dans les névralgies à frigore non intermittentes. Legroux a combattu aussi la sciatique avec succès par l'aconit.

Elle serait contre-indiquée chez les sujets chlorotiques {Reil) et chez ceux qui sont atteints d'une lésion cardiaque (Gubler).

A côté de ces résultats si favorables, nous devons pourtant mentionner les insuccès récents d'Erlenmeyer et de Pletzer.

Appliquée localement, l'aconitine aurait exercé une influence avantageuse sur diverses névralgies autres que la faciale (Coulson, Roots, Watson, Scey et BrookesJ.

(1) Harley. St-Thomas Hospital Reports. New séries, t. Y. p. 147.

(2) Oulmont. De l'aconit, de ses préparations et de l'aconitine considérés au point de vue thérapeutique. Paris, 1877.

(3) Gubler. Bulletin de thérapeutique, 46e année, p. 138 et Société de thérai^eutique , Séance du i'4 janvier 1877.

. [^) ^^Gvm. New-Yorhmedic, Jou7mal,àéc. 19)18.

Mode cV administration et doses. — L'extrait alcoolique et Yalcoolature sont à peu près les seules préparations actives.

L'extrait se donne à la dose de 3 à 5 centigrammes pro die en pilules ; on peut atteindre progressivement une dose beaucoup plus élevée. L'alcoolature se prescrit à la dose de 1 gramme et plus. La teinture alcoolique est active mais infidèle. Debout a conseillé l'usage d'une teinture faite avec la racine et d'un extrait alcoolique préparé avec la même partie de la plante; il recommande aussi de ne prendre que l'aconit napel sauvage : on préviendrait ainsi, jusqu'à un certain point, la variabilité trop connue des préparations d'aconit, et par suite l'inconstance de leurs effets.

La composition bien définie de Vaconitine et sa grande énergie devront la faire préférer, dans la plupart des cas, aux préparations précédentes. Cet alcaloïde, obtenu par le procédé de Holtot, donne déjà à la dose de 1 milligramme des effets physiologiques et thérapeutiques très marqués. Mais on préfère généralement aujourd'hui le nitrate d'aconitine de Duquesnel qui s'administre à la dose d'un quart de milligramme 2 à 3 fois par jour. La dose maxima ;jro die est de 2 milligr. — et encore ne peut-on l'atteindre que graduellement. On le prescrit en granules. Giibler préférait la solution afin d'obtenir une absorption plus rapide; mais un remède aussi actif ne peut guère être administré dans un véhicule liquide avec la sécurité voulue.

A Vextérieur, on incorpore l'aconitine cristallisée à l'axonge en ajoutant un peu d'huile d'olive ou d'alcool rectifié, à la dose de 0,40 à 1,00 pour 30 d'excipient (TurnbuU, Brookes) ; on fait à l'aide de cet onguent 3 à 4 frictions par jour.

Delpliinine. — C'est l'alcaloïde du delphinium stajihysagria. Elle se rapproche beaucoup de l'aconitine. Le docteur TurnbuU l'a employée dans certaines névralgies à la dose de 0,15 à 0,20 par jour ou en Uniment (0,50 centigrammes à 1,50 par 30 grammes de véhicule); c'est surtout contre le tic douloureux que cette médication a été dirigée. TurnbuU conseille d'alterner son emploi, ici comme pour les maladies des oreilles, avec celui de l'aconitine et de la vératrine.

Coca. — On donne ce nom aux feuilles de Yerythroxylon coca. La cocaïne, un des principes actifs du coca, excite d'abord, puis déprime, comme la morphine, l'activité des centres nerveux {B. v. Anrep] (1).

(1) B. V. Anrep. Ueb. diephysiolog. Wirkung des Cocaïn. Pfliig. Archiv, B^ XXI.S. 38.

Schroff et Moreno lui attribuent des qualités narcotiques. Les feuilles de coca renferment environ 0,2 0/0 de cocaïne : malgré cela, elles seraient incapables de provoquer le sommeil [Gazeau).

Bien que l'emploi des préparations de coca paraisse indiqué, en raison de ce qui précède, dans le traitement des névralgies, elles n'ont guère été usitées jusqu'ici que dans la gastralgie. Gazeau dit en avoir obtenu de bons résultats, surtout lorsque les accidents nerveux tenaient à un état de débilité générale.

La poudre de feuilles se donne à la dose de 4 à 16 grammes. L'extrait hydro-alcoolique à celle de 0,25 à 0,50 pro die. Les vins de Bain ou de Mariani à la dose de 30 à 50 grammes par jour.

La Cocaïne se prescrit sous forme d'alcaloïde ou sous forme de sulfate. Dose : 0,05.

Gelseiuiuni seiiipervireiis. — Cet agent n a été introduit dans la thérapeutique que depuis quelques années. Administré aux animaux à sang froid, il semble paralyser directement les conducteurs sensitifs de la moelle (1). Bien que cette action soit beaucoup moins manifeste chez les animaux à sang chaud, faut-il y chercher la raison de sa puissance antinévralgique? Toujours est-il qu'un grand nombre d'observateurs (Juras, Cordes, Dujardin-Beaiimetz, Ortille, Wickham Legg, etc.) ont constaté son efficacité dans le traitement des névralgies. Nous avons vu même un cas de névralgie faciale des plus rebelles céder à son action; mais nous en avons rencontré plusieurs autres où le résultat a été absolument nul. C'est dans les prosopalgies que le gelsemium a donné les meilleurs résultats, et l'on a constaté que son efficacité devient de plus en plus douteuse au fur et à mesure que la névralgie se rapproche des extrémités supérieures. D'après Massini et Spencer Thomson, les névralgies dentaires sont celles que le gelsemium combattrait avec le plus de succès.

Les accidents occasionnés par le gelsemium sont à peu près les mêmes que ceux de la belladone.

Doses. — La teinture de gelsemium (1 p. de racine pour 5 d'alcool) se donne k la dose de 0,50 à 1,00 trois fois par jour. La poudre de racine à la dose de 0,10 à 0,15 j^ro die.

La gelsémine, rarement employée jusqu'ici, se prescrit à la dose de 0,001 à 0,002 trois fois par jour. C'est une substance très active,

(1) M. MoRiTZ. Ueb. Gelsemimn sempervirens . Deutsche Klinik, 1878, no 11 u. 12. — Otto. Physiological action of gelsemia. Philadelphia médical Times, 1875, n" 196.

qui ne doit être employée qu'avec beaucoup de circonspection.

Piscidia erytlirina. — C'est le nom botanique du Cornouiller (le la Jamaïque. Ses propriétés narcotiques sont connues depuis longtemps. Un médecin américain, Fard (1880), l'a prescrit avec avantage contre les névralgies, bien que cette substance n'exerce pas d'action sur les filets sensitifs, mais diminue seulement les réflexes en agissant directement sur le centre nerveux. Dans les deux cas de névralgie faciale rebelle où il a été employé, la douleur s'était déjà calmée une demiheure après l'administration du remède ; peu de temps après, le malade s'est endormi et la névralgie s'est trouvée guérie au réveil.

Doses. — C'est l'extrait liquide de la racine qui a été administré à la dose de 3,50.

Le principe actif a été isolé par llart. J. OU (1), qui l'a tout récemment expérimenté, a constaté d'une façon positive sa vertu soporifique.

Acide cyaiihydrique. — Appliqué localement , il émousse la sensibilité cutanée. A l'intérieur, il anéantit presque immédiatement la sensibilité et la conscience et détermine rapidement la mort. Les convulsions ne se produisent que lorsque la dose administrée est relativement modérée.

Cette action stupéfiante l'a fait essayer dans le traitement des douleurs névralgiques et notamment contre la gastralgie, les névralgies faciales, les céphalalgies symptomatiques, la migraine.

Doses et mode d'administration. — On ne l'emploie que rarement à l'intérieur à cause de son effrayante activité. Son usage externe n'est pas non plus sans danger.

Aussi l'acide cyanhydrique, à cause de sa grande volatilité et de la facilité relative avec laquelle il est absorbé par la peau, a-t-il cessé de figurer dans certaines pharmacopées, entre autres dans la pharmacopée germanique.

A l'intérieur, on se contente ordinairement de prescrire des préparalions qui en contiennent une faible quantité mais qui sont d'une composition variable, et par conséquent infidèles parce qu'elles ne sont

(I) J. Ott. The pliysiological action of the active principle of Piscidia erythrina. , Seguin's Arch. of Medicin, 1881, v. 5, p. 09.

pas obtenues par l'incorporation directe de l'acide cyanhydrique : telle est Yeau de laurier-cerise.

Quand on peut surveiller l'administration du médicament, on prescrit l'acide cyanhydrique médicinal dans une potion, ou mieux le sirop d'acide cyanhydrique. La dose de l'acide hydrocyanique médicinal ne doit pas aller au delà de 15 à 20 gouttes. L'antidote de l'acide prussique est l'atropine (Preyer).

A Vextérieur, l'acide prussique, offrant moins de danger, est plus souvent mis en usage. Cependant Trousseau et Pidoux ne lui reconnaissent aucun avantage sur les solanées ou l'opium ; son action serait même moins marquée dans les névralgies faciales.

Dans le cas cependant où l'on voudrait y avoir recours, on se servirait d'un mélange de 4 à 8 grammes d'acide cyanhydrique pour 1 kilogramme d'eau distillée de laitue. Mais il est préférable de faire usage d'une solution de cyanure de potassium dans de l'eau (10 à 20 pour 100) : des fomentations ou des applications de ce liquide sont faites sur la partie malade. ,

Ce moyen a été essayé par Trousseau et Pidoux contre diverses espèces de céphalalgies. Nous ne donnerons pas ici la relation de ces essais, car ils n'ont dirigé cette médication que contre les céphalalgies symptomatiques. Mais Lombard (de Genève) a opposé avec beaucoup de succès la solution de cyanure de potassium en topique aux névralgies de la face. Trousseau et Pidoux lui reconnaissent une efficacité réelle dans les névralgies superficielles et récentes. Dans les derniers temps, Luton (1) a traité avec succès les névralgies rhumatismales du trijumeau par le cyanure de zinc.

Dose maxima : 0,05 pro dosi et 0,30 pro dieen granules ou en solution.

Les préparations cyaniques ne sont pas employées par la méthode endermique à cause de leur action violemment irritante. Trousseau et Pidoux disent pourtant avoir obtenu de celte médication des succès assez remarquables.

L'eau de laurier-cerise est d'un usage plus fréquent, mais d'une fidélité douteuse. On la donne à l'intérieur à la dose de 5 à 15 grammes.

Vhuile essentielle serait préférable, mais à cause sans doute de sa grande activité, on ne s'en sert que comme topique : on la prescrit le plus souvent alors en pommade (4 : 30 de vaseline ou d'axonge). Elle est d'ailleurs peu usitée.

(1) Luton. Névralgie rhumatismale du trijimieau simulant le rhumatisme cérébral. Bull, de thérap. 1877, p. 97.

L'huile essentielle cïamandes arrières ne s'emploie guère à l'état pur. Ce n'est pas qu'elle soit dangereuse par elle-même, mais elle renferme presque toujours une assez forte proportion d'acide cyanhydrique qui lui communique des propriétés toxiques. Sa dose est de 0,05 à 0,10 pro die. On lui préfère généralement Veau distillée à la dose de 1 à

10 grammes. On a conseillé de préparer extemporanémcnt l'huile essentielle en triturant ensemble 4 grammes d'amandes douces et 4 grammes d'amandes amères avec de l'eau et du sucre, de façon à obtenir une émulsion qui peut être prise en un jour. Mais le rendement en huile essentielle est ici trop variable pour qu'on soit autorisé à employer cette formule.

Anesthésiques.

Les anesthésiques, comme l'indique leur nom, ont pour principale propriété de déprimer ou d'anéantir la sensibilité. Ils sont pour la plupart HYPNOTIQUES. Ils sont donc aptes à faire disparaître la douleur. Mais à côté de cet avantage réel, qui semblerait devoir faire des anesthésiques un spécifique incomparable contre la douleur, il est une circonstance destinée à leur ôter la plus grande partie de leur valeur, pour ce qui regarde leur application au traitement des névralgies : c'est la fugacité de leur action.

Si l'administration per os des anesthésiques donne encore des résultats assez avantageux dans certaines viscéralgies, elle est à peu près abandonnée dans le traitement des névralgies cérébro-spinales idiopathiques. Dans les cas où l'atrocité et la persistance des douleurs sont exceptionnelles, on préfère plonger le malade dans le sommeil, afin de lui procurer au moins quelques moments de repos; on a recours alors à Vinhalation des vapeurs anesthésiques, qui amène beaucoup plus vite et beaucoup plus sûrement l'anéantissement de la sensibilité.

11 n'est pas toujours nécessaire, au reste, de pousser jusqu'à la narcose; l'apaisement de la douleur peut, la plupart du temps, être obtenu sans priver le malade de toute perception intellectuelle.

Honoré a tenté le premier ce moyen dans un cas de névralgie faciale intense et rebelle. Des médecins anglais, ainsi que /. Roux, de Toulon, et Barrier, de Lyon, ont suivi son exemple et ont eu, comme lui, à se louer de cette pratique.

Il convient de faire inspirer l'anesthésique au moment même des accès.

Ces inhalations sont employées aujourd'hui avec moins de réserve

qu'autrefois. Mais pour celles-ci comme pour les injections de morphine, il importe de ne pas laisser au malade la faculté d'y recourir ad libitum, car cette imprudence a causé déjà plus d'une fois des accidents mortels et nous avons vu nous-même des malades présenter des troubles nerveux graves et tenaces à la suite d'un usage trop fréquent des inhalations de chloroforme et d'éther.

Le danger qu'entraîne l'absorption des anesthésiques par les voies respiratoires a fait songer à un mode d'administration moins compromettant. Il consiste dans les injections dont l'emploi tend de plus en plus à se généraliser dans le traitement des névralgies. Longtemps avant cela les simples applications des anesthésiques sur la peau étaient communément employées; elles le sont encore aujourd'hui, mais à l'aide de procédés nouveaux — notamment la pulvérisation — qui ont considérablement accru leur efficacité.

L'emploi épithématique des agents insensibilisateurs a été particulièrement étudié par Àran. S'étant assuré d'abord que les anesthésiques regardés comme les plus propres à produire l'insensibilité par les inhalations pulmonaires ne sont pas ceux qui amènent avec le plus de sûreté et de promptitude Faneslhésie locale, il a posé en principe que plus la substance est volatile, moins son action anesthésique est prononcée. S'il en était ainsi, l'éther sulfurique serait inférieur, d'après cela, à beaucoup d'autres anesthésiques locaux, tandis que l'éther chlorhydrique chloré occuperait au contraire le premier rang. Mais la question de l'anesthésie n'est pas aussi simple. L'atténuation de la sensibilité résulte le plus souvent d'une action complexe, où les propriétés physico-chimiques de la substance s'ajoutent et se combinent à ses effets organoleptiques proprement dits. 11 est même des cas où. l'anesthésique cesse pour ainsi dire d'agir comme tel et où son efiicacité se réfugie en quelque sorte dans son action révulsive.

Le groupe des anesthésiques s'est enrichi dans ces derniers temps d'une foule de substances nouvelles que nous nous contenterons d'énumérer (1).

A côté du chloroforme (trichlorure de formyle) et de l'éther sulfurique (éther éthylique) sont venus se placer le protoxyde d'azote, les bromures alcalins, le bromoforme, l'iodoforme, le chloral, le buty!chloral (croton-chloral), le métachloral, l'iodal et le bromal. Puis les

(1) Voyez entre autres : Putzeys. Note sur quelques nouveaux agents anesthésiques. Bruxelles, 1876, et Nothnagel et Rossbach. Op. cit., p. 314 et suivantes de la traduction française.

éthers méthylique etamylique, les éthers formique, acétique, cyanhydrique, nitrique, chlorhydrique, chlorhydrique-chloré, le bichlorure d'éthylène et d ethylidène, l'hydrure, Fiodure, le bromure d'éthyle, le nitrate d'oxyde d'éthyle (éther nitreux), l'hydrure, l'iodure, le bromure et le nitrite d'amyle (éther amylnitreux, nitrite d'ester amylique), le chlorure, l'hydrure, l'iodure, le bromure de méthyle, le chlorure et surtout le bichlorure de méthylène, la dichlorhydrine, la trichlorhydrine, l'aldéhyde, l'acétone, les sesqui-, bi-, et tetra-chlorures de carbone, le bisulfure de carbone, l'acide carbolique.

Il faut ajouter encore à cette longue liste deux nouveaux agents dont le premier a été expérimenté sur l'homme avec un plein succès par Tauber,d'lena. : le méthylchloroforme (chlorure monochloréthylidique, et le chlorure monochloréthylique.

11 n'est pas jusqu'au naphte et à la benzine qui ne possèdent des propriétés anesthésiques.

Nous étudierons spécialement le chloroforme et Yether, le chloral et ses dérivés, puis, accessoirement, ceux d'entre ces moyens qui ont été employés contre les névralgies avec des etïets marqués, bien qu'ils se soient montrés inférieurs aux agents précédents : Viodoforme, le hromoforme, le bromure d'éthyle, les éthers chlorhijdiiques, Véther acétique, le nitrite d'amyle, les bromures alcalins et le sulfure de carbone.

Indépendamment de ces substances anesthésiques, nous aurons à mentionner quelques moyens d'obtenir l'anesthésie tels que la réfrigération et certains procédés mécaniques dont la physiologie n'a pas encore complètement expliqué les effets.

InJialafions.

Chloroforme. — Cet agent doit la préférence dont il est l'objet à divers avantages qui lui sont propres : sa volatilité et son odeur aromatique en rendent l'inhalation commode et agréable; il agit à petite dose et avec beaucoup de rapidité; enfin dans l'anesthésie chloroformique, la période d'excitation est peu marquée, tandis que la narcose esta la fois complète et durable.

Il est bon toutefois d'observer certaines précautions si l'on veut garantir l'innocuité de la chloroformisation. 11 faut se procurer d'abord du chloroforme parfaitement pur, surtout exempt de chlore et d'acide chlorhydrique et s'assurer au préalable que le sujet n'est porteur ni d'une atïection de poitrine, ni d'une maladie de cœur, ni d'une lésion organique cérébrale. Son âge ne doit pas non plus être trop

avancé (1). Il doit être tout à fait à jeun et garder tout le temps la position horizontale.

On doit laisser pénétrer l'air en même temps que les vapeurs anesthésiques, ce qui s'obtient le mieux en faisant usage du masque d'Esmarch. Il faut en outre surveiller avec le plus grand soin l'état du pouls et de la respiration , l'expression de la face et les mouvements de l'iris; on sait que la narcose ne devient complète qu'au moment où la pupille se dilate, mais qu'il y a danger de mort quand la pupille est dilatée au maximum et ne se contracte plus sous l'influence de la lumière. Dans le traitement des accès névralgiques, il n'est même pas nécessaire d'obtenir la dilatation moyenne de la pupille : le malade perd souvent, même avant l'apparition de ce phénomène, la conscience de ses actes et le sentiment de la douleur.

Aussitôt que le malade répond qu'il ne souffre plus ou qu'il cesse de répondre aux questions qui lui sont posées, il convient de modérer les inspirations de vapeurs chloroformiques, puis de les suspendre définitivement après quelques minutes.

La dose de chloroforme est indéterminée quand on l'administre en inhalations. A l'intérieur, 5 à 20 gouttes pro dosi.

Usage épithématique. — Le chloroforme appliqué sur la peau peut être absorbé, comme le prouvent les expériences de Roehrig et celles plus récentes de Brown-Séqiiard. Il peut donc certainement agir comme anesthésique en impressionnant directement les terminaisons nerveuses sensitives. Mais à cette action vient se joindre, au moins dans certains modes d'administration, la révulsion qu'il détermine. On sait en effet que le chloroforme possède des propriétés irritantes assez prononcées pour amener une rougeur vive de la peau et y déterminer un sentiment de cuisson et même de brûlure quand son application est suffisamment soutenue.

Dupuy (de Frenelle) (2) a conseillé, il y a longtemps déjà, d'imbiber une compresse de chloroforme et de la maintenir appliquée sur les points douloureux en exerçant sur elle une certaine pression, de façon à provoquer une sensation de chaleur intense et pénible à la surface de la peau. C'est particulièrement dans les névralgies muscu-

(1) Chez les vieillards, en effet, la paralysie des centres s'opère trop facilement par les inhalations anesthésiques. Nous avons eu l'occasion de traiter un homme de 70 ans — pour une lésion nécessitant la narcose — qui tombait dans une insensibilité complète après quelques secondes de chloroformisation.

(2) Dupuy, Traité du rhumatisme musculaire (m névro-'myaUjie. Paris, J864.

laires que ce praticien a relire du procédé en question des résultats avantageux. II possède l'avantage d'être d'une exécution facile. Aran versait le chloroforme sur la région douloureuse ou sur un linge humide et appliquait ensuite quelques tours de bande au lieu de fixer avec la main.

Pour empêcher une volatisation trop rapide, nous ajoutons à ce pansement une demi-feuille d'ouate gommée appliquée sur le point chloroformé, le taffetas imperméable ordinaire et le protective étant attaqués par le chloroforme.

On peut aussi se servir d'un tampon d'ouate cardée quand on veut porter le chloroforme dans l'intérieur d'une cavité telle que le conduit auditif pour combattre une otalgie ou même une névralgie dentaire. On sait aussi que le chloroforme peut être incorporé à la glycérine (10-20 : 100; bonne préparation), à une huile grasse, à l'axonge, à la vaseline, à l'alcool (même proportion).

Les pulvérisations de chloroforme ne sont guère usitées ; on peut cependant y recourir avec avantage dans les névralgies du cuir chevelu ; c'est alors une solution alcoolique de chloroforme qu'il faut employer, mais en prenant les précautions nécessaires pour ne pas déterminer une narcose accidentelle. Nous ne mentionnerons que pour mémoire la projection de vapeurs de chloroforme sur les points douloureux [Hardy).

Les névralgies idiopathiques superficielles sont celles que les applications de chloroforme réussiront le mieux à calmer.

Injections. — Ce procédé thérapeutique, proposé ^SirBartholow, a été récemment expérimenté en France par Besnier {\),Dujardin-Beaumetz{'2), Chevalier, Lemaître (3). Il résulte de leurs essais que les injections de chloroforme produisent un effet analgésique manifeste. La narcose n'est obtenue qu'à l'aide de doses très élevées (4 à 6 grammes en une fois) et encore n'est-on jamais certain de la produire. — Les injections chloroformiques étaient dès lors indiquées dans le traitement local des névralgies et jusqu'ici les faits ont confirmé ces prévisions. C. Paul a démontré leur efficacité dans la sciatique et Matlison (4) a réussi à

(1) Besnier. Des injections sous-cutanées de chlorofor)ne, etc., {injections unccUjésiquesj. Bulletin de thérapeutique, 1877.

(2) Dujardin-Beaumetz. Société de thérapeutique, 13 février 1878.

(3) Lemaître. Des injections interstitielles de chloroforme. Thèse de Paris, 1879.

(4) Mattison. An aggravated Case of trifacial nevralgia successfully treated hy the deep injection ofchloroform. Medic. Record 1874.

guérir par le même moyen une prosopalgie rebelle. Il n'est pas rare d'observer un soulagement instantané.

Il importe toutefois de faire remarquer que la douleur doit être véritablement névralgique pour céder aux injections de chloroforme. Pour les douleurs d'une autre nature, la morphine reste le remède par excellence.

Le 7node d'einploi est le suivant. Il y a lieu tout d'abord de préférer ici aux injections hypodermiques ordinaires les injections profondes', ces dernières sont en effet moins douloureuses; elles offrent moins de danger et possèdent une efficacité plus grande. Elles se font au point douloureux ou dans la région dorsale. La dose ordinaire est de 1 à 2 grammes (1) pour une injection, et l'on ne doit pas dépasser la dose de 4 à 5 grammes pro die. Dujardin-Beaiimetz a injecté jusqu'à 10 et 12 grammes chez des alcooliques et des hystériques, mais c'est là un exemple qu'il serait assez dangereux d'imiter. — Même lorsqu'elles sont employées à dose modérée, elles ont l'inconvénient, lorsqu'on ne procède pas à l'opération avec tout le soin et toute la dextérité désirables, de faire naître dans le point injecté un vif sentiment de brûlure, de l'emphysème, puis une induration plus ou moins marquée et quelquefois même une eschare.

Ici comme pour l'atropine, l'introduction directe dans les veines doit être autant que possible évitée.

— Avant de passer à l'étude de l'éther, nous devons mentionner brièvement quelques agents d'une composition complexe dont le chloroforme forme la base principale. Ce sont le chloramyle, la chlorodyne, Véther chloré des anglais, le mélange chlor acétique.

Le chloramyle de Sandfort n'est autre chose que du chloroforme mélangé à du nitrite d'amyle (environ 1 gramme de nitrite pour 60 de chloroforme).

L'éther chloré des médecins anglais n'est pas un éther : c'est une simple solution de chloroforme dans l'alcool rectifié (1 : 20).

La chloroclyne est une mixture imaginée par Collis Browne. Elle se compose de chloroforme, d'éthersulfurique, d'acide perchlorique, de teinture de chanvre indien, de teinture de capsicum, de morphine, d'acide cyanhydrique médicinal, d'essence de menthe et de mélasse.

(1) Pour qu'il soit possible d'injecter les 2 grammes sans faire une seconde piqûre, il faut se servir soit d'une seringue à contenance double de l'ordinaire, soit d'une seringue dont l'aiguille, au lieu d'être vissée, s'adapte par simple pression.

Dans la pharmacopée britannique figure une liqueur de chloroforme composée dont la formule se rapproche de celle de la chlorodyne. La dose de la chlorodyne est de 45 à 20 gouttes pro dosi.

La cliloracétisatioii est un procédé d'anesthésiation que Fournie (1) dit avoir employé avec beaucoup de succès. Voici en quoi il consiste.

Un flacon à demi rempli d'un mélange à parties égales de chloroforme et d'acide acétique pur cristallisable est tenu dans la main ; les vapeurs qui se dégagent par l'orifice sont dirigées sur les parties douloureuses. Elles produiraient, d'après Fournie, et cela au prix d'une très légère douleur, une insensibilité complète de la peau, et aussi d'une partie des tissus sous-jacents.

Etlier sulfuriqtie. — L'éther n'est guère usité à l'intérieur contre les névralgies, si ce n'est contre les névralgies viscérales spasmodiques et notamment contre la gastralgie. On le prescrit alors à la dose de 1 à 2 grammes ou mieux sous forme de capsules de Clerlcm que le malade peut prendre à la dose d'une tous les quarts d'heure jusqu'à concurrence de quatre.

Les inhalations d'éther présentent les mêmes avantages que les inhalations de chloroforme, bien que ces dernières soient généralement préférées par les médecins européens. Elles sont aussi passibles des mêmes reproches.

Les simples applications d'éther sulfurique sur la peau sont moins usitées que celles de chloroforme à cause de sa trop grande volatilité.

Les pulvérisations d'éther constituent au contraire un moyen anesthésique puissant par la réfrigération qu'il produit. On l'a employé avec un plein succès depuis une quinzaine d'années (2). Son action, comme celle de tous les anesthésiques, est malheureusement fugace. C'est surtout contre les dernialgies et les névralgies superficielles (névralgies occipitale, temporale, intercostale) qu'il a développé son efficacité.

Pour pratiquer ces pulvérisations, on se sert d'un appareil de iîtc/iarrfson, modifié ou non, à jet continu. Le bec de l'instrument doit être placé à une dislance telle que l'éther arrive à la peau sous forme d'un nuage presque invisible. Après quelques instants, il se produit une hyperémie manifeste. On pratique alors quelques légères scarifications avec une lancette bien affilée (méthode italienne); puis on continue la

(1) Bulletin de thérapeutique, t. LXII, année i<S62, p. 34.

(2) PiROTTE. Nouveau traitement des néi^ralgies XKir l'éther pulvérisé. Liège, 1863.

pulvérisation. Presque aussitôt, la région devient le siège d'une pâleur cadavérique dont on étend à volonté les limites en déplaçant le jet. 11 faut cesser la pulvérisation dès que la douleur a disparu.

L'anesthésie locale peut être obtenue aussi à l'aide des ingénieux appareils de von Lesser (1) dont les avantages principaux consistent dans la facilité de l'application à t<)utes les régions de la surface du corps et même à certaines cavités, dans la possibilité de faire usage en même temps du cautère actuel, dans la possibilité enfin de préserver l'atmosphère d'une saturation dangereuse.

Avant l'invention des pulvérisateurs, Guérard avait employé les aft'usions répétées d'éther dont il activait la vaporisation par un courant d'air sec dirigé sur la peau à l'aide d'un appareil ventilateur.

Les injections d'éther ont été fort usitées dans ces derniers temps, maisseulementen guisede stimulant, dans les cas de collapsus,(0/ti//^, Z. Ocounkoff). Elles élèvent en effet la température et activent la circulation, tandis que les injections de chloroforme ont un effet tout opposé (Dujardin-Beaiimetz) . Cependant, Comegys a employé avec succès les injections hypodermiques d'éther dans la sciatique; il a injecté 20 à 30 gouttes deux fois dans les 24 heures.

Étiier cIilopIiyclrîc|ue chloré. — C'est l'éther monochloré que l'on emploie de préférence. Il a été considéré par Aran comme le meilleur des anesthésiques locaux, mais il est en réalité inférieur à l'éther éthylique appliqué au moyen de la pulvérisation.

Étiiei' clilorliYcIrique simple. — En raison de sa grande volatilité, il peut être substitué à l'éther sulfurique, mais sans l'emporter en quoi que ce soit sur ce dernier.

Etlier acétique. — Il a été préconisé par Sédillot qui l'a employé en frictions. Il réussit surtout dans les douleurs musculaires. Il entre dans la composition de l'alcoolé de savon avec éther acétique de la pharmacopée belge, du baume acétique des Français (baume Pelletier).

L'éther cyaiihydrique, l'éther iodhyclrîque et l'éther iiiéthylioflhydriqtie, ainsi que le bichlorure de méthylène vanté par Jlichardson comme anesthésique général n'ont guère

(1) K. VON Lesser. Démonstration zur lohalen Anàsthesirung . Beilage zum Centralbl. f. Chirurg. 1881, 11° 20. Ces appareils, d'invention toute récente, sont confectionnés par 0. Moeclie, SchillersU'asse, Leipzig.

donné jusqu'ici des résultats bien avantageux dans le traitement des névralgies.

IVîtrite d'amyle. — En raison de ses propriétés narcotiques — qui ne se révèlent d'ailleurs qu'après une période d'ivresse passagère, — on a été tenté de lui attribuer des qualités antinévralgiques, et l'on a effectivement guéri par le nitrite d'amyle des névralgies du trijumeau (1). Toutefois, d'après Mader, qui a bien étudié dans ces derniers temps l'action physiologique et thérapeutique du nitrite d'amyle , l'efficacité de cette substance dans les névralgies du trijumeau serait passagère ou nulle. Il en serait de même pour les névralgies intercostale et sciatique. Par contre, son efficacité serait remarquable dans les douleurs céphaliques symptomatiques.

La migraine, notamment la forme sympathico-tonique cède généralement aussi à l'emploi du nitrite d'amyle.

Dans quelques cas cependant, on voit le remède accroître la douleur au lieu de la calmer.

Le nitrite d'amyle s'administre à peu près exclusivement en inhalations. On verse deux à quatre gouttes sur une compresse, un mouchoir ou un tampon d'ouate et l'on en fait respirer les vapeurs d'une manière intermittente, pendant les accès douloureux. Il est bon de se souvenir qu'indépendamment de l'ébriété particulière qu'il provoque, il produit une vive rougeur de la face et du cou, des vertiges, de la chromatopsie et de la mydriase, de la céphalalgie, des palpitations, une fréquence exagérée du pouls en même temps qu'un abaissement notable de la pression sanguine. Les troubles circulatoires sont dus à son action élective sur les centres vaso-moteurs de la moelle fFileline). Administrée à trop haute dose, il amène l'insensibilité générale et la stupeur.

Tous ces effets sont remarquables par la promptitude avec laquelle ils apparaissent et par la rapidité avec laquelle ils se dissipent du moment où l'on cesse les inhalations (2).

Il est inutile d'ajouter que l'usage de ce remède réclame la plus grande circonspection et qu'on ne doit jamais y recourir lorsque l'on a constaté l'existence d'une lésion valvulaire.

L'étlier iiitrciix que l'on confond souvent avec le nitrite d'amyle

(1) Névralrjie du trijumeau guérie par le nitrite d'amyle. Journal de médecine de Bruxelles, 1876, 2e vol. p. 142.

(2) Il nous suffit d'inspirer une seule fois les vapeurs d'une goutte de nitrite d'amyle pour éprouver instantanément un pincement très douloureux à la racine du nez et une poussée de chaleur intense à la face.

et qui est un nitrite d'oxyde d'éthyle, produit une anesthésie plus prompte encore et plus prononcée que le nitrite d'amyle, sans doute à cause de sa plus grande volatilité. II est en outre plus altérable. Le nitrite d'amyle devra donc lui être préféré.

Bromure d'élliyle. — Putzeys{'[) Va soumis k une expérimentation méthodique, comparativement au bromure d'amyle et de propyle. Il a constaté que le bromure d'éthyle était le plus actif des trois, en raison sans doute de la proportion plus considérable de brome qu'il contient. Il produit une anesthésie locale prompte et complète, plus prompte et plus complète que celle del'éther (2).I1 a sur l'éther l'avantage de n'être point inflammable en sorte qu'il permet l'emploi du cautère actuel. Seulement, il est d'un prix très élevé, et quand il n'est pas parfaitement pur et convenablement pulvérisé, il pique aux yeux et irrite fortement le tégument cutané.

Nous l'avons employé avec succès dans des douleurs rhumatismales; mais il a été souvent préconisé (Terrillon) (3) comme anesthésique chirurgical.

lodoforiue. — Ses propriétés anèsthésiques l'ont fait employer dans plusieurs maladies douloureuses. Morétin et Humbert ont calmé par l'iodoforme les douleurs de la névralgie faciale.

Zeissl et Mauriac ont combattu par le même moyen des névralgies syphilitiques. L'iodoforme aurait également amendé d'une manière notable des accès de gastralgie.

— A l'extérieur il est employé, non sans succès, contre les douleurs des tumeurs carcinomateuses ulcérées.

Mode (T administration. — On le donne à Vintérieur en pilules enrobées à la dose de 0,05 à 0,50 pro die. Pour Vusage externe, son odeur aussi tenace que pénétrante (4) et son insolubilité (l'iodoforme n'est soluble que dans l'éther et les huiles essentielles) constitueront toujours un obstacle à la généralisation de son emploi. On le prescrit sous forme de pommade (2 à 4 : 30) ou mieux en solution dans le collodion (1 : 10).

(1) Op. cit.

(2) Il suffit parfois d'une minute pour obtenir une insensibilité complète.

(3) Terr(llon. Anesthésie locale et générale par le bromure d'éthyle. Gaz. mcd. de Paris, 1880, no 22, p. 284.

(4] L'essence de menthe est la substance qui masque le mieux cette odeur.

Bronioforiue. — Ses qualités anesthésiques sont plus nettement caractérisées encore que celles de l'iodoforme; elles sont même plus accentuées que celles du chloroforme. Il a de plus l'avantage d'être liquide et soluble dans l'alcool. Il est seulement assez irritant. — Il répond aux mêmes indications que l'iodoforme.

Cliloral. — L'hydrate de chloral (1) a été introduit dans la thérapeutique par 0. Liebreich en 1869.

Pris à dose modérée, il produit le sommeil sans anesthésie en agissant sur la substance corticale des hémisphères sans impressionner les nerfs périphériques. A dose élevée, il produit l'anesthésie complète. Le sommeil chloralique est calme, réparateur et ne diffère point en apparence du sommeil physiologique; il se prolonge pendant plusieurs heures et s'établit sans excitation préalable. Le chloral est donc l'hypnotique par excellence. — Les enfants, les femmes et les personnes délicates ou affaiblies en ressentent d'habitude fortement les eflfets. Les alcooliques, au contraire, réclament des doses plus élevées. Il est aussi certains sujets qui, en raison d'une idiosyncrasie particulière, ne peuvent être hypnotisés par le chloral; d'autres encore chez lesquels le chloral donne lieu seulement à un assoupissement de peu de durée, troublé par des obsessions pénibles que la volonté parésiée du malade ne parvient pas à chasser et qui le laissent après le réveil dans un état d'éréthisme tel qu'il refuse catégoriquement de se soumettre à une nouvelle tentative d'hypnotisation. Ces effets défavorables du chloral se manifestent surtout dans les cas où les douleurs sont très aiguës et dans ceux où la réaction fébrile est une des principales causes de l'insomnie.

En tant qu'hypnotique, le chloral devait être essayé dans le traitement des névralgies.

En fait, certaines douleurs névralgiques franches ainsi que la migraine, le clou hystérique, les céphalalgies résultant de l'anémie cérébrale, d'un travail intellectuel trop actif, de l'insomnie cèdent à l'emploi du chloral. Mais il est bien démontré aujourd'hui que cet agent est et restera toujours de beaucoup inférieur à la morphine. Le chloral ne produit en effet l'atténuation ou la disparition de la douleur qu'en provoquant le sommeil : pas de sommeil, pas d'anesthésie. Et même pendant le sommeil, à moins qu'on n'ait employé une 1res haute dose,

(1) Le chloral anhydre n'est pas usité à cause de ses propriétés irritantes et de son excessive volatilité.

l'anesthésie est loin d'être complète. La morphine, au contraire, amène l'insensibilité avant le sommeil, pendant le sommeil, après le sommeil — et même sans le sommeil, — Nous avons déjà dit aussi que la narcose chloraliquc ne pouvait que rarement être obtenue quand les douleurs dépassaient un certain degré d'acuité.

On sait, au surplus, que l'usage trop continu du chloral crée à la longue, comme celui de la morphine, un besoin impérieux auquel le malade ne parvient plus à se soustraire et détermine par là des accidents qui ne sont pas sans gravité. Le chloralisme a surtout été observé en Angleterre, où l'on rencontre également plus que partout ailleurs l'éthérisme et le chloroformisme. Il consiste principalement en des troubles digestifs, de la conjonctivite, des éruptions cutanées, de la dyspnée (surtout quand il y a en même temps alcoolisme), puis une dépression graduelle des facultés psychiques, sensitives et motrices conduisant insensiblement au marasme et à la mort.

Il ne faut pas oublier non plus que le chloral, en provoquant l'arrêt du cœur (1), peut occasionner la mort, même quand la dose n'est pas excessive. Il a suffi de 5 grammes pour amener ce résultat funeste chez un homme adulte.

Doses et mode cV administration. — C'est ordinairement à rintérieiir qu'on le prescrit dans le traitement des névralgies.

La dose soporifique est de 4 grammes en 2 fois à un quart d'heure d'intervalle ou en une prise quand la susceptibilité du sujet n'est pas excessive. Il se donne le mieux en dissolution dans du sirop d'écorces d'oranges, de fleurs d'oranger ou de menthe ou dans une solution de suc de réglisse. On peut aussi l'administrer en perles, en dragées, ou en cachets {Limousin) qui contiennent chacune 0,25 de chloral. Les injections rectales et parenchymateuses ne sont guère employées contre les névralgies.

Pour Vusage externe, auquel on a rarement recours, on fait usage de pommades ou de glycérolés (4 : 30).

Ilut^l-cliloral. — Comparé à l'hydrate de chloral, le butyl-chloral ou, comme on l'appelait autrefois à tort, le croton-chloral semblait, à priori, devoir lui être préféré en raison de cette circonstance que

(1) A dose plus faible, il agit seulement sur les vaisseaux et les dilate de façon à amener un abaissement de la pression sanguine. ( Heger et Stiénon. Action du chloral siir les nerfs vaso-moteurs. Bruxelles, 1875).

d46 LES NÉVRALGIES, LEURS FORMES ET LEUR TRAITEMENT.

tout en possédant un pouvoir hypnotique inférieur à celui du chloral, il jouit de propriétés anesthésiques plus accentuées. Il a seulement l'inconvénient de provoquer assez souvent des vertiges, des nausées et des vomissements.

Les résultats qu'il a donnés dans le traitement des névralgies faciales (1) et de la migraine (2) sont positivement avantageux. Nous avons aussi constaté son efficacité contre les céphalalgies justiciables du chloral : il s'est même montré, dans ces cas, manifestement supérieur à ce dernier.

Doses et mode (V administration. — Le butyl-chloral a l'avantage d'être moins hygroscopique que l'hydrate de chloral en sorte qu'on peut le prescrire et le conserver sous forme de poudres; sa saveur est aussi moins acre que celle du chloral. — Par contre, il est beaucoup moins soluble dans l'eau : on ne peut en dissoudre que 0,30 dans 13 d'eau.

La dose est de 0,30 trois fois par jour.

Dans la migraine, Seguin conseille de donner 1 gramme toutes les heures quatre fois de suite dès le début de l'accès.

UlétaeliBoral. — Cette substance n'a guère été employée jusqu'ici en névrothérapie : elle mériterait cependant une sérieuse attention. Elle possède en effet des propriétés analogues à celles de l'iodoforme sans en avoir l'odeur pénétrante. Elle est seulement un peu irritante.

Chloral camphré. — On sait que le camphre a la singulière faculté — tout solide qu'il est — de dissoudre le chloral, c'est-à-dire de former avec lui une substance liquide que nous avons employée avec avantage pour l'usage externe dans le traitement des névralgies superficielles.

L'ioclaS et le broiual, en raison de leur grande volatilité et de leurs qualités irritantes, n'ont pas reçu jusqu'ici d'application thérapeutique. Cependant Putzeys (3) a démontré que l'hydrate de bromal administré aux aninaux en injections hypodermiques détermine une anesthésie générale sans sommeil. L'iodal agirait, au contraire, comme le chloral. D'après cela, le bromal pourrait être éventuellement employé avec avantage contre les névralgies.

(1) Bruenniche. KrotonchloralmodProsopalgîe. Hospit. Tidende, 1874. — Skerritt. Croton chloral contre les névralgies. The Lancet, déc. 1875, p. 814.

(2) Seguin. Loc. cit.

(3; PuTZEYS. Op. cit.

LES NÉVRALGIES, LEURS FORMES Eï LEUR TRAITEMENT. 147

Bromures alcalins. — Ces composés exercent sur les centres nerveux une action dépressive directe tenant au brome qu'ils renferment en forte proportion. Cette sédation se traduit par une diminution de la sensibilité consciente et réflexe et par une tendance au sommeil résultant de la dépression psychique, sensorielle et motrice qu'ils déterminent. Ils ne sont pas, à proprement parler, des agents hypnotiques, mais des calmants. Suivant l'expression de Krosz, ils invitent au sommeil, mais ne le produisent pas. — Ils possèdent en outre une action anesthésique locale évidente quand on les applique sur une muqueuse: bouche, pharynx, larynx, anus et conjonctive.

C'est généralement le bromure de potassium que l'on préfèns en France et en Allemagne, bien que cette prédilection ne soit pas absolument justifiée. Le bromure de sodium est en effet considéré par des thérapeutistes distingués comme étant d'une valeur au moins égale à celle du bromure potassique; il aurait même sur ce dernier l'avantage de ne pas déprimer aussi fortement la circulation.

Le bromure de calcium, de son côté, est très usité aux Etats- Unis comme agent névrothérapique.

Le bromure d''ammonium n'est guère employé que contre la coqueluche.

Les bromures alcalins, notamment le bromure de potassium qui a été le plus expérimenté, réussissent particulièrement, si nous en jugeons par nos propres observations, dans les névralgies idiopathiques ou dépendant d'un état névropathique général (épilepsie, hystérie, hypochondrie); ils donnent encore de bons résultats dans les névralgies arthritiques et goutteuses. Le plus souvent aussi, le succès est plus marqué lorsque les douleurs sont erratiques ou diffuses. Nous ajouterons enfin qu'ils triomphent assez rarement des névralgies suraiguës. Cependant Peter (i) a relaté un cas de guérison par le bromure de potassium d'une névralgie épileptiforme de la face où le malade, âgé de 62 ans, avait plus de deux cents crises dans les 24 heures et ne parvenait à calmer ses douleurs qu'en recourant à l'ivresse. La curation radicale a été obtenue au bout de quelques jours par l'administration quotidienne de 6 grammes de bromure de potassium.

Ânstie (2) le considère comme un remède incomparable contre les névralgies des jeunes filles ou des femmes chez lesquelles la cause du

(I) Peter. Sur un cas de tic cloiiloiireiix de la face datant de 28 ans et guéri 'par le bromure de potassium. Bull, de thérap., oct. 1876, p. 337. {2J Anstie. Op. cit., p. 191.

mal semble résider dans une non-satisfaction de l'instinct sexuel, pourvu que le sujet ne présente pas de troubles circulatoires. Il serait au contraire nuisible chez les jeunes gens épuisés par la masturbation. Le bromure de potassium n'est pas sans inconvénient : indépendamment de la dépression circulatoire et nerveuse qui peut dépasser les limites voulues, et de l'odeur désagréable et persistante qu'il communique à l'haleine, il occasionne souvent des éruptions cutanées acnéiques ou furonculeuses, un état dyspnéique qui peut devenir permanent, une toux spasmodique persistante (coqueluche bromique), des troubles digestifs graves, et enfin une véritable cachexie caractérisée surtout par une faiblesse extrême, une grande dépressibilité du pouls avec refroidissement des extrémités, une pâleur excessive, un amaigrissement des plus marqués.

Doses et mode (Vadminislration. — AVinlérieur, on donne généralement le bromure de potassium comme antinévralgique à la dose de 4 à 6 grammes ]jro die. Mais on peut aller dans certains cas jusqu'à 15, 20 et même 90 grammes ! [Anstie).

Pour les applications externes sur les muqueuses, on le prescrit en solution aqueuse (1 : 20).

Le bromure de sodium se donne aux mêmes doses. Le bromure de calcium à dose plus faible. Le bromure d'ammonium à la dose maxima de l,oO jj/"o die.

BromliTtlrate ele quinine. — A la suite d'une injection hypodermique de bromhydrate de quinine pratiquée au cou, Tliaon (i) a vu se produire une insensibilité complète et persistante de la peau dans une étendue assez considérable. II y aurait donc lieu d'attribuer certaines propriétés anesthésiques au bromhydrate de quinine, et l'on serait par là même autorisé à l'employer dans le traitement des névralgies.

Doses et mode d'administration. — Gubler, Soûlez et Herbillon l'ont administré à la dose de 0,10 à 0,20 par jour en injections sous-cutanées. La solution employée était la suivante : bromhydrate 1, eau distillée 6, alcool 4.

llonobromure fie camphre. — Ce remède — dont on a

(I) Nice >nédù'a/, janvier ISTî, p. T17.

constaté le pouvoir soporifique — a été administré surtout contre les atfections spasmodiques des voies respiratoires et du cœur. Si nous nous en référons aux quelques essais que nous avons tentés, il ne serait pas sans eflficacité contre la céphalalgie des gens nerveux.

Doses et mode d' administration. — En raison de sa faible solubilité, on le donne en poudres, en dragées ou en granules à la dose de 10 à 0,50 pro dosi; on peut répéter les prises trois à quatre fois dans les 24 heures.

Bromhydrate de cicutine. — Employé surtout dans les affections spasmodiques des voies respiratoires, il a donné aussi quelques succès dans les tics douloureux (Diijardin-Beaumetz).

Doses et mode d'administration. — En injections hypodermiques à la dose de 0,01 toutes les heures jusqu'à concurrence de 0,10 à 0,15.

ISulfure de carbone. — C'est le bisulfure que l'on emploie. 11 a les mêmes propriétés que le chloroforme : il possède comme lui un pouvoir anesthésique incontestable {Simpson). Mais son odeur repoussante, sa saveur brûlante, son explosibilité, l'action toxique de ses vapeurs ne permettront jamais d'en faire un succédané du chloroforme. On l'a néanmoins utilisé contre les douleurs névralgiques, musculaires et goutteuses en appliquant sur la partie malade un Uniment composé de 1 partie de sulfure pour 2 parties d'huile d'amandes douces.

Aeide pliénique. — Appliqué sur une muqueuse, injecté sous la peau ou introduit dans la cavité d'une dent cariée, l'acide carbolique manifeste des propriétés anesthésiques remarquables. On sait aussi qu'un des inconvénients du « spray » est d'insensibiliser à la longue les doigts du chirurgien. Aussi l'a-t-on essayé non-seulement dans les odontalgies symptomatiques mais encore dans des affections névralgiques pures. Dans le premier cas, on applique dans la cavité dentaire un cristal d'acide et l'on recouvre avec un petit tampon d'ouate. Dans le second, on applique sur la région douloureuse une compresse imbibée d'une solution aqueuse de 1 à 2 ^o {^Jerlen-MaderJ.

^aponiiic. — L'usage antiodynique de la saponine est absolument

empirique. Elle a été employée avec succès par W. Kocli (1) contre les algésies articulaires des animaux. Comme l'élongation des nerfs dans ces mêmes cas a produit également des effets avantageux, on est plus ou moins autorisé à attribuer à la saponine une influence paralysante de la sensibilité que l'on pourrait utiliser contre les affections névralgiques.

On l'applique en solution alcoolique saturée.

Anesthésie mécanique. — Nous entendons par là l'insensibilité générale qui peut être provoquée par des inspirations assez profondes exécutées avec une grande rapidité. [1 faut effectuer environ 100 respirations par minute et il suffit généralement de moins d'une minute pour amener une anesthésie assez complète pour qu'une opération de courte durée — comme le sont d'habitude celles de la chirurgie dentaire — puisse être pratiquée sans douleur (Bonwill-Lee [^)). Ce serait là un procédé commode à appliquer aux douleurs névralgiques si l'intensité de la souffrance ne venait s'opposer à la production de l'insensibilité, et si d'autre part l'anesthésie n'était aussi fugitive.

Nous en dirons autant du battement rapide et répété des paupières que l'on a proposé récemment pour combattre l'insomnie.

Réfrigération. — Peut-être à cause de l'adage hippocratique : frigus inimimm nervorum, lequel n'est pas plus vrai que le sanguis moderator nervomm, on a peu employé le froid contre les névralgies. 11 nous semble cependant qu'un moyen propre à diminuer et même à anéantir la sensibilité ne doit pas être négligé quand il s'agit de lutter contre la douleur.

On a combattu depuis longtemps les souffrances causées par les hyperémies actives, les phlegmasies et d'autres altérations organiques au moyen de la glace; mais la réfrigération produite par son application sur la peau n'a été employée qu'avec défiance contre les névralgies idiopathiques, malgré les bons effets de son emploi dans certaines viscéralgies.

Nous l'avons cependant prescrit avec quelque succès dans des cas où des médications assez énergiques avaient échoué : sous l'influence de l'application permanente de la glace, des névralgies sus-orbitaires

(1) w. KocH. Ein Betrag zur Lehre von der Hyi-)erâsthesie. Virch. Arcliiv, Bd XXXIII. S. 278.

(2) British medic. Journ. 16 octobre 1880.

ont été rapidement calmées ; seulement, nous avons constaté qu'il fallait en prolonger l'action si l'on ne voulait s'exposer à voir reparaître la douleur avec une intensité nouvelle. C'est en taisant contracter les vaisseaux de façon à amener une ischémie plus ou moins complète des tissus que la réfrigération produit l'insensibilité. Plus tard, la dilatation — active ou paralytique — des vaisseaux et la révulsion qui en résulte maintiennent les etfets obtenus par l'action primitive du froid.

On sait aujourd'hui que les pulvérisations d'éther agissent surtout à la façon d'un réfrigérant énergique.

Les recherches de Thermes, dont nous aurons à reparler plus loin à l'article Hydrothérapie, conduiront peut-être à un mode nouveau d'application du froid. Celui-ci agirait en effet à la façon des aimants et des métaux, c'est-à-dire qu'il pourrait, par l'utilisation du transfert, déterminer l'anesthésie dans la région symétrique à la zone réfrigérée. Toutefois, l'intervention de la métaliothérapie externe serait toujours nécessaire, dans ce cas, pour maintenir l'effet obtenu, et cette circonstance est de nature à restreindre l'imporlance pratique de ces curieux résultats.

On nous permettra de mentionner ici la méthode de Chapman (4) dans laquelle la glace joue le rôle essentiel sans pourtant que ses propriétés anesthésiques soient mises en jeu. Des sacs de caoutchouc serrés par des ligatures de distance en distance sont appliqués le long de la colonne vertébrale, au niveau de la portion de la moelle sur laquelle on veut agir. Cette application déprime d'abord la puissance excito-motrice delà moelle en diminuant sa vascularisation, puis par son action paralysante sur les ganglions sympathiques correspondants, elle excite la circulation dans les parties où ces ganglions envoient des nerfs vaso-moteurs. Chapman a eu surtout en vue le traitement de l'épilepsie; peut-être ce moyen, d'une application facile mais parfois dangereuse, serait-il employé avec avantage dans les névralgies fluxionnaires.

Antispasmodiques.

On n'a pu désigner ces médicaments que sous un nom dérivé de leurs propriétés thérapeutiques. Leur action physiologique est nulle, ou lorsqu'elle existe, est purement locale et se borne le plus souvent à une irritation plus ou moins intense.

Quant à leur valeur thérapeutique, elle s'adresse spécialement h ce

(1) Courrier médical, 1864. -

trouble moteur que l'on désigne assez vaguement sous le nom de spasme. Ces médicaments ne semblent donc point répondre au but qu'on se propose d'atteindre dans le traitement des névralgies. L'expérience a cependant démontré que leur efficacité s'étend aux affections douloureuses du grand sympathique et peut même être opposée avec un véritable succès aux névralgies ramiculaires du système encéphalorachidien.

C'est ainsi que le valét'iaiiate aiuiuoiiiqiic, préparé par Pierlot ou bien selon le procédé de Laboureur et Fontaine ou de RoMquet, a fait disparaître rapidement des névralgies intenses. Déclat (1) a eu le premier l'idée d'employer contre les névralgies la solution de Pierlot ; il a guéri entre autres en un mois, en passant par des degrés successifs d'amélioration, une névralgie faciale qui durait depuis six ans et contre laquelle les moyens ordinaires étaient restés sans succès. Le docteur O'Connor (2), de Londres, a obtenu rapidement la guérison de quatre névralgies faciales rebelles avec la solution de valérianate âmmonique.

Malheureusement le prix assez élevé de ce médicament, tenant à la difficulté de sa préparation, et son odeur extrêmement désagréable en restreignent considérablement l'usage.

La dose de la solution de Pierlot serait de 6 à 30 gouttes. Mais nous avons pu constater que cette dose était insuffisante : on doit en donner de 4 à 8 grammes, une cuillerée à café matin et soir.

Le valérianate solide de Laboureur et Fontaine ou de Piobiquet est administré en granules ou en solution, et non en poudre, à cause de ses propriétés hygrométriques ; on peut en donner sans le moindre danger jusqu'à 10 grammes et plus {Vidpian).

La valériane et raïuiiioniaqtie données d'une manière isolée n'ont guère réussi qu'à faire disparaître des douleurs vagues ayant pour siège les nerfs de la vie organique.

Le valérianate de zinc, entre les mains des médecins italiens et celles de Devay {^), aurait donné, comme le sel âmmonique, des résultats avantageux dans le traitement des névralgies. Devay a eu particulièrement à s'en louer dans les névralgies idiopathiques et dans celles qui persistent après la guérison d'un état chlorotique antérieur; le remède échouerait contre les névralgies symptomatiques (rhumatis-

(1) Union médicale, 8 juillet 1856, et Bulletin de thérapeutique. T. L. p. 549. . (2) Bulletin de thérapeutique, t. 62, année 1862, p. 223. (3) Bulletin de chirurgie, année 1844, t. XXVII, p. 91.

maies, syphilitiques, etc.). Il a été donné à la close de 0,10 à 0,40. On doit le continuer assez longtemps.

Le valériaiiate de bismuth serait, d'après G. Righini, un bon antinévralgique. Dose : 0,20 à 0,50.

L'acide valérianique a été uni à d'autres bases : valérianate d'^aiiiinoniaque et de quinine, valérianate de quinine, valérianate d'atropine 5 mais l'appréciation de ces différents sels trouvera sa place dans la partie de notre travail qui traite de ces deux alcaloïdes, parce que dans les composés que nous venons de citer, l'activité de ces principes prime de beaucoup celle de l'acide valérianique.

Un dernier sel antispasmodique, l'acétate de zinc a été opposé par Rademachei' (1) à certaines névralgies (sciatique), avec un notable succès. Dose : 1 à 6 grammes en potion ou en pilules.

Camphre. — Tout en déprimant la température, le camphre excite le système nerveux central. On prétend cependant qu'il aurait réussi, à l'intérieur, contre les névralgies de la face et des dents, et à l'extérieur contre les névralgies chroniques; mais nous doutons fort de son efficacité.

A l'intérieur, on le donne à la dose de 0,30 centigrammes à i ,00. Pour l'usage externe, on se sert surtout de ses solutions alcoolique et éthérée.

Nous avons mentionné déjà son mélange avec le chloral et sa combinaison avec le brome.

Le menthol ou camphre japonais, principe actif de l'essence de menthe poivrée, jouirait, d'après Macdonald (2), d'une action réelle contre les névralgies faciales, la sciatique et les douleurs dentaires. On pratique avec sa solution alcoolique des fomentations répétées sur la partie malade.

Comme le menthol se dissout dans le chloroforme et la glycérine, on pourrait renforcer son action en l'incorporant à ces substances.

Les autres antispasmodiques n'ont pas été essayés ou se sont montrés inefficaces dans le traitement des névralgies.

Toniques analeptiques.

Fer. — Hutchinson dit avoir guéri un nombre considérable de

(1) Journal de médecine de la Société des sciences médicales et naturelles de Bruxelles, année 1855, t. XXI.

[t) Macdonald. On a neiv ayitiseptic and antineur algie agent. Edinb. med. Journ., AugustISSO.

névralgies temporo-faciales par \e sous-carbonate de fer k hautes doses. Les expériences de plusieurs autres médecins anglais ont corroboré ces résultats que sont venus infirmer à leur tour des observations ultérieures.

La raison de ces données contradictoires a été fournie par Trousseau et Pidoux, et nous aurons l'occasion d'en parler au sujet des névralgies chlorotiques. Disons seulement ici que ces auteurs ont vu les névralgies guérir par le fer lorsqu'elles étaient sous la dépendance d'un appauvrissement du sang; ils ne dénient cependant pas aux préparations martiales une certaine action contre les névralgies indépendantes d'un état chloro-anémique. Mais cette dernière action n'étant pas encore mise hors de doute, il est rationnel d'abandonner les composés ferrugineux pour recourir, dans les derniers cas, à des médications éprouvées.

Toniques névrosthéniques.

Quinquina. — On ne se contente plus aujourd'hui de cette vague qualifiquation de tonique que l'on appliquait surtout au quinquina et à ses préparations et que nous ne conservons ici que pour nous conformer à l'usage. Le quinquina n'exerce en effet sur l'individu sain aucune action tonique, c'est-à-dire qu'il n'augmente en aucune façon les forces de l'organisme. Au contraire, il tend plutôt à déprimer l'activité organique en enrayant les échanges. Ce n'est que dans les conditions morbides — et encore dans des conditions morbides toutes particulières - que le quinquina manifeste son action véritablement roborante.

Cette action est d'ailleurs tout à fait indirecte : s'il réconforte le typhisé ou guérit un sujet atteint de malaria, c'est d'une part, en abaissant la température et en atténuant par là les effets consomptifs de la fièvre et, d'autre part, en tuant les microbes qui sont la cause première de l'infection typhique ou paludéenne.

Mais alors, comment comprendre l'efficacité de la quinine dans les névralgies où ces précieuses propriétés, sauf peut-être pour les névralgies paludiques, ne trouvent pas leur application? On peut s'en rendre compte en considérant que le quinquina, ou, si l'on veut, la quinine qui concentre pour ainsi dire en elle toute l'activité du médicament, constitue, ainsi que le prétendent Nothnayel et Rossbach, un agent eiiivrajit et stupéfiant, et qu'il se place comme tel à côté de la morphine et de l'alcool; seulement, l'action stupéfiante de la quinine

LES NÉVRALGIES, LEURS FORMES ET LEUR TRAITEMENT. 1o5

est beaucoup moindre que celle de la morphine, et ce serait précisément cette inaction relative de la quinine à l'égard du système nerveux central qui permettrait à celle-ci de développer ses effets antipyrétiques, tandis que, pour la morphine, l'influence paralysante qu'exerce celle-ci sur les centres amènerait la mort de l'animal avant que l'action fébrifuge n'ait eu le temps de se manifester.

En effet, la quinine prise à dose modérée produit Vivresse quinique qui se caractérise par une dépression de la sensibilité cutanée et sensorielle, par des vertiges, de la confusion dans les idées, de Yassoiqnssement et de l'affaissement général. Binz a constaté que l'effet hypnotique de la quinine administrée à faible dose pouvait se manifester même chez des individus sains et qu'on pouvait aussi l'observer dans des cas où le chloral et la morphine étaient restés sans action. Quoi d'étonnant, d'après cela, à ce que la quinine se montre efficace dans le traitement des névralgies.

Autrefois déjà, Trousseau a obtenu des résultats extrêmement avantageux en associant l'opium à la quinine dans le traitement des névralgies; cette observation, d'ailleurs tout empirique, nous semble venir encore à l'appui de l'interprétation que nous avons proposée.

Indications. — Quel que soit d'ailleurs leur mode d'action, l'expérience a constaté l'efficacité remarquable des préparations quiniques dans des cas nombreux de névralgies idiopathiques du système encéphalo-rachidien.

Elles réussiront surtout dans les névralgies périodiques, puis, après celles-ci, dans les névralgies à paroxysmes inégaux et à intermittences irrégulières mais toujours bien marquées, enfin, dans celles où la douleur se déplace. La névralgie paludique est naturellement celle qui cédera le mieux au quinquina.

Quant au siège de la névralgie, on accorde généralement à la quinine une efficacité plus prononcée dans les névralgies de la face et du cou. Anstie lui reconnaît une valeur spéciale dans le traitement des névralgies ophthalmiques.

Ces indications ne sont pas exclusives, car on voit tous les jours des affections névralgiques placées en dehors des conditions précédentes céder à l'action du même remède. On doit donc, comme le disent Trousseau et Pidoux, « tenter par le quinquina la guérison des névralgies, quelque siège qu'elles occupent, quelque type qu'elles affectent. »

lo6 LES NÉVRALGIES, LEURS FORMES ET LEUR TRAITEMENT.

Doses. — Pour les névralgies franchement intermittentes, à quelque cause qu'elles soient dues, il faudra doubler, tripler et répéter plus souvent les doses que si l'on avait à combattre des accès fébriles. On doit prescrire de 20 à 30 grammes de poudre de quinquina, ou mieux de 1 à 1 gr. 50 de sulfate de quinine, et continuer pendant plusieurs jours; il sera nécessaire en outre d'augmenter la dose à mesure que la périodicité deviendra moins marquée. On doit quelquefois, pour assurer l'effet du médicament, pousser les doses jusqu'à produire des bourdonnements d'oreille, une légère stupeur, le ralentissement du pouls ; mais il ne faut jamais aller au delà.

Mode d'administration. — En raison du volume considérable de poudre de quinquina qui devrait être ingérée, il est de règle de prescrire le sulfate de quinine. La forme sous laquelle ont l'administre le plus ordinairement, lorsqu'on n'a en vue que son plus grand rendement thérapeutique, est la solution aqueuse. Celle-ci ne s'opère complètement et rapidement qu'en ajoutant au mélange quelques gouttes d'acide sulfurique dilué : on obtient ainsi un liquide parfaitement limpide, d'un beau reflet bleuâtre, mais d'une amertume assez difficile à masquer.

Pour la dissimuler, le meilleur moyen serait, d'après Briquet, l'addition du sirop d'acide tartrique qui aurait l'avantage d'être inerte. D'autres préfèrent l'administrer dans une infusion de ca/fe' dont l'arôme atténue notablement l'amertume du sel. On a élevé contre cette association le reproche de contrarier dans certains cas l'action du médicament. Ce reproche est inspiré par des vues théoriques erronées (1). Un confrère distingué nous a assuré que le sulfate de quinine, dont il avait fait un fréquent usage, avait toujours produit chez lui des effets phylogiques beaucoup plus rapides et plus marqués toutes les fois qu'il avait adopté ce dernier mode d'administration, et qu'il avait pu confirmer cette remarque toutes les fois qu'il avait eu l'occasion de le prescrire à d'autres. Il lui a paru qu'alors aussi les effets thérapeutiques avaient été plus prononcés.

Il est encore un autre moyen à l'aide duquel on rendrait plus facile l'administration de la quinine : c'est de laisser tomber sur la langue une goutte de chloroforme, ou, ce qui vaut mieux, ajouter quelques gouttes de chloroforme à la potion. Cette dernière substance, possédant une odeur suave et une saveur sucrée, n'est pas désagréable par

(1) D'après Nothnagel et Rossbach [Op. cit., p. 553), le café est un sédatif.

LES NÉVRALGIES, LEURS FORMES ET LEUR TRAITEMENT. d57

elle-même, et elle est douée, d'après Graves, de la propriété de faire disparaître, ou au moins de modérer notablement la saveur amère de certains médicaments.

Nous avons vérifié par nous-même, pour le sulfate de quinine, l'huile de foie de morue et le baume de copahu, cette action paralysante du chloroforme sur les papilles gustatives.

Une autre substance partage aussi (Johnson) cette faculté d'annihiler les saveurs : c'est la pyrothonide qui, d'après Bieken, serait une espèce d'anesthésique. On l'a toujours sous la main, mais son goût empyreumatique est tellement désagréable et persistant que la franche amertume de la quinine lui sera toujours préférée.

Le mode d'administration le plus avantageux que nous connaissons est celui des granules effervescents à base de quinine : cette préparation permet de prendre le médicament en solution sans que sa saveur amère soit trop prononcée. Le seul reproche qu'on ait à lui faire, c'est l'élévation de son prix.

L'administration du sulfate de quinine à Vétat solide est beaucoup plus commode, mais moins efficace. On le donne en pilules enrobées ou bien en poudres enveloppées extemporanément dans du pain azyme, mieux encore dans des cachets Limousin.

Le mélange avec le lait atténue sensiblement aussi l'amertume de la quinine.

Le moment le plus convenable pour l'ingestion de la quinine est celui qui permet au médicament d'atteindre son maximum d'effet au moment même où la crise douloureuse va éclater, c'est donc environ 8 à 10 heures avant l'accès que le remède doit être administré.

Divers autres sels que le sulfate ont été prescrits contre les névralgies.

Le chlorhydrate de quinine, d'après Binz, aurait sur le sulfate l'avantage d'être moins altérable, plus soluble et plus actif. Le biinuriate de quinine earbamidé est plus soluble encore.

Le bromliydrate de quinine a été mentionné déjà à propos des bromures.

Le valérianate de quinine n'offre sur le sulfate aucune supériorité réelle.

Les doses de ces composés sont les mêmes que celles du sulfate.

Le tannate de quinine, au rapport de Bouvier, serait aussi actif que le sulfate de quinine; mais il n'en est pas tout à fait ainsi et ses doses doivent être notablement plus élevées.

Le biarsénite de quinine {KingdomJ paraît a priori devoir jouir d'une assez grande efficacité contre les névralgies : l'administration de ce sel, encore peu employé, aurait confirmé ces prévisions. Dose : 2 à 4 centigrammes.

Enfin, réther quinique (Pignaeco), essayé seulement en inhalations contre les fièvres intermittentes, pourrait peut-être rendre des services signalés dans les névralgies périodiques.

Le citrate, Vhydroferrocyanate, le quinate de quinine ne se recommandent par aucun avantage sérieux.

Nous avons dit plus haut que le quinquhia en poudre était rarement employé. Mais s'il n'est pas administré en nature, il sert cependant de base à quelques bonnes préparations. Nous devons mentionner spécialement le vin de quinquina. Dans des névralgies cérébro-spinales idiopathiques durant déjà depuis longtemps, mais avec des alternatives d'exacerbations et de calme, il nous a donné assez souvent des résultats inespérés : c'est chez des personnes plus ou moins affaiblies par l'âge ou des maladies antérieures, ou bien épuisées par la névralgie elle-même que le vin de quinquina nous a particulièrement réussi. C'est toujours le vin du Codex qu'il convient de prescrire. Il se donne à la dose de 50 à 100 grammes pro die.

Il est encore une autre préparation liquide qui jouit en Angleterre d'un grand crédit comme antinévralgique. C'est V essence de quinquina ou, en d'autres termes, la liqueur antinévralgique de Battley, qui n'est autre chose qu'un simple digeste de quinquina calisaya concentré jusqu'à consistance sirupeuse.

Jusqu'ici, nous n'avons parlé que du quinquina ou de la quinine pris par la bouche. Mais on peut avoir recours aussi à un autre mode d'administration, moins commode, mais plus puissant : les injections rectales. Elles se font avec une décoction d'écorce du Pérou additionnée de quelques gouttes d'acide sulfurique (quinquina jaune, 20 grammes; eau 200 grammes; acide sulfurique, q. s.) ou avec une solution de bisulfate de quinine cristallisé (1 gramme pour 100). Dans les cas où la répulsion causée par l'amertume extrême du sel de quinine est insurmontable, ou lorsque l'ingestion est contre-indiquée par un catarrhe gastrique, le lavement constitue un mode d'administration précieux.

La méthode endermique a été pratiquée aussi avec quelque succès; mais on conçoit que son usage soit très restreint en raison des qualités irritantes de la quinine et de sa faible solubilité.

Toutefois, dans les névralgies fixes et franchement périodiques, on

pourrait peut-être tenter ce moyen : à défaut de l'action dynamique locale, on aurait toujours l'irritation révulsive du vésicatoire et la douleur assez violente causée par l'application du médicament sur le derme. A ce propos, Briquet a noté un fait, confirmé du reste par Trousseau et Pidoux : c'est la différence remarquable d'intensité de la phlegmasie dermatique, suivant qu'on a fait usage de la poudre saline, ou de la solution aqueuse. Les phénomènes inflammatoires seraient beaucoup moins prononcés dans ce dernier cas.

Quant aux injections hypodermiques, celles que l'on pratiquait autrefois avec la solution acide de sulfate de quinine provoquaient toujours de vives douleurs et une irritation intense des tissus. Elles ne donnaient non plus que des résultats douteux parce que la dose injectée n'était jamais suffisante. L'emploi de bisulfate de quinine cristallisé (VéeJ ou la substitution de l'acide tartrique à l'acide sulfurique {Dodeuil) avaient déjà fait disparaître en partie cet inconvénient. Mais l'introduction récente dans la thérapeutique de bimuriaté de quinine carbamidé rendra certainement plus fréquent l'usage des injections quiniques. Nous devons déclarer pourtant que les essais auxquels nous nous sommes livré ne nous ont pas paru — au moins jusqu'ici — autoriser des conclusions favorables à leur emploi.

La eîiiclionine, la quiaiidiiie et la cinclionidine sont des isomères de la quinine. La dernière seule peut espérer un certain avenir thérapeutique. Elle posséderait des propriétés antipériodiques plus actives que la quinine; elle serait mieux tolérée; son prix enfin est notablement moins élevé (1).

La coiiquinine, nouvellement obtenue, produit des effets physiologiques moins désagréables que ceux de la quinine; mais il reste à démontrer que son action thérapeutique n'en est pas amoindrie.

Enfin la qtiinoïcBine n'estqu'une substance composite renfermant dans des proportions variables plusieurs des alcaloïdes du quinquina.

Esculine. — C'est un produit bien défini extrait de l'écorce du marron d'Inde.

Le docteur Monvenoux (de Monluel) (2) a administré l'esculine dans quatre cas de névralgies périodiques et la guérison a été obtenue chaque fois ; dans un de ces cas, la quinine elle-même avait échoué. — Cette efficacité s'explique par les propriétés antipériodiques du remède.

(1) Weddell. Acadr des sciences, 22 janvier 1877.

(2) Bulletin de thérapeutique, 1859, t. LVII, p. 127

On a bien constaté, dans ces derniers temps, que l'esculine était identique à Vacide gelsémique, mais on sait que cet acide n'est qu'un principe inerte du gelsemium sempervirens.

Acide salicrlique et salieylate de soude. — Si l'on s'en tenait à l'action physiologique de l'acide salicylique, dont les effets se rapprochent de ceux de la quinine — moins l'influence narcotique qui est précisément nulle — on ne comprendrait pas même qu'on l'eût essayé dans le traitement des névralgies. Et, en fait, c'est à la vogue immodérée dont il a joui dans ces derniers temps que l'on doit ces hasardeux essais. G. Sée (1) et Bouchard, en France, L. Hoffmann (2), en Allemagne, ont rapporté des cas traités avec succès par l'acide salicylique et les salicylates. L'une des observations de Sée concerne une névralgie faciale existant depuis dix ans qui a été guérie par l'administration journalière de 10 grammes de salicylate de soude. Les préparations salicyliques se sont montrées également efficaces contre les douleurs lancinantes des ataxiques. Dans la sciatique et dans la migraine, les résultats ont été moins avantageux.

La dose moyenne du salicylate de soude — que l'on emploie aujourd'hui à l'exclusion de l'acide — est de o à 6 grammes pro die.

Excitants du système nerveux.

]\oîx voniîque. — Les effets de la noix vomique sur le système sensitif se bornent à une excitation des nerfs tactiles et sensoriaux, se traduisant par une hyperesthésie vraie. L'olfaction, la vision, le tact acquièrent une netteté et une acuité plus grandes (Frôhlich, Uippel, LichlenfelsJ .

La stupeur et l'insensibilité qui apparaissent comme avant-coureurs de la mort sont communes à presque toutes les toxonoses aiguës et ne peuvent en aucun cas caractériser l'action d'un médicament. Aussi, la noix vomique ou, si l'on veut, la strycliuiiie, n'a-t-elle qu'une action douteuse sur le mal névralgique. Nous devons cependant mentionner les résultats de Roelandts (3) qui aurait obtenu 25 guérisons sur 29 cas par l'emploi de doses graduelles et assez éle-

(!) G. SÉE. Traitement du rhumatisme chronique, etc. Séance de l'Académie de médecine du 26 juin et du 23 juillet (877.

(2) L. Hoffmann. SalicilaHres gegen Neuralgien. Berl. klin. "Wocli. 1870, no 34. - (3j Yoy. Trousseau et Pidoux. Op. cit., t. I, p. 781.

vées dès le début (0,20 de poudre de noix vomique). Burggraeve (1) accorde à la strychnine une action avantageuse dans le traitement des névralgies. Il recommande de la donner par doses régulières afin que son action ne soit jamais interrompue.

C'est principalement dans les névralgies faciales qu'elle aurait manifesté son efficacité. Mais elle agirait aussi dans la gastralgie et dans l'angine de poitrine. Anstie la considère même comme un excellent remède contre ces dernières affections.

Doses et mode d'administration. — Le sulfate et le nitrate de strychnine constituent les formes pharmaceutiques les plus fidèles et dont l'administration est le plus facile. Ils peuvent être introduits dans l'économie par la bouche, par la voie endermique ou par le tissu souscutané. C'est ce dernier mode qu'il faut préférer quand on veut combattre une névralgie. On débute par 1 milligr. et l'on arrive progressivement à 1 centigr. si cela est nécessaire. Toutefois, il faut avoir constamment en vue les dangers d'une action cumulative du remède et se souvenir qu'il a suffi de 3 centigr. pour occasionner chez l'homme des accidents mortels.

Pour ce qui concerne la méthode iatraleptique, Bourguignon (2) dit avoir réussi à combattre efficacement la sensibilité excessive que la peau présente à la suite des accès névralgiques au moyen d'onctions pratiquées sur la région douloureuse avec une pommade ou un liniment dans lesquels il entre 1 partie de strychnine pouroOd'axonge ou d'huile.

Er§;ot de seigle et er^otine. — Si l'ergotine est un excitant du système névro-vasculaire, elle exerce par contre sur la sensibilité une action dépressive.

Les animaux auxquels on l'administre cessent de ressentir les irritations qui, dans les conditions ordinaires, provoquent de vives douleurs. Il était donc rationnel de l'essayer dans le traitement antinévralgique. Morino, de Palerme, a guéri des névralgies faciales par les injections hypodermiques d'ergotine. Cette médication sera surtout indiquée dans les névralgies congestives. L'inconvénient de ces injections est de produire souvent des douleurs vives et persistantes dans le point injecté et d'occasionner parfois de légers phlegmons.

(1) Burggraeve. Essai su?- Venixiloi de la strychnine clans les paralysies, les névralgies et les convulsions. Gand, 1831, p. 10.

(2) Op. cit., p. 63.

im LES NÉVRALGIES, LEURS FORMES ET LEUR TRAITEMENT.

La dose d'ergotine Bonjean est de 0,15 à 0,20 en injections. On la dissout dans la glycérine (0,3 : 5 {Drasche)) ou dans un mélange d'eau de laurier-cerise et de glycérine (2 : 10 aa).

On préfère généralement aujourd'hui l'ergotine dialysée qui s'administre à la même dose.

Café et caféine — D'après Nothnagel et Bossbach, l'action de la caféine sur le système nerveux serait, au fond, analogue à celle de la morphine. Comme cette dernière, elle narcotiserait les centres nerveux. C'est là une assertion qui, au premier abord, semble en contradiction avec les faits. Mais, d'après les thérapeutistes allemands, ce serait encore ici, comme pour la quinine, une question de dose; tandis que la morphine à petite dose produit ses effets soporifiques, la caféine ne les détermine que lorsqu'on l'administre à doses élevées. D'autre part, pour la caféine, la durée du stade d'excitation est relativement longue et la période de narcotisme est relativement courte.

Iln'en est pas tout à fait de même du café torréfié : son infusion est nettement excitante. Cet effet est dû sans doute à des essences encore mal définies que développe la torréfaction — et peut-être aussi à la méthylaraine qui se forme également dans le café torréfié.

Les propriétés physiologiques de la caféine expliquent son efficacité incontestable contre la migraine — et si l'infusion de café grillé donne également des résultats avantageux, c'est vraisemblablement encore à la caféine — qui passe presque tout entière dans l'infusion — qu'il faut attribuer ces bons effets.

La névralgie faciale elle-même est justiciable de la caféine, et nous avons constaté que les formes sus-orbitaire et intra-orbitaire étaient celles qu'elle réussissait le mieux à combattre.

Doses et mode d'administration. — La caféine et mieux encore le citrate, le lactate ou le malate de caféine {van den Corpiit) se donnent à la dose de 0,20 à 0,oO pro die.

Erlenmeijer et Eulenberg auraient combattu la migraine avec succès en injectant sous le derme de très faibles quantités de médicament : 0,01 à 0,02. Seguin donne à l'intérieur 0,12 toutes les heures pendant 3 à 4 heures en commençant au début de l'accès.

Paulliiiia sorbilis. — Le Ouarana est la poudre des se-

menées du Paidlinia sorbilis. On prépare aussi un extrait fluide de Paullinia fort usité aux Etats-Unis.

Ces préparations semblent agir par la caféine qu'elles renferment en proportion relativement considérable. Seguin les préconise contre la migraine pour le traitement des accès. D'autres auteurs, Trousseau et Pidoux, Wilks, leur ont également reconnu une etïicacité réelle. Nous la considérons nous même comme incontestable. Mais on peut reprocher au guarana l'inconvénient que présentent la plupart des moyens propres à couper les accès de migraine : celui d'occasionner dans les invalles des accès, un état permanent de malaise et de permettre à la longue aux crises douloureuses, quand on ne parvient plus à les prévenir, de regagner en durée ce qu'elles perdent en intensité.

Le guarana se donne tout au début de l'accès à la dose de 1 à le'',50 toutes les demi-heures.

L'extrait aqueux à la dose de 2 cuillerées à café en une ou deux heures.

Tonka. — Les insulaires des îles Fidgi l'emploient depuis longtemps contre les douleurs. Ringer et Murrel (1) l'ont introduit dans la thérapeutique européenne; et Lush a récemment insisté sur ses propriétés antinévralgiques. Il l'a prescrit contre la névralgie faciale et la sciatique et réussi dans 4 cas sur 5.

Ce remède n'a d'autre inconvénient que de produire un peu de sécheresse dans la bouche.

Doses. — Les Fidgiens emploient le macéré. Lush fait usage d'un extrait alcoolique : une cuiller à thé dissoute dans un demi-verre d'eau, à prendre toutes les 6 heures.

Mélisse. — L'infusion, l'eau distillée, ou mieux l'alcoolat s'appliquent en frictions sur les parties qui sont le siège de douleurs névralgiques, surtout de douleurs musculaires.

La rubéfaction produite par ces frictions entre sans doute pour beaucoup dans les effets qu'on en obtient.

Vératpîne. — Administrée à l'intérieur, la vératrine excite vive-

(1) The Lancet, mars 1880.

(2) Lush. Cases ofneuralgia treated with tonga. The Lancet, 1880, t. I, no 22.

ment les extrémités terminales des nerfs sensitifs. On ne pouvait guère s'attendre, d'après cela, à des résultats bien avantageux de l'administration interne de cette substance dans le traitement des névralgies. Aussi, Romberg, Hasse, Nothnagel et nous-même n'avons obtenu aucun effet antinévralgique bien marqué en l'administrant de cette façon. Nous devons ajouter toutefois que Desgranges, Ebers, Cimier, Knapp, Lafargue, TurnbuU et Oppolzer l'ont fait avec succès, surtout dans la névralgie faciale.

Mais si l'efficacité de la vératrine prise à l'intérieur est encore douteuse, il n'en est pas de même de ses applications externes. On sait que la vératrine mise en contact avec la peau provoque tout d'abord une sensation de chaleur avec picotement pouvant aller jusqu'à la brûlure quand la pommade est concentrée et que la friction se prolonge. Il se produit même parfois une éruption vésiculeuse. Plus tard, la sensibilité va en diminuant et il arrive un moment où la région frictionnée devient le siège d'une anesthésie plus ou moins complète. C'est donc avec raison que l'on a essayé de combattre les névralgies par des applications externes de vératrine, et les résultats on été, en fait, très encourageants. Seulement, pour réussir, il faut que la friction soit assez prolongée pour amener à la peau de la rougeur et des picotements : l'effet sédatif ne s'obtient qu'à cette condition. Encore ici, c'est la névralgie faciale qui cède le plus facilement à l'usage du remède, sans doute parce que les rameaux nerveux sont plus superficiels que partout ailleurs. Il faut néanmoins remarquer — et cela se conçoit — que la vératrine ne guérit pas la névralgie ; elle calme seulement la douleur.

On a dit que les névralgies arthritiques étaient celles sur lesquelles la vératrine manifestait le plus d'action. Mais cela n'est pas bien démontré; il est probable qu'on s'est laissé guider ici par des vues théoriques et que l'on a trop compté avec l'efficacité de la vératrine contre les affections rhumatismales.

Doses et mode d'administration. — On donne ordinairement la vératrine en pilules argentées à cause de son insolubilité dans l'eau et de son âcreté lorsqu'elle est dissoute dans l'alcool ou dans un acide dilué. Chaque pilule contient 5 milligrammes de vératrine; on en donne de 1 à 3 par jour. TurnbuU en fait prendre 3 milligrammes toutes les 3 heures jusqu'à soulagement.

On associerait avec avantage à l'usage interne des frictions faites avec

une pommade composée de 0,10 à 0,20 pour 4 d'axonge rance (Cave); — ou 0,80 pour 30 (Ttirnbull), ou bien encore avec une solution alcoolisée (2 : 30).

Lafargue a pratiqué avec la solution aqueuse d'un sel de vératrine des inoculations sur les trajets douloureux. Comme l'action irritante du médicament est de nature à nuire à ses effets thérapeutiques, il n'introduit par ces piqûres que des quantités minimes : 1/11 à 1/15 de milligramme. — Le docteur Bois a pratiqué des injections hypodermiques avec le nitrate de vératrine à la dose de 1/2 à 1 milligramme.

Térébentliiiie. — La térébenthine manifeste des propriétés en quelque sorte inverses de celles de l'ergotine. Elle déprime en effet — bien que l'on admette généralement le contraire — l'activité des appareils circulatoire et respiratoire, tandis que d'autre part, elle détermine,entre autres phénomènes nerveux, un endolorissement général des membres inférieurs se faisant sentir plus spécialement sur le trajet des gros nerfs et souvent aussi une céphalalgie intense et opiniâtre (1).

Cette électivité, si elle eût été remarquée plus tôt, aurait sans doute désigné à l'expérimentation les affections névralgiques des membres. Mais il est à peu près certain que l'empirisme seul a guidé les premiers médecins dans l'emploi de cette substance.

Le professeur Teissier, de Lyon (2), a obtenu par l'emploi de l'essence de térébenthine la guérison de céphalées nerveuses opiniâtres qui nous paraissent être, d'après leurs caractères, des variétés de la névralgie centrale.

L'usage de la térébenthine contre le « mal ischiatique » date de beaucoup plus loin; il était passé en pratique parmi les médecins anglais (Home, Cheyne, PitcairnJ, alors qu'en France personne n'avait encore eu recours à cette médication. C'est à Récamier, puis à Martinel (3), que l'on doit la vulgarisation de ce mode de traitement.

Les résultats remarquables signalés par Martinet ont mis hors de doute l'efficacité de cette substance, et les observations de Ro^nberg, Dufour, Leriche, Delaroque, Macario et Teissier n'ont fait que corroborer ces premiers résultats.

Les effets thérapeutiques de la térébenthine se rattachent à l'action

(1) C'est seulement quand on l'administre à haute dose que la térébenthine produit une dépression de l'activité centrale et sensorielle pouvant aller jusqu'à l'assoupissement et même jusqu'au coma.

(2) Union ^nédicale, janvier 1864, n" 10.

(3) Thèse de Paris, 1818.

qu'elle exerce sur le système nerveux. Les phénomènes observés chez l'homme sain, et que nous avons déjà fait connaître, démontrent assez cette influence. 11 est à noter, en outre, que Cullen d'abord, puis Récamier et Martinet ont vu dans des cas de névralgie sciatique traités par la térébenthine les membres inférieurs, et particulièrement celui qui était affecté de sciatique, devenir le siège d'une chaleur insolite accompagnée de sueur; ces effets se faisaient sentir surtout sur le trajet du nerf malade.

Il n'est donc pas besoin d'invoquer, ainsi que l'ont fait Raige- Delorme (1) et Roiirguignon (2), l'action révulsive sur le tube digestif pour se rendre compte de son efficacité. Il y a plus : on a remarqué que l'intensité de la révulsion était en raison inverse de son action curative.

Indications et contre-indications. — C'est surtout dans les névralgies cérébro-spinales idiopathiques, telles que nous les avons caractérisées, que la térébenthine ressortira ses meilleurs effets et le succès sera d'autant plus assuré que les signes de la névralgie seront mieux dessinés, que les douleurs seront plus vives, et — pourrait-on ajouter ~ que la névralgie sera plus ancienne.

Les névralgies des extrémités inférieures, et notamment la sciatique, seront particulièrement justiciables de la térébenthine. Mais on l'a prescrite aussi avec avantage contre la migraine [Hiisemann).

On a cru longtemps que la térébenthine exerçait une action particulièrement avantageuse contre les sciatiques rhumatismales; mais ici, comme pour la vératrine, on s'est laissé entraîner par des analogies plutôt que par des faits.

Mode d'administration et doses. — On préfère, dans le traitement des névralgies, Vesseiice de térébenthine à toutes les autres formes. On la donne à l'intérieur à la dose de 4, 8, 12 grammes pro die, suivant le degré d'irritabilité des voies digestives. On peut y associer, pour favoriser la tolérance, du sirop de menthe, de fleurs d'oranger, d'éther, de la teinture de cannelle {Martinet), du sirop diacode (Rayer) ou du laudanum. — On peut encore avoir recours, dans le cas où elle ne pour-

(1) Archives de médecine, année 1824. T. IV, p. 400.

(2) Op. cit., p. 225.

rait être supportée même à l'aide de ces moyens, à des injections rectales formulées comme suit :

Essence de térébenthine .... 30 grammes.

Jaune d'œuf. N» 1.

Eau 500 grammes.

Les capsules de térébenthine qui contiennent généralement 5 gouttes d'essence offrent une ressource encore plus précieuse contre la répulsion invincible qu'elle fait éprouver à certains malades. On peut aussi confectionner extemporanément la préparation avec les capsules ouvertes de Lehuby. A défaut des capsules qui coûtent assez cher et qu'on ne peut se procurer partout. Trousseau et Pidoux recommandent le sirop de térébenthine; ils en donnent deux formules dans leur ouvrage (1). Il contient un cinquième de son poids d'essence.

Quel que soit le mode d'administration interne, si au bout d'une huitaine à une dixaine de jours on n'obtenait aucun résultat, il faudrait, d'après le précepte de Récamier, abandonner la médication. A part cette inefficacité bien constatée et l'irritation des voies digestives qui se traduit par des nausées, des vomissements, de la cardialgie et des évacuations alvines, rien ne s'oppose à l'emploi continu de la térébenthine.

Les frictions pratiquées sur la partie malade avec l'huile essentielle pure ou un Uniment composé selon la formule de Récamier (huile de camomille, 60 grammes ; essence de térébenthine, 30 grammes ; laudanum de Sydenham, 4 grammes), peuvent venir en aide au traitement interne dans la sciatique et le tic douloureux de la face.

A l'exemple de Chevandier et Renoît, Macario (2) a employé, avec la plus grand avantage, les bains de vapeurs térébenthines obtenus en soumettant des copeaux de pin à la distillation. Jl est bon de faire observer que ces bains commencent par donner lieu à une exaspération marquée dans les douleurs. Ils agissent par la vive excitation cutanée qu'ils provoquent. — Les fumigations sulfureuses employées contre la sciatique, les vapeurs chlorées que Ronnet, de Montpellier, dirigeait sur le point douloureux dans la névralgie faciale, n'agissent pas autrement : c'est exclusivement à la révulsion qu'elles opèrent qu'il faut rapporter les succès obtenus.

(1) Op. cit. T. I, p. 578.

(2) Macario. Des bains de vapeurs térébenthines, combinés ou non avec l'hydrothérapie, dans le traitement des névralgies. Archives générales de médecine, 1859, p. 385.

(3) Annales cliniques de Montpellier, t. XXXIII.

JEuealyptol. — Cette substance agit tout à fait comme l'essence de térébenthine; seulement l'odeur en est plus agréable.

La poudre d'eucalyptus se donne à la dose de 8 à 16 grammes pro die; Veucalyptol se prescrit en émulsion ou mieux en capsules de Delpech ou en globules de Ramel à la dose de S à 15 par jour.

Altérants.

Arsenic. — L'emploi de l'arsenic dans les névralgies est tout à fait empirique. Rien en effet, dans son action physiologique, ne peut faire pressentir ses vertus antinévralgiques.

Peut-être ont-elles leur origine dans les qualités reconstituantes du médicament, car Romherg et Hunt ont observé que l'arsenic était surtout avantageux dans les névralgies des personnes anémiques, lymphatiques, à circulation paresseuse, à peau froide, à urines pâles. Toujours est-il que les observations favorables à l'action antinévralgique de l'arsenic sont trop nombreuses pour qu'on puisse contester son efficacité. Alexander (1) a guéri par l'arsenic une céphalalgie nerveuse durant depuis plusieurs années. Avant lui déjà, le même médicament entre les mains d'Hoffmami aurait triomphé d'une céphalée périodique d'une violence extrême réfractaire aux narcotiques et aux antispasmodiques. Fowler aurait réussi dans sept cas de névralgie périodique. Boudin aurait combattu avec succès plusieurs névralgies par la solution aqueuse ou par Vacide arsénieux en poudre, lors même que ces névralgies n'étaient pas franchement périodiques. Mais il convient que leur efficacité est beaucoup moins remarquable lorsque cette condition fait défaut.

Cahen (2) a administré l'arsenic sur une très large échelle; il prétend qu'il l'a prescrit avec un succès constant à des personnes atteintes de névralgies cérébro-spinales occupant les cordons nerveux, les unes idiopathiques, les autres symptomatiques (faciale, sciatique, intercostale, etc.) Les névralgies sciatiques ont été le plus réfractaires à ce moyen. Cependant oii a plusieurs exemples, et entre autres un fait rapporté par H. Barella (3), qui prouve que cette cure n'est pas impossible. D'autres médecins belges, Dieudonné, Crocq, et Teissier, de

(1) Revue médicale française, mai 1828.

(2) CA.n^ti. Névralgies guéries par les préparations arsenicales. Journ. de méd. de Bruxelles, 1864.

(3) Journal de médecine de Bruxelles, juillet 1863. Voy. aussi Annales de la Société de médecine d'Anvers, 1864.

Lyon, ont combattu avec succès par les préparations arsenicales des névralgies rebelles.

Romberg l'a trouvé particulièrement efficace dans les névralgies d'origine utéro-ovarienne. Anstie et Philipp l'ont préconisé contre l'angine de poitrine. Leared l'a vu réussir dans les gastralgies dépendant d'un travail intellectuel excessif.

On voit par cette énumération que l'arsenic doit occuper un certain rang dans la médication antinévralgique, qu'il jouit notamment d'une assez grande efficacité dans les névralgies périodiques, paludiques ou non et dans les névralgies ramiculaires ou viscérales dépendant d'une débilité congénitale ou acquise.

D'après Boudin, il aurait sur la quinine un double avantage dans les névralgies périodiques rebelles. Le sel de quinine, dans ces cas, doit être porté à des doses trop élevées pour en permettre un usage prolongé, eu égard aux symptômes cérébraux et aux troubles digestifs qu'il occasionne. En second lieu, il n'empêche pas la maladie de reparaître. L'arsenic n'aurait pas ces inconvénients. Nous croyons que la prédilection de Boudin pour les préparations arsenicales lui en ont fait exagérer les avantages.

Doses et mode d'ad^ninistration. — On l'administre à l'état (Vacide arsénieux (granules dits de Dioscoride qui renferment 0,002 d'acide, granules préparés suivant une prescription magistrale, solution de Boudin (1 : 1000) ) — ou bien d'arséniate de soude en granules, en solution magistrale ou en liqueur de Pearson — ou bien d'arsenite de potasse en liqueur de Foivler.

La dose de l'acide arsénieux ou de ses sels ne doit pas dépasser 0,02 pro die; on commence généralement par une faible dose : 2 milligrammes d'acide arsénieux, 5 gouttes de liqueur de Fowler, 2 grammes de liqueur de Pearson.

Iode. — L'iode, employé à assez hautes doses, aurait guéri, entre les mains de Tronsseaiiei Pidoiix (1), une sciatique très douloureuse rebelle aux vésicatoires 'et aux préparations de morphine. L'iodure de potassium, donné à doses élevées, avait déjà antérieurement fourni des résultats remarquables au docteur Iziirié (2) dans plusieurs cas de sciatique.

(1) Op. cit., t. I, p. 272.

(2) Revtie médicale , avi-il L'^ÎSi.

Quant aux névralgies de nature syphilitique contre lesquelles on a employé avec succès les préparations iodées, nous aurons à nous en occuper plus loin.

Doses et mode (V administra ion. — Viode employé à l'état mélalloïdique irrite assez vivement les voies digestives pour que son usage interne soit très restreint. On lui préfère Viodure depotassium et Viodure de sodium. La solution iodo-tannique de Debauque, préconisée par Boinet, n'est pas entrée dans la pratique.

Doses : iode 0,10 à 0,20; teinture 15 à 20 gouttes; iodure de potassium 0,50 à 10,00.

Les applications locales de l'iode sont d'un usage très répandu. Quoique son absorption par la peau soit très problématique, l'iode a réussi, sans doute à cause de son action révulsive, à amener la sédation de la douleur dans des névralgies superficielles et récentes.

Bouchut (1) a eu l'idée d'associer la morphine à l'iode pour le traitement des névralgies superficielles. Il a donné à cette combinaison le nom d'iodo-morphine. Appliquée sur la peau au niveau de la partie malade, elle produit en même temps que la sédation de la douleur un léger assoupissement; elle exerce aussi une action faiblement révulsive. On peut employer également la teinture d'iode morphinée dont voici la formule :

Teinture d'iode IS grammes

Sulfate de morphine 2 —

ISoufre. — Le soufre à l'intérieur n'est pas employé contre les névralgies, mais il est fréquemment usité en Angleterre, au dire de Queneau de Mussy (2), dans le traitement de la sciatique. On saupoudre de fleurs de soufre le trajet du nerf; on pratique ensuite une friction, puis on enveloppe le membre dans de la flanelle. Queneau dit avoir réussi, par ce moyen, à guérir rapidement une sciatique rebelle. Bucquoy a cité également un cas où le malade se guérissait en s'appliquant du soufre sur la région lombaire. — Il est certain qu'il y a absorption, car on retrouve du soufre dans les urines; mais il est probable que le succès de cette médication tient plutôt à une action révulsive.

Phosphore. — Dans ces derniers temps, le phosphore a acquis une grande vogue en névrothérapie. On n'a pas manqué de l'essayer

(1) Réveil. 02}. cit., p. 320.

(2) Société de thérapeutique. Séance du 27 février 1881.

LES NÉVRALGIES, LEURS FORMES ET LEUR TRAITEMENT. ITl

dans le traitement des névralgies et cette expérimentation s'est même faite sur une très grande échelle. Nous citerons parmi les praticiens qui se sont occupés de cette question Hammond et Emersen en Amérique, A. Thompson (1), Anstie, Stacle-King {% en Angleterre, Alken (3) en Hollande, et plus récemment Dujanlin-Beaumetz, Dupourqiié et Picon en France.

C'est Ashburton Thompson qui l'a prescrit le premier contre les névralgies, et voici le résultat de ses essais :

Dans une première série de cas, les névralgies récentes ont toutes guéri, même quand elles étaient le fait d'une récidive; les névralgies chroniques ont naturellement résisté davantage à l'action du phosphore (4).

Dans une seconde série, il n'y a eu que 3 insuccès sur 22 cas.

La localisation de la névralgie ne paraît pas avoir d'influence sur le résultat du traitement phosphorique. On a pu guérir en effet inditteremment des névralgies faciales, occipitales, cervicales, cervico-brachiales, intercostales et sciatiques — et même des migraines et des clous hystériques. Anstie a seulement constaté que l'efificacité du phosphore se manifestait particulièrement dans les cas où il existait des complications anesthésiques.

On a observé aussi que le phosphore, pour être efficace, devait amener dès les premières doses une amélioration sensible.

Doses et mode d'administration. — Le phosphore en substance se prescrit en granules de 0,001 que l'on administre à la dose de 1 à 10 dans les 24 heures, ou bien en solution suivant la formule suivante de Thompson :

Pr. Phosphore Os^ 06

Alcool rectifié . . . ' lOs^, 00

Glycérine pure 24^^^, 00

Alcool comm 4^^, 00

Huile essent. de menthe 2^'', 50

Une demi-cuillerée à thé toutes les 3 ou 4 heures.

(1) A. Thompson. Sotiie observations in tlie use of phospliorus in neuralgia. The Practitioner, 1874. -

12) Stade-King. On the administration ofphospliorus in neuralgia. Med. Times and Gaz., 1873.

(3) Alken. De BehajicUing van Neuralgia ischiaclica met Phosphor. NederL tijdschr. vor Geneesk. 1874.

(4) Des observations récentes de Picon prouvent que même dans des cas rebelles le phosphore a pu triompher du mal.

Mais il faut en général préférer au phosphore \g phosphiire de zinc en granules de 0,004 à la dose de 2 à 3 par jour.

Mercure. — N'a été employé jusqu'ici que contre les névralgies syphilitiques. Nous aurons à l'étudier, comme antinévralgique, à propos de ces dernières.

Or. — Tout ce que nous pouvons dire de son action antinévralgique, c'est qu'il a été employé topiquement, il y a quelques années, contre différentes névralgies. Quelques observations de Charrière (1) semblent plaider en faveur de son efficacité. On pratique des frictions avec une pommade dans laquelle il entre du perchlonire d'or el de sodium. Mais la coloration qu'il communique aux téguments et son action assez irritante en restreindront toujours l'usage.

Chlorure d'aiumoiiiuiii. — Sans qu'on ait pu reconnaître jusqu'ici des qualités anesthésiques au sel ammoniac, il n'«n a pas moins été employé avec quelque succès contre les névralgies.

Le docteur Elhen, médecin aux Indes orientales, l'a prescrit avec avantage contre les névralgies faciale et cérébrale.

Un médecin français, Barallier, l'a donné dans la migraine et dans les névralgies crâniennes qui apparaissent dans la convalescence des fièvres graves. Ce praticien a remarqué que le chlorhydrate d'ammoniaque n'agissait guère au début d'un accès, mais seulement lorsque la douleur était devenue très aiguë ; administré à ce moment, on l'a vu chasser la douleur avec une merveilleuse promptitude. — Anstie le recommande également dans la migraine.

Mode d'adminislration el doses. — Barallier prescrit le sel ammoniac à la dose de 3 grammes ; il le fait dissoudre dans une eau distillée aromatique qu'il fait prendre en trois fois à une demi-heure d'intervalle. Anstie a poussé la dose ]iro die jusqu'à 20 et 30 grammes !

Chlorate de potassium. — /. Frank avait déjà prescrit autrefois le chlorate potassique contre les névralgies du trijumeau. Neiunann l'a employé plus récemment dans les douleurs névralgiques dépendant d'une carie dentaire et en a obtenu des effets avantageux.

(I) Charrière. Guérison prompte des névralgies à leur début p«r l'application topique du chlorure d'or et de sodium. Bull, de thérap. T. L., p. 357.

Dose. — 5 grammes pro die en solution aqueuse. Pour l'usage externe, on l'emploie pur ou en solution saturée.

iSulfate de cuivre aiiiiuoiiiacal. — Tout récemment, Féréol a attiré l'attention sur cette substance considérée comme agent antinévralgique. Il en a obtenu des résultats vraiment remarquables dans la névralgie faciale. Des observations ultérieures de Coosemans sont venues corroborer les conclusions favorables du médecin français. Voici la formule primitive de Féréol :

Pr. Sulfate de cuivre amm 0"^\ 10

Eau dist. de laurier-cerise 10^"^, 00

Sirop de morphine SQS'', 00

A prendre dans les 24 heures.

Mais dans le but de dissimuler le goût métallique du sel et de prévenir le développement d'un état saburral des premières voies, Féréol a imaginé récemment un autre mode d'administration plus avantageux. On mélange 0,02 de sulfate de cuivre à 0,25 de sous-nitrate de bismuth, on met en cachet et l'on donne 5 à 10 de ces cachets ;7ro die au moment des repas, en faisant avaler au malade un peu de lait après chaque prise. — Il faut suspendre si les vomissements surviennent.

Nous-acétate de plomb. — Trousseau et Pidoux (1) lui reconnaissent une certaine efficacité dans les névralgies superficielles. On l'applique loco dolenli. On aurait employé avec un égal succès Une pâte faite de sous-carbonate de plomb délayé dans de l'eau et appliquée sur le trajet du nerf malade. C'est surtout dans les névralgies faciales que ce moyen a été mis en pratique [Ouvrard, Millet).

Bieliroiuate de potassium. — Ce médicament serait antinévralgique à petite dose : 1 1/2 centigramme pour commencer ; on va graduellement jusqu'à 10 centigrammes (2).

Les faits encore trop peu nombreux qui ont été recueillis à ce sujet ne permettent pas encore de juger de son efficacité.

Huile de foie de morue. — Bauer, de Tubingen, a observé, parmi les efïets de l'application externe de l'huile de foie de morue,

(1) Op. cit. T. I.,p. 144 et 145.

(2; Gaz. méd., 1852.

un calme remarquable du système nerveux amenant un sommeil profond. Cette remarque l'a conduit à traiter des douleurs musculaires par des frictions pratiquées avec ce médicament, et il aurait vu les douleurs se dissiper à la suite de ces frictions.

Nous les avons employées, nous-méme, à titre d'essai, chez un individu atteint d'une sciatique assez peu douloureuse; les frictions on été faites avec soin pendant plus de dix jours sur le membre inférieur malade, et nous avons eu le regret de ne constater aucune amélioration. Les vésicatoires, entretenus pendant quelques jours, ont sensiblement modifié les douleurs.