NATURE

La Jiature de la névralgie cutanée est la même que celle de la névralgie musculaire dont elle fait pour ainsi dire le pendant : c'est un état algésique des extrémités terminales proprement dites des nerfs; la dermalgie, il est vrai, est généralement plus douloureuse que la myalgie, mais on en trouve la raison anatomique dans le nombre plus considérable des filets nerveux répandus dans le corps papiUaire du derme.

Beau a presque toujours vu céder la dermalgie à des moyens simples tels qu'une chaleur modérée appliquée localement, et aux moyens généraux propres à provoquer la sudation. Rarement il a été nécessaire de recourir aux vésicatoires. Dans les cas oii son début a été marqué par une chute, une opération, elle a montré beaucoup plus de ténacité; la faradisation, employée avec tant de succès dans les dermalgies hystériques, réussirait sans doute encore mieux ici. Les bains prolongés seraient un utile auxiliaire des autres médications.

Quant à la qualité dldiopatliique que nous attribuons à la névralgie cutanée telle que nous venons de la décrire, il nous semble que, malgré le petit nombre d'observations recueillies jusqu'à présent, on ne peut la lui refuser. La réalité de cette névralgie idiopathique ne diminue d'ailleurs en rien l'importance des algésies cutanées diatltésiques (rhumatismales, hystériques, etc.) on symptomatiques d'une lésion lo-

cale, dont nous aurons à nous occuper par la suite : elle ne fait qu'en réduire un peu le nombre.

D. — HEVRitCGlES CEIlTR41.Eiî>.

Nous entendons ici par névralgies centrales celles qui ont leur siège dans les organes nerveux centraux. Ici, nous n'avons à nous occuper que des névralgies de VencépJiale et de la moelle. Plus tard, nous donnerons un aperçu des névropathies douloureuses des centres ganglionnaires.

Les névralgies centrales n'ont été étudiées que très imparfaitement en France. Mais les pathologistes allemands, et en particulier Romberg, ont depuis longtemps déjà fixé leur attention sur ce point de la science. Leurs travaux laissent cependant planer encore sur cette question une obscurité regrettable parce qu'ils ont négligé de séparer les douleurs idiopathiques des souffrances causées par des lésions organiques affectant, soit les centres nerveux eux-mêmes, soit leurs enveloppes.

Cette distinction offre, du reste, une difficulté presque insurmontable qui tient surtout à ce que la plupart de ces névralgies doivent se manifester, en vertu de Vaction excentrique, sous la forme de névralgies ramiculaires et passer ainsi souvent inaperçues.

1° Cérébralgie.

L'encéphale est-il susceptible de devenir douloureux? A priori, cette question doit être résolue par l'affirmative. Ainsi que nous l'avons dit au chapitre de la pathogénie, la névralgie pourrait exister sans nerfs, mais non sans cerveau, et l'on conçoit que le processus qui détermine l'état algésique des cellules centrales puisse frapper directement et immédiatement ces éléments sans passer par l'intermédiaire des fibres nerveuses qui y aboutissent. Mais l'observation a démontré que toutes les parties de l'encéphale n'étaient pas aptes à répondre par des sensations douloureuses à une irritation qui, appliquée aux nerfs sensitifs, occasionnerait infailliblement de la douleur. La couche corticale et les masses blanches hémisphériques sont en effet insensibles aux irritations directes.

Les ganglions de la base sont au contraire douloureusement impressionnés par les agents traumatiques, ainsi que l'ont prouvé les expériences aventureuses tentées sur l'homme même par Bartholow (1).

Quant aux méninges, les recherches de Février, de Bochefontaine et d'autres, tendent à faire admettre que la dure-mère est douée d'une assez vive sensibilité due aux fdets du trijumeau qui s'y distribuent, tandis que les expériences de Pagenstecher et de Bartholow semblent démontrer que cette sensibilité est très obtuse.

Les plexus choroïdiens sont également excitables {Benedût .)

La pie-mère est insensible.

D'après ces données , la cérébralgie vraie serait un état névralgique du corps opto-strié, et vraisemblablement de la couche optique plus que du corps strié; peut-être aussi, dans certains cas, l'algésie occuperait-elle les régions sensitives de la moelle allongée et notamment les cordons restiformes. Mais dans les expériences de Bartholow, la douleur provoquée par la piqûre des ganglions se faisait sentir vers la nuque. La douleur devrait donc, dans toutes les névralgies, se circonscrire à cette région et le territoire de la cérébralgie se trouverait ainsi singulièrement restreint, si la possibilité des irradiations ne venait à son tour en agrandir le domaine.

Rien ne s'oppose en effet à ce que l'on admette avec Erb, un retentissement à distance qui permettrait de rattacher à la cérébralgie les douleurs dont la dure-mère semble pouvoir devenir le siège.

SYMPTÔMES

Voici les caractères cliniques que l'on peut attribuer, en procédant par exclusion, à la douleur cérébralgique.

Elle diffère par sa forme des autres espèces de douleurs névralgiques sans qu'on puisse rendre cette différence par des mots. Tantôt elle est obtuse, tantôt elle présente des paroxysmes d'une violence extrême. Elle ne suit le trajet d'aucun cordon nerveux ; elle ne réside manifestement ni dans la peau, ni dans les muscles, ni dans les parties osseuses; la pression, à moins qu'elle ne soit violente, ne donne lieu à aucune exacerbation. Elle est ordinairement diffuse ou mobile; quelquefois, après une certaine durée, elle vient s'épanouir à l'extérieur sous forme de névralgie ramiculaire. — Elle s'accompagne souvent de vertiges, de délire, de troubles sensoriels; quelquefois seulement d'une apathie intellectuelle {Nasse). Elle disparaît la plupart du

(1) A'fch. ûf Electrologie and Neurologie. New- York, t. I, 1874.

LES NEVRALGIES, LEURS FORMES ET LEUR TRAITEMENT. toi

temps sans raison appréciable, et cela de la manière la plus complète. — On reconnaîtra qu'elle est idiopathique lorsqu'elle aura éclaté sans cause connue et qu'elle persistera en dépit de l'absence de toute lésion organique ou fonctionnelle locale, et de tout état général susceptible d'occasionner par lui-même le développement d'une névralgie.

Amiral (1), qui admet l'existence d'une céphalalgie essentielle, rapporte le cas d'une femme qui souffrait d'une céphalalgie tellement atroce qu'elle poussait des cris continuels et chez laquelle, à l'autopsie, l'examen du cerveau, des méninges et des nerfs n'y démontra aucune lésion. Il est vrai que ces organes n'ont pas été soumis à l'analyse microscopique.

Teissier (de Lyon) (2), a décrit une affection qu'il désigne sous le nom de céphalée des femmes nerveuses, et qu'il distingue soigneusement de la névralgie ordinaire. Ici, la douleur est fixe et continue, tantôt obtuse, tantôt lancinante ou pulsative, occupant des points plus ou moins étendus de la tête. Des vertiges, des syncopes, des vomituritions accompagnent quelquefois ces douleurs. Une certaine dépression de l'intelligence, et des troubles légers de la motilité et de la sensibilité viennent assez souvent compliquer la maladie. Elle peut être tout à fait idiopathique ; le plus communément, elle se rattache à l'hystérie, aux troubles menstruels, à une diathèse herpétique ou rhumatismale. Nous considérons cette céphalée comme une variété de cérébralgie.

Dans le livre à'Anslie (3), — lequel se refuse cependant à admettre la cérébralgie essentielle, — on trouve des observations de douleurs intracrâniennes siégeant tantôt en avant, tantôt en arrière, accompagnées de délire, de vertiges, et parfois de sensations lumineuses anormales. Erh (4) mentionne également des faits dont l'interprétation serait bien difficile si l'on rejetait absolument l'hypothèse d'une névralgie du cerveau.

Dans un de ces cas, il existait une douleur vive atteignant chaque soir un degré d'intensité extraordinaire, occupant au sommet de la tête, à droite de la ligne médiane, une place de la grandeur d'un écu, augmentant par la pression et le mouvement, survenue sans cause appréciable et que trois applications de courant constant ont suffi pour faire disparaître.

Nous avons été nous-même témoin de quelques cas remarquables

(1) Cours de pathologie interne, 2e édition, Paris, 1848, t. III, p. 120.

(2) Union méclic, janvier 1864, no 10.

(3) Op. cit., p. 86.

(4) Op. cit., p. 133.

que nous rangerions volontiers parmi les névralgies centrales idiopa- Ihiques du système encéphalo-rachidien ; nous les rapporterons sans commentaires.

Le premier est celui d'un jeune homme de 24 ans, au tempérament lym« phatique, qui, en l'absence de toute maladie antérieure et de toute influence héréditaire, fut pris subitement, sans cause occasionnelle appréciable, d'une douleur céphalique tellement atroce qu'il grinçait des dents ou cherchait à mordre, pour se soulager, soit ses draps, soit les assistants; il poussait en môme temps des grognements furieux et se livrait à des convulsions cloniques désordonnées. Ce premier accès ne dura que quelques minutes. Bientôt, les crises revinrent chaque jour et jusqu'à cinq et six fois par jour, avec une violence inouïe. Dans les courts intervalles de ces attaques, il se plaignait, durant les premiers mois de sa maladie, d'une douleur aiguë, à peu près continue, siégeant tantôt derrière le front, tantôt sous les pariétaux, tantôt sous l'occipital, s'étendant même à la nuque, le long du dos, et au membre supérieur d'un côté.

L'intelligence, en dehors des crises dont il sentait instinctivement l'approche, restait intacte, et à part la douleur que nous avons mentionnée, la sensibilité tactile et la motilité n'étaient pas altérées ; il survint seulement, à une certaine période de la maladie, un peu de strabisme et une résolution incomplète des membres supérieurs gauches, mais ces accidents se dissipèrent après une très courte durée. L'économie entière, examinée avec le plus grand soin, fut trouvée dans un état anatomique et physiologique normal, abstraction faite des phénomènes morbides précédemment signalés.

Les accès se répétèrent avec la même intensité et la même fréquence durant deux années consécutives, en dépit des moyens énergiques et multipliés qu'on dirigea contre une affection aussi douloureuse. A une certaine époque, un peu moins d'un an après le début du mal, il était arrivé déjà à un degré d'amaigrissement et de faiblesse assez prononcé pour faire croire à sa lin prochaine, et l'on s'attendait de jour en jour à le voir succomber dans un de ses effrayants paroxysmes. Or, après un état stationnaire qui persista pendant plus d'un an, les attaques commencèrent à devenir plus rares et plus faibles, les douleurs se dissipèrent, les forces revinrent peu à peu et le malade guérit. Tout traitement avait été depuis longtemps abandonné. De légères crises se montrèrent encore au commencement de l'année suivante, mais elles disparurent rapidement sans laisser de traces.

Un an plus tard, ce jeune homme, dont l'intelligence et la mémoire s'étaient intégralement conservées, ne ressentait plus que de temps en temps de petites douleurs erratiques dans la tête et dans le dos, lesquelles cessaient d'ailleurs spontanément. Il jouissait, pour le reste, de la plus parfaite santé.

Un autre jeune homme, placé dans les mêmes conditions que le premier, fut pris d'une affection semblable à l'occasion d'une plaie contuse de la main; il éprouva, à peu de chose près, les mêmes accidents, mais avec une intensité moindre, et finit, comme le premier, par guérir radicalement.

LES NÉVRALGIES, LEURS FORMES ET LEUR TRAITEMENT. 2o9

Nous avons vu survenir, enfin, chez un jeune médecin un peu anémique, à la suite d'émotions vives et réitérées, des douleurs céplialiques atroces localisées dans l'intérieur du crâne, mais sans point douloureux particulier. Par moments, les douleurs étaient tellement vives que le malade tombait dans le délire, s'agitait violemment dans son lit, se frappait la tête du poing et poussait des cris perçants. Cette céphalalgie avait éclaté subitement au milieu de la nuit. Les rémissions étaient rares et courtes. Dans les instants où l'atténuation relative de la douleur permettait au patient de manifester ses impressions, il lui semblait, suivant sa propre expression, qu'une meule lui broyait la tête. Quand le calme était plus prononcé, il restait immobile, la face pâle, l'œil fixe et sans regard, ne reconnaissant aucune des personnes qui l'approchaient.

La température était normale, le pouls, légèrement accéléré au début, était promptement revenu à son chiffre physiologique. Il y eut quelques vomissements bilieux abondants.

Après deuxjours de ces souffrances intolérables, les douleurs commencèrent à se calmer, et le patient s'endormit d'un sommeil léger qui dura quelques heures. A son réveil, l'intelligence était revenue, mais il ressentait encore des douleurs aiguës dans l'intérieur de la tête et, de plus, toute la surface du corps présentait une hyperesthésie douloureuse assez marquée pour rendre des plus pénibles le moindre contact de la main avec la peau des membres supérieurs et inférieurs, de l'abdomen et surtout de la nuque.

Cette sensibilité alla en s'atténuant jusqu'au cinquième jour, et la guérison paraissait assurée, lorsque le soir de ce même jour, une nouvelle attaque surgit inopinément : une douleur suraiguë éclata d'abord dans le côté droit ; puis la tête s'entreprit à son tour et le délire reparut. La rechute fut cependant de courte durée. Un calme complet lui succéda et cette fois la convalescence s'établit d'une manière définitive. Quinze jours après, tout était rentré dans l'ordre et notre jeune confrère partait en voyage pour accomplir une mission scientifique.

Jamais avant cette époque le malade n'avait éprouvé de crise semblable, et jamais non plus elle ne se reproduisit depuis lors.

Ajoutons qu'il n'était nullement sujet à la migraine et qu'il n'était ni hystérique, ni arthritique, ni syphilitique.

Traitement.

Les narcotiques, les anesthésiques, les antispasmodiques, la glace, le courant galvanique sont les remèdes auxquels on devra recourir dans les cas de cérébralgie idiopathique,

La térébenthine, entre les mains de Teissier, et le chlorhydrate d'ammoniaque, entre celles û'Elbeu, auraient donné des résultats particulièrement avantageux.

2° Spinalgie.

Depuis Marshall -Hall, les médecins anglais emploient souvent

l'expression « spinal irritation » pour désigner un état pathologique particulier dont Anstie , entre autres , donne la définition suivante : L'irritation spinale est l'ensemble des conditions dans lesquelles, en l'absence de toute affection mentale et sans qu'aucun nerf soit spécialement affecté, il existe des sensations variant entre une simple sensibilité cutanée occupant généralement une surface à la fois étendue et irrégulière et une douleur aiguë se rapprochant de la névralgie par son caractère, et en même temps par une sensibilité qui se manifeste au niveau de certaines vertèbres sous l'influence d'une pression énergique (1).

Le vague de cette définition — plus précise cependant que la plupart de celles qu'on en a données ailleurs — la diversité des circonstances étiologiques qui lui ont été attribuées (2), et surtout la relation étroite, nous dirons même la confusion que les médecins anglais établissent entre l'irritation spinale et l'hystérie ont inspiré à juste titre aux névropathologistes du continent une excessive réserve à l'égard de cette importation nosologique. C'est ainsi que Labadie-Lagrave (3) refuse catégoriquement à l'irritation spinale le caractère de l'entité morbide. Ce ne serait autre chose, d'après lui, « qu'un groupe pathologique artificiel composé d'éléments symptomatiques qui se retrouvent indifféremment dans des groupes voisins désignés sous les noms de névropathie cérébro-cardiaque, faiblesse irritable, névrosthénie spinale, nervosisme. »

Néanmoins, la doctrine de l'irritation spinale a rallié dans ces derniers temps, en Allemagne et en France, des suffrages éminents. On l'a séparée, d'une part, de la névralgie pure et simple et de la névralgie générale de Valleix, et d'autre part, de l'hystérie. On en a fait ainsi une espèce morbide distincte et l'on a même essayé d'en spécifier et d'en localiser la lésion pathogénique.

Voici les symptômes de celte affîection :

1° Une douleur rachidienne provoquée surtout par la pression sur les apophyses épineuses, pouvant acquérir une intensité extrême (4) et retentir à l'antipode de la vertèbre ;

(1) Anstie. Op. cit., p. 234.

(2) Radcliffe va jusqu'à placer son origine dans un traumatisme circonscrit à la région dorsale qui produirait un choc général de la moelle (voy. Anstie, p. 234).

(3) Voy. Hammond, o^j. cit.

(4) PoTAiN cite le cas d'une femme chez laquelle la sensibilité spinale était tellement vive qu'il suffisait de soulever ses couvertures pour déterminer une syncope.

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2" Des irradiations douloureuses erratiques portant sur les nerfs végétatifs et cérébro-spinaux;

3° Des troubles psychiques, notamment une impressionnabilité extraordinaire;

4° Des phénomènes parétiques occupant surtout les membres inférieurs ;

5° Des troubles vaso-moteurs consistant principalement en des hyperémies localisées dans les différentes parties du corps et par des palpitations ;

6" Une dépression générale des forces et un amaigrissement prononcé.

Potain (i), qui a récemment étudié la question, insiste en outre sur le fait que l'excitation du point douloureux suffit pour provoquer les troubles psychiques, sensitifs, moteurs, vaso-moteurs et sécrétoires que nous venons de signaler, et que ces accidents disparaissent quand on agit sur ce point même par une médication convenable.

Il a constaté aussi, avec Hammond, que les susdites irradiations sont en rapport avec le siège de la douleur apophysaire.

C'est ainsi, par exemple, qu'au point cervical se rattachent des troubles cérébraux et des accidents du côté des sens spéciaux : céphalalgie, insomnie, dépression mentale, vertiges, bourdonnements, amblyopie, salivation et même aphonie, — que le point dorsal s'accompagne de mastalgie, de douleurs intercostales, de cardialgie, de dyspnée, de dyspepsie, — que le point lombaire se complique de douleurs utérines ovariennes, vésicales, souvent aussi de paraparésie et même de paraplégie.

Cet exposé symptomatique suffit à lui seul pour démontrer qu'il s'agit bien ici d'une affection médullaire et que l'on doit, à l'exemple de Potain, considérer l'irritation spinale comme une névralgie centrale, comme une spixâlgie.

On peut en dire autant de la névralgie générale de Valleix (2). Voici, en effet, quelle est la séméiologie de cette affection que Fonssagrives (3) a étudiée avec soin.

(1) Potain. De la rachialgie et de l'irritation spinale. Gaz'ette médicale de Paris, 1879, 110 40, p. 502.

(2) Considérations sur un cas de névralgie occupant tous les nerfs d,-/, corps, in Union médicale, mois de mai 1847. — De la névralgie générale, etc., in Dullçtin général de thérapeutique, mois de janvier 1848. — Union médicale, année 1861.

(3) Fonssagrives. Mémoire sur la névralgie générale et tiotamment sur celle d'origine paludéenne. Archives générales de médecine, 1856, mars, p. 277.

Bien que la douleur occupe simultanément différents points du système nerveux cérébro-spinal et s'étende même au système ganglionnaire {Bourguignon), on s'aperçoit d'emblée qu'il existe ici quelque chose de plus qu'une association disparate de plusieurs névralgies. D'abord la douleur ne présente pas, sur tous les trajets nerveux, la même intensité; il est des points où elle ne se révèle qu'à une exploration des plus attentives. Elle affecte plus particulièrement les nerfs du tronc. Elle est d'ailleurs sujette à des exacerbations et même à de véritables accès d'une violence extrême. Indépendamment de ces phénomènes algésiques, il arrive fréquemment que certaines régions de la peau — qui ne sont pas toujours celles qu'amènent les nerfs douloureux — sont frappées d'anesthésie, et que les membres, supérieurs ou inférieurs, sont atteints de parésie et de tremblement; toutefois l'amyosthénie est plus apparente que réelle.

A tout ceci s'ajoutent souvent des vertiges, des obnubilations, des tintements d'oreille, de l'insomnie, quelquefois de la mydriase; parfois même une toux nerveuse. Dans un des cas de Fonssagrives, il se produisait une sorte d'aura partant de la septième vertèbre cervicale. L'intelligence est un peu paresseuse.

Le début est d'ordinaire lent et insidieux ; l'affection n'a rien de grave, mais elle offre peu de tendance à guérir spontanément.

Les circonstances dans lesquelles elle se développe sont assez variables. On l'observe souvent chez les hystériques; mais les hommes n'en sont pas exempts : témoin les observations de Fonssagiives. Dans certains cas, la cause déterminante a consisté dans une intoxication paludéenne ou dans une diathèse arthritique. Vaîleix attribuait simplement son développement à une mauvaise hygiène. On croit que toutes ces conditions ont cela de commun avec celles de l'irritation spinale, qu'elles s'accompagnent d'une débilitation générale de l'organisme.

Fonssagrives, frappé de l'analogie de ces symptômes et de ces causes avec ceux de l'irritation spinale, a identifié les deux affections; et comme, d'autre part, l'irritation spinale et la spinalgie ne sont qu'une seule et même maladie, la névralgie générale de Valleix doit disparaître du cadré nosologique en tant que maladie spéciale différente de la névralgie médullaire. Les expressions : irrilaiion spinale, spinalgie, myélalgie, névralgie générale seront, dorénavant, de simples synonymes.

Pour liammond, Stilling et Potain, la lésion pathogénique de la spinalgie serait une altération des cordons postérieurs de la moelle.

LES NÉVRALGIES, LEURS FORMES ET LEUR TRAITEMENT. "lii?,

Armaingaud spécifie davantage en localisant la lésion dans la portion intramédullaire des racines postérieures, et tandis que la plupart des auteurs ne se prononcent pas sur la nature de la lésion, Hammond en fait une anémie; mais cette dernière opinion n'est pas admissible, par la raison que les cordons postérieurs ne possèdent pas un district vasculaire spécial, indépendant de celui des faisceaux voisins et que ces derniers devraient en conséquence participer au trouble circulatoire des cordons postérieurs. Toujours est-il que cette altération entraîne une surexcitabilité du centre médullaire.

Quant aux causes déterminantes de la lésion, on peut, avec Leyden, les ranger sous trois chefs : l'hystérie, une lésion des viscères abdominaux, une anémie générale. Potain a synthétisé en quelque sorte l'étiologie de l'irritation spinale en considérant comme causes prédisposantes toutes les circonstances susceptibles d'épuiser l'économie et comme causes occasionnelles toutes celles qui peuvent ébranler le système nerveux.

Quel que soit le jugement que l'on porte sur ces dernières opinions, il paraît bien certain que la doctrine de Vallelx, qui assimilait la « sjyinal irritation » à une simple névralgie intercostale, doit être complètement abandonnée. Il suftîra, pour s'en convaincre, de prendre en considération les différences suivantes :

Dans l'irritation spinale, le point apophysaire est le point prédominant; la douleur occupe le sommet des apophyses épineuses; elle est permanente et uniforme; plusieurs vertèbres peuvent être simultanément atteintes. Dans la névralgie intercostale, le point vertébral n'est pas plus accentué que les autres, c'est souvent môme le contraire; la sensibilité est vive, surtout au niveau des gouttières vertébrales ; la douleur est intermittente et paroxystique; il est bien rare enfin que plusieurs nerfs intercostaux soient atteints à la fois.

Les troubles rétlexes sont bien plus variés, bien plus prononcés, bien plus constants et bien plus généralisés dans l'irritation spinale. Il existe aussi une diversité beaucoup plus grande dans la forme des atteintes {Anstie).

Au point de vue étiologique, le sexe féminin, l'hystérie, l'hypochondrie, l'anémie, l'onanisme, l'obsession vénérienne (1) et môme des besoins sexuels inconscients, certaines lésions des organes abdominaux

(1) Anstie donne même le singulier conseil, sans doute pour combattre cette influence de l'excitation génitale, d'employer le houblon dans l'oreiller du malade ou en inhalations.

et notamment de l'estomac, de l'utérus et des ovaires, jouent un rôle bien plus actif dans l'irritation spinale que dans la névralgie intercostale.

Enfin, si l'on en croit Hammond et les praticiens américains, les moyens propres à stimuler la circulation de la moelle tels que le phosphore et la strychnine réussiraient très bien dans l'irritation spinale, tandis que le seigle ergoté et la belladone resteraient ineftîcaces ou même aggraveraient le mal. — La belladone se place au contraire bien au-dessus de la strychnine dans le traitement des névralgies.

Timtement.

La cause du mal étant définie, il faudra avant tout s'efforcer de la faire disparaître. Puis on aura recours aux révulsifs cutanés et à l'électrisation. C'est la cautérisation transcurrente {Valleix, Leclerc), puis, après elle, le courant continu descendant unipolaire sLabile qui donneront généralement ici les meilleurs résultats.

L'anode sera naturellement appliquée sur la région douloureuse.

Comme médicament interne, c'est au bromure de potassium qu'il conviendra d'accorder la préférence.