I«i:¥RAI.GlES LIËES A ^H ETAT .^lORBSDE

LOCAI^ESÉ.

A. — .lîÉVRAEGIE.S RÉFI.EXES.

La névralgie réflexe se place, par son caractère véritablement névralgique et l'essentialité de ses douleurs, à côté des névralgies idiopathiques, en même temps que sa relation avec la souffrance ou la lésion d'un autre point plus ou moins éloigné de l'économie la rapproche des douleurs névralgiformes symjitomatiques. Elle sert donc d'intermédiaire entre ces deux classes de névralgies.

SYMPTÔMES

Les caractères des névralgies sympathiques ou réflexes sont, nous venons de le dire, peu différents de ceux que nous avons assignés aux névralgies de la première classe.

La douleur a cependant ceci de particulier qu'elle est moins bien circonscrite et surtout beaucoup plus nomade que celle de la névralgie idiopathique; ce qu'elle présente encore de remarquable, c'est sa transmutabilité, c'est-à-dire qu'elle s'évanouit souvent pour faire place à d'autres manifestations morbides telles que des troubles de nutrition, de sécrétion, etc., ou seulement d'autres névropathies affectant l'intel-

(1) Nous croyons cette étiologie exceptionnelle; c'est pourquoi nous n'avons pas fait rentrer la colique végétale dans les névralgies paludeuses.

ligence ou la motilité. Les excitants locaux de la douleur ont aussi sur elle moins d'action.

Outre ces signes qui ne sont pas toujours assez tranchés pour faire reconnaître la névralgie sympathique, elle possède un caractère pathognomonique essentiel : c'est l'étroite relation qu'elle entretient avec la lésion — appréciable ou non — d'un organe ou d'un appareil plus ou moins distant du point douloureux; la souffrance diminue ou augmente en même temps que les phénomènes morbides éloignés; elle disparaît quand ceux-ci viennent à cesser, pour se reproduire au moment où ils reparaissent. — Toutefois, ce caractère n'a pas la constance qu'on serait tenté de lui attribuer. Il arrive souvent que l'altération nerveuse réflexe se maintient après la disparition de la lésion éloignée qui lui a donné naissance ; cela s'observe dans les cas où le trouble réflexe a duré assez longtemps ou bien a acquis un degré assez intense d'acuité pour que l'élément nerveux ne puisse revenir qu'avec une grande difficulté à des conditions normales, alors même qu'aucune incitation hostile ne lui arrive plus du dehors.

Aucun appareil nerveux n'est à l'abri de la névralgie réflexe ; mais c'est le sympathique qui en est le plus ordinairement le siège. C'est également dans les viscères que réside d'habitude la cause première des névralgies sympathiques. En sorte que l'effet et la cause se rencontrent — pour la plupart des cas, — dans un seul et même système : celui de la vie végétative.

Lorsque la transmission morbide se fait ainsi de viscère à viscère, elle se conçoit assez aisément, attendu qu'il existe entre les différents districts du sympathique d'étroites communications. Mais il arrive que la réflexion douloureuse atteint des nerfs cérébro-spinaux qui paraissent anatomiquement et fonctionnellement indépendants de l'appareil viscéral originairement affecté. Ces cas ne peuvent s'expliquer que par cette circonstance mise en lumière par les physiologistes modernes et surtout par Cl. Bernard, Vulpian et François-Frand\ que les deux systèmes ne sont nulle part ou à peu près nulle part isolés ; il existe à la périphérie, entre les fdets cérébro-spinaux et les filets sympathiques un mélange intime qui fait qu'une excitation appliquée à un organe ne peut guère agir sur les uns sans intéresser en même temps les autres. Il n'est même pas nécessaire que l'excitation causale soit perçue. Tripier (1) a décrit en effet sous le nom d'algies réflexes des douleurs d'as-

(1) Tripier. Pathogénie d'une classe peu connue d'afTections douloureuses. ~ Algies cen triques et réflexes. Arch. gén. de méd. Avril 1869.

pect névralgique causées par des lésions non douloureuses et même absolument insenties. Telles sont les souffrances oculaires dépendant d'une carie indolore des dents. Wefitphal, dans une analyse du mémoire de Tripier, dit que des observations analogues ont été faites par des médecins anglais. Lisfranc avait déjà, il y a longtemps, obtenu la guérison d'une sciatique par l'extirpation d'un polype du vagin indolent. Tripier propose pour ces faits singuliers l'explication suivante. Les nerfs sensitifs non seulement du sympathique, mais aussi du système cérébro-spinal sont aptes à transmettre au centre des impressions morbides inconscientes, indépendamment des impressions ordinaires qui sont perçues comme sensations spéciales ou comme douleur. Le centre affecté par ces impressions inconscientes réagit à son tour sur l'extrémité centrale d'un autre nerf sensitif, où l'impression est perçue cette fois comme sensation douloureuse et reportée à la périphérie dans le domaine du dernier nerf. — Plus rigoureusement, il existerait dans les centres des cellules susceptibles de recevoir et d'élaborer des impressions venues de la périphérie, mais incapables de faire subir à ces dernières une élaboration suffisante pour qu'elles puissent impressionner immédiatement dans le sens douloureux ou sensitif les cellules psychiques. Ces impressions directes sont ainsi non avenues pour la conscience; mais elles ne sont pas perdues pour cela. Elles peuvent être transmises à d'autres cellules qui, elles, sont aptes à les recevoir et à les élaborer d'une manière assez complète pour que l'impression soit perçue. Mais ces autres cellules sont également en rapport et en rapport direct avec des fibres périphériques, en sorte que l'impression douloureuse, de par la loi de l'excentricité, est rei>ortée à l'extrémité de ces fibres.

Nous avons donc ici une application clinique de la loi que nous avons antérieurement formulée (p. 60).

Quelles sont les conditions qui interviennent dans la localisation des névralgies réflexes? Pourquoi, en d'autres termes, la lésion d'un organe déterminé provoque-t-elle des douleurs dans tel point plutôt que dans tel autre?

La loi de PflUger concernant les mouvements réflexes n'est pas rigoureusement applicable aux sensations. Tout au plus peut- on dire que la lésion causale et l'algésie réflexe occupent généralement le même côté du corps et que des excitations légères produisent rarement des retentissements à grande distance. Mais il est d'autres conditions qui exercent une influence réelle sur la localisation du mal sympathique. Ce sont :

1" D'abord la communauté de but, de fonction des deux parties malades : hépatalgie accompagnant un trouble gastrique, gastralgie causée par le ténia, cystalgie liée à une affection des reins, hystéralgie provoquée par une excitation douloureuse des seins.

2° Un rapport de contiguité ou de voisinage entre les parties : point intercostal dans les maladies du cœur et du foie, névralgie faciale causée par la carie des dents, rachialgie lombaire dans l'épididymite blennorrhagique, névralgie lombo-abdominale dans les affections utérines [Chéron) et les calculs urétraux [Anstie).

3° Une habitude morbide qui, une fois établie, fait que le mal réflexe se localise toujours dans le même point dès qu'un organe déterminé, pourtant bien éloigné de lui, vient à être lésé. C'est ainsi que chez certaines personnes, — et nous avons rencontré de ces cas, — chaque dérangement gastrique amène une névralgie faciale, chaque trouble utéro-ovarien détermine une attaque gastralgique.

Nous ne donnerons pas de chaque névralgie sympathique une description particulière qui serait inutile après l'aperçu que nous venons de tracer. Nous nous bornerons à mentionner les plus communes et à décrire avec un peu plus de détails quelques algésies réflexes aussi intéressantes que rares.

Parmi les premières, nous signalerons en première ligne la douleur scapulaire que ressentent les malades atteints d'hépatite, la sensibilité du phrénique dans les pleurésies et les névralgies diaphragmatiques, la névralgie intercostale dépendant d'une maladie de l'utérus [Hassereau) (1), diverses névralgies cérébro-spinales résultant d'un embarras gastrique (Sc(«rf/as), celles qui tiennent à la présence des vers intestinaux [Sauvages], la gastralgie utérine, les névralgies faciales provoquées par des lésions de l'urèthre ou de la prostate [BeUingevl, Sclieiik, BadetI), les névralgies sciatiques et crurales occasionnées par les affections urétro-vésicales, les douleurs rachialgiques localisées se rattachant aux lésions des organes chylopoiétiques (Vidal), les névralgies multiples consécutives à l'orchi-épididymite blennorrhagique, l'hyperalgésie du nerf cubital causée par l'acte de la miction, enfin les névralgies dysphréniqiies.

F^es trois derniers accidents méritent une étude particulière.

Les névralgies réflexes de l'épididymite blennorrhagique ont été spécia-

(1) Essai sur la névralgie des nerfs intercostaux considérée comme sy)))pt(i)natkjue de quelque affection viscérale. Thèse de Paris, 1840.

lement observées et décrites par Mflwnac(l). Le siège en est singulièrement variable. Tantôt c'est de la rachialgie à foyers multiples (lombaire et sacro-sciatique), tantôt de la sciatique, tantôt de la névralgie crurale, tantôt des points intercostaux, tantôt même des douleurs viscéralgiques atteignant l'estomac, l'intestin et les reins. Généralement, la névralgie réflexe, quand elle est cérébro-spinale, est unilatérale et occupe le même côté que la lésion épididymique. Mais il arrive aussi, comme dans le cas de GalUard (2), que la névralgie (sciatique) est bilatérale, malgré l'unilatéralité de l'épididymite.

Valgésie réflexe du cubital a été étudiée, pour la première fois, par Putegnat (3). Le cas s'est présenté chez un homme de 52 ans, exempt de toute diathèse appréciable, atteint seulement d'une affection rhumatismale passagère. Au commencement de la miction, à des semaines d'intervalle, cet homme éprouvait une sensation pénible qui, débutant par la vessie, se portait sur les épaules, gagnait les avant-bras, puis se localisait enfin dans le petit doigt et l'annulaire ; cette douleur, vive et passagère, ressemblait assez à celle qu'on éprouve lorsque le nerf cubital a été heurté à son passage entre l'olécrâne et l'épitrochlée. La sensation était plus vive à gauche qu'à droite. Dans la séance de la Société des sciences médicales et naturelles de Bruxelles, où il a été donné lecture de cette observation, Dieudonné a rapporté un fait analogue qu'il a vu se produire chez une dame de 36 ans, d'une sensibilité et d'une irritabilité excessives. Ici, un serrement pénible dans la vessie précédait la miction, et au moment où celle-ci commençait à s'opérer, une douleur aiguë, durant autant que l'émission des urines, se déclarait dans l'annulaire et l'auriculaire de la main gauche; cette douleur se calmait un peu par la compression. A chaque miction, le même phénomène se reproduisait.

Putegnat a ajouté par la suite à ces deux observations d'autres faits qui s'y rattachent (4). Tous se sont produits chez des personnes ayant dépassé le terme moyen de la vie, exemptes de toute diathèse, et d'une condition aisée ; ils se sont présentés presque tous chez des femmes dont la plupart étaient sujettes à des douleurs névralgiques. La douleur se déclarait habituellement lors de la miction, et atteignait presque

(1) Mauriac. Études sur les névralgies réflexes symptomatiques de l'orchi-épididyniite blennorrhagique. Gaz. méd., 1869.

(2) Gailliard. Névralgie sciatique réflexe de Vorchi-épididtjmite blennorrhagique. Gaz. 7néd., 1818.

(3) Journal de médecine de Bruxelles, année 1861, voL 33, page 515.

(4) Union médicale, janvier 1864, nos 8 et 9.

toujours son summum d'acuité au commencement de cet acte, lequel s'accompagnait ordinairement d'une sensation douloureuse ; chez un sujet, la douleur ne se montrait qu'au moment des époques menstruelles. Elle a toujours affecté plus vivement, et quelquefois même exclusivement, le côté gauche; elle s'est, le plus souvent, localisée dans les épaules, les bras et les extrémités des doigts.

Nous avons rencontré nous-même, dans nos lectures, la mention d'un accident du même genre, relaté dans une auto-biographie de lord Clarendon, qui fut chancelier sous Charles II, en 1670.

L'auteur rapporte que son père qui, pendant de longues années, avait souffert de différentes incommodités propres à faire craindre l'existence d'un calcul vésical, fut pris, vers l'âge de 60 ans, d'accidents particuliers. Il éprouvait des besoins très fréquents d'uriner, et chaque fois que la miction venait de s'accomplir, il était pris d'une douleur si aiguë dans le bras gauche que son visage se couvrait d'une pâleur mortelle et que, la crise une fois passée, il disait qu'il avait connu les angoisses de la mort et qu'il succomberait, à coup sûr, dans un de ces paroxysmes. L'accès durait environ un quart d'heure. — Le malade ne ressentait du reste, à ce moment, aucune douleur dans la vessie.

A l'âge de 70 ans, il mourut subitement dans une de ces crises.

On peut rapprocher de ces curieuses observations un autre fait que Bourguignon a consigné dans son ouvrage (1). C'est celui d'un médecin qui était affecté d'une dermalgie étendue à toute la moitié inférieure du corps; et ce qu'il y avait chez lui de remarquable, c'est que les douleurs étaient le plus souvent déterminées par l'acte de la défécation ou par l'émission des urines; mais elles ne se produisaient qu'une demi-heure environ après que l'évacuation avait cessé. Le malade n'a jamais ressenti qu'une ou deux fois de légères douleurs dans la vessie et le canal de l'urèthre.

Dans un cas de cystalgie rapporté par le même auteur (2), et dont l'observation est rédigée par le malade lui-même, on retrouve encore la mention de vifs élancements dans les doigts et dans les orteils, élancements comparables, selon l'expression du patient, à des piqûres d'aiguille. Après ces douleurs, les urines, blanches et troubles en temps ordinaires, redevenaient acides.

Enfin, Bourguignon (3) parle d'un individu atteint de névralgie du

(1) Op. cit., page 144.

(2) Op. cit., page 286.

3) Ibid., page 178.

plexus brachial, où les accès s'accompagnaient d'une émission involontaire des urines. La douleur occupait particulièrement l'avant-bras et les doigts dans lesquels se termine le nerf cubital; elle se faisait sentir surtout du côté gauche; enfin, le malade éprouvait un peu de soulagement en serrant dans sa main droite les doigts et l'avant-bras douloureux. On voit que les phénomènes ayant pour siège le membre supérieur ne différaient guère, dans ce cas, de ceux que Dieudonné a si attentivement observés.

Quant à l'explication de ces phénomènes singuliers, il nous semble impossible de la donner dans l'état actuel de la science. Cependant, on pourrait invoquer, sinon pour expliquer cette algésie réflexe, au moins pour la dépouiller de son caractère étrange, certains faits physiologiques et pathologiques qui démontrent l'étendue inusitée des relations réflexes du col vésical ou plutôt de la région sphinctérielle de l'urèthre.

On sait, en effet, que certaines personnes éprouvent un frisson général et instantané à la fin de la miction ; que chez d'autres, il se produit une contraction des masséters ou une contraction du poignet [cr iklekem) ; que le cathétérisme provoque parfois de véritables accès fébriles; que les affections prostatiques chroniques, même sans altération du liquide urinaire, donnent souvent lieu à des phénomènes généraux graves, et qu'enfin les maladies de l'urèthre et de la vessie, comme nous l'avons dit déjà, donnent lieu parfois à des névralgies faciales.

— Les névralgies dysphréniques, décrites par Scinde (1), sont celles qui se développent dans le cours de certaines psychoses et qui font pour ainsi dire corps avec elle. Le trouble mental, d'une part, et la névralgie, de l'autre, formeraient, d'après Schûle, les deux membres intégrants d'un seul et même processus morbide. La corrélation, dans certains cas, est même tellement intime que quand la névralgie s'exaspère, son équivalent psychique le fait aussi et vice-versâ.

La localisation des douleurs serait, chose remarquable, en rapport avec la nature de la psychose. Ainsi, la névralgie intercostale s'observerait surtout dans le délire démonomaniaque ; les névralgies occipitales et frontales chez les malades qui ne peuvent plus penser ni se souvenir; les névralgies génitales dans les délires spécifiques.

On devra rechercher d'abord, puis ramener à l'état physiologique l'organe ou l'appareil dont la souffrance est la source de la névralgie

(1) H, ScHUELE. Die Bysphrenia neuralgica. KarlsruJie, 1867.

sympathique. Si l'on échoue dans cette recherche, ou si l'on ne parvient pas à atteindre le point de départ du mal, on se contentera d'opposer à la douleur les moyens qui conviendront le mieux à la forme qu'elle affecte.

B. — Pl§»C:UDO-I%É¥RALGIES.

Ces névropathies ne rentrent pas, à proprement parler, dans la classe des névralgies. Cependant, elles présentent parfois avec les douleurs névralgiques essentielles une telle analogie dans leur expression symptomatique, et la cause qui les fait naître reste souvent si obscure que ^ la distinction n'en est pas toujours facile. Elles sont, de plus, d'une fréquence excessive.

Cette double considération nous a engagé à en donner ici un bref aperçu qui complétera les indications générales présentées sur le même sujet dans le chapitre du Diagnostic.

Le mal se décompose ici en deux éléments :

1" La douleur; 2° la lésion appréciable locale ou très voisine qui produit cette douleur.

La douleur se distingue ici par sa fixité : c'est son caractère essentiel. Ensuite vient sr permanence, puis sa continuité. Quant à sa forme, à sa qualité, elle est très variable ; tantôt elle prend une apparence névralgique parfaite, tantôt elle s'en éloigne sensiblement.

Ces variations dépendent de la nature, de l'étendue, de l'âge de la lésion causale, et surtout des rapports qu'elle contracte avec le nerf.

Il importe donc de connaître et de bien spécifier les lésions qui peuvent donner naissance aux douleurs. Elles sont extrêmement nombreuses et peuvent appartenir à des ordres très différents. Nous les comprendrons sous les rubriques suivantes qui n'ont rien de très rigoureux :