LES NÉVRITES TARDIVES DES MEMBRES INFÉRIEURS

consécutives aux pieds de tranchées

Pendant longtemps, le tableau clinique des pieds de tranchées s’est borné aux accidents initiaux portant non seulement sur les nerfs des membres inférieurs, mais encore sur les divers tissus et leur appareil vasculaire. Au bout d’un certain temps, on remarqua cependant dans les centres neurologiques d’armées ou de régions que l’on recevait un assez grand nombre d’hommes qui avaient été évacués pour des phénomènes douloureux, des amyotrophies plus ou moins nettes des membres inférieurs ou pour des troubles de la démarche dont la nature paraissait fort mal déterminée.

En fouillant de près les antécédents militaires pathologiques de ces sujets, on découvrit souvent qu’ils avaient présenté, plusieurs mois et parfois plusieurs années auparavant, des troubles qui devaient être attribués à des cas de pieds de tranchées. Tantôt il s'agissait d'accidents caractérisés s’accompagnant de phénomènes sensitifs nets, d’œdème et d’escarres, d’autres fois, au contraire, ces troubles avaient été très légers, fugaces, n’avaient pas laissé de traces apparentes.

Dans tous ces cas, ces malades avaient été cliniquement guéris et avaient pu reprendre pendant un certain temps du service actif avant de revenir dans un centre neurologique pour de nouveaux accidents. Il s'était done écoulé un temps de latence plus ou moins considérable entre les accidents initiaux et les accidents tardifs, bien que ne se manifestant eliniquement par aucun phénomène objectif et parfois subjectif, le processus causal des pieds de tranchéés avait continué à

progresser de façon insidieuse.

Ces accidents, survenant relativement à longue échéance, traduisaient, comme les accidents primitifs, la souffrance des nerfs des membres inférieurs, cliniquement ils se présentaient en effet comme des phénomènes névritiques. II s'agissait de névrites tardives des membres inférieurs consécutives aux pieds de tranchées. Ce sont ces névrites que nous allons étudier maintenant.

Elles nous présenteront successivement à considérer, comme toutes les névrites :

1° Des troubles moteurs se traduisant par des paralysies, entraînant des déformations, des attitudes vicieuses et des troubles de la marche ;

29 Des troubles sensitifs subjectifs et objectifs ;

39 Des troubles des réflexes ;

4° Des troubles vaso-moteurs, secrétoires et trophiques.

Ces névrites tardives avaient une localisation élective, elles frappaient à peu près uniquement les branches du nerf tibial postérieur, le plantaire interne et surtout le plantaire externe; cependant des branches collatérales du tibial postérieur, dont origine est plus haute, pouvaient, mais plus rarement, être prises.

Troubles moteurs. — Si, dans les névrites précoces consécutives aux pieds de tranchées. les troubles moteurs étaient discrets, ici, au contraire, ils étaient marqués et, au premier plan du tableau clinique, les troubles furent plus précoces et plus importants au niveau du pied qu’au niveau des segments plus élevés du memb e inférieur. Ce fait est d’ailleurs la règle dans toutes les polynévrites où la lésion d’un nerf retentit tout particulièrement sur la musculature des segments extrêmes du membre.

Dans ces névrites tardives, les paralysies plantaires furent de beaucoup les plus communes et leur aspect rappelle absolument les paralysies du médian et du eubital, dont les nerfs plantaires interne ou externe sont les homologues au membre inférieur,

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Ce plantaire externe était le premier et souvent le seul atteint.

Ce nerf innerve les muscles interosseux plantaires et dorsaux du pied, le troisième et le quatrième lombrical, l’adducteur du gros orteil, le court fléchisseur et l’opposant du petit orteil.

Ses fonctions expliquent les troubles que l’on a pu observer dans les névrites de ce nerf consécutives aux pieds de tranchées.

On observait une attitude en griffe des quatre derniers orteils, avec hypérextension des premières phalanges sur les métatarsiens correspondants, les deux autres phalanges étaient fléchies. Cette attitude se comprend aisément. |

Les interosseux ayant pour fonction de fléchir la première phalange de chaque orteil et d’étendre les deux autres, leur paralysie entraîne la prédominance des extenseurs de la première phalange qui prend la position d’extension.

Les deuxième et troisième phalanges de chaque orteil, privées de l’action des interosseux qui sont pour elles des extenseurs, subissaient l’action antagoniste du court fléchisseur plantaire et du fléchisseur commun des orteils innervés par Je plantaire interne, ces phalanges se plaçaient donc en flexion. Le gros orteil ne possédant pas d’interosseux, ne participait pas à lagriffe, ses mouvements d’abduction étaient supprimés par paralysie de l’abducteur du gros orteil innervé par le nerf plantaire externe.

Le nerf plantaire interne fut très rarement atteint isolément ; lorsqu'il l’était, le nerf plantaire externe était également lé‘é.

Dans ce cas, la griffe était un peu modifiée.

Ce nerf plantaire interne innerve les muscles adducteurs du gros orteil, le court fléchisseur du gros orteil, le court fléchisseur plantaire et l’accessoire du long fléchisseur.

La première phalange du gros orteil se plaçait donc en extension, participant à la griffe des autres orteils. La deuxième phalange, fléchie par le long fléchisseur propre innervé par le nerf tibial postérieur, restait donc en position normale.

Parfois, en dehors de ses branches terminales, le nerf tibial

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postérieur présentait des troubles dans le territoire de ses branches collatérales naissant plus haut.

Lorsque les branches, innervant le long fléchisseur propre du gros orteil étaient atteints, la deuxième phalange se plaçait en extension et les mouvements de flexion de cet orteil devenaient impossibles.

Dans les cas où le nerf tibial postérieur présentait des lésions au-dessus de la branche innervant le muscle jambier postérieur, on observait la déformation particulière du pied creux.

Ce muscle, né de la face postérieure du tibia, de la face interne du péroné et du ligament interosseux, se dirige vers le bas et ses divers faisceaux se jettent sur un long tendon qui contourne la malléole interne, gagne la face plantaire et se termine sur le tubercule du scaphoïde, ainsi que sur les trois cunéiformes et sur les deuxième, troisième et quatrième métatarsiens. L’action de ce muscle, lorsque son tonus est normal, a pour effet d’attirer vers le sol la partie interne du talon, ainsi que les deuxième, troisième et quatrième métatarsiens, s’opposant ainsi à l’action antagoniste du long péronier latéral qui, par son action, tend à exagérer la courbure de la voûte plantaire.

Lorsque ce muscle jambier postérieur était paralysé dans les névrites des pieds de tranchées, il en résultait la formation d’un pied creux.

Le triceps sural demeurant intact, il ne se produisait ni pied talus, ni valgus, le pied creux était pur.

Ainsi, dans les cas les plus complets, à la griffe des orteils s’associait le pied creux.

Ces déformations devenaient parfois permanentes par rétractions musculaires et tendineuses entraînant des troubles de la démarche qui pouvaient être très marqués.

On observait de la boiter.e, les malades marchaient souvent sur le bord exteine du pied, appuyant surtout le talon, les orteils étant en griffe dorsale.

Plus rarement, on observait de la contracture des muscles innervés par les nerfs atteints de névrite, On avait donc une

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attitude inverse de celle précédemment décrite, les orteils étaient hyperfléchis et le pied en varus équin.

Dans ce cas également, les troubles de la démarche étaient marqués.

29 Troubles sensitifs. — Les troubles sensitifs des névrites tardives étaient en général moins accentués que ceux que l’on rencontra dans les névrites précoces. Comme dans ces dernières, ils consistèrent en douleurs tenaces s’irradiant surtout dans la face postérieure de la jambe et à la face plantaire, ainsi qu’en dysesthésies, rendant étrange au malade le contact du sol, mais ne déterminant que très rarement des troubles de Péquilibre. Au point de vue objectif, les troubles de la sensibilité se manifestèrent par l’apparition de zones irrégulières d’anesthésie ou d’hypéresthésie ayant les caractères de celles que l’on observait dans les névrites précoces.

39 Troubles des réflexes. —- Très fréquemment, les réflexes ne furent pas modifiées, pourtant le eutané plantaire, l’achilléen surtout furent parfois diminués ou abolis, les rotuliens

demeurèrent intacts.

49 Troubles vaso-moteurs et trophiques. — Kréquemment, surtout, à la suite de fatigues, les extrémités inférieures prenaient un aspect violacé, il y avait un état d’acro-asphyxie parfois marqué. La sudation fut augmentée ou diminuée, l’œdème était assez rare dans les névrites tardives.

Par contre, la peau devenait sèche, écailleuse souvent, les poils étaient cassants et finissaient par tomber. Au niveau des ongles, les troubles trophiques furent rares.

On observa parfois l’apparition d’éruptions bulleuses siégeant symétriquement à la face dorsale des avant-pieds. Ces bulles étaient, dans certains cas, conuflentes, de forme arrondie ou ovalaire, leur contenu était transparent et la peau entourant cet exanthème avait son aspect normal

L’atrophie musculaire fut fréquente, elle porta surtout sur la musculature des espaces interdigitaux et sur celle de la

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plante, beaucoup plus rarement elle frappa les muscles de la loge postérieure de la jambe.

On ne signala pas de gangrène des extrémités, mais de nombreux cas de maux perforants plantaires furent rapportés.