EME

On comprend facilement tout l'intérêt que peut présenter l'étude de la responsabilité médicale dans l’apparition d'accidents qui sont essentiellement dus au traitement appliqué et dont le pronostic peut être très sérieux.

Le médecin va-t-il hésiter dans sa thérapeutique dans la crainte de voir son traitement discuté et la crainte des accidents légitime-t-elle l’abstention d’une inoculation sérique ?

La question est double et il y a lieu d'envisager le cas où il s'agit d’une première injection et celui où il y a -éinjection.

Le 29 octobre 1915, Marfan y répondait à la Société médicale des hôpitaux dans les termes suivants

« l° La crainte des accidents sériques ou séro-anaphylactiques ne devra jamais empêcher une injection de sérum quand on sera persuadé qu'un sujet peut en bénéficier si peu que ce soit.

2 Mais quand on n'est que très vaguement convaincu de l'utilité de l'injection de sérum, il est bon, avant de la faire, de réfléchir qu'elle va mettre le malade en état d'anabhylaxie, c'est-à-dire d'infériorité Le jour où il aura récllement besoin d'une sérothérapie spécifique.

3° En ce qui regarde les injections préventives de sérum antidiphtérique ou antitétanique, on sait qu'elles ont une valeur très considérable et qu'il est des circonstances où elles sont le seul moyen de réaliser une prophylaxie efficace.

Foutefois, en ce qui concerne la diphtérie, quand le malade beut être examiné tous les jours, on s'abstiendra de l'injection préventive. Mais, si ces conditions ne sont

pas remplies, on n'hésitera pas à y recourir, l'injecuon

re

préventive de sérum étant alors La seule prophylaxie possible et efficace. »

Et Lereboullet

« Si les bienfaits de la sérothérapie antidiphtérique ou antitétanique ne sont plus à démontrer, l'emploi préventif de la sérothérapie antidiphtérique doit être actuellement limité à tous Les cas, encore très nombreux, où une surveillance efficace ne peut s'exercer. »

Le 19 novembre, Louis Martin, rapporteur de la commission d'enquête formée par MM. Achard, Aviragnet, Barbier, Chantemesse, Marfan, Netter et Siredey, à la suite de la question suivante posée par De Massary à l’occasion d’un cas malheureux : « La crainte des accidents anaphylactiques légitime-t-elle l’abstention d’une réinoculation sérique ? » concluait comme suit

1° Les accidents signalés après Les réinjections sous-cutanées sont très rares, On ne saurait les mettre en parallèle avec les risques que l’on fait courir au malade en ne le réinjectant pas.

2° Les réinjections sous-cutanées doivent être pratiquées toutes les fois qu’elles peuvent apporter au malade un bénéfice ; et, a fortiori, on ne doit jamais différer une réinjection sous-cutanée par crainte d'accidents anaphylactiques, s'il y a indication urgente de pratiquer une injection de sérum.

SOnne peut, dans aucun cas, reprocher à un médecin d’avoir pratiqué une réinjection sous-cutanée de sérum dans un but prophylactique ou thérapeutique.

Mais Martin fait des réserves en ce qui concerne les injections intraveineuses et intraracii/iennes qui doivent être réservées à des cas spéciaux : peste, tétanos grave,

rechute de méningite avec présence de méningocoques dans le liquide céphalo-rachidien.

Et nous pensons que lorsque le médecin est en droit de craindre un tétanos, par exemple, il ne doit pas hésiter un instant à employer la sérothérapie spécifique : on ne pourra jamais lui reprocher d’avoir été trop prudent ; au contraire, « dans le cas d’apparition du tétanos ou du décès du sujet, la non-application de cette mesure de prudence pourrait être considérée comme une faute grave. » (L'Information médicale, août 1925.)

Bien plus, si le malade est en droit de refuser un traitement dont il redoute les suites, le médecin a le devoir de le persuader d'accepter ce traitement qui peut le préserver d’une maladie dangereuse et trop souvent mortelle.

Thérapeutique

Devant ces nouveaux accidents imputables au sérum, devant leur pronostic sérieux, la méthode sérothérapique doit-elle tomber en discrédit ?

Nous serions bien peiné d’apprendre que quelque lecteur ait vu là un des buts de ce travail. La rareté des accidents, en regard des nombreuses vies que la sérothérapie a sauvées, suffit pour répondre.

De plus, la thérapeutique des névrites postsérothérapiques comprend à côté du traitement curatif et Sénéral, un traitement capable sinon d’éviter, du moins d’enrayer, dès leur apparition, pareils accidents.

« Mieux vaut prévenir que guérir », dit le proverbe.

Nous ne saurions trop faire remarquer que jamais on n’a observé de névrites quand les méthodes prophylactiques, employées contre tout accident sérique, avaient été mises en œuvre ; et elles sont nombreuses !

On a recommandé de n’utiliser que le plus rarement possible les injections intracérébrales, intrarachidiennes et épidurales, leur efficacité supérieure n’étant pas proportionnelle aux risques, ni même rigoureusement démontrées. Avec M. le Professeur Etienne, nous ferons tout au moins une réserve en ce qui concerne le traitement

du tétanos où la méthode intrarachidienne a largement fait la preuve de sa valeur indiscutable.

À l'injection intraveineuse, Behring déjà préférait la méthode sous-cutanée et aujourd’hui Ramond croit devoir la proscrire. C’est peut-être une erreur quand il faut aller vite et frapper fort, et nous nous souviendrons toujours du cas suivant :

En 1921 se trouvait dans le service de M. le Professeur Etienne un malade atteint de poliomyélite antérieure aiguë, dont le symptôme le plus pénible était une impossibilité complète d’uriner. Nous avions fait sans résultat un traitement par injections sous-cutanées du sérum spécifique, quand on nous dit d’essayer le traitement intraveineux.

Nous venions d’injecter très lentement une dose de 5% diluée, quand notre malade fut pris de dyspnée violente, de cyanose et de crises de suffocation réellement inquiétantes. Rapidement nous fîmes une injection d’adrénaline qui, en quinze minutes, ramena le calme.

Mais le soir même notre malade urinait seul ; les jours suivants la rétention d’urine ne reparut pas et les autres symptômes s’amendèrent rapidement.

L’impression pénible que nous a laissée ce cas nous conseille néanmoins la prudence : il faut faire l’injection très lentement, véritable $outte à soutte, et utiliser une dilution au dixième de sérum dans une solution de chlcrure de calcium à 8 % (Brodin et Saint-Girons) ou un mélange à parties égales de sérum et d’hyposulfite de soude à 5 % (Lumière et Chevrotin).

Il est encore mieux de faire auparavant une injection intramusculaire d’ 1/2* de solution d’adrénaline à 1 0/00

diluée dans 5* de sérum physiologique ; on a, en effet, démontré qu’une telle pratique atténuait les accidents.

Lorsqu'on est amené à faire une réinjection ou lorsqu’on n’est pas certain que le sujet soit vierge de toute injection sérique, il est sage de recourir à la méthode de Besredka (première injection sous-cutanée de 1/4 “; une heure après, 1°, et quatre heures après la dose totale), ou à celle de Sicard et Paraf (injection intraveineuse de carbonate de soude), ou encore, surtout à la campagne, où le Besredka n’est $uère praticable, à celle de Martin et Darré, qui consiste à injecter très lentement 5° seulement de sérum et, s’il ne se produit pas d’accident, un quart d’heure après la dose totale.

Enfin Dycke écrit : « Quand on fait des injections à rapide succession, il est sage de les faire dans des parties

bien séparées du corps. » (Obs. XXXV.)

On a également préconisé la médication antispasmodique au citrate de soude (3 $r. prodie en 4 cachets) et le chlorure de calcium per os à la dose de 1 gramme (Netter), de 2 à 4 grammes (Ramond) pendant 10 jours.

Si malgré tout la névrite s’installe, il faut en combattre les prodromes à la fois par le traitement symptomatique et par une thérapeutique de choc.

Tandis qu’on traitera l’urticaire et les érythèmes extérieurement par des lotions calmantes et des poudres inertes et intérieurement par le régime lacté, les tisanes diurétiques et le chlorure de calcium (3-4 £$r. prodie), la douleur par les analgésiques comme l’aspirine, l’asthénie par des injections de caféine, d’huïle camphrée, de strych-

bin, on n'hésitera pas à faire dès la première heure de l’autohémothérapie.

Descarpentries, Quéry, et, tout dernièrement, Didier et Louis Mathieu, signalaient les beaux résultats qu’iis avaient obtenus par cette méthode dans des cas d’accidents sériques ordinaires, qui cédèrent en six heures et ne reparurent pas ; il n’y eut aucune complication (Société de médecine de Nancy, 1925.)

Bien que cette thérapeutique n’ait pas été expérimentée dans les névrites postsérothérapiques, elle est pleine de promesses. Chez les malades de Didier et Mathieu, elle a coupé court à des accidents encore bénins mais qui seraient peut-être devenus sérieux dans la suite. Mais nous pensons qu'il faut aller vite, faire l’injection dès l’apparition des prodromes et ne pas attendre que la névrite soit installée.

Certains auteurs ont vu des accidents sérieux disparaître à la suite d’une nouvelle injection du même sérum (Bloum, Dufour et Duhamel, Flandin). Cependant, devant les réserves de Martin, le danger signalé par Boivin, par Lesné : « Les réinjections de sérum antidiphtérique au cours des accidents sériques chez les enfants ne produisent pas d'amélioration, mais très souvent en au$mentent l’intensité », devant le mauvais résultat obtenu par Sicard (obs. XXXI), nous n’hésiterons pas à rejeter cette méthode.

S'il ne s’agit plus de prodromes à combattre, mais de névrite à la période d’état, nous lutterons alors contre la parésie et la paralysie par les massages, la $ymnastique méthodique et les courants électriques : courant galva-

nique faible avec interruptions brusques d’un courant de 15 à 30 milliampères, une des électrodes étant placée successivement sur chaque muscle présentant de la R. D.; courant faradique avec tension modérée et intermittences rares s’il y a seulement hypoexcitabilité.

Constantin a obtenu de bons résultats par l’emploi de la radiothérapie combinée à la $éalvanothérapie.

On pourra aussi essayer la diathermie ou la radiothérapie des centres nerveux qui donne de si beaux succès dans la poliomyélite.

Enfin, on a beaucup vanté les injections de strychnine à doses progressivement croissantes (obs. III, XX, XXXIX) qui agissent tant contre l’asthénie $énérale que contre l’asthénie nerveuse et l’affaiblissement neuro-musculaire.

On a égsalement préconisé l’hydrothérapie et notamment la cure d’Aix-les-Bains, de Nancy-Thermal ; maïs ce traitement ne peut malheureusement être mis en œuvre aue rarement (obs. XIX).

Mais le véritable traitement prophylactique est celu: qui se fait dans les laboratoires où on lutte contre la toxicité du sérum.

On a recommandé de ne se servir que de sérums surchauffés, c’est-à-dire chauffés trois jours de suite à 56° pendant une heure — méthode qui ne leur enlève rien de leur valeur, — de sérums vieillis, c’est-à-dire âgés de deux mois au moins, ou livrés au commerce après un séjour de six mois à la élacière (cette méthode est malheureusement inapplicable pour le sérum antityphoïdique dont l'efficacité ne dépasse pas deux mois), enfin de sérums

traités par la méthode de détoxication par le vide de Lumière et Couturier.

On a trouvé mieux encore, semble-t-;\ : l’Institut Pasteur livre actuellement un sérum antidiphtérique désalbuminé suivant le procédé de Ramon dont les résultats sont tout à fait favorables (Lesné). Jamais on n’a signalé de cas de névrites postsérothérapiques consécutif à l’emploi de ce sérum et on a noté que les accidents sériques ordinaires étaient diminués dans leur gravité et leur fréquence.

C’est une méthode dont on peut beaucoup augurer, mais trop récente pour qu’il nous soit permis de conclure à son efficacité indiscutable.