DIAGNOSTIC

Le diagnostic des névroses traumatiques peut donner lieu à de sérieuses diflicultés : nos observations I, Il et III montrent clairement la difl’érence des appréciations lorsqu’il s’agit de dire si l’on a affaire à une iTévrose pure ou à des troubles nerveux consécutifs à une lésion organique.

Afin de mettre de l’ordre dans notre étude diagnostique, nous reprendrons successivement les diverses formes symptomatologiques admises précédemment.

.1. Névrose traumatique grave avec commotion et lésions organiques probables.

Cette affection se caractérise, comme nous l’avons vu, par des troubles intellectuels, sensitifs, moteurs et généraux. Ce sont les troubles intellectuels qui prédominent : céphalalgie, vertiges, insomnies, changement de caractère, confusion des idées, ditlicultéau travail, diminution de la mémoire et de l’attention, émotivité extraordinaire. Les phénomènes sensitifs sont importants ; ce sont des fourmillements, des douleurs, etc.; l’anesthésie est exceptionnelle. Les troubles de la motilité sont : des tremblements, des secousses et quelquefois des' accès épileptiformes; la parole est lente, saccadée, la force musculaire amoindrie, la marche difficile; les paralysies sont très rares Les troubles de la santé générale sont presque constants : ce sont la dyspepsie, l'oppression, les vomissements, les nausées, la constipation. Le pouls est le plus souvent rapide et petit, les fonctions génitales sont amoindries. Enfin, au bout d’un certain temps survient la cachexie. Si l’on compare ce tableau symptomatologique à celui

ÉTUDE PATUOGÉNIQUE ET CLINIQUE

de la neurasthénie, on voit qu’il est absolument impossible de différencier, au début, les troubles nerveux traumatiques avec lésions organiques probables de la neurasthénie traumatique pure.

De là les différences d’appréciation fréquentes lorsqu’il s’agit de procès relatifs aux névroses traumatiques (voir observations 1, Il et 111).

Bouveret croit que l’on pourra le plus souvent reconnaître l’existence d’une lésion organique. Voici, d’après cet auteur, les symptômes en rapport constant avec les lésions d’origine traumatique ;

1® La névrite optique et l’atrophie de la papille;

2® Les troubles graves de la vessie, la rétention et l’incontinence permanentes ;

3° La paralysie d’un ou de plusieurs nerfs crâniens;

4° L’inexcitabilité de la pupille à la lùmière;

3® Le caractère atrophique des paralysies avec perte de l’excitabilité faradique et réaction de dégénérescence;

6“ L’augmentation progressive de la faiblesse générale;

7° 1.,’exagération considérable des réflexes tendineux.

ce Lorsque tous ces signes font défaut, dit l’auteur (1), on peut assez sûrement conclure à la nature purement fonctionnelle des troubles nerveux, et le blessé qui présente des symptômes spéciaux et cérébraux est très probablement atteint d’hystéroneurasthénie traumatique. »

Tous ces symptômes sont suffisants pour écarter du groupe des névroses traumatiques les cas de lésions grossières du système nerveux; mais permetlenl-ils de reconnaître les lésions superficielles et diffusés, la méningo-encéphalo-myélile consécutive à la commotion des centres nerveux? Certes non : car même dans les observations de troubles nerveux graves, dont l’évolution lente et progressive permet de diagnostiquer sûrement, longtemps après l’accident, des lésions organiques des centres nerveux, ces symptômes manquent.

Dans l’observation suivante, les troubles nerveux dus à la commotion se sont accentués jusqu’à la mort, sans que l’on ait observé ces signes.

(tj UüUVEKET. Luc. cil,, p. !)lo.

DES NÉVnOSES TKAÜMATIQUES.

Observation XXIV. (Vibert, obs. XIV, p. 103.)

Accident de cheval. Commotion de l'encéphale. ^ Troubles cérébraux grave.s développé.i tardivement. .Ilort.

* M. D.... était, en 1870, capitaine d’état-major; il était bien constitué, vigoureux et jouissait d’une très bonne santé. Au mois d’avril 1870, son cheval, qui allait au grand trot, s’arrêta brusquement; M. D...., excellent cavalier, se maintint en selle par un effort énergique, mais la tête et le tronc furent cependant projetés très violemment en avant. M. D.... perdit immédiatement connaissance, s’affaissa et tomba de son cheval dans les bras de pe.'-sonnes accourues ù son secours; d’après ce qui lui a été affirmé ensuite par les spectateurs, sa tête n’a pas heurté le sol; elle ne portait du reste pas trace de la plus légère blessure. M. D.... resta un mois entier sans connaissance, après quoi il se rétablit assez rapidement, et complètement, dit-il. Il put faire toute la campagne de 1870 et une partie de la campagne contre la Commune de Paris. Mais déjà à ce moment il présentait des troubles cérébraux consistant surtout en de la diminution de la mémoire et de la confusion des idées à certains moments seulement. 11 oubliait les ordres reçus ou donnés, était quelquefois incapable de commander, et il fut obligé de donner sa démission en juin ou juillet 1871. Peu de temps après, la marche commença à devenir difficile et il se développa d’autres troubles delà santé.

» J'ai été appelé à soigner M. D.... en 1881. A cette époque, il était dans l’état suivant, qui était resté à peu près le même, parait-il, depuis plusieurs années.

» L’intelligence n’est troublée qu’en ce sens, que toute application prolongée est devenue impossible. M. D.... lit avec intérêt les journaux et les revues, tient exactement ses comiites, peut même se livrer à quelques travaux de critique d’art et d’histoire; mais il doit s’interrompre très fréquemment; s’il continue trop longtemps son travail, les idées deviennent confuses, il a mal à la tête et éprouve un grand malaise général. Le bruit, la vue de nombreux objets en mouvement, la grande lumière, sont pénibles; la mémoire est notablement diminuée.

» La marche est très difficile; M. D.... soulève à peine les pieds du sol; il avance très lentement, ne iléchissant que très peu les genoux ; au bout de peu de temps il est obligé de s’arrêter; s’il essaye de continuer, il est pris de vertiges, d’une violente douleur à la partie postérieure du crâne (au cervelet, dit-il), de confusion des idées et d’un grand malaise. Les secousses de la voilure produisent le môme effet ; il ne jieut voyager qu’en chemin de fer ou en tramway.

» l.cs mouvements du tronc sont également difficiles ; le malade a beaucoup de peine à s’asseoir, à se lever ou à se baisser. Nulle part il n’y a de points douloureux spontanément ou à la pression. La sensibilité est partout

ÉTUDE PATIIOGÉN’IQUE ET CLINIQUE

intacte. Les mouvements réflexes des membres inférieurs paraissent un peu amoindris, ainsi que le réflexe rotulien. Jamais il n’y a eu de paralysie localisée, d’attaques convulsives ni de pertes de connaissance. De temps à autre, et parfois sans cause appréciable, pendant la nuit par exemple, M. D.... est pris d'un grand malaise qu’il ne peut définir exactement; il y a de l’angoisse, du trouble des idées, des douleurs de la tête ; il croit qu’il va mourir. Cet état dure de un quart d’heure à deux heures.

» L’appétit est irrégulier ; la constipation habituelle ; jamais de vomissements. La miction se fait bien.

» J’ai soigné M.D... presque jusqu’à sa mort, .survenue en -1886. Son état est resté longtemps stationnaire, en dépit de diverses médications, notamment de l’iodure de potassium longtemps continué. Vers la fin de 1885, j’ai constaté un bruit de souffle intense au second temps et à la base, avec le pouls de l’insuffisance aortique. Cette affection, qui a persisté définitivement, s’était développée rapidement, car j’auscultais souvent le malade. Quelques mois avant la mort, M. D.... a commencé à tousser ; liientôt on entendit sur presque toute l’étendue des deux poumons, surtout en arrière, de nouveaux râles crépitants fins, analogues aux râles de retour de la pneumonie Je n’ai pas assisté aux derniers moments du malade, mais j’ai su que la toux avait beaucoup augmenté, sans être jamais accompagnée que d’une expectoration très peu abondante. »

Blum estmoins affirmatif que Vlbert: a Faut-il, dans l’état actuel de la science, essayer de faire le diagnostic de la commotion de la moelle et de l’hystéro-traumatisme? Nous penchons pour l’affirmative, sans qu’il soit toujours possible de résoudre le problème (1). »

Le diagnostic médico-légal devant, la plupart du temps, être posé au début de l’affection, on comprend qu’il est le plus souvent impossible, d’après les symptômes que l’on observe, de reconnaître la nature organique ou fonctionnelle de l’affection.

11 e.st certain que les lésions diffuses se développant consécutivement à la commotion des centres nerveux, présentent une marche progressive et envahissante, amenant ensuite le dépérissement et la cachexie ; mais l’expert peut-il observer son malade pendant dix ans avant de faire son rapport?

Le meilleur moyen de se rendre compte de l’état du malade est encore de se baser sur l’éliologie de son affection : n’a-t-il été soumis à aucune commotion violente, l’affection sera sûrement fonctionnelle ; au contraire, a-t-il été violemment projeté, secoué.

(1) Bi.um. Luc. cil., p. 155.

DES NÉVROSES TRAUMATIQUES.

commotionné, les troubles nerveux consécutifs seront souvent de nature organique. Souvent, mais non pas toujours : il existe di'S cas dans lesquels une violente commotion n’a provoqué qu’une névrose pure.

Il n’y a donc que des probabilités pour nous aider diagnostiquer les lésions organiques diffuses consécutives aux traumatismes. On ne peut bien souvent arriver à certifier leur existence qu’en observant l’évolution de la maladie pendant fort longtemps.

B. Névroses traumatiques pures.

Un élément important du diagnostic des névroses traumatiques pures est fourni par la nature du traumatisme qui, ainsi que nous l’avons dit, agit plutôt par choc moral ou par voie réflexe que. par choc physique. Pour les névroses traumatiques pures, il n’existe plus aucun rapport d’intensité entre le traumatisme et les troubles nerveux; il en résulte que si, dans un cas donné, on voit apparaître des perturbations nerveuses consécutivement à un traumatisme léger, on pourra sûrementdiagnostiquer une névrose traumatique pure sans lésion organique.