DIAGNOSTIC

L'apparition de petites tumeurs sous-cutanées, nettement limitées, plus ou moins mobiles, plus ou moins adhérentes aux plans profonds, indolores ou peu douloureuses, recouvertes d’une peau saine, suffit à faire porter le diagnostic de nodosités rhumatismales pour peu que lon songe à cette complication et que le malade présente encore des manifestations évidentes de rhumatisme. Si ce dernier élément fait défaut, si les tumeurs sous-cutanées semblent constituer à elles seules toute la maladie, le diagnostic devient plus délicat, et souvent il est difficile de faire la différence entre une nodosité du rhumatisme articulaireaigu etune affection locale des téguments ou des plans plus profonds. Une observation de Rispar, publiée par Girma (Obs. XV),montre bien quelles peuvent être parfois les difficultés de ce diagnostic: le malade présentait, entre autres, une nodosilé qui s'était développée lentement au niveau du larynx et adhérait aux bords antérieurs des cartilages cricoïde et thyroïde; plusieurs médecins déclarèrent après examen qu’il s'agissait d’un néoplasme malin et proposèrent une intervention que le patient refusa ; la nodosité disparut spontanément en deux ou trois mois.

Nous allons passer en revue les différentes causes d’erreur qui peuvent se présenter, et, pour apporter plus de clarté dans cette étude, nous les examinerons successivement aux diflérents étages des tissus de l’organisme.

10 Revêtement cutané.

Le nombre des affections cutanées, qui, dans certaines circonstances, peuvent prêter à confusion avec les nodosités

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rhumatismales, est vraiment considérable, et, si l’on voulait établir les règles d’un diagnostic absolument complet et basé uniquement sur les caractères morphologiques de Félément éruptif, il faudrait passer en revue bon nombre de dermopathies. En réalité, le diagnostic est beaucoup plus simple;,et se pose principalement avec les nodosités de Féréor, l’érythème noueux et l’urticaire.

Les nodosités éphémères de Féréol, dont, à l'introduction, nous avons longuement signalé la confusion fréquente et véritablement inexpliquable avec les nodosités rhumatismales vraies, ne peuvent guère induire en erreur, ainsi qu’on peut en juger par la description suivante, qui reproduit presque intégralement celle de Féréoz. Ce sont des nodosités superficielles qui se produisent du jour au lendemain, très souvent à l’occasion d’un accès de migraine, sur la peau du front où elles forment de petites bosses rondes, d’une dureté élastique, à contour très net, ne s’accompagnant pas de changement de coloration de la peau, ni de douleur à la pression; elles ressemblent à un œdème local très analogue à l’érythème noueux. Elles varient de la grosseur d’un petit pois à celle d’une noisette, sont mobiles avec la peau, apparaissent en général pendant le sommeil et disparaissent en vingt-quatre heures sans laisser aucune trace. Leur existence uniquement chez des arthritiques avérés, l’absence de tout antécédent rhumatismal complètent ces caractères et suffisent largement avec eux pour individualiser les nodosités éphémères.

L’érythème noueux n’est pas non plus d’un diagnostic bien difficile malgré les douleurs rhumatoïdes qui l’accompagnent souvent et qui peuvent donner lieu à une interprétation erronée des nodules cutanés. Après une courte période de phénomènes généraux apparaissent les éléments éruptifs qui débutent en général par Les pieds et les jambes et forment

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en quelques heures les nodosités caractéristiques de l’'affection. Celles-ci varient du volume d’une noisette à celui d’un œuf de pigeon, elles sont de forme arrondie ou ovalaire, de consistance dure, mais sont néanmoins un peu dépressibles si on appuie assez fortement sur elles ; à leur niveau la peau est rosée ou rouge et forme une saillie qui est bien plus appréciable au toucher qu’à la vue; autour de la nodosité, qui semble enchàssée dans le derme, existe une zone œdémateuse. Contrairement à ceux du rhumatisme, les nodules de l’érythème noueux ne sont pas indolores ; loin de là, ils sont le siège de douleurs spontanées, sourdes, brülantes que la pression exagère très notablement. L'évolution dure une dizaine de jours et se marque parle ramollissement et l’affaissement de la tumeur, tandis que la peau qui la surmonte prend successivement les teintes violacées, verdâtres et jaunâtres que l’on rencontre dans les contusions, circonstance qui fait parfois donner aussi à l’érythème noueux le nom de dermatite contusiforme,

L’urticaire, dans sa forme commune, n’a aucun point de ressemblance avec les nodules rhumatismaux,et il n’y aurait pas lieu de la mentionner si, dans sa forme tubéreuse, elle ne pouvait se manifester par de véritables tumeurs dermiques et hypodermiques, du volume d’une noisette et parfois d’un œuf de dinde, de durée peu prolongée et accompagnées de phénomènes généraux assez marqués ; RariN, M. Counrois- Surrir en ont rapporté des observations très intéressantes. Le diagnostic ne présente néanmoins pas de difficulté en raison, d’une part, de la sensation de picotement et de prurit qu’offrent ces tuméfactions, et, d’autre part, des poussées d’urticaire aiguë, banale, qui coïncident fréquemment avec Purticaire tubéreuse.

A côté de eette affection, et s’en rapprochant beaucoup, on peut mentionner ces faits curieux, décrits par Quincke, Dinke-

Laker, Le CaLvé sous le nom d’œdème aigu circonscrit de la peau, d’œdème angioneurotique, d’œdème toxi-névropathique qui ressemblent du reste bien plus à lurticaire géante qu'aux nodosités rhumatismales. Il faut remarquer cependant qu'il existe aussi des œdèmes d’origine rhumatismale qui, dans certains cas, ont une grande analogie avec les précédents, et parfois ne peuvent s’en distinguer qu'avec difficulté. Mais ces faits n’ont rien de commun avec les nodosités rhumatismales que nous étudions.

L’érythème induré de Bazin, bien que se présentant sous forme de nodosités dures, variant du volume d’un pois à celui d’une petite noix,ne saurait être une cause de difficultés pour le diagnostic; car ses nodosités sont rouges ou violacées, mal limitées, siègent presque toujours à la partie moyenne ou inférieure de la jambe et se développent dans le derme auquel elles adhèrent. Le plus souvent elles disparaissent peu à peu sans laisser aucune trace; parfois elles suppurent et sont suivies d’une ulcération, dont la guérison se fait attendre longtemps. En définitive, l’érythème induré de Bazin prêterait bien plus à confusion avec l’érythème noueux qu'avec les nodosités rhumatismales.

De même les nodules cutanés de la lèpre ne constituent guère une cause d'erreur ; la bacillose de Hansen, avant de se manifester par des saillies tuberculeuses, se révèle depuis longtemps par des taches pigmentées de coloration variable, mais presque toujours bien spéciale, et par la chute des poils ou des sourcils, qui modifie profondément la physionomie. Enfin l’examen des troncs nerveux, en particulier de celui du cubital, et la recherche des séjours antérieurs du malade dans des pays reconnus comme présentant des foyers lépreux, dissiperaient rapidement les doutes.

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20 Tissu cellulaire sous-cutané.

Nombreuses sont aussi les affections du tissu cellulaire souscutané qui, dans certaines conditions, peuvent prêter à confusion avec les nodosités rhumatismales; en pratique, la difficulté est rare et n’existe réellement que pour quelques-unes d’entre elles. Avant de passer en revue ces causes d’erreur, nous dirons un mot de deux sortes de formations souscutanées, signalées en Angleterre et en Amérique et dont la nature est assez mal établie.

Furcaer et Dyce Ducxworra estiment qu’à côté des nodosités rhumatismales ordinaires il faut faire une place à des tumeurs plus volumineuses, d’une consistance plus molle, aplaties et lobulées, adhérant occasionnellement à la peau. Ces nodules seraient rares, de nature fibro-lipomateuse et seraient moins souvent associés à une endocardite que les nodules rhumatismaux classiques; Furcner cite deux cas où il y avait coexistence des deux sortes de nodosités. Ces formations n'ont jamais été signalées que par ces deux auteurs ; aussi, quoique d’après leurs descriptions elles semblent bien de nature rhumatismale, nous ne pensons pas cependant que l’on soit autorisé à les rapprocher entièrement des nodosités rhumatismales ordinaires, et nous serions plutôt portés à croire qu’il s’agirait dans ces cas de lésions assez analogues aux pseudo-lipomes de Porain.

Newron Prrr, Payne et Monamen ont de leur côté signalé dans des cas d’arthrite rhumatoïde chronique des nodosités sous-cutanées qui auraient la même structure que les nodosités rhumatismales, mais qui en différeraient cliniquement par leur durée extrêmement longue s'étendant sur des années, par leur existence chez des adultes seulement, par leur douleur très marquée revenant par intermittences, et par leur

non-coexistence avec une endocardite. Les circonstances étiologiques n’étant point indiquées d’une façon bien explicite dans ces observations, il est difficile de se prononcer sur la nature véritable de ces néoformations,.

Les gommes syphilitiques, par les caractères de tumeurs sous-cutanées bien limitées, dures, globuleuses, indolores qu’elles présentent au début, offrent une ressemblance frappante avec les nodosités rhumatismales, ressemblance telle que bon nombre de médecins ont, soit commis la confusion, soit expressément noté cette analogie dans leurs observations. Mais tandis que les nodosités frappent plutôt les enfants, les gommes syphilitiques s’observent surtout chez les individus déjà un. peu avancés en âge; elles ne tardent pas à se ramollir, à adhérer à la peau, qui rougit, s’ulcère et finalement laisse échapper un magma bourbilloneux ; après quoi persiste une ulcération à aspect tout particulier. La coexistence d’autres lésions syphilitiques ou de cicatrices suspectes, l’aveu par le malade de l’accident initial faciliteront le diagnostic. Celui-ci est cependant plus ardu quand chez le même individu existent à la fois les infections syphilitique et rhumatismale ; Srernex Mackenzie (Obs. XX VID et M. Fournier ont rapporté des cas de ce genre ; on ne peut alors établir la nature de la tumeur que par un examen attentif des circonstances où elle est apparue, par l'effet du traitement et par l’évolution de la lésion.

Les mêmes considérations s'appliquent aux gommes tuberculeuses et mycosiques, qui ne peuvent vraiment prêter à confusion que pendant leur période de crudité. Leur adhérence rapide à la peau, leur évolution vers la suppuration, l'examen microscopique du pus, en faisant promptement rejeter l'hypothèse d’une nodosité rhumatismale, établiront la nature de l'infection causale, Cependant le diagnostic est loin d’être aussi simple dans certaines formes atypiques de

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