ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Y, Lésions macroscopiques.

Les renseignements que nous possédons sur l’aspect présenté à l’œil nu-par les nodosités rhumatismales sont peu nombreux, mais le plus souvent très comparables entre eux. Fait curieux, les nodules rhumatismaux ne se présentent que rarement, après incision des téguments, avec les caractères de tumeurs de consistance ferme et fibreuse qu'aurait fait présumer lexamen clinique; en effet, Cneapre les décrit comme des noyaux semi-transparents très semblables à des grains de sagou bouillis; Gizzy voit pendant sa dissection deux nodosités très dures s’affaisser brusquement et ne laisser qu’une saillie à peine perceptible au doigt ; Josias remarque que les nodosités, une fois enlevées, semblent constituées par un tissu mollasse noffrant plus au doigt qu’une faible consistance.

Cependant certaines observations, entre autres celle de Grora Mavér, signalent la fermeté, la consistance fibreuse et la dureté des tumeurs sous-cutanées après leur ablation.

Il n’y a pas lieu de s’étonner de celte discordance des aspects morphologiques lorsque les tumeurs proviennent de sujets différents; les structures très variables que peuvent présenter les nodules suffisent largement à l'expliquer. Quand, au contraire, les différences de consistance sont constatées sur la même tumeur avant et après son ablation, on peut les

attribuer, pensons-nous, soit à l’infillration œdémateuse des tissus néoformés, infiltration variable et qui peut être considérable (cas ‘de Grizx, de Wen et Garavannin); soit à la richesse du réseau vasculaire à parois très épaissies que présentent les nodosités (Josias). On conçoit en effet que les sensations lactiles fournies par la tumeur en place et gorgée de sang ou de liquide œdémateux soient bien différentes de celles que donne la même tumeur disséquée, séparée de ses connexions, et vidée de son contenu par ouverture de ses Vaisseaux.

Quoi qu'il en soit, la dissection fait découvrir les nodosités dans les points où les avait déjà décelées l'exploration clinique, et permet de se convaincre que leurs sièges les plus habituels sont le tissu cellulaire sous-cutané, les ligaments articulaires, les tendons et leurs gaines. Quant aux os, ils ne donnent jamais insertion aux nodosités qui s’attachent seulement sur la couche la plus superficielle du périoste; ce qui suffit du reste à leur donner l’apparence clinique de tumeurs osseuses.

La question n’est point encore résolue de savoir si les nodosités rhumatismales peuvent présenter d’autres localisations; en tout cas, on n’a jamais constaté leur présence dans les viscères, exception faite pour le cœur. Ancez Mo- Ney parle en cffet de péricardite nodulatre et de nodules péricardiques, et distingue les faits désignés par ces deux

termes. A l’autopsie d’une femme de vingt ans, il trouva la

cavité du péricarde complètement oblitérée par des adhérences récentes, et trois nodules sous-péricardiques du volume d’un grain de chénevis; dans un autre cas, il découvrit de même, dans la paroi du ventricule droit, quelques nodules de la grosseur d’un grain de millet. Considérant que la structure de ces néoformations ne diffère en rien de celle des nodosités sous-cutanées, il les assimile complètement à ces

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dernières et leur donne le nom de nodules sous-péricardiques.

Quoi qu’ilen soit, cette question est encore à l’étude, et lon doit réserver les deux cas d’AnGez Moxey jusqu’à ce que des examens ultérieurs aient démontré le bien fondé de ses conclusions.

Iï. Lésions microscopiques.

On a interprété les nodosités rhumatismales de façon si variable que, négligeant les hypothèses purement théoriques de Féréoz, de MM. Broco, Brissaun, Meyer, Trorsier, etc., nous n’exposerons que les faits bien établis par l’examen microscopique. |

Nous aurons l’occasion de constater que ces examens très nombreux semblent à première vue s’appliquer à des tumeurs essentiellement différentes, tant les lésions qu'ils relatent sont variables; aussi, après avoir cité ces examens histologiques d’une façon aussi complète que possible, souvent même in exlenso, nous essaierons de les rapprocher les uns des autres, d’en faire l’analyse et d’en dégager, sinon l’existence d’un type structural habituel, du moins la notion d’une lésion plus constante que les autres, et formant pour ainsi dire le trait d'union entre les différentes nodosités. Puis nous étudierons les modifications de cette lésion et nous chercherons à élucider l’histogénèse des différents cas; enfin, chemin faisant, nous altirerons l'attention sur certaines particularités anatomiques qui ont une grande importance au point de vue pathogénique.

A. Nodosités de Meynet.

Ce sont les plus fréquentes; mais leur structure intime est

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loin d’être toujours pareille, ainsi qu’on peut s’en rendre compte par la lecture des examens histologiques qui suivené : :

BanLow et Warner déclarent que les nodosités rhumatismales sont constituées par un réseau fibreux et pardes cellules nucléées, fusiformes ; que les vaisseaux sanguins sont considérablement augmentés en nombre et présentent des altérations de leurs parois; ils ajoutent que souvent les nodosités offrent beaucoup des caractères du tissu d'organisation de granulation, et que leur nature est probablement homologue de celle des exsudats inflammatoires qui constituent les végétations valvulaires.

OsLer, en examinant les nodosités d’un malade de Mrr- CHELL, y trouve des cellules surtout ovoïdes,à extrémités prolongées en fibrilles et un stroma fibreux, dense, dont les fibres étaient tantôt étroitement unies ensemble,comme dans lé tissu conjonctif embryonnaire, tantôt, et plus souvent, réunies en faisceaux ondulés, entre lesquels existaient queiques cellules. En aucun point on ne voyait la tendance à la disposition en tissu de granulation signalée par Barcow et WARNER.

D’après Banc, les nodosités présentées par la malade de Hirscaerune (Obs. X) « apparaissaient formées par du tissu « conjonctif modifié, dans lequel on remarque de grosses « fibres, des cellules fusiformes et parfois aplaties, disposées « en séries, et des cellules fusiformes plus volumineuses, « séparées par des fibres plus fines. On y voit aussi des cel- « lules très irrégulières plutôt aplaties, souvent un peu efli- « lées et ramifiées, séparées par une substance interstitielle «assez homogène; à certains endroits même le tissu consis- « tait seulement en cellules accumulées et tassées, de gran- « deur moyenne, rondes et plus volumineuses que dans le « tissu de granulation ordinaire. Ça et là on voyait de nom-

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« breux vaisseaux, dont quelques-uns élaient visiblement

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« dilatés; plusieurs petites artères avaient des parois très € épaissies, surtout au niveau de leur tunique musculaire. « Entre ces différents points, on voyait des endroits présen- « tant un aspect indubitablement nécrobiotique, et une struc- « ture indécise avec un aspect de fine poussière. En certains « points, d’ailleurs rares, existaient des amas de cellules « rappelant les tubercules sans en avoir pourtant les carac- « Lères typiques. »

Banc déclare que ces nodosités doivent être regardées comme des néoformations du tissu conjonctif, de nature inflammatoire chronique avec tendance à. la nécrobiose, et qu’elles ont probablement leur origine dans les tendons du tissu desquels elles se rapprochent d’une façon frappante.

Minpzeron confirme en partie ces conclusions et constate que les nodosilés présententles difiérents aspects de développement du tissu conjonctif; il ajoute que les vaisseaux sanguins sont presque entièrement absents du centre des néoformations, mais qu’à la périphérie de celles-ci les artères sont exceptionnellementnombreuses ; que leurs tuniques, en particulier l’interne, sont épaissies par une infiltration de cellules. Souvent des groupes de cellules s'étendent à une distance considérable des vaisseaux et dans beaucoup de cas dessinent le trajet des petits vaisseaux dans les papilles de la peau.

Cavary retrouve les mêmes altérations et constate en plus la prolifération des cellules endothéliales vasculaires, et l'existence d'un réseau fibrineux; mais il ne pense pas, comme Mippzeron, que les lésions artérielles soient constantes.

MM. Wars et GaLavarpin (Obs. XVID ont fait une étude très approfondie des nodosités présentées par leur malade, et, suivant le siège des nodules, ils distinguent deux sortes de lésions, qu’ils décrivent de la façon suivante :

1°) NODOSITÉS PÉRIOSTIQUES

« Au niveau de la nodosité, les couches superficielles du périoste triplent ou quadruplent d'épaisseur; sur les bords de la nodosité on voit les faisceaux conjonctifs s'écarter et circonkcrire des espaces que remplit un exsudat fibrineux, vivement coloré en rose par le carmin. Au niveau de la nodosité, la proportion de fibrine devient plus considérable, elle forme près des deux tiers de la néoproduction.

« Elle est disposée en strates, en sortes de lits parallèles à la surface périostique ; il y a ainsi deux ou trois couches superposées et séparées par du tissu conjonctif. D’autres fois ce sont des blocs arrondis. Elle a l'aspect tantôt amorphe ou fibrillaire,tantôt grenu, mais est toujours fortement colorée en rouge foncé ou en marron. Il n’y a à l’intérieur de ces exsudats fibrineux ni globules blancs ni globules rouges. Tout autour de ces îlots fibrineux on note quelques signes d’inflammation du tissu conjonctif (infiltration de cellules jeunes, vaisseaux néoformés). Sur les vaisseaux de la nodosité, on ne note ni oblitérations, ni endartérite, ni infiltration péri-vaseulaire. En somme : infiltration légère, suivie de la formation d’exsudats fibrineux ayant dissocié la couche superficielle du périoste. »

20) NODOSITÉS TENDINEUSES

« Elles ont une structure ‘plus simple; elles siègent directement à la superficie du tendon. À leur niveau, la gaine devient trois ou quatre fois plus épaisse ; on ne constate pas d’exsudation de fibrine, mais seulement une infiltration diffuse du-tissu conjonctif par des éléments jeunes. Les éléments cellulaires ne sont du reste pas très abondants et l’ensemble présente l’aspect d’une inflammation modérée