LA TIIKRAPEUTIOUR DEPUIS CINQUANTE ANS
revient sur cette' méthode, et constate avec regret que, malgré les avantages qu'il en retire, la pratique de Vinoculation des médicaments, c'est le nom qu'il donne à sa nouvelle méthode thérapeutique, a été accueillie avec la plus parfaite indifférence, et que personne ne la met en usage.
Pour pratiquer ces inoculations médicamenteuses, Lafargue proposait le moyen suivant : « Il faudrait employer, dit-il, une longue aiguille dans laquelle on ménagerait, d'un bout à l'autre, un sillon profond qu'on remplirait d'hydrochlorate de morphine réduit en pâte. Ainsi armée, cette tige serait dirigée, selon l'art, à travers les tissus. » Il suffit de lire ce passage de Lafargue pour voir combien il lui fallait peu pour transformer la méthode de l'inoculation des médicaments en celle des injections hypodermiques; c'est ce qu'a fait, il y a trente ans, un médecin anglais du nom de Wood.
Guidé par les travaux de Lafargue, guidé aussi par les tentatives faites par Fergusson et Pravaz pour la guérison des varices par les injections coagulantes, il conseilla les instruments employés à cet usage, pour introduire sous la peau des substances médicamenteuses, et en 1859, mon regretté maître Béhier faisait connaître tous les avantages que l'on pouvait tirer de la méthode hypodermique.
Vous savez aujourd'hui quel usage, je dirai même quel abus, on fait de ces injections hypodermiques, et quels avantages nous en tirons ; il n'est pas de douleur qui ne soit calmée par ce me'dicament, et nous pouvons affirmer que, grâce à elle, nous soulageons toujours les malades.
Un médecin anglais, Rynd, a disputé à Wood la priorité de la découverte des injections sous-cutanées, et a soutenu que dès 1844, c'est-à-dire près de dix ans avant Wood, il guérissait les sciatiqiies en pratiquant sous la peau des injections médicamenteuses. Mais quand on lit attentivement le travail de Rynd (1), on s'aperçoit qu'il n'est pas l'innovateur de la méthode hypodermique au point de vue de l'introduction des médicaments calmants, comme la morphine, mais bien celui des injections à effet local, que notre collègue le docteur Luton (de Reims) a pratiqué le premier en 1863, et auxquels, en 1875, il a consacré
(1) Rynd, Dublin Médical Press, 12 mars Ig/io, et Diibli7i Quart. Journ. of med. se, août 1861. — Lulon, De ta substitution parenchymateuse (Académie des sciences, 28 septembre 1863).
''^ l'REMIHHE CONFÉRENCE.
son beau Iraitc sur les injections sous-cutanées à effet local. En effet, Rynd employait pour guérir la sciatique un mélange do morphine et de créosote.
Je n'ai pas ici, messieurs, à vous signaler tous les avantages de la méthode hypodermique. Appliquée d'abord à l'introduction des médicaments calmants, celte méthode s'est bientôt généralisée, et vous savez aujourd'hui que c'est le seul moyen positif d'introduire des substances médicamenteuses, et si nous cherchons avec tant de soin les principes actifs des médicaments, c'est justement pour mettre en pratique ce mode d'introduction.
A tous ces moyens nouveaux de guérir vint s'ajouter la découverte d'une substance qui, par son action sur le bulbe et sur tout l'axe cérébro-spinal, devait rendre d'immenses services dans le traitement des accidents nerveux et nous permettre d'être maîtres des attaques d'épilepsie dans la moitié des cas : c'est le bromure de potassium.
Médications En 1826, Balard découvrait le brome ; deux ans après, en bromuiees. jg^g^ agrégé de la Faculté de Montpellier, Pourchct, appliquait le brome ou plutôt sa combinaison avec la potasse qu'il appelait hydrohromure de potasse, au traitement de la scrofule et du goitre, substituant ainsi, par un effet du raisonnement facile à comprendre, le brome à l'iode, son congénère, dans la première application que Coindet (de Genève), quelques années auparavant, en 1820, avait fait de cet iode dans le traitement des maladies en créant ainsi la médication iodurée qui nous rend aujourd'hui de si grands services (1).
C'est cette même idée qui inspira les expériences faites longtemps après, de 1840 à 1850, par Puche et Ricord à l'hôpital du Midi pour substituer le bromure de potassium à l'iodure de potassium dans la cure des accidents syphilitiques, expériences qui servirent de bases aux thèses de Rames (d'Aurillac) et de Huet (de Montargis), thèses passées en 1850.
L'année suivante, en 1851, Locock, en se basant sur un fait signalé en 1840 par un médecin allemand du nom de Otto Graff, qui insistait sur les propriétés anaphrodisiaques du bromure de potassium, appliqua le premier ce bromure au traitement de certaines névroses, dans lesquelles il pensait que le sens génital
(1) Coindet, Mémoire nir la découverte d'un nouveau remède contre le goitre {Bibl. univers, de Genève, t. XIX, 1820).
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jouait un rôlo important. Les résultats merveilleux qu'il obtint dans lepilcpsie, résultats bientôt vérifiés en France, permirent (l'établir la base de la médication bromurée, médication qui occupe une si large place dans la thérapeutique des alFections nerveuses que nous nous demandons comment nous pourrions nous passer de ce précieux médicament.
Ainsi donc, messieurs, l'art de guérir ou plutôt l'art de soulager les malades venait de faire, dans un court espace de temps, les importantes découvertes que voici : en 1840, découverte de l'éthérisation ; en 1847, application du chloroforme à la médecine; en 1851, application de la médication bromurée au traitement des névroses ; en 1853, introduction de la méthode hypodermique dans la thérapeutique; en 1869, découverte de l'action hypnotique du chloral.
Pendant que ces progrès se faisaient de ce côté, de nouveaux horizons s'ouvraient à la thérapeutique par suite de la découverte d'une série de corps que l'industrie de l'homme venait de retirer des résidus de la fabrication du gaz d'éclairage. Je veux parler des phénols et des oxyphénols.
Ici encore, ce ne fut pas un pur empirisme qui amena ces phénoia découvertes, et elles furent le résultat de deux grands facteurs : oxjpiienois. d'une part, des idées nouvelles que Pasteur venait d'émettre sur les fermentations ; de l'autre, des progrès incessants de la chimie. Les idées nouvelles sur la fermentation nous montrent son analogie avec la putridité et surtout le rôle prédominant des organismes dans de pareils phénomènes, enfin l'importance capitale des substances antifermentescibles et antiputrides pour empêcher le développement de ces proto-organismes.
Toutes ces découvertes éclairaient d'un jour nouveau la production des accidents qui compliquent les plaies, et l'on comprend avec quel empressement les chirurgiens se lancèrent dans celte nouvelle voie, et cela d'autant plus que la chimie venait de découvrir, par suite de la distillation de la houille et de l'analyse des goudrons, une nouvelle série de corps à laquelle on a donné le nom de sci'ie aromatique.
J'ai assisté à ces premières tentatives, et les observations que j'avais recueillies dans le service de Velpeau, dont j'étais alors l'interne, en 1859, sur la poudre de coaltar, préconisée par Demeaux et Cocne, servirent à fairè le rapport que mon illustre maître présentait quelque temps après à l'Académie de méde-
cine. L'action du coaltar n'ctait pas douteuse, mais on se demandait si ces effets n'étaient pas dus à une autre substance qu'au goudron de houille qui le constitue, et cette idée conduisit à employer l'acide phénique ou carbolique que M. Runge avait retiré en 1834 de ce même goudron, et auquel son origine avait fait donner le nom de phénol, de çaivw, j'éclaire. Lcmaire montra le premier, en 1861, les applications utiles que l'on pourrait retirer du phénol, et, à partir de ce moment, on voit la médecine et la chirurgie employer tous les corps qui dérivent de ces phénols et de leurs combinaisons, et successivement nous voyons apparaître l'acide salicylique, la kairine, la résorcine, etc. Mais l'application à l'intérieur de ces phénols et oxyphénols nous montra que ces médicaments antifermentescibles jouissaient tous d'une propriété fort importante, celle d'abaisser la température, rapprochant ainsi le processus fébrile d'un processus de fermentation, et l'on constitua ainsi tout un nouveau groupe de médicaments antithermiques.
Cette classe des médicaments antithermiques auxquels je me réserve, d'ailleurs, de consacrer une conférence tout entière, a pris de nos jours une importance capitale. Depuis que la thermométrie est entrée dans la clinique, depuis que nous observons chaque jour la marche cyclique des maladies par l'observation journalière du thermomètre, on a attaché à la température dans les maladies une importance considérable peut-être même exagérée et l'on s'est efforcé de ramener toujours à la normale, la température exagérée des fébricitants. Vous verrez que nous pouvons atteindre ce but, par l'emploi de médicaments dont la découverte est toute récente ei qui peuvent abaisser à volonté riiyperthermie fébrile.
Parmi ces médicaments, il en est un qui, par son action spéciale dans le rhumatisme, mérite d'être placé hors de pair, je veux parler de l'acide salicylique. C'est à Stricker, en 1876, que l'on doit la première application de l'acide salicylique 'au rhumatisme ; l'application dans ce cas fut absolument empirique, je le reconnais. Depuis un temps immémorial, on eniploie l'infusion de saule dans le traitement du rhumatisme ; la découverte faite par Leroux, en 1827, de la sahcine n'avait été appliquée qu'au traitement des fièvres intermittentes, et lorsque Stricker songea à appliquer l'acide salicylique au traitement du rhumatisme, ce furent des idées absolument empi-
LA THÉRAPEUTIQUE DEPUIS CINQUANTE ANS. il
riques qui le guidèrent. D'ailleurs, nous ignorons encore le j)ourquoi de cette action; action cependant merveilleuse, puisque; dans l'immense majorité des cas, elle fait disparaître les douleurs atroces provoquées par le rhumatisme articulaire aigu.
Telles sont, messieurs, les précieuses acquisitions de la thérapeutique dans ces dernières années. A ceux donc qui nieraient les progrès de la thérapeutique, répondez, messieurs, par les faits que je viens d'indiquer, et vous mettrez bien en lumière que, comme les autres branches delà médecine, la thérapeutique n'a cessé de marcher en avant.
Songez cependant que ce n'est qu'un début ; les découvertes de notre illustre compatriote, que le monde savant tout entier vient de saluer aux fêtes d'Edimbourg, ne sont qu'à leur aurore, et, en voyant la marche rapide qu'amènent de pareilles découvertes, en songeant aux révolutions que va subir l'art médical par suite de la connaissance de ces proto-organismes, et de ces inoculations par les virus atténués, je suis prêt à m'écrier à mon tour : a Heureux les jeunes, ils verront de belles choses ! »
Messieurs,
Je désire consacrer cette leçon à l'éLude des nouvelles médications cardiaques, et, par ce mot nouvelles, j'entends celles qui ont été introduites dans la thérapeutique depuis cinq ans.
Trois nouveaux médicaments ont été appliqués à la cure des maladies du cœur, et c'est sur eux spécialement que je vais appelervotre attention, ce sont le Convallaria maialis, la caféine, et enfin la trinitrine ; les deux premiers s'adressant aux maladies mitrales et agissant comme toniques du cœur, le troisième, au contraire, plus particulièrement dirigé contre les affections de l'orifice aorlique et de l'aorte. Cette distinction entre les maladies mitrales et aortiques au point de vue thérapeutique, que je me suis efforcé d'établir dans mes Leçons de clinique thérapeutique, paraît être aujourd'hui admise sans conteste.
Vous savez qu'au point de vue de la cure des maladies cardiaques, j'ai soutenu qu'il fallait étabhr une différence tranchée entre les maladies mitrales et les maladies aortiques; dans les premières, il faut s'efforcer d'augmenter la force du cœur pour le mettre ainsi au niveau de sa tâche, et c'est ainsi qu'agissent ce groupe de médicaments auxquels on donne le nom de toniques du cœur.
Pour mieux marquer le moment où doivent agir les toni- Du cycle ques cardiaques, on a divisé en plusieurs périodes le cycle que par- '^^^ court l'affection cardiaque, depuis la simple lésion de l'orifice jusqu'à la cachexie, et Fernet et Huchard ont caractérisé ces périodes d'un nom particulier. Dans la première période, à laquelle ils donnent le nom à'eusystolique, il y a lésion d'orifice sans altération du muscle cardiaque, les soins hygiéniques sont .
l'i DEUXIHM13 CONFÉRENCE.
seuls applicables à celle première période. Dans la deuxième période qu'ils appellent /z?/;;ersysfo/«yM(?, l'hypertrophie cardiaque vient compenser les troubles dus à la lésion d'oriiice, encore ici des soins hygiéniques suffisent. Dans la troisième période dite hijposystoUque, l'équilibre est rompu, la compensation est insuffisante, les toniques du cœur sont nécessaires. Dans la dernière période, asystolique,\e cœur est atteint de dégénérescence graisseuse, il y a, comme disait Gubler, de la cardioplégie, et les plus énergiques de nos toniques cardiaques, sauf peut-être la caféine, deviennent impuissants à combattre cet état (1).
Pour les maladies de l'orifice aortique, c'est une tout autre direction qu'il faut imprimer à la thérapeutique, et il s'agit ici de combattre les deux symptômes qui résultent des lésions de ces orifices qui sont l'anémie cérébrale et l'irritation des plexus nerveux qui entourent l'aorte, et c'est ici que les médicaments qui stimulent la circulation cérébrale et ceux qui diminuent la sensibilité nerveuse trouveront leur application.
11 est bien entendu que cette distinction dans le traitement n'est applicable qu'à une phase des maladies du cœur, et que pour les maladies de l'orifice aortique, l'insuffisance, par exemple, il arrive un moment où par suite de la dilatation du cœur, il se fait une insuffisance mitrale, et l'on voit alors survenir tous les troubles qui caractérisent cette dernière maladie, et, dans ce cas, il vous faudra faire marcher de pair les deux médications, mais je n'insisterai pas plus longtemps sur ce point, et je vous renverrai à ce que j'en ai dit dans mes Leçons de cli' nique thérapeutique.
Parmi les toniques du cœur se place en première hgne la digitale, puis vient le bromure de potassium, auquel nous devons ajouter aujourd'hui le Convallaria maialis et la caféine. C'est dans l'examen de ces deux médicaments que je vais entrer.
Le muguet, le lis des vallées, le muguet de mai, le muguet des convallaria. bois, est Une plante à rhizome qui croît en abondance dans nos bois et qui présente en ce moment même des fleurs blanches odorantes. Les premières analyses de cette plante ont été faites en 1858 par Wals, qui y a trouvé deux glucosides, la convallamarine et la convallarine, ainsi dénommés du nom latin même
(1) Fernet, De la digitale dans les maladies du cœur [Bull, et Mcm. de la Société de thérapeutiqne, 1882). — Muchard, De la caféiiie dans les affections du cœur {Bull, de thér., 18S2, CIII, p. 1^5).
du mu"uct, Convallaria maialis. En 1863, Marmct a étudié l'action physiologique de ces glucosides, et, selon lui, la convallarine serait purgative et la convallamarine toxique. En 1883, Ernest Hardy, puis M. Tanret ont, chacun de leur côté, pcrfeclionné le mode d'extraction de ces deux substances.
En Chine, on se sert comme comestible des jeunes pousses d'une espèce de muguet, le Polygonatum Japonicum^ et l'on en fait le même usage que celui que nous faisons en Europe d'une plante de la famille des asparagées, de l'asperge.
En Russie, on utilise beaucoup, comme diurétique, une variété de convallaria, le Convallaria poUgonalum, si connu dans nos bois sous le nom de sceau de Salomon, et il est probable que c'est cette indication qui a conduit les médecins russes à utiliser les premiers le muguet contre les affections cardiaques. Je dis les premiers, car il est probable que les médecins russes ignoraient que, vers le milieu du dix-huitième siècle, en 1743, Gartheuser, le célèbre médecin de l'Université de Francfortsur-l'Oder, dans ses rudiments de matières médicales, signale, parmi les nombreuses propriétés qu'il reconnaît au muguet, celle de calmer les palpitations du cœur et d'agir dans les affections cardiaques, et que Ferrein, en 1870, signalait aussi les propriétés diurétiques du muguet. Dans son récent travail sur le convallaria, Noguès a bien fait ressortir la priorité qui revient à Gartheuser (1). Il y a même plus : il y a peu de jours, le docteur Labbée (2), nous montrait qucMatthiole, en 1580, dans ses annotations de Dioscoride, signale le muguet comme très actif chez les malades qui ont des battements de cœur ; il fortifie le cœur, selon lui.
Quoi qu'il en soit, tous ces faits étaient tombés dans l'oubli lorsque parurent les premiers travaux faits sur l'inspiration de Botkin et de ses élèves Bogojawlenski et Troitzi.
Bogojawlenski nous a fait connaître, en 1880, les résultats obtenus par l'emploi de ce convallaria ; Isaieff, Kalmikof, en 1881 ; Troitzi, en 1882; Dary, en 1881, et enfin Germain Sée, dans une communication faite en 1882, est revenu sur ces expé-
(1) Gartheuser, Matières médicales, édition 1745. — Perrein, Matières médicales, 1771. — Nogues, Essai sur le Convallaria maialis {Thèse de Paris, 1883, n" 224).
(2) Ernest Labbée, Du Convallaria maialis {Gazette hebdomadaire, 13 juin 1884, p. 394, no 34).
lt> DEUXIÈME CONFÉIŒNCE.
nonces, qu'il a cuinj)létcL's par de nouvelles rcclierclies, et nous a montre les avantages que nous pourrions tirer de l'emploi de co médicament (1).
Les recherches des médecins russes, celles de Germain Séc et de Bochcfontaine, et enfin celles encore plus récentes de Coze et de S imon (de Nancy) ont montré que, chez les animaux, et en i)arliculier chez les animaux à sang froid, ces diverses préparations de muguet avaient une action tonique réelle sur le cœur. Les tracés qu'ont fournis surtout ces deux derniers auteurs ont montré que non seulement le convallaria diminuait les pulsations, mais qu'il le faisait en augmentant l'amplitude de la contraction. C'est à cette période de ralentissement et d'augmentation d'amplitude que ces expérimentateurs ont donné le nom fort juste de période utile en thérapeutique du convallaria, et lorsque l'on compare cette période utile à celle que produit la digitale à pareille dose, elle serait supérieure à cette dernière.
Au point de vue de son action chez l'homme, le muguet serait un des plus puissants diurétiques connus, et le professeur G. Sée place cette plante avant la digitale. Il s'adresserait donc tout particulièrement aux maladies mitrales avec hydropisie ; cependant il est utile de faire cette réserve que, lorsqu'il existe de l'albuminurie, cette action diurétique s'abaisserait considérablement. Le convallaria calmerait aussi les palpitations et les désordres du cœur qui ne se rattachent pas à une lésion des orifices, et si j'ajoute que les préparations de muguet ne développent pas de phénomènes toxiques chez l'homme, j'aurai signalé les principaux avantages de ces préparations.
Depuis les travaux des médecins russes et depuis surtout la communication du professeur G. Sée, les essais avec le convallaria se sont multipliés, et nous connaissons aujourd'hui, grâce à cette expérimentation, la véritable valeur de ce médicament.
En Allemagne, le muguet a eu peu de succès, surtout si l'on s'en rapporte au travail puhhé par Stiller, qui, dans vingt et un
(1) Bogojawlenski, Ueber den pharmaklagesehen und kleinischen Einfluss der Blûthen des Mensblumchen auf das Herz (Sainl-Pétersbourg, •18S0, en russe). —Troitzi, Wratcli, n» 15, n» is, 40, 41, 1882. — Isaieff, Wrutch. Wedom, n° 456, 1881. — Kaimykoff, Didl. de la Société mé Ucnle de Charkow, 11° 1, 1881.
cas d'affection du cœur où le convallaria a été employé, n'a eu d'eCfets positifs que dans deux cas seulement (i).
En Amérique, lc convallaria paraît avoir eu de meilleurs effets, et nous voyons mon excellent ami le docteur Hurd (de Newburyport), Taylor, Pok, Smith, etc., nous signaler d'intéressantes observations, où le muguet a donné d'excellents résultats.
En France, si l'on s'en rapporte aux travaux publiés depuis la communication de M. G. Sée et aux discussions de la Société de thérapeutique, on constate que si l'on est d'accord pour admettre l'action diurétique du muguet, on considère cette action comme très incertaine. C'est l'opinion formulée très nettement parle professeur Peter dans ses leçons de clinique sur les maladies du cœur ; c'est celle de Constantin Paul, et c'est aussi ma conclusion. En effet, dans les nombreuses applications que j'ai faites du convallaria, j'ai obtenu quelquefois des succès, en petit nombre, il est vrai, mais le plus souvent des insuccès ; malgré cette action incertaine, je crois cependant que nous devons garder ce tonique du cœur, parce qu'il ne présente aucun inconvénient et qu'il peut être utilisé dans les périodes où nous cessons l'administration de la digitale.
Vous savez, en effet, que tout le monde est d'accord aujourd'hui, et cela surtout depuis la publication de mes Leçons de thérapeutique, de ne pas donner d'une façon continue les préparations de digitale et d'interrompre pendant un certain temps cette médication pour la reprendre à nouveau ; c'est dans cette période de repos que vous pourrez utihser le convallaria, en ayant soin, bien entendu, de ne pas attribuer tous les effets diurétiques ainsi obtenus à cette plante, car, comme vous le savez, l'action de la digitale sur le rein se prolonge longtemps après la cessation de la médication digitalée.
Comment et à quelle dose emploiercz-vous le convallaria? On Mode (l'emploi a utilisé les fleurs, les feuilles et les rhizomes de la plante. Les convluaria. parties les plus actives seraient les fleurs, puis les feuilles ; on peut utiliser la plante soit à l'état frais et sous forme d'alcoolaturc, ou bien à l'état sec et sous forme de teinture et d'extrait. Je ne parle pas de l'infusion, tout le monde étant d'accord pour considérer cette préparation comme de beaucoup la plus infl-
(I) Stiller, Versuche iiber Convallaria maialis ôei Herzkrankheiten {Wien. Med. Woch., n» 44, 1882).
CO.NFÉIIENCES DE THÉRAP. 9
dèle. Le plus souvent, on se sert de l'extrait, et vous devez prescrire l'extrait de fleurs et de feuilles comme le plus actif. Je mets sous vos yeux les divers extraits de fleurs et de feuilles qui m'ont été fournis par M. Adrian, et vous pouvez constater qu'ils sont d'un noir brillant, d'une saveur amère toute spéciale, et solublcs en toute proportion dans l'eau et dans l'alcool. Vous pourrez, par exemple, vous servir de la formule suivante :
Extrait de fleurs et de feuilles de convallaria.. 7 grammes.
Sirop d'écorces d'oranges 120 —
Sirop des cinq racines 120 —
Vous pouvez aussi prescrire le sirop préparc parLanglebert ( I ), qui a étudié spécialement ces préparations de convallaria, sirop qui contient 50 centigrammes d'extrait par cuillerée à bouclie. Vous donnerez de 18,50 à 2 grammes d'extrait par jour, c'est-àdire de trois à quatre cuillerées à bouche de l'une ou l'autre de ces préparations. Vous pourrez aussi vous servir de la teinture de fleurs de muguet à la dose de 2 à 4 grammes par jour ; mais, que vous vous serviez d'extrait ou de teinture, ne comptez pas, je vous le répète, sur des effets constants et attendez-vous toujours à avoir de nombreux échecs.
De la caféine. Tout autre cst la préparation dont j'ai maintenant à vous entretenir; la caféine, en effet, est l'un des meilleurs toniques du cœur, et dans les cas ultimes des affections cardiaques elle est appelée à vous rendre plus de services que la digitale. Extraite du café pour la première fois en \ 820 par Runge, retirée sous le nom de théine du thé en 1827, obtenue en 1840 par Martins sous le nom de guaranine du guarana paullinia, isolée du maté de Paraguay sous le nom de matéine par Stenhouse, en 1840, la caféine, qui a pour formule atomique G^H^^Az^O^, peut être aussi retirée d'une substance que nous expérimentons en ce moment dans notre service, la kola.
La kola, sterculia kola, dont les nègres de l'Afrique centrale font une si grande consommation, contient, comme l'ont montré les belles recherches de Heckel et de Schlagdenhaufcn, de la caféine et de la théobromine (2), et renfermerait même plus de caféine
(1) Adolphe Langlebert, Note sur le convallaria maialis {Bull, de thér., 1882, t. cm, p. 74).
(2) Heckel et Schlagdenhaufcn, Des kolas africaines aux points de vue botanique, chimique et pharmaceutique {Journ. de pharm. et de chim., juillet 1883, VIII, p. 81).
que de café; ce dernier, en effet, contient de 70 centigrammes à 1^,50 pour 100 de caléine, tandis que la kola en contiendrait 25,34 pour 100.
Cette caféine se présente sous l'aspect d'un sel blanc cristallin et solublc dans 90 parties d'eau. Comme l'a bien montré Tanret, les propriétés alcalinoïdiqucs de la caféine sont excessivement faibles, et il n'existe, à proprement parler, ni acétate, ni valérianate, ni lactate, ni citrate de caféine. Le bromhydrate et le clilorhydrate de caféine se présentent sous l'apparence de beaux cristaux; mais ces derniers sont instables. Aussi Tanret a-t-il proposé non ces derniers sels, mais une combinaison stable de caféine avec le salicylate ou le benzoate de soude ; la première contient 45,8 pour 100 de caféine, la seconde 61 pour 100. Ces combinaisons étant parfaitement solubles et n'ayant aucune action irritante locale, on peut les appliquer à la méthode hypodermique^ et voici les formules que Tanret a proposées :
Benzoate de soude. .. . 2e,93 * Caféine 2,50
Eau distillée 6 ,00 ou Q. S. pour 10 cent. cub.
Chaque centimètre cube de cette solution renferme 25 centigrammes de caféine.
La seconde formule est la suivante :
Salicylate de soude... 38,10 Caféine 4 ,00
Eau distillée 6 ,00 ou Q. S. pour 10 cent. cub.
Faire la dissolution à chaud. Chaque centimètre cube contient 40 centigrammes de caféine.
Vous n'aurez recours à la voie hypodermique que dans des cas solution exceptionnels, lorsque le malade est pris de vomissements ou bien lorsque les douleurs stomacales provoquées par la caféine sont trop vives. Le plus ordinairement, vous administrerez la caféme, soit sous forme de pilules, de granules, de cachets médicamenteux ou de potions.
La forme pilulaire n'est pas très employée, et cela résulte de ce que les pilules peuvent traverser, sans être absorbées, le tube digestif, ou du moins, si l'absorption se fait, elle est souvent incomplète, ce qui est souvent inconvénient pour une substance d'un prix aussi élevé que celui de la caféine.
Les granules sont de bonnes préparations pour les alcaloïdes ; mais ICI elles sont peu applicables, à cause de la dose considérable qu'il faut donner, jusqu'à 2 grammes par jour.
Quant aux cachets médicamenteux, c'est un excellent mode d'administration de la caféine, et vous pouvez formuler des cachets de 25 ou 50 centigrammes. Ils ont cependant un inconvénient, c'est d'exagérer les douleurs stomacales que détermine la caféine ; aussi je leur préfère les potions.
Vous pourrez, par exemple, formuler une potion de caféine de la manière suivante :
Caféine 0^,75 à 1 gramme.
Benzoate de soude 1 —
Eau de tilleul 30 —
Eau de lailue . 60 —
Sirop des cinq racines 30 —
Et, si vous ne voulez pas recourir à une potion chaque jour, vous pouvez employer alors la solution suivante :
Caféine 7 grammes.
Benzoate de soude 7 —
Eau 230 —
Chaque cuillerée à bouche du mélange contiendra à peu près 50 centigrammes de caféine.
Laissant de côté tout ce qui est en dehors de l'action de la caféine sur la circulation, je ne m'occuperai ici, au point de vue des effets physiologiques, que de cette seule action. Action Lorsque l'on embrasse d'un coup d'œil général tout ce qui a de k^caféine.^ été dit sur Ics effets de la caféine et du café sur le cœur, on voit que l'on peut ranger les opinions en trois groupes distincts : les uns, comme Gentilhomme (de Reims), ont soutenu que la caféine n'avait aucune action sur le cœur; les autres, comme Trousseau, Rognetta, Peniileau et Dettel, Sabarthez, etc., admettent qu'elle accélère les battements du cœur; elle les ralentirait, au contraire, si l'on s'en rapporte aux expériences de Garon, de Méplain, de Fonssagrives.
D'où vient cette divergence? Elle résulte, messieurs, de ce fait que nous observons si souvent dans la classe des toniques du cœur, c'est que les effets toxiques sont absolument opposés aux effets thérapeutiques, et, tandis que la caféine, comme Pont bien
mis en évidence les travaux de Giraud et les belles recherches de Leblond (1), diminue les pulsations en augmentant la tension vasculaire, c'est-à-dire en agissant comme tonique du cœur; à doses plus élevées, la caféine produit alors des effets toxiques, les battements du cœur s'accélèrent, deviennent irréguliers ; la caféine devient alors un poison du cœur. Vous comprenez alors facilement que, suivant les animaux en expérience ou suivant les doses employées, on ait obtenu des résultats absolument opposés.
C'est en 1839 qu'un inconnu, M. S..., a signalé pour la prc- AppUcationa mière fois dans le Bulletin de thérapeutique l'action diurétique ^Sri^'cSne. du café et son application à la cure de l'hydropisie ; cependant un médecin hollandais, Zwinger, avait signalé en 1725 ce remède contre l'hydropisie. En 1846, Honoré, médecin de l'Hôtel- Dieu, reprenant les expériences de M. S..., signale les heureux effets qu'il a obtenus de l'infusion de café dans trois cas d'albuminurie avec hydropisie.
Mais c'est en 1863 que paraît le premier travail sur la caféine ; il est dû à un assistant de Botkin de Saint-Pétersbourg, Kœschlakoff, qui montre, dans deux observations de malades atteints de néphrite parenchymateuse avec hypertrophie du cœur, l'action remarquable de la caféine et signale que, sous l'influence de ce médicament, les battements de cœur sont ralentis et que la quantité d'urine s'accroît par suite de l'augmentation de la pression artérielle.
En 1866, le professeur Jaccoud appHqua, l'un des premiers en France, la caféine au traitement des maladies du cœur, et nous trouvons, dans ses leçons de clinique faites à l'hôpital de la Charité, ce médicament, signalé non seulement dans le traitement des affections cardiaques, mais encore dans celui de l'albuminurie. En 1877, Gubler, qui considérait la caféine comme un diurétique idéal, revient, à propos d'une discussion soulevée à la Société de thérapeutique, sur les effets remarquables que donne la caféine dans les affections cardiaques. Enfin Brakerwidge, qui est l'un des' auteurs qui a le plus expérimenté le citrate de caféine, revient sur la haute valeur de la caféine comme diurétique. Mais jusque-là on n'avait administré que des doses faibles de cet alcaloïde et, suivant en cela la pratique
(0 Leblond, Elude physiologique et thérapeutique de ta caféine [Thèse de Paris, 1883). — Giraud, Contribution à l'étude p/iysiologiqiie et thérapeutique de ta caféine {Thèse de Lyon, 1883).
(le Gubler, on ne dépassait pas la close de 50 centigrammes par jour. Des travaux simultanément faits à Lyon par le professeur Lépine, à Paris par le docteur Hucliard, montrèrent que ces doses étaient insuffisantes et qu'il ne fallait pas hésiter à donner jusqu'à 2 grammes de ce médicament pour en obtenir tous les effets utiles, et vous trouverez dans la thèse de Giraud, faite sous l'inspiration de Lépine, et dans celle de Leblond, faite sous l'inspiration de Huchard, les résultats obtenus avec ces doses considérables.
Le grand avantage de la caféine, c'est qu'elle paraît jouir d'effets diurétiques même lorsque le rein est altéré; aussi est-ce aux périodes ultimes des maladies du cœur que la caféine, prescrite à dose convenable, vous donnera ses plus beaux succès. Yous pourrez voir dans notre service de véritables résurrections faites avec cet agent thérapeutique, et cela même chez des individus âgés; aussi devrez-vous toujours avoir devant les yeux de pareils faits, et vous rappeler qu'à la période asystohque, cardioplégique, comme disait Gubler, lorsque tous les toniques du cœur auront épuisé leurs effets utiles, vous pourrez encore obtenir do véritables résurrections avec la caféine.
Les fruits de kola que vous me voyez expérimenter dans mon service, et cela grâce à l'obligeance de mon ami le docteur Guillet, qui m'a fait expédier de Dakar une certaine provision de ces fruits à l'état frais, pourraient être utilisés aussi dans ces cas, et cela d'autant plus qu'ils renferment non seulement de la caféine en plus grande quantité que le café, mais encore de la théobromine et de la substance grasse, de manière à constituer ainsi un aliment et un tonique du cœur. L'un de mes élèves, M. Monnet, aujourd'hui chef de chnique à la Faculté de médecine de Lille, et qui a consacré à une étude spéciale sur la kola sa thèse inaugurale a bien mis en lumière les propriétés toniques de la kola et les heureux effets qu'on en peut tirer dans la cure des affections cardiaques (1).
Gomment formulerez-vous la kola? Les trois préparations les plus employées sont : l'alcoolature, le vin et l'élixir, et M. Nalton, pharmacien, a donné les différentes formules pharmaceutiques dans lesquelles on peut faire entrer la kola. Vous ordon-
(1) Monnet, De la Kola [Sterculia accuminata). Etude physiologique et lliérapeutique. (Thèse de Paris, 188^.)
nerez de 4 à 10 grammes de teinture et de 8 à 20 grammes d'alcoolature. Quant à l'élixir de kola qui a la formule suivante :
Alcoolature de kola 500 grammes.
Sirop de sucre SOO —
vous pourrez en donner quatre cuillerées à café par jour.
Enfin, nous avons employé ici l'infusion de kola torréfiée, qui a une grande analogie avec l'infusion de café, sauf, toutefois, l'arôme qui est beaucoup moins agréable.
Les tracés obtenus chez les animaux, par Monnet, montre que la kola est un puissant tonique du cœur. Il la considère aussi comme un diurétique actif. Tout en reconnaissant l'action tonique de la kola, je n'ai pas obtenu, du moins dans mon service, des effets diurétiques très actifs ; mais, ceci résulte, je crois, de ce que je n'ai pas employé des doses aussi élevées que celles administrées par mon élève, le docteur Monnet.
Il faudrait encore signaler ici l'érythrophléine, que Gallois et De Hardy ont retirée d'un poison d'épreuve, le mançone [Erythro- ^p^hiéine" phleum gumense), et qui a été étudiée physiologiquement par le professeur Germain Sée et le docteur Bochefontaine, en 1880. D'après ces expérimentateurs, l'érythrophléine agirait comme tonique du cœur; le principe toxique de l'érythrophléine serait à peu près celui de la digitaline amorphe. J'ai administré à quelques malades du service atteints d'affection mitrale de la teinture de mançone à la dose de 40 gouttes, et avec des résultats variables : tantôt j'ai obtenu un efiTet diurétique puissant, tantôt aucun effet. 11 faut donc que cette expérimentation soit continuée et prolongée, pour savoir si nous devons désormais faire entrer la teinture de mançone dans le groupe des véritables toniques du cœur. Et j'aborde maintenant l'histoire de la trinitrine.
Ici, l'application est toute différente, la trinitrine ne s'adresse Dça qu'aux maladies aortiques ; vous savez la distinction très nette antiques, qui s'établit entre les maladies mitrales et les maladies aortiques, au point de vue thérapeutique. Dans la maladie aortique, ce qu'il nous faut combattre, ce sont les phénomènes d'anémie cérébrale qui résultent du trouble apporté à la circulation artérielle, anémie qui se traduit d'ailleurs par la pâleur de la face, des vertiges, des lipothymies et même des syncopes ; il nous faut aussi atténuer les phénomènes douloureux qui accompa-
gnent ces sortes d'afTeclions, qu'il s'agisse soit de névrite symptomatiquc du plexus cardio-pulmonaire, résultat de la propagation de l'inflammation péri-aorlique aux nombreux plexus qui l'entourent et de là aux nerfs périphériques, ou bien qu'il s'agisse de cette véritable angine de poitrine, dont Huchard nous a bien fait connaître le mécanisme dans son récent travail, en nous montrant que ces accès horriblement douloureux de l'angine de poitrine résultaient d'une ischémie du muscle cardiaque.
Vous savez tous, au point de vue physiologique comme au point de vue pathologique, les souffrances horriblement douloureuses qui accompagnent l'arrêt brusque de la circulation artérielle dans un département de l'économie muni de nerfs sensibles, et rappelez-vous à cet égard les souffrances de malades atteints de gangrène sénile. Lorsque les artères coronaires viennent à être oblitérées, les mêmes phénomènes se produisent et s'étendent à tout le plexus cardio-pulmonaire; les faits de Huchard, ceux du professeur Potain, et celui plus récent de mon collègue Hérard, présenté à l'Académie de médecine, mettent bien en lumière ce mécanisme de l'angine de poitrine.
Tout médicament qui viendra activer la circulation cérébrale et celle du muscle cardiaque d'une part, qui calmera les phénomènes douloureux de l'autre, sera donc applicable à la cure des affections aortiqucs.
L'opium, et surtout la morphine, donnent d'excellents résultats dans de pareilles affections, et cela justement à cause des propriétés physiologiques de cet alcaloïde, qui agit ici comme tonique et comme calmant. J'avais aussi conseillé, en pareil cas, Du nitrite le nitritc d'amyle; cet éther amyle-nitreux, étudié dans ces derdamyie. jjiers temps, au point de vue physiologique, par Guthrie, en 1859, par Benjamin Richardson, en 1863, et dont vous trouverez l'histoire, au point de vue physiologique et thérapeutique, dans les thèses de Marsat (1875) et de Yeyrières, présente cette curieuse propriété d'être un poison vaso-dilatateur, surtout pour le système capillaire de l'encéphale. Il suffit de respirer, comme vous l'avez vu, quelques gouttes de ce médicament pour obtenir une congestion très vive de la face, congestion qui s'étend jusqu'aux parties profondes, comme on peut s'en convaincre par l'examen direct du cerveau chez les animaux ou par l'examen ophthalmoscopique.
J'ai donc utilisé ces propriétés congestionnantes dans le
traitement des affections aortiques, et dans la première édition de mes Leçons de clinique théi^apeutique, il y a près de sept ans, j'ai signalé les bons résultats que l'on peut obtenir du nitrite d'amylc. Seulement, cette médication ne s'est pas généralisée, et cela surtout pour les deux raisons que voici : d'abord, à cause des effets fugaces du médicament, puis de la tolérance de l'économie, qui, s'habituant à ces effets de dilatation vasculaire, fait disparaître l'action thérapeutique de ce médicament. Aussi ai-je substitué depuis la trinitrine au nitrite d'amyle, la trinitrine ayant tous les avantages du nitrite d'amyle sans en avoir les inconvénients.
La trinitrine a été découverte, en 1847, par Sobrero, et elle a De
. . , . -j • TkT 1. 1 la trinitrine,
été appliquée a 1 mdustrie par un ingénieur suédois, JNoDel, en 4864, sous le nom de dynamite, et vous connaissez tous l'importance qu'ont prise, ces applications industrielles. On lui donne aussi le nom de nitro-glycérine, car, en effet, la trinitrine peut être considérée comme une glycérine, dans laquelle 3 atomes d'hydrogène sont remplacés par 3 atomes d'acide hypoazotique. Enfin, les homéopathes ont utihsé la même substance sous le nom de glonoine ou glonoïn.
Au point dé vue pharmaceutique, vous ne devez vous servir Préparations quedela solution alcoolique au centièmede trinitrine dans la pro-^ portion de 10 gouttes de cette solution dans 100 grammes d'eau, et vous faites prendre une cuillerée à bouche le matin, à midi et le soir, de ce mélange; vous pouvez donc formuler ainsi votre solution :
Solution alcoolique de trinitrine au centième. 30 gouttes. Eau 300 grammes.
Une cuillerée à bouche le matin, à midi et le soir. Vous pourrez aussi vous servir de la voie hypodermique; vous prescrivez alors la solution suivante :
Solution alcoolique de trinitrine au centième. 30 gouttes. Eau distillée de laurier-cerise.. 10 grammes.
La seringue contient 3 gouttes de solution de trinitrine.
Lorsqu'on étudie l'action physiologique de ce corps, on voit Action que les expérimentateurs ont émis, au point de vue de ses effets P''y^Jj''^'°|''î"e toxiques, les opinions les plus opposées, et, tandis que Bruel en ^""i^"""^-
fait un poison des plus énergiques, nous voyons, au contraire, Vulpian soutenir que son action est presque nulle chez les animaux. Dans des expériences que j'ai reprises de nouveau avec le docteur Marieux (1), qui a fait sur ce sujet une excellente thèse, nous avons su le pourquoi de cette différence, c'est qu'en effet, tandis que la trinitrine paraît avoir une action très énergique chez l'homme, ses effets physiologiques sont à peine appréciables chez les animaux, le chien et le lapin ; de telle sorte que, tandis que 10 gouttes de solution alcoohque au centième déterminent chez l'homme des phénomènes toxiques, on peut introduire chez le chien 12 grammes de cette solution et chez le lapin 2^,50, sans produire de phénomènes appréciables. Ceci vous montre une des difficultés de la thérapeutique expérimentale et combien il faut de prudence pour conclure des expériences chez les animaux aux mêmes effets chez l'homme.
Lorsque donc l'on introduit sous la peau de l'homme 3 à 4 gouttes de trinitrine, on constate au bout de quelques instants de la congestion de la face, la peau devient plus chaude et se couvre de sueur, les yeux s'injectent; l'individu a de la céphalalgie, des bourdonnements d'oreille ; il lui semble, comme il dit, que son crâne se dilate et est prêt à éclater; les battements du cœur deviennent plus actifs. Ces effets ne sont pas seulement localisés à la périphérie, on peut constater aussi, grâce à l'ophthalmoscope, qu'ils se produisent aussi dans les parties profondes de la circulation encéphalique. Ce sont, vous |le voyez, les mômes phénomènes que ceux que détermine le nitrite d'amyle, avec cette différence que les effets en sont beaucoup plus prolongés. Applications G'est aux homéopathes que nous devons la première applicahérapeutiqueg ^^^^ trinitrine, et en 1848, à peine venait-elle d'être découverte, que Hering (de Philadelphie) conseille ce médicament en solution homéopathique contre certaines affections cérébrales, et, fidèle à ses principes, il le prescrit surtout dans les cas de congestion et d'apoplexie cérébrale ; Dudgeon, en 1853, adopte la môme conduite; en 18S8, Tield propose la trinitrine contre certaines névroses telles que l'épilepsie; Murrey, en 1879, fait la première apphcation de ce médicament aux angines de poitrine; et enfin, Mayo Robson, en 1880, la conseille contre l'albuminurie. En France, ce n'est que depuis le travail de Huchard,
(1) Louis Marieux, Recherches sur la trinitrine {Thèse de Paris, 1883).
en J880, que nous sommes fixés définitivement sur les applications thérapeutiques de la trinitrine, et il nous montre que le summum d'action thérapeutique de la trinitrine était dans son application à la cure de l'angine.
La trinitrine n'est pas seulement applicable au traitement des angines, mais aussi à toutes les affections de l'aorte, rétrécissement et insuffisance, dans lesquelles nous observons de l'ischémie cérébrale; et chez les individus atteints de pareilles affections du cœur^ où vous observerez des vertiges, des lipothymies, des syncopes, ou tous autres troubles dépendant de cette anémie cérébrale, vous pourrez encore user avec succès du même médicament. Il y a plus, en dehors même des maladies du cœur, dans la chlorose très intense, dans les névralgies de cause anémique, chez certains hypocliondriaques, où les troubles vaso-moteurs intestinaux, par leur exagération, amènent une véritable anémie cérébrale, vous pourrez encore user de la trinitrine.
Telles sont, messieurs, les principales modifications qui ont été apportées au traitement des maladies du cœur dans ces dernières années. Elles sont, comme vous le voyez, importantes et utiles, et, dans ma prochaine leçon, j'aborderai un projet tout aussi important : je veux parler des nouvelles médications stomacales.
Messieurs,
11 n'est pas de partie de la pathologie qui ait été plus profondément modifiée par la thérapeutique que celle qui a trait aux maladies de l'estomac, et je désire insister ici surtout sur les trois points qui me paraissent les plus importants et qui ont, à mon avis, révolutionné la cure des affections stomacales; ce sont l'intervention chirurgicale, le lavage et le gavage, et enfin l'introduction des poudres de viande dans l'alimentation.
Enhardie par les succès que donnait la méthode antiseptique De dans les opérations pratiquées sur l'abdomen, la chirurgie a chirurgicale!^ songé à intervenir activement dans les affections de l'estomac, et successivement elle a proposé la gastrotomie^ la gasiroslomie et la gastrectomie.
Je ne puis ici vous faire une histoire'complète de ces trois opérations, aussi ne vous en signalerai-je que les principales indications.
La gastrotomie consiste, comme vous le savez, à ouvrir l'es- Gastrotomie. tomac, et cette opération a été surtout faite dans ces derniers temps pour retirer du ventricule les corps étrangers qui y étaient contenus, et vous connaissez à cet égard les curieuses observations de Labbé et de Fehzet. On a aussi proposé dans ces derniers temps de pratiquer cette opération pour pénétrer dans l'estomac et atteindre le pylore que l'on dilaterait avec les doigts afin de vaincre soit les rétrécissements fibreux de cet organe^ soit les brides cicatricielles qui peuvent l'atteindre. Cette dilatation digitale n'a jamais été pratiquée en France, et la plus sérieuse objection qu'on puisse faire à celte dilatation, c'est la difficulté de poser un diagnostic précis dans ces cas.
Gastrectomie. C'est la même objection que l'on peut adresser à la gastrectomie appliquée à la cure des affections de l'estomac et aux difficultés d'une opération qui consiste à enlever une portion de l'estomac et à constituer ainsi un nouveau pylore, il faut joindre celles, non moins grandes, de poser un diagnostic précis. Car nous nous trouvons pour l'immense majorité des cas dans l'impossibilité de fixer d'une manière précise les limites de la tumeur que l'on veut réséquer et de savoir s'il n'existe pas de tumeurs analogues dans d'autres points de l'abdomen. Aussi la gastrectomie, pratiquée pour la première fois par Péan et répétée depuis si fréquemment en Allemagne, n'a- t-elle donné, à de rares exceptions près, dans l'immense majorité des cas, que des insuccès, et paraît-elle aujourd'hui être complètement abandonnée.
Gastrostomie. La gastrostomie, c'est-à-dire l'établissement d'une ouverture permanente dans les parois de l'estomac, est une opération beaucoup plus logique et qui a fourni, au contraire, de nombreux succès. Cette gastrostomie peut être pratiquée, et cela d'une façon différente dans deux cas, lorsqu'il existe un rétrécissement de l'œsophage et du cardia ou bien lorsqu'il existe un obstacle au pylore.
K Dans les rétrécissements de l'œsophage et lorsque ce conduit devient imperméable, la gastrostomie s'impose, et l'on comprend que l'on puisse ainsi entretenir la vie par une fistule stomacale ; la curieuse observation du professeur Verneuil sur Marcelin nous montre tous les bénéfices de cette gastrostomie et si, dans les rétrécissements fibreux, elle ne nous donne pas toujours d'aussi bons résultats, c'est qu'on tarde trop pour intervenir, et le malade, épuisé par une abstinence prolongée, ne peut résister à un traumatisme chirurgical.
Je crois cette opération parfaitement indiquée dans les cas de cancer du cardia et de l'œsophage. Il est, en effet, des affections cancéreuses qui deviennent graves non pas par l'étendue de leur lésion, mais parce qu'elles opposent un obstacle insurmontable au fonctionnement régulier d'organes indispensables à la vie. Un cancer de très faible étendue situe au pylore ou au cardia amène la mort par abstinence, et l'on comprend que l'on pourrait, en créant de nouvelles voies, prolonger pendant quelques années la vie des patients.
Lorsque l'obstacle siège au pylore, l'intervention chirurgicale est toute différente, et la gastrostomie consiste à établir une nou-
velle communication de l'estomac, non plus au dehors, mais bien avec une anse intestinale. Déjà Surmay (de Ham) avait proposé de pratiquer une bouche au duodénum, et il avait fait cette opération dans mon service chez une jeune femme de vingt-quatre ans atteinte de cancer du pylore. L'opération proposée par Billroth me paraît constituer un progrès notable sur la précédente.
Cette opération consiste à adosser une anse intestinale la plus proche possible du duodénum à la paroi de l'estomac et à établir ensuite une communication entre ces deux cavités, constituant ainsi un véritable anus contre nature entre l'estomac et l'intestin. Cette opération permet, en effet, tout en créant un nouveau pylore, de ne point perdre la sécrétion, si importante pour la digestion, de la bile et du suc pancréatique qui continue à se faire par le bout supérieur de l'intestin.
C'est cette opération que l'on devra pratiquer toutes les fois qu'il existe un obstacle pylorique à peu près complet, et, pour ma part, j'ai vivement regretté, dans deux cas où j'avais diagnostiqué un rétrécissement non cancéreux du pylore, que l'opération n'eût pu être faite, l'autopsie m'ayant révélé la véracité de mon diagnostic. Je crois de plus que, dans certaines formes de cancer du pylore sans symptôme cachectique, cette opération peut se proposer, car, laissant intacte la tumeur, elle n'entraîne pas les désordres graves de la gastrectomie. Malheureusement, comme dans le rétrécissement de l'œsophage, nous ne proposons cette opération qu'aux périodes ultimes de la maladie, et lorsque le malade ne peut résister aux suites d'une pareille opération.
Le lavage de l'estomac a provoqué encore plus activement Du lavage que ne l'avait fait l'intervention chirurgicale une révolution dans la cure des affections stomacales, et je tiens d'autant plus à revenir sur ce point particulier que, dans la première édition de mes Leçons de clinique thérapeutique, j'ai repoussé cette nouvelle pratique thérapeutique. Depuis, je suis devenu un des plus chauds partisans de cette méthode, et je reste aujourd'hui convaincu qu'il n'est pas d'agent thérapeutique plus actif, pour le traitement de certaines formes des affections stomacales, et vous pouvez voir chaque jour dans mon service les résultats souvent merveilleux que nous en obtenons.
Quelques médecins, et, en particulier, le docteur Armangué (de Barcelone), ont soutenu que cette conversion avait été le
résultai de la découvcrlc du siphon stomacal par un de nos compatriotes, le docteur Fauché, et que je faisais, en agissant ainsi, un simple acte de patriotisme. Le patriotisme est une helle chose, mais ce serait mal le comprendre que de le placer dans des limites assez étroites pour repousser de la thérapeutique tout ce qui nous vient de l'étranger et, quoique, comme nous l'a montré le docteur Armangué lui-même, dès 1832, un médecin français, Blatin, ait proposé le lavage de l'estomac pour la cure de la gastrite chronique, ce n'en est pas moins à Kussmaul, en 1867, que l'on doit la véritable découverte de la pratique du lavage dont il nous a fixé avec soin les indications et contreindications.
Du sipiion Le siphon stomacal nous a rendu cette pratique courante. On ^ ■ a bien soutenu que, depuis 1829, Arnolt employait un tube mou et appliquait la théorie du siphon pour emphr et vider l'estomac, mais c'est à Oser (de Vienne) et à Fauché (de Paris) que l'on doit la véritable découverte du siphonnage, et c'est depuis la communication de ce dernier à l'Académie de médecine en 1879 et sa thèse en 1881 qu'en France nous avons générahsé, la méthode de Kussmaul.
Je n'ai pas à vous décrire ici ce siphon stomacal que vous connaissez tous. Je vous signalerai seulement l'heureux perfectionnement que lui ont fait subir Debove et Galante en donnant à la partie qui pénètre dans l'estomac plus de rigidité tout en lui gardant sa souplesse.
Je vous conseille de toujours commencer vos tentatives de lavage avec le tube Debove, tube dont l'introduction est des plus faciles, puisque, sans le secours du malade, vous pouvez, par des poussées successives, faire descendre ce tube dans l'estomac. Puis lorsque l'œsophage et l'estomac se sont habitués à la présence de ce corps étranger, vous pourrez vous servir du siphon ordinaire, qui demande, lui, pour être introduit, des efforts de déglutition de la part du malade. Vous aurez soin de faire prendre pendant deux ou trois jours, avant les premières tentatives de lavage de l'estomac, du bromure de potassium ou des polybromures pour anesthésier l'isthme du gosier et diminuer ainsi les réflexes que provoque l'introduction du tube.
La découverte d'un précieux anesthésique, le chlorhydrate de cocaïne, nous permet aujourd'hui de supprimer presque complclemcnt les phénomènes réflexes, et il nous suffit pour cela de
badigeonner le pharynx avec une solution au cinquanlième de ce médicament.
Enfin, n'oubliez pas que, dans l'introduction de ce tube, la sensation la plus pénible pour le malade est celle qui résulte de la gène respiratoire ; aussi recommandez bien au patient de respirer aussi largement que possible.
Je n'ai pas ici à vous décrire minutieusement la manœuvre de ce tube, vous la connaissez tous. Vous remplissez votre entonnoir de liquide destiné au lavage, puis vous élevez l'entonnoir, et vous ne l'abaissez que lorsque le liquide tend à disparaître. Souvent des particules étrangères bouchent l'orifice du siphon; pour les faire sortir, vous pouvez user de deux moyens, soit de faire tousser le malade, ce qui active l'issue du liquide, soit d'amorcer de nouveau le siphon en y versant une certaine quantité d'eau, et je passe maintenant aux différents liquides que vous pourrez employer pour pratiquer ce lavage ou ces pansements de la muqueuse stomacale.
Pour les lavages simples, on se sert soit d'eau bicarbonate'e solutions sodique, soit d'eau sulfatée sodique. Dans le plus grand nombre *°u'vages!° des cas, c'est d'eau artificiellement chargée de 3 grammes de bicarbonate de soude par litre dont on se sert. Les Allemands préfèrent quelquefois le sulfate de soude, et vous pourrez user d'une solution de 6 grammes de sulfate de soude par litre d'eau dans les cas où une constipation très opiniâtre vient comphquer l'affection stomacale. On peut aussi utiliser les eaux naturelles, et nous voyons à Yichy et à Châtel-Guyon, par exemple, les médecins se servir de l'eau des différentes sources thermales pour les introduire directement dans l'estomac.
Lorsque les liquides qui séjournent dans Testomac y subissent une fermentation qui leur donne une odeur nauséabonde, vous pouvez intervenir avec des solutions antifermentescibles.
Andeer, qui a introduit la résorcine dans la thérapeutique, a proposé de faire dans ces cas des lavages avec des solutions à 1 pour 100 de cette résorcine, et j'ai moi-même bien souvent pratiqué cette méthode qui a bien des avantages, mais quelques inconvénients, et, parmi ces derniers, de permettre l'absorption du liquide lorsque l'issue n'en est pas complète, absorption qui ne laisse pas d'être souvent dangereuse. Aussi je préfère de beaucoup à la résorcine l'acide borique, et je fais alors des lavages avec une solution à 1 pour 100 d'acide borique,
CONFÉREKCES DE THÉRAP. 3
i ! TROISIICME CONFÉRENCE.
solution qui désinfecte parfaitement bien les liquides de l'estomac et qui peut être absorbée sans aucun inconvénient. Vous pourrez encore utiliser dans ces cas de dyspepsie putride la poudre de charbon de Belloc, et vous ferez alors un lavage avec de l'eau contenant de deux à quatre cuillerées à bouche de poudre de charbon.
Lorsque les matières rendues contiennent une certaine quantité de sang digéré, comme cela arrive dans les gastrites ulcéreuses, on peut pratiquer les lavages avec une solution d'une cuillerée à bouche de perchlorure de fer dans un litre d'eau.
Des laits Enfin, quand il existe des douleurs très vives dans l'esto-
de bismuth. , i i •
mac, vous pouvez employer avec avantage dans vos lavages trois ordres de moyens : les solutions de bismuth, l'eau chloroformée et l'eau] sulfo-carbonée. Les solutions de bismuth que j'ai décrites sous le nom de lait de bismuth consistent à maintenir en suspension dans 500 grammes d'eau deux cuillerées à bouche de sous-nitrate de bismuth et d'introduire ainsi ce mélange par le tube de Fauché. Mais, au lieu de le retirer immédiatement, vous attendrez trois à quatre minutes, de manière que le sousnitrate de bismuth se dépose sur la muqueuse stomacale, puis vous amorcez de nouveau le siphon, et vous retirez l'excédent de la solution.
De l'eau L'eau chloroformée est un nouvel agent médicamenteux, que nous devons à Regnault et à Lasègue. Rien de plus simple que la préparation de cette eau chloroformée ; vous prenez un ballon de la contenance d'un litre, vous le remplissez aux trois quarts d'eau, vous ajoutez une quantité indéterminée de chloroforme, et vous agitez plusieurs fois le tout, puis vous décantez avec soin, de manière à retirer tout le chloroforme qui s'est déposé ; la solution qui reste et qui conserve une forte odeur de chloroforme s'appelle eau chloroformée saturée, et, pour vous en servir pour les usages médicinaux, vous la coupez par moitié avec de l'eau, de manière à constituer le mélange suivant :
Eau chloroformée saturée 150 grammes.
Eau —
cliloroformée.
Vous faites prendre au malade une cuillerée à bouche, le matin, à midi et le soir, de ce mélange. D'ailleurs, comme l'a bien
montré notre jeune collègue dans les hôpitaux, de Beurmann, nous pouvons varier à l'infini un pareil mélange et faire ainsi des solutions que vous pourrez formuler de la façon suivante :
Eau chloroformée saturée 150 grammes.
Eau de fleurs d'oranger 50 —
Eau de tilleul 100 —
Ou bien encore :
Eau saturée chloroformée 150 grammes.
Eau de menthe 30
Eau 120 —
Dans les cas de gastralgie et de douleurs vives de l'estomac, cette eau chloroformée, ainsi préparée, même en dehors du lavage, peut donner d'excellents résultats. Yous pouvez aussi vous en servir pour le lavage soit dans les cas de douleurs vives, soit dans les cas d'intolérance trop grande du ventricule, et vous emplojez alors deux cuillerées à bouche d'eau chloroformée saturée dans un litre d'eau.
Cette eau chloroformée est calmante et antifermentescible. Mais ces deux propriétés sont encore plus accusées dans la solution que j'ai dénommée eatt sulfo-carbonée. Cette eau a pour base le sulfure de carhone et renferme en dissolution 2 grammes Eau de ce corps. Je reviendrai à propos de l'antisepsie intestinale sur l'action physiologique et toxique de cette eau sulfo-carbonée, sur laquelle le docteur Sapelicr a fait des recherches d'un haut intérêt. Je me contenterai de vous dire que cette eau sulfo-carbonée n'est point toxique et que vous pouvez la donner à dose considérable, jusqu'à 500 grammes par jour, sans produire d'effet nuisible. M. Ckiandy-Bey (1) a d'ailleurs signalé à l'Académie des sciences le haut pouvoir antiputride du sulfure de carbone.
• Cette eau sulfo-carbonée se prépare comme l'eau chloroformée en agitant de l'eau avec du sulfure de carbone. Voici comment vous devez la formuler :
Sulfure de carbone pur 23 grammes.
Eau 50O —
Essence de menthe 50 goullcs.
A placer dans un vase de 700 centimètres cubes. Agiter et
(1) Ckiandy-Bey, De l'action antiputride du sulfure de carbone [Comptes "cndus de L'Académie des sciences, septembre 1884).
^ sulfo-carbonée
laisser déposer. Avoir soin de renouveler l'eau à mesure que l'on en puise.
Cette eau a une légère odeur de choux fermentes qui se rapproche quelquefois de celle du chloroforme ; elle renferme près de 2 grammes par Htre de sulfure de carbone. Nous la donnons coupée à moitié avec de l'eau ou, ce qui vaut mieux, coupée dans un demi-verre de lait ou d'eau rougie. Ce mélange I n'a aucun goût ni aucune odeur désagréable, et nous donnons
ainsi de six à dix cuillerées à bouche de cette eau sulfo-carbonée. Cette eau calme les douleurs de l'estomac et arrête surtout les fermentations putrides, c'est un merveilleux agent de la médication antiseptique intestinale; aussi^ l'appliquonsnous non seulement au traitement de la dilatation de l'estomac, mais encore à la cure de la fièvre typhoïde. Nous reviendrons, d'ailleurs, sur ce point dans une prochaine conférence à propos des nouvelles médications antiseptiques intestinales.
Vous pourrez aussi user de cette eau sulfo-carbonée dans le lavage de l'estomac et vous servir d'une solution au tiers d'eau sulfo-carbonée et d'eau pour pratiquer ce lavage, et cela surtout dans les cas où vous aurez affaire à des cas de dyspepsies putrides accompagnées de gastralgie.
Vous connaissez déjà le manuel opératoire pour pratiquer le I lavage ; vous connaissez aussi les liquides qui peuvent vous ser-
I ' vir à pratiquer ces lavages et ces pansements ; il me reste mainte-
j nant à vous indiquer la température et la quantité des liquides
1 à employer et l'heure des lavages.
; Quantité Je me servais habituellement de liquide à la température am-
*^^dT?eIu."'^ biante ; cette pratique a certains inconvénients, surtout en hiver, j et c'est ainsi que nous avons vu, dans notre service, une pneu-
monie résultant de l'introduction d'une trop grande quantité d'eau froide dans l'estomac ; je crois donc que, sauf dans les cas I , spéciaux, il faut se servir d'eau dégourdie, surtout si l'on doit in-
troduire une très grande quantité de hquide dans l'estomac. Quant à cette quantité, elle est des plus variables, et vous devez, autant que possible, prolonger le lavage jusqu'à ce que l'eau qui sort du tube soit à peu près claire ; d'ailleurs, à cet égard, il y a des différences suivant les estomacs, et tandis que les uns peuvent supporter de grandes quantités d'eau, d'autres, au contraire, vomissent lorsque la quantité d'eau introduite dépasse un chiffre quelquefois très minime.
Vous devez toujours pratiquer le lavage à jeun, et l'heure qui me paraît le plus favorable est le matin, au lever ; cependant Leube soutient que l'on peut aussi pratiquer le lavage vers cinq heures du soir. Le plus souvent, le lavage pratiqué une fois par jour suffit, et ce n'est que tout exceptionnellement que vous y recourrez deux fois par jour. D'ailleurs, l'abus de ces lavages n'est pas sans inconvénient: il fatigue les malades, empêche la peptonisation des aliments, et quelquefois même il est le point de départ de contractures qui ont pris, dans un cas que j'ai été à même d'observer, l'an dernier, à l'hôpital Saint-Antoine, un caractère de gravité tel que la malade a succombé (1). Jusqu'ici je ne vous ai parlé que du siphon, et, avant d'aborder l'étude des indications et contre-indications de cette méthode, je dois vous dire quelques mots des autres instruments mis en usage.
La pompe stomacale a été employée par Kussmaul, et j'en ai moi-même fait grand usage, et mon élève le docteur Lafage, de Neuilly, a consigné, dans sa thèse, un grand nombre d'observations où la pompe stomacale était intervenue. Mais, depuis, j'ai abandonné de plus en plus la pompe, et je crois que, dans la grande majorité des cas, le siphon suffit. Cependant, je vous présente la sonde à double courant d'Audhoui, et j'appelle votre attention sur un nouvel appareil de M. Boisseau du Rocher, qui, basé sur le môme principe que la sonde à double courant, a pour but d'étabhr un courant dans l'intérieur du ventricule stomacal. Je ne sache pas que ces appareils aient été souvent employés, et, pour ma part, je n'y ai jamais eu recours.
Dans quels cas doit-on pratiquer le lavageMe l'estomac ? Il y a une indication formelle à ceslavagesjtoutes les fois que l'estomac est dilaté, quelle que soit, d'ailleurs, la cause de cette dilatation.
Vous savez que la dilatation du ventricule dépend surtout de trois causes : d'un obstacle mécanique du côté du pylore, qu'il s'agisse de cancer ou de bride cicatricielle ; ou bien d'une inflammation des parois de l'estomac, qui, en atteignant la couche musculaire, la paralyse, et c'est ce que nous observons presque toujours à la suite de la gastrite prolongée des buveurs; ou bien encore sous l'influence d'une paralysie dont le mécanisme nous
De la pompe stomacale.
Indications du lavage de l'estomac.
De
la dilatation de l'estomac.
(I) Dujardin-Beauraetz et OEttingei-, Note sur nn cas de dilatation de l'estomac compliquée de tétanie généralisée. {Société médicale des hôpitaux, 26 octobre 1883.)
TROISIÈME CONFÉRlîNCIi.
échappe et que l'on voit le plus souvent se produire chez les névropathes. Vous savez aussi quel rôle pathogénique important le professeur Bouchard a fait jouer à cette dilatation de l'estomac; qu'il considère comme la cause initiale d'un grand nombre d'affections secondaires.
Dans tous ces cas, le lavage de l'estomac vous donnera des résultats durables et permanents, lorsqu'il n'y aura pas de lésions incurables, et des résultats momentanés et passagers, lorsque vous aurez affaire à des lésions incurables. En débarrassant l'estomac des liquides qui y séjournent, en s'opposant aux fermentations putrides que détermine ce séjour prolongé, fermentations putrides qui'jouent, comme je vous le montrerai dans une prochaine leçon, un rôle si considérable dans les accidents que le professeur Bouchard a décrits sous le nom de stercorémie ; en stimulant la contraction des fibres musculaires et, enfin, en permettant de panser la muqueuse de l'estomac, le lavage vous donnera des résultats inespérés.
On a longuement discuté pour savoir si l'on devait pratiquer ces lavages dans les cas d'ulcères de l'estomac. Ici, il nous faut distinguer, deux cas : lorsqu'il s'agit de simples érosions de la muqueuse qui amènent une coloration noirâtre des vomissements, comme cela se voit si fréquemment dans la gastrite des buveurs, le lavage est indiqué; lorsqu'il s'agit, au contraire, d'ulcère stomacal de Viilcus rotundum de Cruveilhier, amenant des hématémèses considérables, vous ne devez intervenir par des lavages que lorsque vous êtes certains que toute crainte d'hémorrhagiea cessé. On a vu, en effet, quelquefois des hémorrhagies graves se produire à la suite de lavages intempestifs faits chez des malades atteints d'ulcère de l'estomac.
Du gavage. L'introduction du tube^stomacal aura aussi une autre conséquence, c'est de vous permettre de pratiquer le gavage. Vous savez que j'ai donné le nom de gavage à cette pratique instituée par Debovo et qui consiste à introduire dans l'estomac des mélanges nutritifs. Ces mélanges nutritifs ont pour base la poudre de viande, et je désire terminer celte leçon en vous disant quelques mots sur la préparation de ces poudres de viande. Des poudres G'cst à Dcbovc quc la thérapeutique doit l'introduction des
de viande. pQuJrcs dc viaudc quc l'on avait déjcà utilisées dans les années précédentes, dans la campagne dc Grimée par exemple, et que notre grand ministre Louvois a, l'un des premiers, mises en
DES NOUVELLES MlÎDICATlOxXS STOMACALtS. J'J
pratique, comme Ta montré M. Kirn, dans la remarquable élude qu'il vient de faire paraître dans les Archives des sciences militaires, sur l'alimentation du soldat. Depuis la première communication de notre collègue à la Société des hôpitaux, en 1882, la fabrication des poudres de viande a pris une telle importance qu'aujourd'hui, à Paris, elle dépasse 300 kilogrammes par jour. Les procédés industriels varient selon les fabricants, mais ils se résument à dessécher de la viande soit de cheval, soit de bœuf à une température au-dessous de 100 degrés, puis à réduire cette viande desséchée en poudre impalpable. C'est le procédé d'Adrian.
Dans un travail comparatif fort intéressant sur les diverses poudres de viande, Yvon nous a montré que, presque toutes, elles renfermaient une égale quantité d'azote utile correspondant à 13 ou 14 pour 100.
Pour enlever à ces poudres de viande l'odeur spéciale qu'elles possèdent et qui devient de plus en plus forte, à mesure que ces substances s'altèrent, on a employé divers procédés. Rousseau leur fait subir un lavage avec l'alcool qui, en les débarrassant des substances grasses qu'elles renferment, retardent leur putréfaction. Yvon se sert d'un autre procédé. Il fait subir d'abord à la viande une légère cuisson, et il a démontré que cette cuisson n'enlevait rien des propriétés nutritives de la viande. C'est là un procédé analogue à celui que Tanret a recommandé pour fabriquer la poudre de viande chez soi. Bien des personnes, en elfet, veulent que ces poudres de viande sortent de leurs mains. Dans ces cas, messieurs, vous leur ordonnerez le procédé suivant :
Prendre du bouilli, le couper par petits morceaux et le faire dessécher au bain-marie; puis, une fois que la dessiccation est complète, faire passer le tout à travers un mouhn à café dont on a en le soin de rapprocher les dents. On "obtient ainsi une poudre beaucoup plus grossière, il est vrai, que la poudre faite industriellement, mais d'un goût agréable, et que l'on peut fort bien utiliser.
Les poudres de viande industriellement faites doivent, au microscope, présenter des fibres musculaires; elles doivent aussi se peptoniser avec une extrême facilité. La peptonisation de ces poudres de viande, d'après Yvon, correspondrait de 70 à 74 pour iOO de leur poids.
Laissant de côté ce qui a trait à l'application de ces poudres de viande à la suralimentation, je ne m'occuperai ici que de ce que l'on peut en tirer au point de vue des affections stomacales et intestinales.
Partout oii l'on employait depuis les premières indications de Weiss, de Saint-Pétersbourg, la viande crue, on doit lui substituer aujourd'hui les poudres de viande, et cela à cause des trois avantages que voici : valeur nutritive'^beaucoup plus grande (les poudres de viande correspondant à cinq fois leur poids de viande crue); peptonisalion beaucoup plus facile par suite de leur état pulvérulent; enfin impossibilité de produire le tœnia avec les poudres de viande, ce qui est malheureusement si fréquent avec la viande crue.
Les poudres de viande ont un prix variable selon leur origine. Proviennent-elles du bœuf, leur prix est très élevé, n'est pas moindre que 20 francs le kilogramme; proviennent-elles du cheval, leur prix s'abaisse considérablement et n'est plus que de 6 à 7 francs le kilogramme. En Allemagne, on fait grand usage d'une poudre de viande qui nous vient de la Plata, sous le nom de carne pura; vous savez que les nombreux troupeaux qui paissent dans les pampas de l'Amérique du Sud ne sont abattus que pour leur peau et leurs cornes ; on a cherché à utiliser leur chair sous forme de viande desséchée que l'on réduit ensuite en poudre. Cette poudre a un goût salé très intense; mais elle présente ce grand avantage d'être d'un prix très minime, de 3 à4 francs le kilogramme, et on s'en est surtout servi pour constituer ces cartouches alimentaires que Kirn a proposées et qui sont appelées à rendre de si grands services dans l'alimentation du soldat et du pauvre.
Nous avions pensé autrefois à mélanger ces poudres de viande avec des mélanges féculents de farine de lentilles , de farine de maïs, etc. Aujourd'hui, tous ces; mélanges sont à peu près abandonnés, parce que nous avons remarqué que, administrées dans du bouillon chaud, les poudres de viande avaient une odeur désagréable et qu'il "y avait grand avantage à les donner à froid ; vous pouvez utiliser trois sortes de mélanges, mélanges que je reproduis d'ailleurs devant vous, pour que vous puissiez juger de leur mode de préparation et apprécier leur goût.
Le premier de ces mélanges, que l'on décrit sous le nom de grog à la poudre de viande, se fait de la façon suivante : Dans un bol vous versez deux cuillerées à bouche de poudre de viande.
puis deux cuillerées à bouche de sirop de punch, et vous ajoutez la quantité de lait nécessaire pour faire du tout un mélange très liquide que le malade peut boire en une ou plusieurs fois. Vous pouvez remplacer le sirop de punch par toute autre liqueur ou bien encore par des vins d'Espagne. Ce grog à la poudre de viande est surtout applicable au traitement de la tuberculose pulmonaire; dans les affections de l'estomac, on doit en user très modérément à cause de l'alcool qu'il renferme. Les deux mélanges suivants, au contraire, sont fort utiles dans les affections stomacales : dans l'un, vous mélangez une égale quantité de poudre de viande et de sucre vanillé dans du lait ; dans l'autre, c'est du chocolat ou la poudre de cacao que vous associez à la poudre de viande.
Enfin, lorsque vous vous servez du tube pour pratiquer le gavage, il vous suffit de mélanger la poudre de viande directement avec le lait en ayant soin toutefois de verser un peu de lait à la fin du gavage pour enlever le reste de poudre de viande contenue dans la sonde qui serait ramené dans le pharynx et produirait ainsi un goût désagréable au malade.
J'ai toujours soin de terminer chaque lavage par un gavage fait avec un mélange de lait et de poudre de viande, et j'ai toujours tiré de cette pratique de bons résultats. Cette poudre de viande non seulement vous rendra des services dans les cas de dyspepsie avec anorexie et dans les pansements de la muqueuse stomacale, mais encore dans le traitement de la diarrhée : c'est ce que nous verrons d'ailleurs dans une prochaine leçon, où je me propose de vous parler des nouvelles médications intestinales.
Messieurs,
Dans la dernière conférence, je vous ai parlé des nouvelles médications stomacales; je "veux aujourd'hui compléter ce sujet en vous entretenant des nouvelles acquisitions qu'a faites la thérapeutique dans ces dernières années pour la cure des affections gastro-intestinales et je me propose d'appeler tout particulièrement votre attention sur les points suivants : sur l'application de l'électricité au traitement des affections de l'estomac et de l'intestin, sur l'entéroclisme, sur les lavements alimentaires, sur l'anesthésic par le rectum, et enfin sur un nouveau médicament qui guérirait les hémorrhoïdcs, Vkamamelis virginica.
Les applications de l'électricité au traitement des affections Application gastro-intcslinales se sont multipliées dans ces dernières années aux' affections et nous devons ici les étudier dans les affections stomacales pro- infcTtinaies. prcment dites, d'une part, et de l'autre, dans les maladies intestinales.
Contre les vomissements persistants et contre les douleurs Éiectrisntion aiguës gastralgiques, Apostoli (I), renouvelant les premiers pnenmogasessais faits en 1861 par le professeur Scmmola (-2) (de Naples), a proposé d'employer les courants continus. Il pratique dans ce cas ce qu'il appelle la galvanisation polaire positive d'un ou des deux nerfs pneumogastriques. Voici comment vous devez pro-
(1) Apostoli, Sur un nouveau traitement électrique de la douleur épi' gastrique et des troubles gastriques di Chystérie [vomissement, gastralgie) {Bull, de thér., 1882, t. CITI, p. 410).
{'>) Semmoln, Voir Journal de thérapeutique de Giibler, 23 octobre 1878.
QUATRIliME CONFÉRENCE.
céder à cette galvanisation : vous placez l'électrode positif en dehors de l'extrémité interne de la clavicule, en rasant la face supérieure de l'os, juste en un point marqué par la dépression que laisse l'intervalle des deux faisceaux inférieurs du sternomastoïdien. Cet électrode est constitué par un bouton de charbon de cornue de gaz recouvert de peau de chamois, peau que l'on a soin d'humidilier, l'autre électrode consiste dans un rouleau que le malade lient dans sa main ; vous vous servez d'une pile à courant continu, soit celle de Gaiffe, soit celle de Trouvé. Quant à la dose d'électricité, elle est variable et oscille entre 5 et 15 milliampères et doit être telle que, sous son influence, la douleur épigastrique disparaisse.
La durée du passage du courant doit être prolongée jusqu'à ce que tout phénomène douloureux ou spasmodique ait disparu ; elle est en moyenne de dix à vingt minutes, mais elle peut se prolonger bien au delà. Pour les vomissements, le docteur Apostoli recommande surtout de commencer la galvanisation, l'estomac à jeun, puis de faire manger la malade pendant cette galvanisation et de la maintenir jusqu'à ce que tout symptôme de vomissement ait disparu.
J'ai^employébien souvent cette méthode, soit dans mon service, soit dans ma clientèle et j'en ai obtenu quelquefois de bons effets, surtout dans les manifestations multiples si bien décrites par mon élève, le docteur Lucien Deniau, dans sa thèse sur l'hystérie gastrique. D'ailleurs, ce procédé n'offre aucun danger, il n'est pas compliqué et l'on peut y avoir recours sans aucun inconvénient.
Eiectrisation Mais on a été plus loin dans cette voie et l'on a proposé de de l'estomac, porter l'électricité dans l'intérieur du ventricule gastrique.
Furstner et Nefïel, Macario et Bonnefm avaient déjà employé les courants induits et intermittents faibles pour réveiller les contractions de l'estomac. Perli (1), en 1879, porta cette même électricité d'induction dans l'intérieur de l'estomac, à l'aide d'un conducteur introduit dans une sonde œsophagienne et il conseilla cette faradisation dans le traitement de la dilatation et du catarrhe chronique de l'estomac. Baldrino Bocci (2), en 188f, renouvela les expériences de Perli, toujours avec les courants
(1) Perli, elMorgagni, mai 1879.
(2) Bocci, lo Sperime?itaîe, jmn 1881.
faradiques. Notre chef de laboratoire, M. le docteur Bardet (1), auquel on doit un excellent traité d'électricité médicale, use des courants continus et pratique la galvanisation directe de l'estomac. Je vous mets sous les yeux l'instrument construit sur ses indications par Galante, et dont nous nous servons dans le service. (Voir lig. i.)
Fig. l.
C'est, comme vous le voyez, un véritable siphon stomacal, dans lequel, par un ingénieux mécanisme, on peut faire pénétrer un électrode constitué par un ruban mince de maillechort et terminé à son extrémité inférieure par une olive de charbon de cornue. Cette extrémité inférieure ne dépasse jamais l'extrémité de la sonde en caoutchouc et elle ne peut pas être en contact direct avec la muqueuse de l'estomac. Voici comment on procède (2), et je vais devant vous pratiquer cette galvanisation directe.
On introduit d'abord le siphon sans l'électrode, puis, une fois dans l'estomac, on fait pénétrer le mandrin. On remplit alors l'estomac d'eau et enfin on place un des électrodes, soit dans la main, soit sur l'estomac du malade, pendant que
(1) Bardet, Traité élémentaire et pratique d'électricité médicale, Paris ,
(2) Bardet, De la galvanisation directe de l'estomac {Bull, de thér., 1884, t. CVI, p. 529).
QUATlilÈME CONFÉRENCn:.
l'on fixe l'autre à l'exlrémito supérieure du mandrin. Quant au courant dont vous pouvez user dans ces cas, il varie selon les indications que vous avez à remplir ; s'agil-il de dilatation de rcstomac et faut-il stimuler les contractions de la couche musculeuse, c'est le courant négatif qu'il faut introduire dans l'estomac et user alors de courant galvanique à interruptions lentes et pour régulariser ces interruptions, nous employons ici, comme vous pouvez le voir, un métronome construit à cet effet par GaiflFe. S'agit-il au contraire de combattre des vomissements, c'est le courant positif qu'il faut introduire dans l'estomac et n'employer que des courants continus.
Application Mais, (Tu'il s'agissc de courants positifs ou de courants nésra-
dc l'électricité / / , • V t ■ V ■ 1 P .
à tiis, c est toujours par I intermédiaire de l eau contenue dans ^ ^irTtcsti^nah"' l'cstomac quc sc fait l'électrisation des parois de cet organe.
Quant à l'intensité du courant, elle varie entre 15 et 25 milliampères. Tous avez pu voir ici les bénéfices que l'on tire dans certains cas d'cctasie gastrique ou de vomissements nerveux de cette galvanisation directe de l'estomac.
Mais il est une alTection où les résultats obtenus par l'électricité sont encore plus remarquables et plus positifs, je veux parler de l'occlusion intestinale. Appliquée pour la première fois par Leroy d'Étiolles, en 1826, sous forme de faradisation, l'électricité avait donné quelques succès dans le traitement de l'étranglement interne et je dois vous signaler tout particulièrement les beaux résultats obtenus par notre collègue à cet hôpital, le docteur Bucquoy (1); mais c'est le docteur Boudet de
(1) Bucquoy, Considérations pratiques sur le traitement de C invagination intestinale {Journal de thérapeutique de Gubler, 1878}.
Paris (l) qui, dans ces derniers temps, en 1880, a établi les bases méthodiques de cette application de l'électricité.
Il emploie la galvanisation et se sert d'un excitateur rectal que je mets sous vos yeux (voir fig. 2), excitateur dans lequel l'éler.trode ne peut jamais être en communication directe avec la muqueuse rectale. C'est le courant négatif que l'on doit introduire dans l'intestin ; le courant positif, au contraire, doit être placé sur la paroi abdominale; les courants doivent être de faible intensité et ne pas dépasser de 10 à 15 milli ampères. Il faut avoir soin, de temps en temps, d'interrompre le courant continu en appuyant sur l'interrupteur dont sont munis tous les appareils à courants continus. Quant aux durées des séances, elles doivent être variables et l'on doit les renouveler trois ou quatre fois par jour, selon les besoins, et faire des séances de vingt à trente minutes et même davantage.
Le docteur Bardet a modifié l'excitateur rectal et, se basant sur les bons résultats que j'avais obtenus dans certains cas d'étranglement intestinal par l'usage du tube
(1) Boudet de Pi\ris, Sur deux cas d'occlusion intestinale traités et guéris par l'électricité.
Fig. 3.
l'entéroclisme.
de Debovc, il a utilisé le môme appareil qui lui servait à la galvanisation de l'estomac, pour galvaniser l'inteslin. Voici cet excitateur rectal (voir fig. 3) et vous comprenez facilement son mécanisme. Une poche à air, située le long du tube, permet de maintenir solidement ce tube dans le rectum.
C'est surtout dans les cas d'iléus ou de volvulus, ou bien encore dans des pseudo-étranglements dus à la paralysie des fibres musculaires de l'intestin, que l'électricité vous donnera les meilleurs résultats, tandis qu'elle se montrera absolument impuissante, lorsqu'il s'agira de compression de l'intestin par des tumeurs ou bien encore d'étranglement par des brides péritonéales.
iDe Lorsqu'il s'agit d'étranglement par compression de l'intestin ou par dégénérescence de l'organe, on peut employer une autre méthode préconisée surtout par le professeur Cantani (de Naples), sous le nom à' entéroclisme . L'appareil qui sert à pratiquer l'entéroclisme est des plus simples et consiste en un réservoir muni d'un robinet qui correspond avec un tube en caoutchouc muni d'une canule que l'on fait pénétrer dans l'intestin et, suivant la hauteur où l'on place le réservoir, on a dans l'intestin un courant plus ou moins énergique. Cantani a soutenu qu'on pouvait ainsi faire pénétrer certains corps, et entre autres l'huile, non seulement dans le gros intestin, mais jusque dans l'intestin grêle et cela à ce point que des malades ont pu vomir de l'huile introduite par le rectum. 11 a appliqué sa méthode non seulement au traitement de l'étranglement, mais encore à tous les pansements que nécessitent les alTeclions de la muqueuse intestinale, et de Dominicis, Paolucci, Pera, Perli et plus récemment Muselli (de Bordeaux) (1) ont montré tous les avantages de cette méthode.
J'ai moi-même perfectionné la méthode en montrant que le meilleur entérocliseur était le tube de Debove, qui, grâce à sa souplesse jointe à sa rigidité, peutpénétrer très haut dans l'intestin ; d'autre part, à l'aide du siphon, vous pouvez, en élevantou en abaissant l'entonnoir, faire varier à volonté l'intensité du courant. Il est bien entendu que dans ces cas vous devez demander un tube dont l'extrémité inférieure ne soit pourvue que d'une seule ouverture relativement petite, de manière à augmenter la force du
(I) Muselli, De l'entéroclisme [Gazelle médicale de Bordeaux, 1883).
lavemento alimentaires.
jet. J'ai pu ainsi, par ce moyen, lutter avec avantage dans les cas de compression de l'intestin par des tumeurs abdominales ou bien encore dans les dégénérescences de cet organe; mais vous pourrez aussi en tirer un très bon parti pour l'usage des lavements alimentaires.
Cette question des lavements alimentaires est aujourd'hui Des entièrement résolue. Nous savons maintenant d'une façon précise, par les expériences d'Albertoni, de Garland, de Marckwald, de Gzerny et Latschenberger, que le gros intestin et son extrémité inférieure sont dépourvus de propriétés digestives et qu'ils ne jouent qu'un rôle d'absorption et les récentes expériences de Goldschmidt ne modifient pas cette manière de voir. Il faut donc, comme je l'ai démontré, et comme mon élève Chevalier (1) l'a indiqué dans sa thèse, que les lavements, pour être nourrissants, contiennent des substances peptonisées et c'est là une des applications les plus utiles des peptones.
Au congrès international de médecine qui s'était tenu à Amsterdam, j'avais pu obseiTer la fabrication industrielle de ces peptones qui, grâce aux travaux de Sanders, étaient employées usuellement dans ce pays. A mon retour, sur mes indications, M. Catillon se mit à l'œuvre et aujourd'hui la fabrication des peptones est devenue chose courante.
Ces peptones se présentent dans le commerce sous deux états : état solide et état liquide ; vous devez, dans l'immense majorité des cas, préférer les peptones sèches aux peptones liquides; enfin, selon le procédé de fabrication employé, elles sont ou acides ou neutres. Mais quelque perfectionnnés qu'aient été ces procédés de fabrication, ces peptones ne possèdent pas moins un goût de colle forte qui les rend désagréables à prendre par la bouche, et depuis l'apparition des poudres de viande, l'usage des peptones par l'estomac est presque complètement délaissé ; ils nous rendent, au contraire, d'immenses services pour l'alimentation par le rectum.
11 faut porter ces lavements dans l'intestin aussi haut que possible et c'est ici que le tube de Debove ou les instruments entérocliseurs peuvent nous rendre de bons services. Ces lavements doivent être gardés et l'on doit toujours avoir soin de nettoyer le
fl) Chevalier, De l'alimentation par le rectum, Thèse de doctorat, 1879.
CONFÉRENCES DE THÉRAP. 4
50 QUATRIÈME COiNFIÎHI^NCE.
rectum par un grand lavement d'eau avant l'introduction du clystère nourrissant; voici leur composition :
Dans un verre de lait ajoutez les substances suivantes; 1° un jaune d'œufiS" deux cuillerées à dessert de peptones sèches; 3° 5 gouttes de laudanum; 4° si les peptones sont acides, ajoutez au lavement 50 centigrammes de bicarbonate de soude; si vous avez des peptones liquides, c'est deux cuillerées à bouche qu'il faut employer. Vous administrerez un lavement le soir et un autre le matin.
Grâce à ces lavements on peut entretenir, comme l'ont montré Catillon et Daremberg, la nutrition pendant dos mois à condition toutefois qu'il ne se développe pas sous leur influence une irritation du rectum. Je ne saurais trop vous recommander, messieurs, la formule de ces lavements, c'est la seule qui puisse vous permettre de maintenir la nutrition par la voie rectale.
Enfin, tout récemment, on a proposé d'utiliser les propriétés l'anesLhésic absorbautcs dc la muqueuse rectale pour pratiquer l'anesthésic, et c'est le docteur Daniel Mollière (de Lyon) qui a proposé ce nouveau mode aneslhésique ; il renouvelait ainsi un procédé déjà mis en usage, en iSïl, par Pirogoff (de Saint-Pétersbourg), et que Simonin, en 1849, avait appliqué le premier en France, à la clinique de Nancy.
Le procédé d'application est des plus simples. Dans un vase gradué vous placez une certaine quantité d'éther, ce vase est terminé par un tube en caoutchouc, de lagrosseur dupetit doigt, que l'on introduit dans l'anus, et pour dégager des vapeurs d'éther, il vous suffit de tremper le vase dans un bain-marie à 50 degrés.
Depuis que cette méthode d'anesthésie a été de nouveau préconisée, nous la voyons expérimentée, tant en France qu'à l'étranger, avec des résultats variables ; les uns affirmant que c'est le meilleur mode d'anesthésie chirurgicale, les autres, au contraire, prétendant que ce moyen est souvent inefficace et même dangereux. Je crois, sans pouvoir cependant juger cette question, ressortissant bien plus au domaine de la chnique chirurgicale qu'à celui de la thérapeutique médicale, que l'anesthésic par le rectum présentera toujours ce sérieux inconvénient qu'il est difficile de pouvoir apprécier la puissance absorbante de la muqueuse du gros intestin et que, selon des circonstances variables, cette absorption peut être ou très rapide et alors très active, ou très lente et par cela même presque nulle. Dans le
premier cas, l'absorption sera trop considérable et pourra entraîner des accidents comme ceux qu'a observés le docteur Delore ; dans l'autre, au contraire, l'anesthésie sera toujours incomplète, et c'est ce qui est arrivé à plusieurs chirurgiens et en particulier au docteur Follet (de Lille). Quoi qu'il en soit, il faut toujours se rappeler cette possibilité de l'anesthésie par le rectum pour certaines opérations et en particulier pour celles qui se pratiquent sur la face.
11 me reste, pour terminer celte courte conférence, à vous dc dire quelques mots d un médicament très vante en Amérique cl viiginica. en Angleterre pour la cure des hémorrhoïdes^ je veux parler de V hamamelis virginica.
Depuis un temps immémorial, les peuplades indiennes des Etats-Unis se servent d'un arbuste qui croît en abondance dans ios terrains marécageux qui existent le long du Mississipi, et auquel on a donné le nom de noisetier de la sorcière , les jeunes pousses de cette plante servant dc baguettes magiques pour découvrir l'eau et les gisements d'or cl d'argent. Cet arbuste appartient à une famille végétale à laquelle on a donne le nom à' liamamelidées parce qu'elle porte en même temps des fleurs et des fruits (à[xâ, en même temps, et [j-tîXov, fruit); c'est V/iama me lis v irg in ica .
La première mention del'hamamelis se trouve dans le Dictionnaire de Merat et Delens, publié en 1831 ; d'après ces auteurs, dès 1736, Bollinson aurait introduit cette plante en Europe. Ces faits étaient bien oubhcs, car ce n'est que dans ces dernières années que nous voyons étudier l'action thérapeutique de cet hamamelis et ce sont surtout les médecins homéopathes qui vantent les propriétés curatives de cette plante.
C'est ainsi que Hughes, en 1874; Haie, en 1879, signalent l'action hémostatique et calmante de l'hamamelis. En France, c'est le docteur Serrand, en 1881, et le docteur Tison, en 1883, qui ont appelé de nouveau l'attention sur l'hamamelis ; je dois encore vous signaler un récent travail sur ce sujet publié en Belgique par le docteur Van der Espt. Un de nos élèves, M. le docteur Guy (1), a d'ailleurs consacré sa thèse inaugurale à l'étude de celte plante, et vous trouverez dans ce bon travail le résultat
(1) Guy, Recherches sur les propriétés thérapeutiques et physiologiques de /'hamamelis virginica {Thèse de Paris, 1884).
des recherches que nous avons entreprises dans le service, tant dans notre laboratoire que dans nos salles de malades.
Quelques minutieuses qu'aient été nos recherches, il nous a été impossible de trouver un alcaloïde dans cette plante, et malgré les tentatives répétées de notre élève, M. Mougin, ces recherches sont restées infructueuses ; celte plante ne paraît contenir que du tannin, une huile essentielle, une matière cireuse et des substances extractives diverses.
Quant aux préparations pharmaceutiques, la plus répandue en Amérique et en Angleterre est celle connue sous le nom d'extrait fluide cVhamamelis, que l'on décrit aussi sous le nom de Pound's extract ou de Hazeline, cette dernière appellation provenant du nom anglais du noisetier de la sorcière Witch-Hazel. Cet extrait fluide n'est, en résumé, qu'un hydro-alcoolat ayant une odeur forte et désagréable; aussi, lorsque les malades éprouveront trop de dégoût pour^absorber cet extrait fluide, vous pourrez employer la potion suivante :
Extrait fluide d'hamamelis ^ «
o- jw , i aa 50 grammes.
Sirop d ecorces d oranges ameres. . )
Teinture de vanille xx gouttes.
à prendre par cuillerées à café.
Nous nous servons, surtout en France, de teinture alcoolique de feuille et d'écorce d'hamamelis, que l'on donne à la dose de 20 centigrammes à 1 grammepar jour en plusieurs fois. Enfin Petit a fait un extrait sec d'hamamelis, dont vous pouvez faire des pilules de 10 centigrammes. Pour l'usage externe, on peut se servir de pommades ou de lotions faites avec les diverses préparations que je viens de vous signaler.
Quant aux doses, elles peuvent être considérables; jamais, en effet, dans les expériences]sur les animaux et quelle que fût la dose administrée, nous n'avons obtenu aucun effet toxique, je dirai même aucune action physiologique. Il était important, en effet, de savoir si cette hamamchs, que l'on dotait de propriétés si actives sur la circulation et en particuHer sur celle des veines, manifestait cette action sur les animaux. Nous n'avons, à cet égard, rien observé ; je dois cependant, au point de vue de cette action toxique, vous signaler des accidents cérébraux que le docteur Campardon aurait observés à la suite de l'emploi de l'hamamelis. C'est là peut-être un fait de coïncidence, car jamais,
DES NOUVELLES MÉDICATIONS GASTRO-INTESTINALES, TiS
en Amérique, où l'on fait un étrange abus du Poimd's extrada pareils symptômes n'ont été observés.
J'ai employé, comme l'ont conseillé les Américains, l'hamamelis dans la cure des liémorrhoïdes et même des varices ; pour les liémorrhoïdes, j'ai obtenu, dans certains cas, une^action très marquée et qui a surtout consisté dans la diminution de ces liémorrhoïdes et dans la disparition de la sensation de pesanteur douloureuse qui les accompagne. La dose que j'ai administrée était, soit une cuillerée à café d'extrait fluide d'hamamelis, cinq fois par jour, soit dix gouttes de teinture répétées trois à quatre fois par jour. Ces mêmes doses ne m'ont rien produit dans le traitement des varices, et quoi qu'en ait dit Massir, je crois que riiamamelis est absolument inefficace dans de pareilles affections.
Enfin, je dois vous rappeler que Serranda employé localement les préparations d'hamameUs dans les cas d'affections congestives du larynx et du pharynx. En résumé, comme vous le voyez, cette hamamelis est un médicament bien peu actif, mais que vous pourrez utiliser dans les cas d'hémorrhoïdes, surtout compliquées de douleurs.
11 me resterait, pour terminer ce qui a trait aux nouvelles médications gastro-intestinales, à vous parler de la médication intestinale antiseptique, mais c'est là un sujet qui comporte de grands développements et auquel je me propose de consacrer ma prochaine conférence.
Messieurs,
Depuis longtemps, on soupçonnait que'le contenu de l'intestin et les matières fécales pouvaient jouer, dans un certain nombre d'affections infectieuses, un rôle prépondérant, et ces idées avaient clé surtout soutenues à propos de la fièvre typhoïde, puisque l'on plaçait dans les déjections l'agent contagieux de la maladie ; mais la découverte des alcalis de la putréfaction , d'une part, la reclierclie des micro-organismes, de l'autre, ont permis de préciser davantage cette question et d'établir sur des bases scientifiques une médication antiseptique intestinale. Avant d'aborder les agents de cette médication^ je dois entrer dans d'assez longs développements sur l'examen des matières contenues dans l'intestin au point de vue de la putridité et sur les expériences physiologiques qui ont été faites à ce propos.
11 est trois ordres de corps qui témoignent des fermentations putrides que subissent les matières contenues dans l'hitestin. Ce sont des micro-organismes, des alcalis cadavériques, enfin des produits spéciaux, tels quel'indol, le sckatol, qui proviennent des modifications subies par les matières albuminoïdes. Examinons chacun de ces corps.
Comme le fait très bien remarquer Netter dans sa remarquable revue sur les poisons chimicjues (1) que produit l'organisme, c'est à Leuwenhœck qu'il faudrait faire remonter la
Des fiîrmentalion intestinales.
Des microorgnnismes intestinaux.
(1) Netlcr, Des poisons chimiques qui apparaissent dans les matières organiques ui voie de décomposition et des maladies qu'ils peuvent provoquer {Arch.yén. deméd., 1884).
découverte des micro-organismes contenus dans les matières fécales; il y constatait la présence d'animalcules analogues à l'anguillule du vinaigre, mais de dimensions infiniment plus petites, qui s'agitaient dans ces matières. Depuis, tous ces organismes ont été classés, et l'on a pu ainsi en décrire un grand nombre de toute variété et de toute espèce. Ces micro-organismes ont plusieurs origines : ils proviennent de nos substances alimentaires, qui en contiennent une prodigieuse quantité ; ils proviennent aussi de l'air que nous respirons, air qui renferme, comme l'ont montré les curieuses recherches de Miquel, des quantités innombrables de microbes.
Cet air ne pénètre pas, me direz-vous, dans l'intestin : cela est vrai, mais il se tamise à travers les anfractuosités des fosses nasales et du pharynx, et ces micro-organismes, retenus en ces points par les sécrétions de ces muqueuses, parviennent ensuite dans le tube digestif. C'est ainsi que s'explique, pour ma part, la diarrhée si fréquente provoquée par le séjour prolongé dans nos salles d'autopsie ou nos amphithéâtres de dissection. Miquel nous a montré, en effet, que, selon les lieux, le nombre des microbes augmentait considérablement, et qu'entre l'air qu'on respire au haut du Panthéon et celui de nos salles d'hôpital il y a des diftérences considérables au point de vue du nombre dos micro-organismes.
A ces microbes introduits par l'alimentation, à ceux qui proviennent du tamisage de l'air inspiré, il faut joindre ceux qui se développent dans le tube digestif lui-même, et encore, à cet égard, je dois citer la curieuse expérience de Miquel. Celui-ci, recherchant, avec toute la rigueur des procédés de culture de Pasteur, quels étaient les points de l'économie qui pouvaient déterminer dans les bouillons de culture un développement bactéridien, a montré, ce que l'on pouvait prévoir d'avance, que le poumon et le tube digestif étaient les seuls organes pouvant déterminer une culture microbienne. Pour le tube digestif, l'activité des cultures est d'autant plus grande qu'on s'éloigne de l'estomac pour se rapprocher de l'anus. Ainsi donc, de tout ce qui précède, il reste acquis qu'à l'état physiologique et [pathologique les matières fécales et le contenu de l'intestin renferment une grande quantité de proto-organismes.
Passons maintenant aux alcaloïdes de la putréfaction. Vous savez que depuis les recherches de Selmi, qui remontent à
DE LA Médication' 'intestinale antiseptique. ^7 1879 on donne le nom de ptomames à des alcaloïdes retirés des Des alcaloïdes
' , delà
cadavres en putréfaction. Ces ptomames, nous les retrouvons en putréfacUon grand nombre dans les matières fécales, et leur origine comme le rôle qu'elles jouent dans l'économie méritent de nous arrêter quelques instants.
L'idée qu'avait conçue Selmi de rapporter à la putréfaction la . production des ptomaïnes qu'il observait n'est pas absolument exacte, et il paraît démontré que, en dehors de la putréfaction, des alcaloïdes peuvent se produire; les expériences du professeur Armand Gautier sont, à cet égard, des plus démonstratives. Avant Selmi, Gautier avait déjà montré que les alcaloïdes peuvent provenir des modifications que subissent les matières albuminoïdes en dehors de la putréfaction; aussi, généralisant ce fait, considère-t-il ces alcaloïdes d'origine animale comme un des produits physiologiques de la cellule vivante, et de même que la cellule végétale fait des alcaloïdes tels que la quinine, la strychnine, etc., la cellule organique produirait aussi des alcaloïdes auxquels Gautier donne le nom de leucomaïnes.
De plus, Tanret, dès 1882, nous avait signalé ce point important qui donne entièrement raison aux idées de Gautier, c'est que les peptones présentent la plupart des réactions des alcaloïdes. Brieger a complété ces recherches en retirant directement un alcaloïde de l'action du suc gastrique sur la fibrine. Enfin, n'oublions pas que l'on a soutenu que les micro-organismes pouvaient produire des alcaloïdes variant suivant l'espèce de microbes observée.
On voit donc, en résumé, que les matières fécales renferment des alcaloïdes organiques ayant une quadruple origine, ils peuvent résulter de la putréfaction des substances albuminoïdcs absorbées ; ils peuvent provenir de l'élimination des alcaloïdes fournis par l'organisme vivant, selon la théorie de Gautier; ils peuvent résulter de l'action du suc gastrique sur la fibrine, selon les expériences de Tanret ; enfin, ils peuvent être le résultat de la présence des micro-organismes que nous avons vus exister en si grand nombre dans le tube digestif.
Nous connaissons, par des expériences physiologiques {précises, l'action de ces ptomaïnes ou leucomaïnes ; nous savons qu'elles déterminent dans l'organisme vivant des symptômes tout à fait analogues à ceux que produit la muscarine. Ce sont de véritables poisons du cœur, et l'on voit se développer chez les
58 CINQUIÈME CONFÉIŒNXE.
animaux auxquels on les administre des troubles convulsifs et des modifications pupillaircs.
Des produits Enlin, vous ai-je dit, il existe dans les matières intestinales piiti^nicUon. produits dérivés de la fermentation : la leucine, la tyrosinc, la stercorine, l'excrétine, l'indol, le sckatol, le phénol, etc. Si, comme l'a bien montré Kûlinc, les premiers de ces corps, la tyrosine et la leucine, peuvent se produire en dehors de la putréfaction par l'action d'un des ferments du suc pancréatique, la trypsine; si la stercorine et ses dérivés proviennent des modilicalions subies par la bile, l'indol, le phénol et le sckatol résultent bien, au contraire, de la putréfaction des substances azotées introduites dans l'intestin.
De Ainsi donc, comme vous le voyez, messieurs, il paraît établi
la siercoi-emic. g^^j, dcs bascs scientifiques non douteuses que, à l'état pliysiologiquc, le contenu intestinal renferme des micro-organismes, des alcaloïdes organiques et tous les dérivés qui résultent de la jiutréfaction des substances albuminoïdes.
On a été plus loin, et le professeur Bouchard, qui a été un des ])remiers à attribuer à tous ces phénomènes leur véritable valeur séméiologique, a montre que ces substances putrescibles pouvaient, dans certaines circonstances, ne plus être éliminées dans les matières fécales, mais pénétrer, au contraire, dans l'économie, par le vaste champ d'absorption que leur offre la muqueuse intestinale, et déterminer alors un ensemble symptomalique plus ou moins complexe, très analogue, à ce que l'on observe clans les différentes formes d'urémie, et auquel il a donné le nom de slerco7^émie.
De tout ce qui précède, nous pouvons tirer cette importante conclusion, c'est que l'homme à l'état physiologique produit incessamment des poisons plus ou moins toxiques, et que l'état de santé consiste chez lui dans leur élimination régulière et rapide par les différents émonctoires de l'économie, et en particulier par les reins et l'intestin, et de plus parle foie, qui a pour fonction de détruire un certain nombre de ces alcaloïdes toxiques. Mais qu'une circonstance vienne à changer cet équilibre, que le foie cesse ses fonctions, que les glomérules du rein s'oblitèrent, qu'une absorption trop rapide se produise du côté de l'intestin, soit parle dépouillement anormal de son épithélium, soit par la présence d'ulcérations, soit enfin que les ferments digestifs n'atténuent pas d'une façon suffisante la production des phéno-
mènes de putridité, dans tous ces cas, il pourra survenir un état pathologique contre lequel nous serons forcés d'intervenir.
Humbert avait déjà, en 1873, tracé dans sa thèse l'importance de ces septicémies intestinales, mais c'est à Bouchard que revient l'honneur d'avoir réuni tous ces faits pour en former un nouvel ensemble pathologique.
Le médecin peut et doit intervenir pour combattre ces diar- De
.. . , 1 11 j 1 1* médication
rhées infectieuses, et il atteint ce but en employant) deux ordres antiseptique de médicaments : les uns, qui ont pour effet d'empêcher les fermentations putrides de se développer dans le tube digestif et de détruire les éléments toxiques qui s'y sont développés; les autres, qui ont pour résultat de favoriser l'éhmination prompte et rapide de ces matières hors de l'intestin. Examinons chacune de ces indications et commençons, si vous le voulez bien, par la dernière.
Cette indication d'éliminer les matières toxiques contenues dans le tube digestif et de favoriser leur issue au dehors est remplie parles purgatifs. Je n'ai pas ici à vous faire l'histoire des purgatifs que j'ai déjà exposée longuement dans mes leçons de clinique thérapeutique, et je 'vous renvoie, à cet égard, à ces leçons (I ).
Je vous ferai toutefois remarquer combien les intéressantes De recherches sur les fermentations putrides de l'intestin donnent ' 'p^rgàuvê?" raison à la médication traditionnelle de nos pères. Remplacez, on effet, les mots : d'humeurs peccantes, d'humeurs atrabilaires par ceux de micro-organismes, d'alcaloïdes de la putréfaction, vous comprendrez alors l'importance qu'attachaient les médecins d'autrefois à ce groupe des médicaments, et vous saisirez alors bien mieux le langage des médecins du temps de Molière, que l'immorlcl comédien nous a traduit en termes si exacts dans k Malade imaginaire. Ce n'est plus donc pour hâter do chasser dehors les mauvaises humeurs de Monsieur Orgon que Fleurant emploierait les nombreux apozèmes prescrits par Purgon, mais bien pour en chasser, dirions-nous aujourd'hui, les éléments putrides qui s'y sont développes.
Ce groupe des purgatifs, déjà si nombreux, s'est enrichi dans ces derniers temps d'une substance que nous avons expérimentée dans notre service, et qui parait jouir d'une réelle efficacité, je
(1) Diijardin-Beaumetz, Leçom de clinique thérapeutique^ t. I, Traitement des maladies de l'intestin, leçon sur les purgatifs.
veux parler de la Cascara sagrada très vantée en Amérique. Vous trouverez, d'ailleurs, dans la thèse de mon élève le docteur Eymeri les résultats auxquels nous sommes arrivés (1). ^°sl"S"* La Cascara sagrada, ou plus scientifiquement le Rhamnus purshiana, est un arbuste qui croît en abondance sur les côtes du Pacifique de l'Amérique du Nord et qui appartient à la famille des rhamnacées, laquelle fournit déjà à la médecine un purgatif énergique, le nerprun {Rhamnus cal/iarticus) et un arbuste fort répandu dans nos jardins^ l'alaterne (Rhamnus alaternus).
C'est Bundy qui, en 1878, a signalé l'un des premiers son action purgative, et c'est Landowski qui nous a fait connaître, en France, ses propriétés. La partie utilisée est l'écorce qui contient différentes résines qui donnent à cette partie de la plante ses effets purgatifs.
On administre ce médicament sous deux formes ; les Américains se servent surtout d'un extrait fluide à la dose de 30 à 40 gouttes. En France, nous employons surtout de la poudre d'écorce, que Limousin place dans des cachets médicamenteux renfermant 25 centigrammes de cette poudre. Cette dose suffit habituellement pour provoquer une garde-robe journalière, lorsqu'elle est insuffisante, vous pouvez administrer un cachet le matin et un autre le soir. Les cfFels purgatifs ainsi obtenus sont bons; sans partager l'enthousiasme des feuilles américaines, je crois cependant que le médicament doit rester dans la thérapeutique entre le podophyllin et la rhubarbe pour combattre la constipation habituelle.
Je tenais à vous signaler ce nouveau purgatif, parce qu'il a fait le sujet d'expériences auxquelles vous avez assisté et que je désirais résumer devant vous, et je passe maintenant à la véritable médication intestinale antiseptique, c'est-à-dire aux agents médicamenteux qui peuvent modifier la putridité des matières intestinales. Ces substances peuvent être introduites par deux voies : ou bien directement dans l'intestin à l'aide de lavements, ou bien indirectement par la bouche.
Des Les substances antiseptiques ou aseptiques que l'on peut intro-
anuïeptiques duire directement dans l'intestin à l'aide de lavements sont peu intestinales, nombreuses, et cela résulte de l'action irritante et toxique de la plupart d'entre elles. Vous connaissez les dangers qui résullent
(1) Eymeri, ta Cascara sagrada {Thèse de Paris, 1884).
Des lavements antiseptiques.
de l'acide phéniquc, et, pour éviter de pareils inconvénients, nous sommes forcés d'employer des substances peu irritantes et peu toxiques comme l'acide salicyliquc, malheureusement peu solublc, l'acide borique et le sulfate de cuivre ; mais les lavements qui paraissent le mieux réussir en pareil cas, sont ceux que Bouchard a préconisés depuis longtemps et qui consistent à suspendre dans l'eau une certaine quantité de poudre de charbon. Pour ces préparations, la poudre de charbon de peuplier, préparée selon les indications de Belloc, est supérieure à toutes les autres, elle forme, en effet, avec l'eau un mélange presque homogène ; vous placez donc en suspension deux à trois cuillerées à soupe de charbon de Belloc dans 200 grammes d'eau que vous donnez en lavement au malade.
Ces lavements n'ont aucune action toxique et désinfectent parfaitement le contenu du gros intestin. Cette action désinfectante, locale malheureusement, est des plus hmitées ; aussi, lorsque vous voudrez pratiquer sérieusement la médication intestinale antiseptique^ il faudra le faire dans toute l'étendue de l'intestin, et pour cela utiliser l'introduction par la voie buccale.
Parmi tous les médicaments pouvant être conseille's pour at- DachaiLon teindre ce but, il en est trois sur lesquels je désire" appeler votre attention : ce sont la poudre de charbon, l'iodoforme et l'eau sulfocarbonée. Nous retrouvons ici la poudre de charbon qui est un bon médicament, mais qui présente cependant plusieurs inconvénients; d'abord, la nécessité d'en prendre de très grandes quantités pour obtenir une action désinfectante suffisante ; puis l'autre inconvénient, plus sérieux encore, c'est que si le charbon fait disparaître la mauvaise odeur des garde-robes, il ne détruit pas les germes organisés qui y sont renfermés.
L'iodoforme, à cet égard, est bien plus actif : c'est non seulement un désinfectant, mais encore un aseptique puissant. Mallicureusement, il présente cet inconvénient d'être un médicament actif et irritant, et toutes les fois que j'ai eu recours soit aux granules d'iodoforme, soit aux capsules renfermant de l'iodoforme dissous dans Téther, j'ai détermine une irritation stomacale rapide lorsque j'ai voulu prolonger l'action de ce médicament. Bouchard a réuni le charbon à l'iodoforme et dans iOO grammes de charbon, il verse i gramme d'iodoforme dissout dans l'éther, et il ajoute encore à ce mélange, pour en augmenter les propriétés antiseptiques, de la naphtahne et il adml-
De
l'iodoforme.
CINQUIÈME CONFÈRENCR.
nistrc ainsi 10 à 20 grammes de ce charbon iodoformé. Ce mélange est très aseptique, mais il présente les inconvénients suivants : il est fort désagréable cà prendre et de plus il est irritant. Aussi, je lui préfère de beaucoup l'eau sulfocarbonéc, que vous me voyez employer avec tant de succès dans notre service.
De l'eau Je donuc le nom d'eau sulfocarbonée à la dissolution par
sullocarbouce. . . ' '
agitation du sulfure de carbone dans l'eau. Cette agitation dans l'eau du sulfure de carbone pur donne une eau répandant une forte odeur de sulfure de carbone et en renfermant une quantité sur laquelle on est loin d'être d'accord ; ainsi, tandis que Péligot la fixe à 4 grammes par litre, pour Gkiandi-Bey, au contraire, le chiffre dissous ne dépasserait pas I gramme. Sa Cette eau a un goût nullement désagréable et donne à la
préparation. , • i p ^ i ,i , i i •
bouche une sensation de fraîcheur; mélangée avec du lait et avec de l'eau vineuse, ce goût disparaît presque complètement. Lorsqu'on laisse l'eau sulfocarbonéc dans un vase, elle perd peu à peu, par la volatilisation du sulfure de carbone, son goùl, son odeur et ses propriétés; aussi est-il toujours nécessaire, pour maintenir à la solution son môme titre, de laisser du sulfure de carbone en contact avec l'eau. Aussi voici comment nous prescrivons cette solution :
Sulfure de carbone 25 grammes.
Eau bOO —
Essence de meullie xxx gouttes.
à placer dans un flacon d'une contenance de700 centigrammes; agitez et laissez déposer.
Vous donnez huit, dix, doiize cuillerées à bouche de cette eau par jour en ayant soin de verser chaque cuillerée dans un demiverre d'eau rougie ou de lait ; recommandez aussi au malade de remplacer l'eau dans la bouteille à mesure qu'il en prend.
J'ajoute, pour terminer ce qui a trait à la préparation pharmaceutique, que le sulfure de carbone est d'un prix très modique, ce qui fait que cette eau sulfocarbonéc revient à très bas prix, à peine quelques centimes par litre, et j'arrive aux propriétés physiologiques et thérapeutiques de cette eau sulfocarbonéc.
Son On peut affirmer que, depuis le travail de Delpech, qui avait
action toxique. ^ médicament des propriétés toxiques fort intenses,
DE LA MKItlCATION INTESTINALE ANTISEPTIQUE. G3
le sulfure de carbone était considéré comme un médicament dangereux, on craignait de développer ainsi des accidents graves du côté du système nerveux, tels que la paralysie, la paraplégie, l'impuissance, symptômes qui tous avaient été signalés comme résultant de l'action de ce médicament. On avait bien fait quelques tentatives pour les applications externes de sulfure de carbone dans les plaies de mauvaise nature, et nous voyons le docteur Guillaumet consacrer à ce sujet un important travail.
Aussi, avant de conseiller l'usage de l'eau sulfocarbonée, me suis-je livré avec mon collaborateur, le docteur Sapelier, à de nombreuses rechercbcs expérimentales d'une part, et de l'autre, à une enquête sur l'état de santé des nombreux ouvriers employés dans les industries où l'on manie le sulfure de carbone. Je ne puis entrer aujourd'hui dans le détail de ces recherches et dans les résultats de cette enquête et je ne veux que vous en donner un rapide résumé.
L'eau sulfocarbonée n'est jamais toxique aussi bien chez l'homme que chez les animaux. Je l'ai donnée pendant des mois comme unique boisson à des chiens et cela sans inconvénient, je l'ai donnée à des malades à dose de 500 grammes par jour sans aucun préjudice pour leur santé; cnlin je l'ai même administrée par des veines à des chiens et à des lapins sans produire aucun accident toxique.
Quant au sulfure de carbone pur, il donne des vapeurs incompatibles avec la vie et l'on comprend que lorsque ces vapeurs sont trop abondantes, elles déterminent la mort de l'animal en expérience. Cependant, chez les ouvriers employés à l'industrie du sulfure de carbone, ces phénomènes ^sont à peine appréciables. Aujourd'hui il est une industrie où l'on manie des (juantités colossales de sulfure de carbone, près de 603 millions de kilogrammes par an, ce sont les huileries où, grâce au sulfure de carbone, on relire des tourteaux d'ohves les corps gras qu'elles renferment. Les deux mille ouvriers employés aux cinquante et une fabriques que possèdent la France et l'étranger n'ont jamais éprouvé les accidents décrits par Delpech et j'en ai pour garants les nombreux certificats des médecins attachés à ces établissements.
Aussi, de l'enquête à laquelle je me suis livré, il paraît résulter qu'à mesure que l'industrie a employé de plus en plus de sulfure de carbone, les faits d'empoisonnement sont devenus
CINyUIliME CONl-ÉHENCIi.
de plus en plus rares, et cette espèce de contradiction s'explique, à mon sens, par la pureté plus grande du sulfure de carbone fourni par l'industrie, ce qui diminue la quantité d'hydrogène sulfuré qu'il renferme ; hydrogène sulfuré qui joue un rôle prépondérant dans l'action nocive du sulfure de carbone impur.
Le dégagement d'hydrogène sulfuré par le sulfure de carbone se produit, d'ailleurs, avec une certaine facilité sous l'influence de l'air, de corps étrangers et surtout sous l'influence de l'alcool. Prenez du sulfure de carbone absolument pur, ajoutez-y de l'alcool et il se produira l'hydrogène sulfuré. Ce fait a une certaine importance et nous permet d'expliquer comment, chez les ouvriers qui manient le sulfure de carbone, ce sont les alcooliques qui sont le plus facilement atteints ; l'alcool et le sulfure de carbone se trouvant en nature dans le sang et pouvant amener la production d'un corps toxique : l'hydrogène sulfuré.
Au point de vue physiologique, le sulfure de carbone s'élimine par les veines et peut se retrouver dans l'urine, il suffit de se servir d'un réactif indiqué par le docteur Roux ; c'est la liqueur de Fehiing qui donne un précipité noir de sulfure de cuivre avec des traces de sulfure de carbone. Il s'éhmine surtout par le poumon et tous les malades auxquels on administre ce sulfure de carbone ont une haleine caractéristique; chez les animaux, quel que soit le mode d'introduction du sulfure de carbone, l'haleine prend aussitôt l'odeur de ce corps ; les sueurs en renfermeraient même une certaine quantité. Déplus, fait intéressant et facilement exphcable par la volatilisation rapide du sulfure de carbone, si les matières fécales sont désinfectées, elles ne renferment pas cependant de sulfure de carbone. Enfin j'aurai terminé l'action physiologique de ce sulfure en vous signalant les propriétés antifermentcscibles si actives de ce corps, comme l'ont montré les recherches de Péligot. Mais revenons à notre sujet et constatons d'abord, comme je viens de vous le dire, la complète innocuité de l'eau sulfocarbonée.
A la dose de huit à dix cuillerées par jour d'eau sulfocarbonée, nous obtenons chez nos typhiques, non seulement la désinfection des matières fécales, mais nous les privons encore de leurs principes contagieux, comme le prouve l'expérience ci-jointe. Chez un malade atteint de fièvre typhoïde, nous recueillons les garderobes, nous les filtrons et nous injectons à un lapin une certaine
quanlilé du liquide ainsi filtré. Deux jours après, le lapin succombe à la septicémie, puis nous administrons l'eau sulfocarhonée, nous renouvelons l'expérience et cette fois le lapin n'éprouve aucun phénomène toxique.
Il est bien entendu que l'eau sulfocarbonée ne s'adresse qu'à un des symptômes de la maladie, à la pulridité des garderobes, et que je ne prétends pas guérir par ce moyen la fièvre typhoïde. Je n'en combats qu'un des accidents, la putridité intestinale, et, à cet égard, il est supérieur à tous les autres médicaments qui ont été proposés dans ce cas. Le sulfure de carbone se montre aussi un héroïque médicament dans les diarrhées infectieuses et dans tous les cas de dilatation de l'estomac avec dyspepsie putride.
Telles sont les considérations dans lesquelles je voulais entrer à propos de la médication intestinale antiseptique. Je désire compléter ce sujet en vous parlant de la médication antiseptique ou aseptique, en général, médication qui occupe une si grande place depuis les découvertes de Pasteur : c'est ce que je me propose de faire dans la prochaine conférence.
COiNFÉRENCES DE THÉRAP.
Messieurs,
Je désire aujourd'hui vous exposer dans cette conf'éreuce quelques considérations sur la médication antiseptique en général. Déjà, dans la leçon précédente, nous nous sommes occupés de la médication antiseptique intestinale, je veux vous montrer que cette question de la médication antiseptique n'est pas toujours contenue dans des limites aussi étroites, qu'elle a de larges horizons, et qu'elle domine même la thérapeutique tout entière.
C'est à notre illustre compatriote Pasteur que l'on doit cette véritable révolution médicale, car, en nous^montrant la nature vivante de la contagion, il nous a montré aussi quelle voie nouvelle devait suivre désormais la thérapeutique. L'axiome formulé par Bouley : « Toute maladie virulente est fonction de microbe », tend à se vérifier de plus en plus et à dépasser même les-limites qu'on lui avait d'abord assignées, car nous voyons aujourd'hui la pneumonie tendre à rentrer dans le groupe des affections microbiennes. Le mérite de Pasteur n'est pas tant dans la découverte de la nature vivante du contage des maladies que dans les procédés qu'il a mis en usage pour la culture de ce principe virulent et dans les moyens qu'il a employés pour atténuer leurs propriétés nocives pour constituer ainsi des virus atténués qui préservent l'homme de nouvelles atteintes de la maladie.
Je ne veux pas ici vous tracer l'histoire de ces virus atténués, véritables nouveaux vaccins, mais je désire seulement vous dire quelques mots des médicaments que nous pouvons mettre en usage pour détruire les micro-organismes dont nous sommes entourés.
Des microorganismes de
ratmosphcrc.
Classification des
médicaments auliscptiques.
Méthode expérimentale.
tiS SIXIÈME CONFÉRENCi!:.
L'almosplicrc, comme vous le savez, conLienl un grand nombre de microbes, et l'on peut même affirmer que la salubrité de l'air est en rapport direct avec le nombre de ces micro-organismes. Sont-ils très nombreux, l'air est malsain ; sont-ils très rares, au contraire, l'air est réputé sain, et ne croyez pas qu'il s'agisse de conceptions théoriques; grâce aux procédés si ingénieux mis en usage par MM. Marié Davy et MiqucI, nous pouvons apprécier d'une façon presque mathématique; le nombre des organismes voltigeant ainsi dans l'air. Consultez, à cet égard, les intéressants Annuaires de Vobservaloire de Montsouris des années 1882 et 1883, et vous y trouverez des chiffres du plus haut intérêt.
Tandis qu'au sommet du mont Blanc c'est à peine si l'on peut trouver des microbes dans l'air, dans nos villes, au contraire, ils abondent, et leur abondance varie suivant les lieux. Ainsi, au parc de Montsouris on ne trouve que SI microbes par mètre cube; dans la rue de Rivoli, au contraire, ils s'élèvent à 680, et ils augmentent encore dans l'air confiné de nos appartements et de nos salles d'hôpital. Dans une chambre à coucher de la rue Monge, ils atteignent le chiffre de 5 260, mais c'est dans nos salles d'hôpital que leur nombre devient le plus élevé, et alors nous les voyons dépasser le chiffre de 28 000 par mètre cube, dans la salle Lisfranc, par exemple, à l'hôpital de la Pitié. Ces chiffres parlent assez d'eux-mêmes pour que je n'aie pas besoin d'insister davantage sur ce point.
En dehors de ces milliers d'organismes qui voltigent ainsi dans l'air et que nous faisons pénétrer à chaque inspiration dans nos organes respiratoires, il existe encore d'autres microbes plus fixes, plus résistants, et qui ne peuvent pénétrer dans l'économie que par voie d'inoculation.
Pour juger de la valeur d'un médicament qui doit avoir pour propriété de détruire ces divers organismes, on a employé surtout deux procédés : l'un basé sur l'expérimentation sur les animaux vivants, l'autre sur la fermentation.
La voie expérimentale, c'est-à-dire celle qui consiste à neutraliser.par un médicament les différents virus, puis aies inoculer aux animaux, a été surtout suivie par la médecine vétérinaire, et c'est à notre école vétérinaire française que l'on doit les plus beaux travaux sur ce point. C'est Rcnaut qui a fait les premières tentatives de ce genre, tentatives qui ont été poursuivies par Colin, parBouley, par Chauvcauj par Toussaint, etc., etc. Mais
DE LA Ml'DICATION ANTISEPTIQUE. 69
si cette méthode expérimentale nous a fourni des renseignements précieux, elle était impuissante à établir une classification des médicaments propres à détruire les microbes. En effet, selon le virus employé, selon le procédé opératoire mis en usage, selon les animaux en expérience, les résultats peuvent varier, et l'on comprend combien il était difficile d'établir sur de pareilles bases un groupement des médicaments antimicrobiens.
Aussi a-t-on réservé ce procédé des inoculations pour l'étude de certains principes virulents comme celui du charbon ou celui de la tuberculose. C'est ainsi que MM. Arloing, Cornerin et Thomas ont étudié l'action des antiseptiques sur la bactéridie charbonneuse; c'est ainsi que nous voyons tout récemment le docteur Hippolyte Martin, le professeur Goze et le docteur Simon (de Nancy) appliquer ce procédé pour juger la valeur des médicaments antiseptiques dans la cure du bacille de la tuberculose.
Cette méthode expérimentale est d'ailleurs des plus simples et consiste à mélanger des micro-organismes bien définis, tels que la bactérie du charbon et les bacilles de la tuberculose avec diverses substances médicamenteuses, et à voir alors celle de ces substances qui neutralisera les effets de ces microbes, lorsqu'ils auront été introduits sous la peau. On peut d'ailleurs varier cette expérimentation : dans certains cas, on fait précéder ou suivre l'inoculation des bacilles d'injections médicamenteuses ; d'autres fois, on s'efforce de rendre réfractaires les animaux à cette inoculation par une médication appropriée. Dans cette leçon, consacrée à des généralités, je ne puis vous exposer les résultats de ces expériences; j'y reviendrai, d'ailleurs, dans une prochaine conférence, lorsque je vous parlerai des nouvelles médications pulmonaires.
La méthode par la fermentation présente, au contraire, de grands avantages, elle permet d'abord de multiplier les expériences et, d'autre part, de les rendre assez courtes et assez rapides pour que l'on puisse établir une véritable graduation des médicaments antiseptiques.
Trois procédés peuvent ôtre mis en usage pour juger de cette procédé fermentation : l'un, le plus anciennement employé, consiste fermenutu à mélanger avec certaines substances putrescibles des liquides médicamenteux et à noter ceux qui retardent ou empêchent la putréfaction, et nous voyons Pringle, dès 1750, établir sur ces bases une classification des médicaments antiputrides.
Petit, en 1872, mit en usage un autre procédé expérimental nasé sur la quantité d'acide carbonique dégagé par des mélanges fermentesciblcs, il plaçait dans ces mélanges des quantités données de certaines substances et jugeait leur pouvoir antifcrmcntescible par la quantité d'acide carbonique dégagé dans un temps donné.
Mais Pasteur, en nous riiontrant que la putréfaction était la résultante du développement d'organismes spéciaux dans des liquides fermentescibles, nous a fourni le meilleur moyen d'apprécier la valeur des médicaments dits atiti fermentescibles, puisque l'examen microscopique nous permet de juger de la présence ou de l'absence des proto-organismes de la fermentation dans ces liquides.
C'est O'Nial qui, un des premiers, en 1878, a suivi cette voie, et nous voyons Buclioltz, Kiihn, Habercom, Jalan de La Croix, Gosselin et Bergcron, Miquel, Stenberg, et plus récemment M. RatimofT, perfectionner ce procédé et baser sur lui une classification des médicaments antiseptiques.
Dans cette méthode, le mode expérimental a varié avec les auteurs : les uns, comme le professeur Gosselin et le docteur Bergeron (1), se plaçant à un point de vue exclusivement chirurgical, reproduisaient dans leurs expériences les conditions du pansement de Lister. Ils mettaient dans deux éprouvettes 1 gramme de sang frais ou de sérum, recouvraient l'une de tarlatane simple, l'autre de tarlatane médicamenteuse, et faisaient des pulvérisations sur cette dernière, puis examinaient ensuite, au moment de l'apparition des bactéries de la putréfaction, quel retard les divers liquides ainsi employés avaient apporté à cette putréfaction.
D'autres expérimentateurs ont suivi les procédés de Pasteur pour la culture des schizophytes et ont examiné quelle était la'quantité de liquide qui s'opposait à la culture de ces organismes. C'est ainsi que Bucholtz étudiait dans un bouillon de culture qui porte son nom, et dont voici la formule :
Sucre candi 10«,00
Tartrale d'ammoniaque 1,00
Phosphate de cliaux 0 ,50
Eau distillée lOD cent. c.
(1) Étude sur les effets et le mode d'action des sul/stances employées
l'influence de certaines substances antiseptiques sur les bactéries développées par la fermentation du tabac (I). C'est ainsi que Kocli a surtout étudié le pouvoir antiseptique des substances médicamenteuses sur la culture desbactéridies cbarbonneuscs(2). C'est ainsi que Stenberg a surtout expérimenté l'action des antiseptiques sur les micrococci de la blennorrhagie et celui que développe l'injection de la salive humaine chez le lapin (3).
Miquel a établi sa classiiication sur une base un peu différente, c'est-à-dire sur la quantité nécessaire de ces médicaments pour empêcher la putréfaction de se produire dans un litre de bouillon neutralisé, établissant ainsi le degré d'asepsie, comme il le dit, de ce médicament par la quantité nécessaire à obtenir cette stériUsation.
11 a ainsi divisé les substances antiseptiques en plusieurs Division groupes : celles qui sont éminemment antiseptiques, et dont l'ac- médicaments tion efficace agit entre i centigramme et dO centigrammes ; a'^ti3ep"«i"es. celles qui sont très fortement antiseptiques, c'est-à-dire qui agissent entre 10 centigrammes et 1 gramme ; celles qui le sont fortement, de 1 à 5 grammes ; celles qui le sont modérément, de o à 20 grammes ; faiblement, de 20 à 100 grammes, et très faiblement, de 100 à 300 grammes. Examinons successivement chacun de ces groupes.
Dans les substances éminemment aseptiques se trouvent placés les sels de mercure et ceux d'argent, voici le groupe de ces substances. Il est bien entendu que les chiffres qui correspondent à chacun de ces médicaments représentent la dose minima capable de s'opposer à la putréfaction d'un litre de bouillon :
Biiodiirft île mercure loduro d'argent. ....
clans le pansement ayitiseptique [Comptes rendus de l'Académie des sciences, 29 novembre 1879).
(1) Bucliollz, Antiseptica und Bakterien; Untersuchungen ûber der Temperalur auf Baklerien-Vegetalion [Arch. fur experiment. Palhol., 1875, t. IV, p. 1-80 et p. 159-168). — Uber das Verlialten Bactérien zu eininrjen antiseptica (Disserlalion inaugurale, Dorpat, 1876).
(-2) Koch, wèe?' Desinfectio7i [Mittheilungen ans dem Kaiserlichen gesund heitsumte, B. I, 1881, p. 234, 282).
(3) Stenberg, the American Journal of tke médical sciences, avril 1883, p. 289-299.
23 milligrammes.
Eau oxygénée — 50 milligrammes.
Bichlorure de mercure 70 —
Azotate d'argent 80 —
Le deuxième groupe comprend des médicaments très importants et dont voici l'énumération :
Acide osmique 15 centigrammes.
Acide chromique 20 —
Chlore 25 —
Iode 25 —
Chlorure d'or 25 —
Bichlorure de platine 30 —
Acide cyanhydrique ;.. 40
lodiire de cadmium 50 —
Brome 60 —
lodoforme 70 —
■Chlorure cuprique 70 —
Chloroforme 80 —
Sulfate de cuivre 90 —
Le troisième groupe est des plus considérables, je vous signalerai, en particulier, les substances suivantes ;
Acide salicyliquei 1e,00
Acide benzoïque 1 ,10
Cyanure de potassium 1 ,20
Bichromate de potasse 1 ,20
Acide picrique 1 ,30
Gaz ammoniac 1 ,40
Chlorure de zinc 1 ,90
Essence de mirbane 2,60
Acide sulfurique j
— azotique f^.-
, , , , . > 2 à 3 grammes.
— chlorhydrique. . l
— phosphorique J
Essence d'amandes amères 3g, 00
Acide phénique; 3 ,20
Permanganate de potasse 3 ,50
Alun 4 ,50
Tannin 4 ,80
Acide oxalique )
— tartrique > de3 îi 5 grammes
— citrique ]
Sulfhydrate alcalin 5 grammes.
Le quatrième groupe, qui contient des substances modérément antiseptiques, renferme les médicaments suivants :
Bromliydrate do quinine 5k,o0
Acide arsénieux 6 ,00
Sulfate de strychnine 7 ,00
Acide borique 7 ,50
Hydrate de chloral 9 ,30
Salicylate de soude 10 ,00
Sulfate de protoxyde de fer il ,00
Dans le cinquième groupe, faiblement antiseptique, nous notons :
L'élher sulfurique 22 grammes.
Le clilorliydrate de morphine. .. 75 —
L'alcool éthylique 95
Dans le sixième et dernier groupe, il faut marquer :
L'iodure de potassium 140 grammes.
Le chlorure de sodium 163 —
La glycérine 225
Le bromure de potassium 240 —
L'hyposulfite de soude 27.-) —
Lorsqu'on jette un coup d'œil général sur l'ensemble de tous l(^s chiffres que je viens de vous citer, on peut en tirer quelques conclusions assez importantes ; c'est d'abord le rang très élevé d'asepsie qu'occupent dans cette échelle les métaux nobles, tels que le mercure, le platine, l'argent et l'or. Dan? un rang un peu |)lus secondaire, il faudrait placer les métaux communs, tels que le cuivre, le fer, etc. Dans un troisième rang, les métaux alcalins terreux et, en quatrième lieu, les métaux alcalins.
On a voulu aussi établir un certain rapprochement entre le Lois poids atomique des métaux et métalloïdes et leur pouvoir anti- ''•^•^"^i septique : plus le poids atomique serait élevé, plus le pouvoir antiseptique serait considérable. Cela, vrai si l'on compare le mercure, le platine, l'iodure de potassium, ne l'est plus si l'on considère des corps tels que le chlore, le brome et l'iode; ainsi, par exemple, le brome, qui a un poids atomique trois fois plus considérable que le chlore, a un pouvoir aseptique trois fois moins considérable que le premier.
11 en est de même lorsqu'on examine des corps organiques d'une môme série. Par exemple, prenons les alcools par fermentation : j'ai démontré (1) expérimentalement que leur toxi-
(1) Dujardin-Beaumetz et Audigé, Recherches expérimentales sur la puissance toxique des alcools, Paris, 1879.
74 SIXIÈME GONFÉllENCE.
Cité suivait d'une façon proportionnelle leur formule atomique. Plus cette dernière est élevée, plus grand est leur pouvoir toxique ; il en est de môme pour l'asepsie, et le tableau que je mets sous vos yeux permettra d'établir cette diftérencc :
Alcool élliyliquo C-Il^O. Dejrrn d'asepsie 95
— pi'opylique C3H«0. — 60
— bulylique G^H'^O. — 35
— amylique CH'^O. — 14
En résumé donc, comme vous le voyez, sauf des exceptions, on peut dire que, dans une même série, plus le poids atomique sera élevé ou plus la formule atomique sera élevée, plus le pouvoir aseptique sera considérable.
Mais, si le^ expériences de Miquel nous permettent d'établir un tableau des substances aseptiques, il est loin de résoudre toutes les questions qui se rapportent à cette asepsie, et les expériences de Kocb, celles surtout de Jalan de La Croix {i), faites sous la direction deDraggendorff, à Dorpat, et enfin celles encore plus récentes de Ralimoif, faites dans le laboratoire de Pasteur, nous montrent combien est complexe ce problème de l'asepsie.
Ces expérimentateurs ont montré que, selon les micro-organismes cultivés, selon les milieux de culture d'un même proloorganismc, selon enfin l'état de germe ou de complet développement, le degré d'asepsie d'une môme substance variait d'une façon considérable. Ainsi voulez-vous des exemples : lorsque l'on compare l'action des antiseptiques sur les bactéridies septiques et sur les bactéridies cliarbonneuses, on voit que les bactéries septiques sont beaucoup plus résistantes que les bactéridies charbonneuses. Quant aux germes, ils résistent en général beaucoup plus que les bactéridies filamenteuses. Ainsi, pour le sublimé, il faut une dose cent fois plus forte pour tuer les germes des bactéries du charbon que pour détruire ces mômes bactéries à l'état de filaments.
Selon les milieux de culture, le pouvoir antiseptique varie. Pour empêcher la production des germes dans du bouillon, il suffit d'une dose de un treize mille trois cent-dix millième do sublimé et dans la chair il faut un cinq-centième, c'est-à-dire
(1) Jalan do La Croix, Dus Verhalten de r Bactérien das Fleischstasser!^ gegejieinige Antiseptica {Arc/i. fur exp. PathoL, 175-225). — Ratimoff, Sur les antiseptiques [Ar ch. de phys., 188^).
vingt-six fois plus ; pour le sulfate de cuivre, la différence n'est que de quatre fois en plus ; quanta l'acide borique, cette différence ost presque nulle, et tandis qu'il faut, pour empêcher la production des germes dans la chair, un centième, il n'en faut qu'un cent trente-cinquième pour le bouillon.
Mais ces différences sont encore beaucoup plus tranchées lorsque nous passons du domaine du laboratoire dans celui de la clinique, et, tout en reconnaissant combien il est utile d'avoir des données précises sur les médicaments antiseptiques, il faut aussi savoir combien ces données sont difficilement applicables à la destruction des micro-organismes développés dans l'économie.
Lorsque je vous parlerai des nouvelles médications pulmonaires, vous verrez que, si la connaissance du bacille tuberculeux nous a permis de mieux apprécier l'anatomie pathologique et l'éliologie de cette affection, elle nous a rendu de bien minces services au point de vue thérapeutique, et toutes les tentatives faites pour détruire ces bacilles développés dans l'organisme ont jusqu'ici échoué. Aussi notre collègue Ernest Besnier a-t-il soutenu, avec une certaine raison, que les médications antiparasitaires ou antimicrobiennes n'existaient qu'autant qu'elles détruisaient les éléments vivants dans lesquels se développaient les germes morbides. Je crois cependant que si la solution de ce problème présente de sérieuses difficultés, il n'est pas insoluble. Déjà Pasteur, par ses éminents travaux, nous a montré un mode de solution tout particulier en créant, par l'inoculation de virus atténué, un milieu réfractaire à certains micro-organismes ; peut-être trouverons- nous un jour des agents médicamenteux qui, introduits dans l'organisme, pourront rendre celui-ci rebelle à la culture des micrococci, et c'est dans cette voie nouvelle que doit entrer la thérapeutique des maladies virulentes et infectieuses.
En dehors de l'intérêt qui résulte de cette classification des médicaments antiseptiques, ces expériences ont, au point de vue thérapeutique, donné des indications précieuses sur la nature de certaines affections. En nous basant sur le vieil adage : Naiuras morborum curaliones ostendunl, à voir le haut degré d'asepsie des sels mercuriels et même de l'iodure de potassium, on peut affirmer l'origine microbienne de syphilis, et sans doute la propriété antisyphilitique jusque-là non cxpli-
quéc (le ccs préparations réside dans un pouvoir anlibacillairn.
Cette médication antiseptique a été appliquée aussi à l'état de vapeurs de gaz, ou de pulvérisation, à l'effet de détruire les nombreux germes qui voltigent dans l'air. Je n'ai pas ici à insister sur les atmosphères listériennes que vous connaissez, mais je dois vous dire quelques mots sur les expériences qui ont été faites à cet hôpital sous la haute direction de M. Pasteur et de son zélé collaborateur M. Roux, expériences auxquelles la plupart de vous ont assisté et qui avaient pour but d'apprécier les différents procédés mis en usage pour désinfecter les locaux occupés par les malades atteints d'affections contagieuses. C'est là un des côtés de la médication antiseptique, ressortissant à l'hygiène, il est vrai, mais qu'il n'en présente pas moins un grand intérêt.
Nous n'avons ici, bien entendu, fait usage que des substances gazeuses, telles que le chlore, le brome, le nitrosile, l'acide sulfureux. Vous savez déjà que c'est ce dernier gaz qui nous a paru de beaucoup préférable à cause de sa force de pénétration et que, dans une communication faite à l'Académie de médecine au mois de septembre, je suis entré dans le détail même de ces expériences.
Je n'y insisterai donc pas ici, vous rappelant seulement que de tous ces gaz l'acide sulfureux est le plus pénétrant, et que vous pouvez obtenir ce gaz par trois procédés : soit en comburant le soufre, soit en employant l'acide sulfureux anhydre de Pictet, soit en comburant le sulfure de carbone dans l'ingénieuse lampe de Ckiandi-bey.
Vingt grammes de soufre par mètre cube détruisent les différents micro-organismes à l'état liquide, mais il faut augmenter cette dose, si l'on veut détruire ces mêmes organismes à l'état sec. En effet, depuis ma dernière communication à l'Académie de médecine, nous avons, M. Bardet et moi, aidés par M. Chambon, continué ces expériences sur les micro-organismes à l'état sec, et en particulier sur le virus vaccin.
Nous avons pris des pustules de vaccin desséchées que nous avons réduites en poudre fine et que nous avons ainsi placées
(1) Dujardin-Beaumclz, Expérience sur la désinfection des locaux ayant été occupés par des malades atteints d'affections contagieuses (Académie de médecine, 9 septembre 1884 ; Bull, de thérap., t. CVII,
dans des chambres où nous brûlions des quantités variables de llcurs de soufre.
Lorsque la dose ne dépasse pas 20 grammes par mèlrc cube, cette poudre de vaccin ne perd pas ses propriétés, et l'on peut, en l'inoculant aux animaux et aux enfants, obtenir une éruption vaccinale. Avec 30 grammes par mètre cube, les résultats obtenus sontincertains, tantôt il y a réussite, tantôtlapoudrede vaccin perd ses propriétés, mais lorsque l'on a atteint la dose de 40 grammes |)ar mètre cube, toujours les inoculations sont négatives. Ainsi donc, pour la vaccine et probablement pour la variole, si l'on veut détruire les germes contagieux à l'état sec, il est nécessaire de doubler la dose de 20 grammes que nous avions primitivement iivée.
Si l'on s'en rapporte aux expériences de Vallin et de Legouesl, :20 grammes suflii'aicnt pour la fièvre typhoïde, -40 grammes seraient nécessaires pour le microbe de la tuberculose, d'après Vallin ; ici encore, comme pour le bouillon de culture, les doses varieraient suivant les micro-organismes en expérience. D'ailleurs, les résultats auxquels nous sommes arrivés sont absolument confirmatifs de ceux qu'avaient obtenus Polli, à Milan, Pettenkolfer, à Munich, Mchlhausen, à Berlin, Dougall, à Glasgow, Fatio, à Genève, de Pietra-Santa, à Paris, et, enfin, surtout des recherches de Vallin publiées dans son heau travail sur les désinfectants.
Telles sont les considérations générales que je voulais vous [)rosenter sur la médication antiseptique telle qu'elle doit être comprise de nos jours. Je me propose, d'ailleurs, de compléter ce qui a trait à ce sujet en vous parlant, dans la prochaine leçon, des nouvelles médications pulmonaires, et nous verrons alors ce que peut cette médication antimicrobienne lorsqu'elle s'applique à une maladie bacillaire telle que la tuberculose.
Messieurs,
Je inc propose de vous entretenir aujourd'hui des nouvelles médications pulmonaires, et je consacrerai à ce sujet deux conférences, dont l'une sera exclusivement réservée à examiner quelles modifications a introduites, dans la thérapeutique de la phthisie pulmonaire, la découverte des bacilles de la tuberculose.
Dans cette première conférence, je me propose d'insister sur les trois points suivants : d'abord, sur l'application des appal'cils mécaniques à la cure des maladies de poitrine ; puis sur des médicaments nouveaux qui s'adressent, l'un à l'asthme, c'est V Euphorbia pilidifera, les autres aux affections catarrhales pulmonaires, ce sont la lerpine et le lerpiml.
Dans mes Leçons de clinique thérapeutique, '\W déjà insiste sur le grand avantage que l'on retire des moyens mécaniques dans la cure des affections pulmonaires, et aujourd'hui il n'est pas une capitale de l'Europe qui ne possède soit des cloches pour les bains d'air comprimé, soit les appareils construits sur le type de celui de Waldenburg et qui donnent à la fois de l'air comprimé et de l'air raréfié. Je ne reviendrai pas sur ce point, et je veux seulement insister sur le grand perfectionnement qu'a apporté mon élève, le docteur Maurice Dupont, à ce dernier appareil à air comprimé et raréfié.
Vous connaissez tous la cloche de Waldenburg ; ce véritable gazomètre présente de sérieux inconvénients, il est d'un prix élevé, d'un volume considérable, et surtout il ne peut fournir à la fois de l'air comprimé et de l'air raréfié. Schnitzler (de Vienne) a bien paré à ce dernier inconvénient en se servant d'un double gazomètre, mais la manœuvre du robinet automatique,
«lil'TlÈME CÛNFIÎHENCE
qui permet à la fois de donner à chaque temps du mouvemenl respiratoire de I air comprimé ou de l'air raréfie, est des plus complexes, et il faut une grande habitude pour se servir de cet instrument qui ressemble à première vue à un cornet à pistons.
L'instrument de Dupont que j'ai fait installer dans mon service et que je vous présente (voir lig.4) est beaucoup plus simple ; on utilise ici la chute de l'eau qui, par un mécanisme spécial employé dans l'industrie sous le nom de ])rocédé de la tromije, permet de faire le vide ; ([uant à la compression (le l'air, elle est aussi |)roduite par l'eau qui s'écoule de cette trompe.
L'appareil a un petit volume, il est relativement peu coûteux, son mécanisme est des plus simples ; il suffit pour le faire fonctionner de porter à droite et à gauche la manette A, pour avoir de l'air comprimé ou de l'air raréfié. Par des perfectionnements successifs, M. Maurice Dupont est arrivé à chauffer l'air, si cela est nécessaire, et à le charger de principes aromatiques.
Son seul inconvénient, c'est qu'il faut pour actionner cet appareil une pression d'eau suffisante, mais cela n'est qu'un inconvénient relatif, puisque aujourd'hui toutes les villes un peu importantes possèdent des distributions d'eau dont la pression est assez puissante pour faire marcher cet appareil.
Fif
Vous savez comment il fonctionne. Le malade s'assoit devant l'instrument et place sur les orifices buccal et nasal la petite embouchure destinée à cet usage, puis il porte la manette à droite ou à gauche; à gauche, il est en rapport avec l'air raréfié, à droite, avec l'air comprimé, et il a soin alors de faire l'inspiration dans l'air comprimé et l'expiration dans l'air raréfié.
Grâce à la compression de l'air dans l'inspiration, cet air pénètre avec une certaine force dans tout l'appareil respiratoire, en sort facilement dans l'expiration dans l'air raréfié; il en résulte un véritable lavage aérien de l'ensemble des bronches qui permet de chasser au dehors l'air qui stagne en réserve dans les vésicules pulmonaires.
Dans toutes les maladies où cette réserve respiratoire est considérable, comme dans l'empliysème pulmonaire, suite de catarrhe bronchique, on comprend les avantages d'une pareille médication, et si l'on y joint des vapeurs balsamiques, on peut ainsi traiter à la fois et l'emphysème pulmonaire et le catarrhe des bronches. Ce lavage aérien du poumon est le seul traitement applicable à l'emphysème pulmonaire, et avec le bain d'air comprimé il constitue nos seuls agents actifs de guérison.
Dans ces derniers temps, M. Tisy a proposé de substituer aux appareils deWaldenburg et de Dupont un soufflet à double effet, que le malade peut manier facilement, car il est d'un petit volume. Cet appareil est bien peu compliqué, mais il est à craindre que son usage soit des plus restreints, car son maniement est fatigant pour le malade, et il faut une véritable habitude pour en tirer un parti avantageux. Tout autre est le moyen préconisé par M. le docteur Bazile Féris, professeur de thérapeutique à l'Ecole de médecine navale de Brest.
Frappé de ce fait que la gène respiratoire chez les emphysémateux est surtout due à la difficulté de l'expiration, Bazile Féris a augmenté les forces expiratoires de la poitrine à l'aide d'un respirateur élastique. Rien de plus simple que cet instrument, que vous pouvez voir appHqué sur un de mes malades. C'est un véritable bandage herniaire (voir fig. 5et6); mais il est bien entendu que la position de ce bandage n'est plus la même. C'est à la région dorsale que vous appliquez la portion fixe de l'appareil, tandis que les deux portions élastiques, après avoir passé sous les deux bras, viennent s'appliquer au devant de la poitrine, au niveau des seins. Lorsque le malade
CONFÉRENCES DE THÉRAP. 6
SEPTIÈMtî CONFÉRENCE,
fait un effort d'expiration, ce bandage, par la pression élastique qu'il exerce sur le thorax, aide et favorise ce mouvement.
Grâce à ce respirateur élastique, qui est d'ailleurs des plus ingénieux, on voit les emphysémateux recouvrer en partie leurs fonctions respiratoires, et vous avez pu constater ce résultat dans mon service, chez deux de mes malades qui ne pouvaient
Fi-. G.
se livrer à une marche un peu rapide sans être essoufflés ; grâce à cet instrument, il peuvent marcher et même courir sans difficulté.
D'ailleurs, le docteur Féris a mesuré la capacité respiratoire des emphysémateux avant et pendant l'application de son respirateur élastique, et toujours cette capacité était plus grande lorsque les malades étaient munis de son appareil (1). Vous^
(l) Bazile Féris, Emploi contre la dyspnée des emphysémateux du respirateur élastique [Bull, de thérap., t. GV, p. J04, 1883).
pourrez donc recourir à ce moyen, d'autant plus que l'appareil n'est pas coûteux et qu'il se dissimule aisément sous les vêtements.
A ces moyens mécaniques, il faut joindre la gymnastique respiratoire qui, elle aussi, est un bon élément de guérison dans certaines affections pulmonaires, et, en particulier, dans les anciennes pleurésies. Lorsque l'épanchement a disparu, il se fait, comme vous le savez, une diminution de capacité dans la cage thoracique qui se traduit par une déformation qui persiste souvent toute la vie. Pour diminuer cette déformation, il faut aider autant que possible au développement du parenchyme pulmonaire, de telle sorte qu'il reprenne le volume qu'il avait autrefois, et pour y arriver, il faut par tous les moyens possibles acti^ ver les fonctions respiratoires et distendre mécaniquement les alvéoles pulmonaires.
Dans la tuberculose pulmonaire, l'emphysème paraît être une complication favorable en ce qu'il constitue une barrière à l'envahissement progressif de l'ulcération tuberculeuse; encore ici la distension du parenchyme pulmonaire peut vous rendre quelques services. Vous obtiendrez ce résultat à l'aide de la gymnastique respiratoire.
Cette gymnastique peut porter à la fois sur les muscles inspirateurs et expirateurs et sur le poumon lui-même. Pour les muscles, c'est par les mouvements combinés obtenus à l'aide dos appareils si ingénieux de Pichery, ou bien avec les procédés méthodiques de Laisné, que l'on peut augmenter leur force contraclilc. Pour le poumon, il est un petit moyen très facile et sur lequel Daily a insisté pour augmenter la capacité respiratoire, c'est, après avoir fait une forte inspiration, de compter à haute VOIX sans reprendre haleine; on peut ainsi atteindre le chiffre de 30, 40, 50 et même 60. Vous pourrez user de tous ces moyens, ils vous donneront, je vous le répète, de bons résultats. Je passe mamtcnant à l'étude des médicaments nouveaux dont je vous ai parlé, VEuplwrbia pilulifera, la terpine et le terpinol.
La meilleure médication antiasthmatique est à coup sûr la médication iodurée, et lorsque Green, en 18b0, Aubrée, en 1864, Trousseau, en 1869, et surtout Germain Sée, en 1878, nous ont fait connaître les heureux effets de l'iodure de potassium dans la cure de l'asthme, ont-ils rendu à la médecine un signalé service, et vous pouvez voir chaque jour dans nos salies les heureux effets de cette médication. Je ne reviendrai pas sur les
détails delà médication iodurée dans l'asthme, je les ai exposés longuement dans mes Leçons de clinique thérapeutique (i). Vous savez qu'on commence par des doses modérées de 50 centigrammes à 1 gramme, et qu'on les élève progressivement jusqu'à 2, 3 et même 4 grammes.
J'administrais autrefois cet iodure de potassium dans le lait, et je conseillais à mes malades de boire la plus grande quantité de lait par jour. Il faut, en etfet, pour empêcher l'accumulation des doses, favoriser l'élimination de l'iodurede potassium par les urines. Tout en maintenant l'usage du lait, je crois que le meilleur mode d'administration de l'iodure de potassium est, comme l'a conseillé le professeur Fournier, la bière, et il y a une bien faible différence entre la bière dans laquelle on a introduit de l'iodure de potassium et celle qui n'en renferme pas. Ainsi donc, vous ferez prendre aux repas soit une cuillerée à dessert, soit une cuillerée à bouche du mélange suivant dans un verre de bière :
Iodure de potassium 13 grammes.
Eau 230 —
J'ajoute quelquefois à cette solution la teinture delobélia; la lobélie, comme vous le savez, a été très vantée dans l'asthme, et tout récemment Fourrier (de Compiègne) revenait sur les avantages que l'on peut tirer de ce médicament dans la cure de l'asthme, et je formule alors mes solutions de la façon suivante :
aa 13 grammes.
que j'administre par cuillerée à café, à dessert ou à bouche.
Ce mélange a quelquefois un inconvénient dont vous devez être prévenus, c'est celui de déterminer des nausées ; dans ce cas, il faut supprimer la teinture de lobélia et revenir au simple mélange ioduré.
Mais, malgré toutes les précautions et tous les soins que l'on apporte au régime ioduré, il est des personnes qui ne peuvent supporter ce médicament, et chez lesquelles la moindre dose
(l) Dujardin-Beaumelz, Clinique thérapeutique, t. II. LeçoQ sur le traitement de l'asthme.
Iodure de potcassium.
Teinture de lobélia. .
Eau
détermine des accidents formidables d'iodisme. On a donc cherché des succédanés à l'iodure de potassium, et parmi ces succédanés, je vous signalerai tout particulièrement ï Euphorlia pilu- Ufera. Cette plante a été surtout étudiée dans notre service par le docteur Marsset qui en a fait le sujet de sa thèse inaugurale (1).
VFuphorbia pilulifera appartient à cette grande famille des Euphorbiacées qui a fourni déjà à la médecine des purgatifs très énergiques, tels que le croton tiglium, l'épurge, etc. ; c'est une plante herbacée, annuelle, croissant au Brésil et dans plusieurs autres pays, en particulier en Australie; celle qui a servi à nos expériences et qui nous a été fournie par M. Petit provenait de cette dernière contrée et avait été recueillie dans la province de Queensland. Vous trouverez d'ailleurs dans la thèse de Marsset l'analyse botanique détaillée et complète avec dessins à l'appui de cette euphorbe.
Nous connaissons peu de chose sur l'analyse chimique de cette euphorbia, le principe actif est une résine acre qui est surtout soluble dans l'eau et dans l'alcool étendu. Lorsqu'on administre à des animaux, grenouilles ou cobayes, soit l'extrait aqueux, soit l'extrait hydro-alcoolique A' Euphorbia pilulifera, on constate que pour les grenouilles cet extrait est toxique à la dose de 10 à 15 centigrammes, ce qui correspond à peu près à 5 grammes de plantes sèches pour 100 grammes du poids de la grenouille. Chez le cobaye, la dose toxique est moindre, et il faut pour le faire succomber 50 à 60 centigrammes d'extrait, ce qui fait 1 gramme de plante sèche pour 100 grammes du poids de l'animal.
Lorsqu'on entre dans le détail de son action physiologique, on constate qu'il agit surtout sur l'appareil respiratoire, et qu'à une période d'accélération succède une période de ralentissement des mouvements respiratoires et des battements du cœur ; aussi est-il probable que ce médicament agit directement sur les centres respiratoires et cardiaques.
Quoi qu'il en soit, c'est en 1884 que le docteur Matheson (de Queensland) a, le premier, signalé l'action de l'euphorbia dans le traitement de l'asthme, propriété que le docteur Tison, en
(1) Marsset, Contribution à l'étude physiologique, botanique, thérapeutique de l'Euphorbia pilulifera {Thèse de Paris, 1884).
SEPTIl^ME CONFÉRENCE.
France, aie premier utilisée dans les dyspnées d'origine asthmatique et même cardiaque. Jusque-là, VEuphorbia pilulifera n'avait été indiqué que comme pouvant agir comme alexipliarmaque.
Au point^de vue pharmaceutique, on peut se servir des préparations suivantes : soit de l'extrait hydro-alcoolique de la plante que l'on donne alors à la dose de 10 centigrammes par jour, soit de la décoction, comme le fait le docteur Tison, qui fait ainsi bouillir 15 grammes de plantes sèches dans 2 litres d'eau, et dont il donne trois et quatre verres à bordeaux par jour. Quant à moi, je me suis servi presque exclusivement de la teinture, dont je donne de 10 à 20 gouttes par jour.
Je vous recommande surtout de faire prendre cette teinture dans un grand verre d'une infusion aromatique, telle que le thé ou la tisane de polygala ou de pariétaire, et de faire prendre ce mélange quelques minutes avant le repas. Vous éviterez ainsi l'action irritante locale que l'on retrouve dans presque tous les extraits des Euphorbiacées. Enfin, il existe un sirop préparé par Petit qui renferme 5 centigrammes d'extrait par cuillerée à bouche.
Chez les gens atteints de dyspnée, que cette dyspnée résulte de l'asthme simple ou d'un emphysème pulmonaire concomitant ou bien d'une affection cardiaque, l'cuphorbia nous a donné quelquefois de bons résultats ; mais il ne faut pas trop élever les doses et donner, pour la teinture, par exemple, de 5 à 10 gouttes avant le déjeuner et le diner. Malgré toutes ces précautions, au bout d'une huitaine de jours, il est nécessaire d'interrompre cette médication, parce que les malades éprouvent souvent une sensation de chaleur du côté de l'estomac qui provient de l'action locale irritante de ce médicament. Quoi qu'il en soit et en suivant les règles que je viens de vous prescrire, vous pourrez, lorsque l'iodure de potassium ne sera pas toléré, ou lorsqu'il faudra cesser la médication iodurée, utiliser cQli& Eupliorbia pilulifera.
Laterpine et le lerpinol remplissent des indications absolument différentes et s'adressent surtout aux catarrhes du poumon. Déjà, dans mes Leçons de clinique thérapeutique insisté sur les grands avantages que l'on peut tirer, dans le traitement du catarrhe pulmonaire, du copahu, mais cette médication n'a pu se généraliser, comme on pouvait le prévoir. Elle a, en effet,
devant elle des obstacles et des préjugés qu'il est difficile de vaincre: d'abord l'application du copahu au traitement desblennorrhagies qui amènent une confusion regrettable, puis surtout les éructations, la diarrhée, et enfin les éruptions qui accompagnent l'administration de ce copahu.
Aussi, tout en reconnaissant combien le copahu modifiait heureusement l'expectoration, ce n'est qu'à l'hôpital que j'appliquais cette excellente médication du catarrhe pulmonaire. Je crois avoir trouvé dans le terpinol un très heureux succédané du copahu, qui offre tous les avantages de ce dernier sans en présenter les inconvénients.
Lorsqu'on distille en présence d'un alcali la térébenthine, on obtient un hydrocarbure spécial ayant pour formule G^^H*®, c'est le térébenthènc ; ce térébenthène s'hydrate et fournit alors un corps blanc, solide, de forme cristalline, c'est le bi-hydrate de térébenthène ou tei'pine. Celle terpine, en présence d'un acide tel que l'acide sulfurique ou chlorhydrique, se transforme elle-même en un corps huileux auquel on donne le nom de terpinol.
La terpine a été employée pour la première fois dans la thérapeutique, par le professeur Lépine (de Lyon), et à la suite d'expériences chez l'homme et chez les animaux, il a constaté que ce corps pouvait se substituer avec avantage à la térébenthine, et qu'elle agissait comme expectorant et comme diurétique. Il donne celte terpine à la dose de 20 à 60 centigrammes (1).
Nous avons reproduit dans notre service les recherches du professeur Lépine, et notre élèvc^ le docteur Guelpa, s'est occupé tout particulièrement de ce travail. La terpine présente un réel inconvénient, c'est son peu de solubilité, qui fait qu'il faut 200 parties d'eau froide pour dissoudre une partie de terpmc ; aussi faut-il avoir recours à l'alcool pour obtenir des solutions actives, ce qui n'est pas sans inconvénient lorsqu'on veut iaire usage d'un diurétique.
Nous avons donné la terpine à dose beaucoup plus considérable que M. Lépine ; nous en avons administré jusqu'à 1, 2 et 3 grammes par jour, et cela sans obtenir d'effet diurétique bien marqué. Aussi, suivant les conseils de Tanret, nous avons substitué le terpinol à la terpine.
(I) L.'piiie, Sur l'emploi de la terpine en thérapeutique {Revue de médecine, 1885).
Le terpinol est un corps liquide huileux qui répand une très forte odeur de tubéreuse et surtout de gardénia. M. Adrian nous a fait, avec ce terpinol, des capsules en contenant 10 centigrammes, et ce sont ces capsules que nous avons administrées à nos malades à la dose de 6, 8, 10 et même 12 capsules dans la journée.
On peut aussi employer ce terpinol sous forme de pilules, et c'est Tanret qui a fourni à cet égard la meilleure des formules, c'est la suivante :
Terpinol )
Benzoale de soude '° centigrammes.
Sucre Q. S.
Pour une pilule.
Ces pilules renferment, comme les capsules, 10 centigrammes de terpinol chacune, et doivent être administrées aux mêmes doses que ces dernières.
Nous avons aussi fait quelques expériences sur les animaux et nous avons constaté les deux faits suivants : d'abord la rapide élimination du terpinol par les voies respiratoires; l'haleine prend et conserve pendant très longtemps l'odeur spéciale du terpinol, puis sa faible élimination par les urines dans lesquelles on retrouve aussi la même odeur du terpinol, mais beaucoup moins marquée. ,
Nous avons alors appliqué le terpinol à deux ordres d'affections : le catarrhe pulmonaire et les affections des voies urinaires. Comme on pouvait le prévoir à priori^ c'est dans le catarrhe pulmonaire que nous avons obtenu les meilleurs résultats, puisque c'est par la voie pulmonaire surtout que s'élimine le terpinol. Les crachats deviennent plus fluides, leur mauvaise odeur disparaît, et l'expectoration devient beaucoup plus facile.
Pour les affections des voies urinaires, les résultats ont été presque nuls. Dans la blennorrhagie, M. Crivelli, interne à l'hôpital du Midi, a bien voulu faire des expériences qui ont prouvé que ce corps était absolument inefficace. Comme diurétique et comme modificateur des urines, le terpinol se montre donc très inférieur à la térébenthine.
De telle sorte que s'il fallait classer ces trois corps : térébenthine, terpine et terpinol, nous dirions que, pour les affections catarrhales des bronches, c'est le terpinol qui occupe le premier
rang et la térébenthine le dernier, tandis que pour les catarrhes des voies urinaircs, c'est l'ordre inverse qui existe et c'est la térébenthine qui occupe le premier rang et le terpinol le dernier, la terpine occupant un rang moyen dans la cure de l'une et l'autre de ces affections.
Telles sont les considérations que je voulais vous présenter sur les nouvelles médications pulmonaires. Il me reste maintenant à vous exposer les modifications thérapeutiques qui résultent de la découverte du bacille de la tuberculose; c'est ce que je ferai dans la prochaine conférence.
Messieurs,
On peut affirmer, sans crainte d'être taxé d'exagération, que la médication pulmonaire antiseptique, telle que nous pouvons rimagincr d'une façon idéale, constituerait la médication la plus importante de toutes celles dont j'ai à vous parler. L'air, en effet, est le plus grand facteur de la contagion des maladies, et si l'on arrivait à pouvoir le priver des germes infectieux qu'il renferme, on aurait rendu ainsi le plus grand service à la médecine et à riiygicnc.
Grâce aux belles recherches de Pasteur, grâce aux patientes investigations de Miquci, nous connaissons aujourd'hui par des moyens scientifiques non seulement le nombre des micro-organismes qui voltigent dans l'air, mais encore les diverses variétés de ces microbes qui appartiennent surtout au genre micrococcus, bacille et bactérie, mais plus particulièrement au premier de ces genres.
On a été même plus loin. On a commencé l'étude de ces divers schizopliytes au point de vue botanique, comme au point de vue physiologique, et nous devons retenir de ces études, surtout ce premier fait, c'est que les bactéries ainsi recueillies dans l'air, lorsqu'elles ont été inoculées après culture à des animaux, n'ont doimé que des résultats négatifs, et qu'il n'a pas encore été possible de reproduire chez ces animaux des affections contagieuses par l'introduction de ces micro-organismes. Mais, comme le fait i cmarqucr avec raison Miquel, ces résultats ne doivent être acceptés qu'avec la plus extrême réserve, et l'on est en droit de se demander si les procédés mis en usage pour recueiUir et cultiver ces schizophytes ne détruisent pas leurs propriétés virulentes.
^2 HUITIÈME CONFÉKENCE.
Comme vous pouvez le prévoir, la plupart de ces microorganismes, c'est-à-dire 80 sur 100, sont aérobies, c'est-à-dire qu'ils ont besoin de l'oxygène pour vivre et se développer.
Quant à leur nombre, dans une de mes dernières conférences, je vous ai montré qu'il variait suivant les points où sont récoltés ces micro-organismes, et que la pureté de l'air est inversement proportionnelle à ce nombre. Tandis qu'aux altitudes élevées, c'est à peine si l'on trouve quelques microbes par mètre cube, c'est par milliers, au contraire, qu'on les rencontre dans nos salies d'hôpital, et si l'on songe que l'homme fait passer près de 10 mètres cubes d'air en vingt-quatre heures par ses poumons, on voit le nombre prodigieux de micro-organismes qui pénètrent par cette voie ; voie qui est, comme vous le savez, la route la plus rapide pour porter dans tout l'organisme les principes infectieux ou médicamenteux. En effet, les substances qui pénètrent par le poumon arrivent presque directement dans le ventricule gauche, et de là sont lancées dans tout l'organisme, et cela explique l'intérêt que Claude Bernard portait à la méthode des injections médicamenteuses tracbéales dans les cas d'urgence.
Je sais bien que, par une heureuse disposition, l'homme ne respire qu'accidentellement par la bouche et que l'air pénètre surtout par les fosses nasales, fosses nasales qui, parleurs anfractuosités, représentent assez bien la disposition des ballons filtreurs employés par Pasteur pour purifier l'air, mais cette filtration est bien souvent incomplète, puisque c'est par la voie pulmonaire que les affections contagieuses et infectieuses se transmettent.
Je ne puis ici, dans cette leçon purement médicale, vous exposer dans son entier la médication pulmonaire antiseptique qui constituerait par ses développements un des plus grands chapitres de l'hygiène moderne, celui de l'aération, de la ventilation et de la désinfection des habitations.
Ce que je puis seulement vous dire, c'est que dans les diverses expériences auxquelles vous avez assisté au sujet de la récente épidémie de choléra, nous avons démontré, avec M. le docteur Roux, et sous la haute direction de M. Pasteur, que, parmi tous les gaz antiseptiques, le plus actif nous a paru être l'acide sulfureux, et cela surtout par sa force de pénétration. Nous avons établi qu'à la dose de 20 grammes par mètre cube, le soufre en combustion détruisait les micro-organismes plongés dans un liquide, et qu'à la dose de 40 grammes par mètre cube, il détrui-
sait les mêmes micro-organismes à l'état de dessiccation. Mais dans de pareils milieux l'homme ne peut vivre, et ce qu'il faudrait surtout, c'est trouver des désinfectants soit liquides, soit gazeux qui puissent détruire ces schizophytes, tout en permettant à l'homme de séjourner dans les milieux oij se pratique cette désinfection.
Je sais que les recherches se multiplient dans cette voie, et que l'on a espéré trouver dans l'ozone un de ces agents parasiticides, mais jusqu'ici ces expériences n'ont pas donné des résultats observés avec toute la rigueur scientifique qu'exigent de pareilles recherches. D'autres ont pensé, revenant à une idée déjà mise en pratique au moyen âge, que l'on pouvait éviter l'introduction de ces micro-organismes dans l'économie par l'application de masques protecteurs, masques déjà conseillés dans les industries où se développent des poussières toxiques, et qui permettent de filtrer l'air à travers des couches de ouate plus ou moins compactes. Je ne m'arrête pas davantage sur ce point ne voulant que vous signaler ce côté de la médication pulmonaire antiseptique. Mais il en est un autre sur lequel je veux insister davantage, c'est celui qui concerne la destruction de certains microorganismes, causes efficientes des affections pulmonaires, et, en particulier, de l'action des substances antiseptiques sur le microbe de la tuberculose.
Lorsque, à la fin de 1882, Koch nous eut montré dans son remarquable travail la nature microbienne de la phthisie, il révolutionnait par cette découverte l'histoire de la tuberculose et apportait une éclatante démonstration expérimentale à l'opinion soutenue bien des années auparavant par mon savant collègue et ami le docteur Villemin.
Villemin,en écrivant en 1865, en tête de son beau volume sur la tuberculose, que cette maladie était virulente, contagieuse et inoculable, soulevait dans le monde médical une véritable tempête qui n'était pas encore apaisée lorsque parurent les travaux de Koch, et pour beaucoup de médecins et des plus éminents, bien des termes de cette définition paraissaient discutables. Aujourd'hui, devant l'expérimentation, toute discussion a cessé, et l'on est d'un accord unanime à reconnaître que le bacille de la tuberculose est bien l'agent contagieux de cette maladie.
Mais les applications des idées de Pasteur ne devaient pas se localiser à la tuberculose, elles devaient modifier et révolu-
i^^* liUITlÈME CONFÉRENCE.
tionncr une maladie que nous considérions comme le lype des maladies innammatoires. Le 19 novembre 1883, Friedlander, complétant les i)remicres recherches qu'il avait faites en 1882, montrait par des expériences décisives, qu'il existait un schizomycète propre à la pneumonie, et quelques jours plus lard, le 30 novembre, Talamon, à la Société anatomique, exposait le résultat de ses recherches et montrait que s'il n'était point absolument d'accord avec Friedlander sur la forme du bacille observé, il ne l'en considérait pas moins comme l'agent producteur de la pneumonie. Ces expérimentateurs donnaient ainsi raison aux tentatives faites eu 1877 par Klcbs qui, sous le nom de monas pulmonale, avait décrit un microbe propre à la pneumonie.
Cette découverte du micro-organisme comme cause des affections pulmonaires, doit être utilisée par la thérapeutique, et de même qu'en me basant sur les nouvelles recherches expérimentales, je me suis efforcé d'établir une médication antiseptique intestinale, de même aussi je vais essayer d'établir ici les premiers éléments d'une médication pulmonaire anti-microbienne.
Voyons tout d'abord ce que peut nous fournir l'expérimentation, et ici je me baserai surtout sur les travaux entrepris en France et en particulier sur les belles recherches d'Hippolyte Martin (1), qui a fait sur le tubercule et son inoculation des expériences du plus haut intérêt.
Hippolyte Martin a d'abord établi ce premier fait, c'est que par l'inoculation nous avons le meilleur moyen de reconnaître la nature réelle du tubercule. Lorsqu'on inocule, en effet, à des animaux, cobayes ou lapins, des corps étrangers ou septiques, on détermine chez ces animaux des granulations plus ou moins généralisées dans tous les viscères et qui macroscopiquement et microscopiqucment sont identiques aux tubercules. Mais ce qui permet de distinguer ces pseudo-tubercules du vrai tubercule, c'est qu'ils sont impuissants à reproduire la môme affection chez d'autres animaux, tandis qu'au contraire le vrai tubercule reproduit pour ainsi dire indélinimcnt chez les animaux auxquels il est inoculé la tuberculose; de telle sorte qu'avant même la décou-
(1) Hippolyle Martin, Sur la tram formation du tubercule vrai ou infectieux en corps étranger inerte sous l'inp,uence de hautes températures et de réactifs divers [Arch. de pliysiol., 1881, p. 93; Revue de mé Iccine, t. II, novembre 1882, p. 905, et tome III, octobre 1883, p. 209).
verte du bacille, dès 1881, Hippolyte Martin avait pu établir expérimentalement cet axiome : Le tubercule engendre seul le tubercule.
Il résulte de ces expériences ce fait capital : que lorsque Ton voudra juger de la valeur réelle des substances antiseptiques sur la destruction du bacille de la tuberculose, il ne suffira pas de pratiquer une seule inoculation, cette seule inoculation pouvant entraîner la production de granulations pseudo-tuberculeuses, mais bien des inoculations par série, et tous les expérimentateurs qui n'ont pas pris soin d'éviter ces causes d'erreur, devront considérer leurs résultats comme sujets à discussions.
Renouvelant les expériences d'Arloing, Gornevin et Thomas (I), qui avaient essayé contre les bactéries charbonneuses les différents agents antiseptiques, Hippolyte Martin a, de son côté, expérimenté ces mêmes agents contre le bacille delà tuberculose. Voici comment il procède : il écrase et presse des portions de viscères crible's de tubercules, et le suc qui sort de cette pression est mis dans du liquide amniotique frais de brebis, que l'on additionne d'une quantité donnée du médicament à expérimenter, et c'est ainsi qu'il a expérimenté l'acide salicylique, le brome, l'acide pbénique, la créosote, la quinine et le sublime. Ces mélanges sont injectés dans le péritoine de cobayes, et à la mort des animaux on continue les inoculations pour reconnaître la valeur réelle des granulations que l'on a trouvées à l'autopsie.
Pour l'acide salicylique, les solutions au cinq-centième sont impuissantes à détruire le tubercule. Le brome en solution cà 1 pour 10000 et à 1 pour 1 000 se montre tout aussi inefficace; à un cinq-centième, l'action serait plus marquée, mais à ce degré ses solutions sont caustiques. Pour l'acide phcnique, les solutions au miUième n'ont aucun effet, et à 3 ou 6 pour 100. l'action est douteuse, mais les effets caustiques sont manifestes. La créosote, si vantée dans les affections tuberculeuses, n'a pu détruire le bacille de la tuberculose, même à \ pour 1000; il en a été de même pour la quinine. Enfui, le sublimé, que l'on considère ajuste titre comme un des plus puissants antiseptiques, s'est montré môme à la dose de 1 pour 1000 sans action sur le micro-organisme de la tuberculose.
(l) Soc. de biol., 10 juin 1882.
Que monlrenL toutes ces expériences, messieurs? c'est que l'élément tuberculeux offre une résistance extraordinaire à tous nos agents aseptiques, et que pour le détruire il faut en même temps détruire les tissus vivants qui le supportent. Dans ces expériences, en effet, il faut distinguer avec soin l'action antiseptique de l'action caustique ; lorsque l'on détruit, en ellet, par un agent physique ou chimique, les éléments d'un tissu on abolit par cela même ses propriétés virulentes; c'est ce qui arrive, par exemple, pour la chaleur. Hippolyte Martin a, en effet, obtenu la destruction du bacille de la tuberculose par la chaleur, et le tubercule vrai est transformé en un corps inerte, lorsqu'on dépasse la température de 85 degrés, et cela d'autant plus sûrement que l'on atteint et que l'on dépasse 100 degrés.
Dans une note manuscrite qu'Hippolyte Martin veut bien me communiquer, il me signale les effets favorables de l'acide fluorhydrique qui serait meurtrier pour le parasite tuberculeux à \ pour 3 000 et peut-être à 1 pour 4000, mais n'oublions pas l'extrême causticité de cet acide qui agirait beaucoup plus comme destructeur des tissus que comme véritable aseptique.
Cependant tous les expérimentateurs ne sont pas arrivés aux conclusions d'Hippolyle Martin. C'est ainsi que Vallin (1), dans l'intéressante communication faite en 1885 à l'Académie de médecine, nous a montré que le soufre à la dose de 30 grammes par mètre cube, détruit les propriétés virulentes du suc tuberculeux- Le sublimé aurait la même action à la dose de 1 pour 1 000. i^ais à 1 pour 2 000 ses effets seraient inefficaces ; enfin le nitro' -, à la dose de 66 centigrammes par mètre cube, amènerait aussi la neutralisation du suc tuberculeux. Le procédé de Vallin était un peu différent de celui d'Hippolyte Martin ; il se sert de bandelettes de papier à filtre imbibées d'eau distillée, entre lesquelles on écrase des produits tuberculeux, on dessèche ce papier à l'air libre, et on le soumet ensuite à l'action de divers agents désinfectants ; puis ces bandelettes sont imbibées d'eau distillée, et le liquide obtenu par expression est injecté dans le péritoine de cobayes bien portants.
De son côté, un médecin d'AIlevard, le docteur Niepce, a soutenu que l'acide sulfhydrique détruisait les bacilles de la tuberculose dans les crachats des phthisiques, et que ces crachats
(I) Vallin, Note sur les neutralisants du suc tuberculeux {Revue d'hyfjiènct 1883, 11° 2, p. 89).
ainsi modiliés par l'acide sulfhydrique devenaient impuissants à inoculer la tuberculose aux animaux.
Un élève de l'école de Montpellier, le docteur Pilate, a repris avec l'aide des docteurs Cavalier et Mairet, les expériences de M. Niepce, et il a affirmé que de tous les agents qu'il a mis en expérience, tels que l'iodure mercurique, le sublime, l'héléninc, le thymol, l'iode, l'acide phénique, l'acide borique, le plus actif est l'acide sulfhydrique. Les docteurs Sormani et Brugnatelli auraient obtenu une action antibacillaire avec un certain nombre de liquides et cela même à faibles doses (1).
En revanche, les expériences faites en 1883 par M. le pro- Recherches
' -T ^ * experi-
fesseurCoze (de Nancy) et le docteur Simon (2) sont absolument mentales, confirmalivcs de celles d'Hippolyte Martin. Ces expérimentateurs ont divisé leurs recherches en trois groupes : dans une première série, ils ont mélangé 40 centigrammes de crachats de phthisiques dans lesquels ils avaient préalablement constaté la présence de bacilles, avec différentes substances antiseptiques, puis après un contact de quarante-huit heures, ils ont injecté ces mélanges à des cobayes dans la région de l'aine.
Dans une seconde série d'expériences, ils injectaient la matière tuberculeuse seule, puis ils pratiquaient immédiatement après, et cela pendant plusieurs jours, des injections antiseptiques au niveau même de la première inoculation tuberculeuse.
Enfin, dans une troisième série d'expériences, ils ont essayé si l'on pouvait, chez des animaux en pleine voie d'évolution tuberculeuse, arrêter le développeniv^nt de la maladie.
Ils ont ainsi expérimenté dans leurs trois séries d'expériences, le sublimé, reucalyptol,''rhydrogène sulfuré, la créosote, l'héléninc, le thymol, etc., etc. Les deux dernières séries de recherches n'ont donné que des résultats négatifs, et pour la première la créosote seule leur paraît avoir entravé le développement local de la tuberculose.
Que faut-il conclure de toutes ces recherches expérimentales? Conciusious. Faut-il admettre que chez l'homme le bacille de la tuberculose résiste à tous nos moyens thérapeutiques? Nullement, mes-
(1) Niepce, Étude clinique sur les eaux sulfureuses d'Allevard.— Pilate, Recherches expérimentales sur le bacille de la tuberculose {Thèse de Montpellier, 1885).
(2) Coze et Simon, Recherches de pathologie et de thérapeutique sur la tuberculose {Bull, de thérap., 1884, t. CVl, p. 241).
GOJNFÉREiNCES DE THÉRAP. 7
sieurs, ces expériences nous montrent que chez des animaux, tels que le cobaye et le lapin, qui présentent pour le développement de la tuberculose un terrain extraordinairemcnt favorable, nos agents médicamenteux se montrent impuissants à détruire ce bacille. Mais il n'en est plus de môme lorsqu'on opère sur des espèces qui résistent mieux au développement de ce bacille, comme le chien, par exemple, et ici nous voyons les inoculations bacillaires échouer bien souvent ; il en est de même chez l'homme, et avant comme après la découverte de Koch, nous possédons des observations non douteuses de phthisie bacillaire parfaitement guérie. Aussi, tout en reconnaissant les utiles indications fournies par les recherches expérimentales, il faut, pour en apprécier la juste valeur se rapporter toujours à l'observation clinique.
Traitement La découverte du bacille et les expériences que nous venons
antiparasitaire j?, , • t , i • i ,
de la d enumerer nous mdiquent les voies thérapeutiques que nous tuberculose. (Jeyons désormais suivre et qui comprennent deux routes principales : l'une par laquelle nous tâcherons de nous opposer par des moyens médicamenteux à la multiplication des bacilles, et l'autre par laquelle nous tâcherons de modifier, par des moyens hygiéniques, le terrain de culture de ces mômes bacilles.
Le professeur G. Sée dans son ouvrage sur la phthisie bacillaire a longuement insisté sur la nouvelle direction que devait suivre la thérapeutique de la tuberculose depuis la découverte de Koch , et quelles condi tions devait rempli r l'agent antivirulent qu 'il appelle nécrophy tique, pour atteindre le but qu'on se propose (1).
Pour le premier groupe de ces agents, ce sont surtout soit les inhalations médicamenteuses, soit les médicaments qui s'éliminent par le poumon qui devront être proposés.
Pour les inhalations médicamenteuses, ce seront les substances telles que l'iode, l'iodoforme, l'eucalyptol, le sublimé, l'acide phénique, etc., en un mot, les agents antiseptiques les moins irritants qui devront être conseillés, et, à coup sûr, lorsque notre maître Piorry insistait avec tant de persistance sur les inhalations d'iode dans la tuberculose, il avait eu la main heureuse, puisqu'il s'adressait à un de nos agents antimicrobiens les plus actifs.
(1) G. Sée, Considérations générales sur le traitement antmruleyit de la phthisie {Bulletin de thérapeutique, 1884, t. CVII, p. 49, et Phthisie bacillaire).
Je crois aussi que l'iodoforme, très vanté dans ces derniers temps, peut être encore appliqué à ces inhalations, parce qu'il est non seulement un très actif aseptique, mais encore parce qu'il est un puissant sédatif.
Vous savez comment se pratiquent ces inhalations ; elles con- Des sistent à faire passer un courant d'air au travers de solutions aoUseptiques médicamenteuses ; un flacon laveur, tel que celui que je vous présente, remplit facilement cet office. Vous pouvez aussi vous servir de l'inhalateur de M. Le Fort (de Lille) ( I), oh l'air pénètre à la surface du liquide par une ouverture faite sur les'parois de la bouteille. Le Fort place dans cette bouteille le mélange suivant :
Camphre 80 grammes.
Goudron /iO —
Teinture d'iode /lO —
Liqueur d'Hoffmann 10 —
Vous pourriez encore employer des inhalateurs beaucoup plus compliqués dans lesquels l'air n'est plus aspiré par les malades, mais lancé par un ventilateur, comme dans l'appareil du docteur Haro (2), d'Amélie-les-Bains. Haro se sert sur- ^ tout de l'iodoforme ; dans ce cas, il est nécessaire, soit que vous vous serviez de l'appareil construit par ce médecin, soit d'un simple flacon laveur, que vous éleviez la température du mélange.
Vous voyez ici fonctionner dans l'une de nos salles un vapo- Des risateur fort ingénieux construit par M. de Linières. Ce vapori- '°dî*îcid°°^ sateur que l'on met en jeu par un mouvement de rotation, lance fluorhydnque dans la salle des vapeurs d'eau chargée d'iodoforme, mais il nous faut bien des mois pour apprécier à leur juste valeur l'emploi de ces vaporisations d'iodoforme sur nos tuberculeux. Toujours à propos de ces inhalations antiseptiques^ je dois vous parler des expériences entreprises en ce moment par mon élève, le docteur Chevy, avec l'acide fluorhydrique, expériences qui ont fait le sujet de sa thèse inaugurale (3).
(1) Le Fort, Sur un nouvel inhalateur et son action dans les affections pulmonaires {Bull, de thérap., 1881, t. CI, p. 342).
(2) Haro, Sur un nouveau genre d'inhalations employées à l'hôpital d'Amélie-les-Bains [Bull, de thérap., 1884, t. CVI, p. 409).
(3) Chevy, De l'acide fluor hijdrique, ses applications thérapeutiques {^Thèse de Paris, 1885, et Bull, de thér., 15 avril 1885, t. CIX).
Frappé des rcsiiUats que nous signalait Hippolyte Martin, de l'action antibacillaire si remarquable de l'acide fluorhydrique dans la tuberculose, j'ai songé à employer cet acide en inhalations ; déjà le docteur Bergeron avait signalé les remarquables effets qu'il obtenait des vapeurs d'acide fluorhydrique dans le traitement de la diphthérie ; nous avons, M. Ghevy et moi, montré d'abord que les animaux pouvaient vivre sans inconvénient dans une atmosphère contenant jusqu'à 1 sur 1 155 d'acide fluorhydrique.
De plus, une enquête très sérieuse faite dans les grands établissements où l'on use de l'acide fluorhydrique pour la gravure sur verre, nous a permis de constater que non seulement cette atmosphère, ainsi chargée de vapeurs fluorhydriques, n'était pas nuisible aux ouvriers, mais qu'au contraii-e les individus malades d'affections de poitrine en avaient éprouvé des actions favorables, et, sur ce point, les chefs d'usine ont été tous unanimes.
Nous avons donc placé nos malades dans une salle spéciale cubant environ 22 mètres cubes, et où nous dégagions 1 grain d'acidefluorhydriquepur(ce qui portait à peu près à 1 pour 23 000 la proportion de gaz fluorhydrique et d'air mélangé), en plaçant cet acide fluorhydrique liquide dans une petite cupule de plomb chauffée elle-même dans un bain-marie. Nos tuberculeux restaient ainsi une heure dans cette atmosphère.
Je ne puis rien dire encore des résultats que pourra nous fournir cette expérimentation ; avant de nous prononcer définitivement il faut continuer ces expériences des mois et des années. Ce que je puis toutefois vous affirmer, c'est que dans l'immense majorité des cas, ces inhalations d'acide fluorhydrique n'ont présenté aucun inconvénient pour nos malades. Quelques-uns ont offert un peu d'irritation de l'arrière-gorge due à l'aclion locale de l'acide fluorhydrique, mais la plupart en ont tiré un certain profit qui a porté surtout sur la diminution de l'expectoration. L'avenir seul pourra juger, je vous le répète, de ces applications de l'acide fluorhydrique au traitement de la tuberculose.
Mais, permettez-moi, puisque je vous parle de l'acide fluorhydrique, de vous dire que de tous les antiseptiques connus, l'acide fluorhydrique est peut-être le plus puissant antifermentescible, et dans les expériences que nous avons entreprises,
Clicvy et moi, il a suffi de quantités infinitésimales d'acide fluorliydrique pour arrêter les fermentations.
Pardonnez-moi, messieurs, cette longue digression, mais la plupart d'entre vous ont suivi avec intérêt les expériences dont je viens de vous parler, et je tenais à les résumer brièvement devant vous. Je reviens donc à mon sujet, et vous signale encore parmi les moyens à eiT(^)loyer contre la phthisie, les pulvérisations aseptiques.
A mon sens, ces dernières sont très inférieures aux inhalations. Des
, 1 ' • <• ' ' pulvérisations.
car ce n est qu exceptionnellement que ces pulvérisations pénètrent dans l'intérieur du poumon. Cependant le docteur Miquel prétend avoir obtenu de bons résultats chez les tuberculeux des pulvérisations du mélange suivant :
Biiodure de mercure 08,50
Laudanum de Sydenham 10 ,00
Eau distillée . 1 000 ,00 (1).
Pour avoir une action plus immédiate des solutions asep- Des tiques, on a conseillé d'injecter directement dans le parenchyme ^pareu-^* •pulmonaire les solutions antivirulentes. Cette pratique a été chymateuses. tentée en Allemagne par Hiller, qui a fait ainsi chez trois malades des injections parenchymateuses de sublimé en solution.
En France, le professeur Lépine et son élève Truc ont renouvelé les expériences. Voici comment ils procèdent: ils emploient de l'alcool à 90 degrés contenant une proportion variable de créosote, de 2 à 4 pour 100; ils usent, pour pratiquer ces injections, de la seringue de Pravaz munie de l'aiguille n" 1 de l'aspirateur Dieulafoy; sur quinze malades ils ont pratiqué vingtcinq injections, et ont ainsi introduit dans le parenchyme pulmonaire depuis quelques gouttes jusqu'à 15 et 20 centimètres cubes de ces'solutions.
Les résultats paraissent bien incertains, et c'est à peine si chez quelques malades atteints de lésions avancées, ils ont observé quelques symptômes d'amélioration. Aussi Lépine et Truc fontils les plus extrêmes réserves sur la valeur curative définitive de ces injections parenchymateuses; quant à moi, j'applaudis à
(I) Miquel, Des Antiseptiques [Annuaire de l'Observatoire de Montsouris, 1884, p. 563).
ces réserves, et jusqu'à nouvel ordre, je pense que ces injections parenchymateuses sont plus dangereuses qu'utiles (1).
On comprend enfin, toujours par cette action antimicrobienne, les bons résultats que l'on peut tirer du humage de certaines eaux minérales qui dégagent soit de l'acide sulfureux, soit de l'acide sulfliydrique, comme à Allevard, par exemple. De la A l'intérieur, ce sont encore les médicaments tels que la créo- '^interne"" ^otc, les térébenthines, les sulfureux qui pourront ôtre utilisés antiseptique, à cause de leur élimination à la surface pulmonaire; mais quelque activité que l'on suppose à ces agents antimicrobiens, ils doivent céder le pas aux modificateurs des terrains. Jusqu'à ce que, par la connaissance plus exacte du bacille et des progrès de Des sa culture, on ait pu constituer, comme pour le charbon et
modificateurs ^ . .
au terrain, commc pour la rage, un virus atténué qui, par son inoculation chez l'homme, le préserve du développement de ces bacilles, nous devrons diriger tous nos efforts pour créer, chez tous les individus prédisposés à la tuberculose, un terrain défavorable à la culture du bacille ; pour cela, nous devrons utihser deux facteurs : l'air et l'alimentation.
De l'air. Quoique nous n'ayons pas encore de données précises sur l'action de l'air à différentes pressions sur le micro-organisme de la tuberculose, et qu'à cet égard, pour nous prononcer définitivement, il soit nécessaire de faire de nouvelles recherches, on peut prévoir que les hautes altitudes sont peu favorables aux bacilles tuberculeux et même les détruisent. La loi établie par Jourdanet, qui veut qu'à certaines altitudes la phthisie n'existe plus, trouve une certaine confirmation dans ce fait que les microbes sont d'autant plus rares dans l'air qu'on s'élève à une plus grande hauteur.
De la Quant à l'alimentation, la méthode préconisée par Debove(2) a ^"talion!" fait ses preuves, et il est reconnu aujourd'hui que dans certains cas où l'intégrité du tube digestif est complète, on peut, par la surahmentation, observer une amélioration et même une guérison des tuberculeux. L'important travail de Broca et de Wins (3)
(1) Lépine et Truc, Des injections intra-parenchymateuses dans la tuberculose {Lyon médical, t. XLVIII, p. 5, 3 mai 1885).
(2) Debovej Du traitement de la phthisie pulmonaire par l'alimentation forcée {Union méd., 1881, nos loi et 162, et Bull, de thér., 30 nov. 1884, t. CI, p. 23).
(3) Broca et Wins, Recherches sur la suralimention envisagée surtout
nous a' donné à cet égard des observations concluantes, et mon élève, le docteur Pennel a publié, en 1882, une série de faits où l'action bienfaisante de cette suralimentation était des plus manifestes (1), et je suis étonné que les médecins homéopathes qui apportent à leur traitement hygiénique des soins souvent méticuleux, aient repoussé, comme l'a fait Jousset, l'emploi de la suralimentation parles poudres de viande pour employer au contraire un régime végétarien.
Je n'ai pas à rentrer ici dans les détails de cette suralimentation ; vous savez que, grâce à la meilleure préparation des poudres de viande, nous pouvons introduire cette dernière dans le chocolat et dans les sirops, ce qui fait que nous n'employons plus aujourd'hui le gavage, le réservant exclusivement aux [malades qui sont atteints de dilatations de l'estomac ou bien de vomissements alimentaires. Ici encore j'ai abandonné la gaveuse dont je me servais et ne fais plus usage que du tube de Debove, tube qui, par sa résistance et son petit volume, est introduit sans la moindre difficulté.
Ce que je puis vous affirmer, c'est que chez les tuberculeux qui ont une anorexie profonde et tenace^ ou bien qui vomissent . leurs ahments sous l'influence du moindre effort de toux, le gavage vous donnera quelquefois de meilleurs résultats ; sous son influence l'appétit renaît, les forces reparaissent et, fait encore mal expliqué, tandis que les aliments introduits par la bouche sont vomis, les mélanges alimentaires introduits directement dans l'estomac sont bien supportés. Je fais donc jouer un rôle prépondérant à la suralimentation dans le traitement aseptique de la tuberculose, et cela parce qu'il constitue à mon sens notre plus puissant modificateur de terrain de culture.
Comme vous le voyez, si la découverte de Koch n'a pas encore modifié la thérapeutique de la phthisie pulmonaire, elle nous a permis cependant de donner une explication scientifique de la plupart des agents médicamenteux dont nous nous servions, et par cela même elle a constitué un grand progrès que l'on ne saurait nier, et cela au point de vue thérapeutique comme au point de vue surtout prophylactique. Ce grand fait de la conta-
dans le traitement de la 'p lit hisie pulmonaire {BulL de thêr., 1883, t. CV, p. 289).
(1) Pennel, De l'alimentation chez les phthisiques (Bull, de thér., 1882, t. CII, p. 85).
gion de la tuberculose est aujourd'hui admis sans conteste et l'on voit de toute part les hygiénistes, comme les médecins, s'efforcer d'établir les bases scientifiques de l'hygiène des tuberculeux. Songez, messieurs, qu'en 1884, au moment où je fais cette leçon, deux ans nous séparent à peine de la découverte du microbe de la tuberculose, et à voir le nombre considérable de travaux qu'elle a suscités, nous ne devons pas perdre l'espoir qu'il arrivera un jour où, mieux éclairés sur le mode de développement et sur l'existence du bacille tuberculeux, nous arriverons à le détruire ou à en atténuer les effets.
Messieurs,
Dans la dernière leçon, je vous exposais sur quelles bases de'sormais on doit établir la médication pulmonaire antiseptique, et, à ce propos, j'ai tout particulièrement insisté sur le traitement antimicrobien de la tuberculose; mais, pour compléter ce sujet, je veux vous dire quelques mots de l'application de la méthode antiseptique aux affections pleurales ; c'est ce qui fera le sujet de cette courte conférence.
Il est deux méthodes qui ont profondément modifié le traitement des affections pleurales : ce sont, d'une part, les ponctions aspiratrices, de l'autre, la pratique courante de la pleurotomie.
Depuis que Dieulafoy nous a rendu facile la méthode de De la l'aspiration, l'une des premières applications qui fut faite de p°eura°e! cette méthode s'adressa particulièrement aux épanchements pleurctiques, et l'on vit, au début de cette application, ponctionner indistinctement tous les épanchements, les plus volumineux comme les plus petits. On vit même des médecins comme mon regretté maître, Béhier, soutenir qu'il fallait, par une aspiration hâtive, retirer le liquide de la poitrine dès que les signes physiques permettaient de reconnaître le moindre épanchement.
Cet enthousiasme delà première heure ne fut calmé que lorsque Ernest Besnier vint nous montrer, par des chiffres indiscutables, que la mortalité de la pleurésie depuis la pratique de la méthode aspiratrice, au lieu de s'abaisser, s'était au contraire élevée. Tout en reconnaissant que, dans cet accroissement de la mortalité, il fallait faire entrer sans doute unemorbilité plus grande de la maladie, on admit cependant que l'exagération dans les ponctions pouvait y avoir une certaine part. Ceux qui adoptèrent
^06 NEUVIÈME CONFÉllENCE.
cette manière de voir schascrent surtout sur les idées courantes qui dominent aujourd'hui la chirurgie; je veux parler de la possibilité de la pénétration de certains micro-organismes par ces ponctions. Aussi, pour les rendre inoffensives, appliqua-t-on à cette petite opération les règles de l'antisepsie chirurgicale ; c'est ainsi que nous voyons Debove proposer de plonger les trocarts et les tubes de l'aspirateur Potain dans un appareil qui pouvait élever leur température au-delà de JOO degrés.
La comphcation de cet appareil en a rendu l'application bien difficile, mais, en revanche, il est de règle aujourd'hui de laver toutes les parties de l'aspirateur de Potain avec des solutions fortes d'acide phénique ; de flamber avec soin le trocart en le trempant dans l'alcool et en enflammant cet alcool, enfin de se servir de vasehne phéniquée pour graisser l'instrument. De la Mais c'est surtout pour la pleurotomie que la méthode anti-
pleurotomie. . r,^ i i- -, n
seplique a ete le plus appliquée, et il faut reconnaître qu'elle a modifié dans bien des points cette opération. Mais avant d'aborder ces modifications, je veux vous dire deux mots d'un petit moyen inoffensif qui vous permettra de reconnaître la réalité et la nature d'un épanchement pleural : c'est l'emploi de votre seringue à injections sous-cutanées.
Lorsque vous hésiterez sur la présence de l'épanchement ou sur sa nature, il vous suffira de faire avec cette seringue une ponction dans un espace intercostal, puis de pratiquer l'aspiration pour amener dans l'intérieur de l'instrument le liquide épanché dans la plèvre. Cette ponction, qui est à peine sentie par le malade et que vous pouvez faire sous prétexte de calmer les douleurs du patient, vous rendra, je le répète, dans bien des cas, de grands services et cela d'autant plus que ces ponctions sont absolument inoffensives.
Depuis que Moutard-Martin nous a tracé les règles de la pleurotomie, cette opération est devenue d'une pratique courante, et j'ai montré déjà, dans mes Leçons de clinique thérapeutique, les merveilleux résultats que l'on en peut tirer, en citant la statistique du maître qui, sur 70 malades atteints de pleurésie purulente non tuberculeuse, a obtenu 57 guérisons. Remarquez qu'à propos de ces pleurésies purulentes, tuberculeuses ou non tuberculeuses, nous avons aujourd'hui un moyen d'affirmer notre diagnostic et par cela même de baser sûrement notre pronostic, je veux parler de la recherche de bacilles dans l'épanchement purulent.
Je ne puis, dans cette leçon, vous tracer à nouveau tous les temps de la pleurotomie ; je les ai exposés dans leurs détails dans mes Leçons de clinique thérapeutique (1) et je ne vais ici que vous signaler les modifications qui y ont été récemment apportées et à l'ensemble desquelles on a donné le nom de pleurotomie antiseptique.
Mais qu'il s'agisse de pleurotomie antiseptique ou de pleurotomie comme on la pratiquait autrefois, il est aujourd'hui un point absolument acquis, c'est que l'on peut faire cette opération presque sans douleur. Vous savez que, ne pouvant chloroformiser les malades auxquels on fait subir la pleurotomie, on avait conseillé d'employer l'anesthésie locale à l'aide des pulvérisations d'éther, mais celte anesthésie avait un inconvénient, c'était de déterminer des douleurs vives au moment de la réaction et de provoquer des hémorrhagies en nappe quelquefois fort difficiles à arrêter.
Aujourd'hui nous sommes en possession d'un moyen qui nous permet de faire tous les temps de l'opération sans douleur ; c'est, vous l'avez deviné, le chlorhydrate de cocaïne. Je viens d'user de ce moyen sur deux de mes malades et cela avec le plus grand succès. Voici comment je procède : avec une solution au cinquantième de chlorhydrate de cocaïne je fais deux injections dans l'espace intercostal que je vais inciser et sur la ligr^ tracée au crayon dermographique, ligne que doit suivre mon bistouri, je fais une injection d'une seringue entière aux deux points extrêmes de cette ligne et j'ai soin d'étendre avec le doigt le liquide ainsi injecté dans le tissu cellulaire sous-cutané. J'attends cinq à six minutes, puis je procède à l'incision des tissus. Cette incision est absolument indolore et ce n'est que lorsque l'on a atteint les parties profondes de l'espace intercostal que les malades ont ressenti quelques douleurs.
Ai nsi donc désormais, vous pourrez employer ce moyen 5 et, puisque je vous parle d'injections sous-cutanées, permettez-moi de vous dire que vous pouvez, par le même moyen, calmer les quintes de toux si pénibles et si fatigantes qu'éprouve le malade lorsque vous avez donné issue à l'épanchement, mais cette fois, c'est une injection de morphine que vous devez pratiquer, et
De
l'anesthésie
dans la pleurotomie.
Emploi de la cocaïne.
(l) Dujardin-Beaumetz, Leçons de clinique thérapeutique, t. II, Traitement des épancfiements pleurétiques.
VOUS faites celle injection lorsque l'incision de la plèvre est terminée et que le malade commence à tousser.
J'arrive maintenant au point capital de cette leçon, je veux parler de la pleurolomie antiseptique.
De la L'empyème, quel que soit le mode de traitement employé, ne anUseptique^. P^"'' ê^érir que par l'adossement des deux feuillets de la plèvre, et cet adossement ne peut être obtenu que si le poumon vient s'appliquer sur la paroi costale, maintenue immobile, ou bien si la paroi costale, souple et élastique, vient au-devant du pou- Conditions P^"^ moins fixé contre la colonne vertébrale. De ce pre-
de succès, mier fait il résulte deux conclusions pronostiques importantes : c'est que plus la paroi costale sera mobile et plus les fausses membranes seront récentes, plus les chances de guérison seront grandes. Pour la première conclusion, on explique ainsi la guérison constante des épanchements pleuraux purulents chez les enfants et leur guérison définitive de plus en plus rare à mesure qu'on a affaire à des sujets plus âgés.
Estlander, par un procédé très hardi et très ingénieux, a, comme vous le savez, proposé de remédier à cet inconvénient en créant, chez les individus âgés, par la résection des côtes, des parois mobiles à l'abcès pleural ; en France, Bouilly, Périer, Berger ont appliqué avec plus ou moins de succès cette opération ; je dis plus ou moins de succès, parce que dans les deux faits que j'ai été à même d'observer on a obtenu une amélioration très considérable, mais les malades sont restés néanmoins porteurs d'une fistule pleurale. Cependant à côté de ces demisuccès, il faut opposer le beau résultat que cette opération a eu sur un de nos plus brillants et de nos plus sympathiques chirurgiens qui lui doit aujourd'hui une guérison absolument complète.
L'autre conclusion porte plus particuhèrement sur le poumon, et nous devons, autant que possible, ouvrir l'abcès pleural avant que l'organisation des fausses membranes ait fixé le poumon contre la colonne vertébrale par des brides résistantes et difficiles à rompre. Aussi, tous les médecins et les chirurgiens qui ont conseillé la pleurotomie antiseptique, ont-ils exigé qu'elle fût précoce, c'est-à-dire pratiquée dès que la purulence de l'cpanchement a été constatée. C'est là une condition nécessaire au succès de l'opération, puisque dans ce cas on veut obtenir pour ainsi dire une réunion par première intention des plèvres pulmonaire et costale.
Il faudra donc, pour que cette opération donne les résultats que l'on est en droit d'espérer, c'est-à-dire la guérison complète et définitive de l'empycme dans un espace de temps de trois à cinq semaines, qu'on ait affaire à de jeunes sujets, à parois costales souples et élastiques ou bien à des pleurésies purulentes à leur début. Lorsqu'au contraire on ouvrira très tardivement l'abcès pleural, ou bien lorsqu'on aura affaire à des gens âgés dont les cartilages costaux sont ossifiés, la méthode dite antiseptique n'est plus applicable et nous devons revenir à la pratique ancienne, même dans ce cas, il nous faudra toujours craindre que le malade ne conserve une fistule pleurale plus ou moins abondante.
Les règles de la pleurotomie antiseptique ont été bien fixées Règles en France par Debove, Lucas-Ghampionnière, et surtout par pieurotomie mon ancien élève et aujourd'hui mon collègue, le docteur Moi- antiseptique, zard, qui s'est montré un des partisans les plus convaincus de cette pleurotomie. Vous trouverez d'ailleurs dans un travail pubhé par Hache, et dans les thèses de M"* Kraft et des docteurs Guinart et Le Gouédic, tous les documents propres à l'étude de cette question (1).
Ges règles consistent à employer dans les pansements, les procédés de la chirurgie antiseptique les plus minutieux, c'est-à-dire d'opérer dans l'atmosphère listérienne ; de tremper tous les instruments, les éponges et les drains dans des solutions fortes d'acide phénique, et une fois l'opération terminée, d'apphquer le pansement de Lister dans son entier, c'està-dire protective, gaze phéniquée, mackintosh, ouate salicylée, etc.
Gomme on veut un écoulement complet du pus, on doit dans ces cas pratiquer l'incision aussi bas que possible, c'est-à-dire sur le bord supérieur de la sixième côte. On fait l'incision comme dans l'opération habituelle, c'est-à-dire couche par couche, et en ayant toujours soin de suivre le bord supérieur de la côte inférieure ; une fois la plèvre ouverte, on introduit le doigt dans
(1) Moizard, De la pleurotomie septique et antiseptique {Revue des maladies des enfants, 188/.). - M"e Kraft, Traitement de Vemprjème par la pleurotomie antiseptique {Thèse de Paris, 1884, p. 153). — Quinard, Du meilleur mode de traitement de la pleurésie pundente {Thèse de Paris, 1884). - Le Couédic, De la pleurotomie antiscDtique {Thèse de Paris, 188o).
la cavité pleurale, et c'est guidé par ce doigt qu'avec le bistouri boutonné on agrandit l'ouverture de la plèvre.
Une fois le pus écoulé, vous faites un lavage avec la solution d'acide borique saturée, jusqu'à ce que le liquide sorte parfaitement limpide de la plaie. Quelques médecins veulent qu'une fois le premier lavage terminé, on procède cà un second fait avec une solution de chlorure de zinc ou de sublimé ; je ne vois pas grand avantage à ce second lavage, et pour ma part je n'y ai point recours. Mais parmi les solutions antiseptiques que l'on met en usage, il en est une que vous devez absolument repousser, c'est la solution phéniquéc ; vous avez pu voir dans mon service les résultats désastreux produits par des lavages phéniqués de la plèvre qui ont amené une véritable intoxication avec du refroidissement et des symptômes graves qui ont hâté la fin du malade.
Vous placez alors un drain que vous avez soin de fixer par un fil qui le traverse et qui passe autour de la poitrine. A propos de ces drains, vous savez que j'emploie une espèce, de flûte de Pan construite par Galante, flûte de Pan constituée par une série de drains coupés à difl'érentes hauteurs, et qui sont maintenus par un disque qui obture l'ouverture pleurale. Cette flûte de Pan, applicable dans les cas ordinaires de pleurotomie, ne l'est plus dans la pleurotomie antiseptique, et il vous suffira d'un gros drain ou plutôt d'une série de drains que vous laissez dans l'ouverture que vous venez de faire, mais qu'il faut avoir soin de fixer solidement en les traversant par un fil solide et résistant ; car la science a enregistré un certain nombre d'observations où l'on a vu les tubes, par les efi'orts d'inspiration et les mouvements du malade, tomber dans la cavité pleurale.
On applique ensuite sur le tout un pansement complet de Lister que l'on recouvre d'une certaine quantité de ouate; puis, et c'est là le point capital, on ne procède aux autres pansements que le plus rarement possible, et, fait essentiel, on ne pratique plus aucun lavage de la poitrine. Ainsi donc, ce n'est que trois ou quatre jours après que, selon que le malade est plus ou moins souillé par le liquide qui s'écoule de la plèvre, et à moins que ce liquide prenne une odeur putride, que l'on procède à un nouveau pansement qu'on tend à espacer ainsi tous les trois ou quatre jours. Il est bien entendu que chacun de ces pansements doit être fait sous l'atmosphère phéniquée et avec toutes les règles de la méthode antiseptique. Vous retirez à chaque fois le
DE LA MÉDICATION PLEURALE ANTISEPTIQUE. i\i
tube, et vous avez soin de le raccourcir à mesure que la cavité se rétrécit.
En suivant ces règles, et si vous avez un malade qui remplit Résultats les conditions que j'ai énumérées plus haut, vous pouvez obtenir pieurotomie la guérison définitive et sans fistule, dans un espace de temps qui ""'■'^^p^'^'^®' varie entre trois et cinq semaines. Lorsqu'on se reporte aux statistiques, on voit, par exemple, dans celle fournie par M''" Kraft, que sur 49 cas de pieurotomie chez l'adulte, dans 12 cas où la pieurotomie a été suivie de lavages répétés, il y a eu deux morts, dans les 7 cas traités par un seul lavage, il y a eu sept guérisons. Aussi cette dame prétend-elle que l'opération de l'empyorne par la pieurotomie précoce, complètement antiseptique et à un seul lavage, est une opération si peu grave qu'on peut avoir la prétention de guérir l'empyème presque toujours.
C'est là, je le crains bien, une grande exagération; l'unique lavage, qui joue le rôle le plus important dans la pieurotomie antiseptique amène un résultat qui ne dépend nullement de la méthode employée, il résulte des circonstances inhérentes au malade, et toutes les fois que le pus devient odorant, tous les partisans de cette opération recommandent de revenir aux lavages répétés de la plèvre, avec des liquides antiseptiques, comme nous le pratiquions autrefois.
Tout en reconnaissant que la pieurotomie précoce et antiseptique doit être toujours appliquée au début pour s'efforcer d'obtenir la réunion par première intention de l'abcès pleural, ce qui est un immense avantage, il faut bien admettre que dans un grand nombre de cas cette réunion ne pourra être obtenue, et qu'il nous faudra en venir aux lavages répétés de la plèvre. Tels sont les points sur lesquels je désirais appeler votre attention au point de vue de la médication pleurale antiseptique.
DES MÉDICAMENTS ANTITHERMIQUES.
Messieurs,
Je désire aujourd'hui aborder l'élude de la médication antiliierinique, et je me propose de le faire dans trois conférences successives. Dans l'une, j'étudierai les médicaments antithermiques que nous connaissions jusque dans ces dernières années; je consacrerai la seconde à l'étude de la résorcine, de l'antipyrine, de la kairine et de la thalline ; enfin dans une dernière conférence, j'examinerai les indications et contre-indications de la médication antithermique.
Depuis que Runge, en 1834, a retiré du goudron de houille l'acide phénique, les chimistes ont extrait, des résidus de la fabrication du gaz d'éclairage, des produits d'une importance toujours croissante, de telle sorte que l'on peut dire aujourd'hui que ce gaz d'éclairage, que l'on considérait dans cette fabrication comme l'élément le plus important, n'est plus, au point de vue industriel, qu'un produit secondaire. Les matières colorantes, l'aniline et ses dérivés, les phénols et les oxyphénols, constituent en effet aujourd'hui une des branches les plus importantes de l'industrie chimique.
La médecine a largement puisé dans ce groupe de corps ; elle y a d'abord trouvé des médicaments puissamment aseptiques. Puis, lorsqu'elle a voulu appliquer ces médicaments à la médication interne, elle a constaté que tous ou presque tous avaient cette curieuse propriété d'abaisser d'une façon notable la température, ce qui a permis de constituer alors une nouvelle classe de médicaments, les médicaments antithermiques.
Mais pour que vous saisissiez bien l'action intime de ces divers médicaments, il me paraît nécessaire de résumer en quelques
COiM-'ÉREiNCES DE TIIÉRAP. 8
mots les récentes hypotlièses qui ont été faites sur la fièvre et sur riiypcrtliermic.
De la lièvre. La lièvre, comme vous le savez, est essentiellement caractérisée par deux grands symptômes : l'augmentation de la fréquence du pouls, l'augmentation de la clialcur. Depuis l'introduction du thermomètre dans l'étude des maladies, le second do ces symptômes est devenu de plus en plus important, et aujourd'hui nous reléguons l'étude du pouls à un rang absolument secondaire. C'est donc cette hyperthcrmie qui constitue le fait caractéristique de la lièvre, à laquelle nous rendons ici su véritable étymologie {feb)ns ;de fervere, bouillir, chauffer). Théorie Bien dcs théories ont été faites pour expliquer cette hyperthcrmie fébrile, et lorsqu'on les embrasse d'un coup d'œil général, on voit qu'elles peuvent se grouper en deux grandes classes : dans l'une, les physiologistes ont pris pour base de leur hypothèse l'augmentation des combustions de l'économie^ dans l'autre, au contraire, cette augmentation des combustions n'est pas admise. Aujourd'hui, malgré les expériences récentes de Gharvot et celles plus récentes encore de Maurel, tout le monde est d'accord pour admettre cette augmentation dans les combustions, et s'il a existé à un moment donné des opinions si opposées sur ce point particulier de l'étude de la fièvre, c'est que les divers physiologistes ne s'étaient pas mis dans les mêmes conditions expérimentales.
De Vous savez, messieurs, quel est le moyen le plus rapide et le
^ 'tati'oa'^" P^^^ clinique de juger de l'activité des combustions qui se passent dans l'économie; ce moyen consiste dans l'examen de l'urée. Il
combustions .
dans la fièvre, faut, lorsquc l'on vcut apprécier par ce procédé l'augmentation des combustions chez les fébricitants, comparer la quantité d'urée ainsi excrétée dans les vingt-quatre heures, non pas à celle que l'on constate chez un homme qui s'alimente suffisamment, mais bien chez un individu à jeun, les fébricitants^ en effet, prenant peu ou pas d'aliments. Lorsque l'on fait alors ainsi celte comparaison, on voit que toujours la lièvre augmente la production de l'urée.
D'ailleurs, les expériences de Liebermeister montrent aussi qu'il existe une augmentation dans l'acide carbonique exhalé. Enfin, surtout, l'application de la calorimétrie nous prouve d'une manière certaine que l'homme fébricitant émet plus de chaleur que l'homme sain, et que cette production de chaleur est
DES MÉDICAMENTS ANTITllERMIQUES. 115
en rapport direct avec une augmentation dans les combustions chimiques de l'organisme. Aussi les théories de Traube et de Iluetcr, qui voulaient que l'hyperthcrmic fébrile fût due uniquement à des modifications dans la circulation capillaire, doi- \ ont-elles être aujourd'hui abandonnées. Mais dire que la fièvre est due à une augmentation des com- De
1 iTr • 1 , '11 1 i> ' i. la régulalioc
buslions de 1 économie n est pas résoudre le problème, c est uicrmique. déplacer la question ; aussi a-t-on été plus loin. Tout d'abord, Licbcrmeister nous a montré que dans la lièvre il y avait modification dans la régulation de la chaleur. Qu'est-ce que la régulation de la chaleur? C'est le fait suivant : nous pouvons par des moyens artificiels augmenter la température du corps, mais dès que ces moyens cessent d'agir, l'homme ramène sa température toujours à la normale, c'est-à-dire à 37 degrés. Ainsi donc, l'homme à l'état physiologique tend toujours à ramener sa température vers un chiffre uniforme, tandis qu'au contraire dans la fièvre la température est réglée d'une façon anormale.
Celte étude de la régulation de la température dans la fièvre était importante, mais elle ne résolvait pas absolument la question, et nous devons savoir pourquoi cette régulation anormale se produit. Ici deux grandes causes ont été invoquées : les uns ont i)lacé dans le système nerveux le point de départ de ce trouble ; les autres, au contraire, l'ont placé dans le sang ; d'où les théories nerveuses et les théories humorales de la fièvre.
En se basant sur sa remarquable expérience de la section Théories du grand sympathique chez le lapin, qui amène, comme vous le savez, une augmentation très notable de la température dans l'oreille du côté sectionné, Claude Bernard avait placé dans le grand sympathique l'appareil modérateur des combustions chimiques de l'économie, et la fièvre n'était -pour lui qu'une des manifestations de la paralysie de cette portion du système nerveux. Tshcschichin en agissant sur la protubérance annulaire des lapins a déterminé l'augmentation de la température du corps; aussi a-t-il locahsé dans l'isthme de l'encéphale le point où se règle la température de l'économie. Vulpian n'accepte ni le grand sympathique, ni l'isthme de l'encéphale comme siège de la calorification, mais il pense que toute modification apportée au système nerveux soit par cause directe, soit par cause indirecte, aura pour conséquence de modifier les
combuslions de l'économie, et par cela même, de produire la lièvre. Voilà pour les théories nerveuses. humo°"r Poiii' ^Gs théories humorales, tout le monde est d'accord pour admettre le rôle considérable du sang dans le processus fébrile. Mais les uns admettent que ces troubles sont primitifs, les autres qu'ils ne sont que secondaires.
L'étude des nouveaux médicaments antithermiques a-t-elle permis de juger définitivement cette question ? Nullement, messieurs ; et vous allez voir, au contraire, que s'il est de ces médicaments qui abaissent la température en agissant sur le système nerveux, il en est d'autres, au contraire, qui produisent le môme effet en modifiant profondément le sang, et, en particulier, les globules sanguins.
Des Prises dans leur ensemble, les médications antithermiques peu-
médicaments . J- • 1 1 T-i I> 1 •
aniither- vcut sc diviser en deux grands groupes. Dans 1 un, on abaisse miques. température en soustrayant par des moyens physiques les calories que développent les phénomènes de combustion de l'économie; dans l'autre, au contraire, c'est en agissant directement sur le sang ou le système nerveux que l'on arrive à produire cet abaissement.
Des Le type du premier groupe est représenté par le traitement de
la pyrexie par le bain froid. Vous me permettrez d'être bref sur ce sujet; cette question a été longuement discutée récemment à l'Académie, à propos du traitement de la fièvre typhoïde par la méthode dite de Brandt, discussion à laquelle j'ai pris une part active; et j'ai, d'ailleurs, exposé dans mes Leçons de clinique thérapeutique ce que je pensais de cette méthode. Depuis, les faits qui se sont produits n'ont nullement ébranlé ma conviction, et je persiste à croire que l'emploi du bain froid comme antithermique, et en, particulier dans le traitement de la fièvre typhoïde, reste èt restera une méthode exceptionnelle. D'ailleurs, soustraire de la chaleur à l'économie par des moyens physiques, n'est nullement s'opposer à la production de cette chaleur.
J'arrive maintenant au second groupe des médications antithermiques, les seules que je désire vous exposer aujourd'hui. Ces médicaments se subdivisent eux-mêmes en deux groupes : ceux qui agissent directement sur le sang, ceux, au contraire, qui agissent sur le système nerveux.
Parmi les médications qui s'adressent directement au sang, il
bains froids.
DES MÉDICAMENTS ANTITHERMIQUES. H 7
faut placer en première ligne les émissions sanguines. Si autre- Des
. i j • I ',11 émissions
fois on a conseille et applique avec tant ae rigueur la meinoae sanguines, anliphlogistique, c'est qu elle produisait dans les maladies inllanimatoircs et dans les pyrexies le double effet suivant : elle relevait le pouls d'une part, abaissait la température de l'autre ; elle combattait, en un mot, Tune des manifestations les plus perceptibles des maladies inflammatoires, la fièvre.
Regardez, en effet, ce qui se produit dans le cours de la fièvre typboïdc, lorsque survient une hémorrhagie intestinale de moyenne intensité : la température s'abaisse presque aussitôt, et, sur le tracé thermique de la maladie, vous voyez cette hémorrhagie marquée par une dépression notable de la température, qui se prolonge les jours suivants, dépression absolument comparable à celle que produit l'administration d'un médicament antithermique, tel que le sulfate de quinine, l'acide salicylique, l'antipyrine, etc.
Je passe maintenant à l'étude des médicaments internes capables d'abaisser la température. Mais avant de vous faire l'histoire plus complète des derniers antithermiques : la kairine, la thalline, la résorcine et l'antipyrine, et de ceux qui les avaient précédés, tels que l'acide phénique et l'acide salicylique, je dois vous dire quelques mots de deux médicaments employés depuis bien longtemps dans les fièvres et dans les phlegmasies, je veux parler de l'émétique et du sulfate de quinine.
Le tartre stibié est un puissant anliphlogistique, et comme Du la saignée, en effet, il abaisse considérablement la température, déterminant alors un ensemble symptomatique très analogue au point de vue thermique à ce que nous voyons se produire dans la période algidc du choléra, d'où le nom de choléra stibié que l'on a donné à cet ensemble symptomatique. Une pareille dépression ne s'obtenait pas sans danger j et nombreuses étaient les observations, lors de l'emploi exagéré du tartre stibié, où l'on constatait des désordres irrémédiables du côté du tube digestif. Aujourd'hui, la médication anliphlogistique par le tartre stibie' est bien abandonnée et vous verrez par la suite de ces conférences que nous possédons des moyens beaucoup plus énergiques et beaucoup moins dangereux pour abaisser la température.
Si les sels de quinine restent encore le médicament par excel- De lence contre l'intermittence et les fièvres palustres, ils se mon- '"^ irent inférieurs comme antithermiques aux médicaments dont
tarti-e stibié.
^'•S DIXIIOME CONFÉRENCE.
je (lois VOUS tracer l'iiisloirc. Pour obtenir des cfTcts antithermiques très appréciables dans les pyrcxics, on est forcé de donner des doses considérables de ces sels ; et, comme l'avait bien observé Broquade Mirande dès 1840, Boucher de la Villejossy, et surtout Monneret, lorsque l'on veut, dans la fièvre typhoïde par exemple, abaisser la température par le sulfate de quinine, c'est par grammes qu'il faut administrer ce médicament. Ces doses massives de sulfate de quinine ne sont pas sans danger ; outre les désordres qui se produisent du côté de l'encéphale, il se fait, comme l'a très bien montré Laborde, des troubles graves du côté du cœur, caractérisés par une véritable myocardite, myocarditc qui vient s'ajouter aux lésions cardiaques si bien observées dans la dothiénentérie et dans les maladies infectieuses et virulentes par Desnos, Huchard, Hayem, etc.
Gomment agit le sulfate de quinine pour abaisser la température? Deux hypothèses peuvent être faites à cet égard. Dans l'une, on peut invoquer l'action antifermentescible des sels de quinine; car c'est là un fait curieux, qui doit tendre à rapprocher le processus fébrile d'un processus de fermentation : un grand nombre de substances antithermiques sont des substances anlifermentescibles. Et ce que je dis du sulfate de quinine, on peut le dire de l'acide phénique, de l'acide salicylique, de la résorcine, etc.
L'autre hypothèse, de beaucoup la plus probable, est que les sels de quinine abaissent la température en agissant directement sur les centres thermogènes de l'axe cérébro-spinal. Les effets du sulfate de quinine sur le système nerveux ne sont pas douteux un seul instant, et les bourdonnements d'oreille, les vertiges et les troubles du côté du cœur indiquent suffisamment que le cerveau, et surtout les parties supérieures de la moelle, où l'on place les centres thermogènes, sont touchés par les sels de quinine.
Je ne dois pas oublier la digitale qui non seulement est un mêla digitale, dicament diminuant le nombre des pulsations, mais qui agit encore manifestement sur la température. Hirtz et ses élèves ont longuement insisté sur la valeur antithermique ou plutôt sur la valeur antipyrétique de la digitale qu'ils ont administrée dans les pyrexics, et en particulier dans la fièvre typhoïde. Celte méthode de traitement que Wunderlich avait déjà préconisé en 1 862, et que Hirtz a appliqué en France en 1869, consistait à donner
DES MÉDICAMENTS ANTITHERMIQUES. 119
aux (lothic^ncntliériqiics, heure par heure, une cuillerée à bouche (l'une infusion de 75 centigrammes à 1 gramme de digi-lale dans 100 grammes d'eau. Sauf les élèves de Hirtz qui ont continué cette médication, on paraît l'avoir abandonnée partout ailleurs, et je crois, pour ma part, que cet abandon est justifié par les raisons que voici : Je reconnais que la digitale est un médicament antilhermique, mais c'est un antithermique dangereux, non seulement par l'action éméto-cathartique qu'il possède, mais surtout par son action sur le cœur.
En effet, cà la dose de 1 gramme par jour, la digitale peut produire des phénomènes toxiques, et amener une véritable asystolie, et cela d'autant plus facilement que dans la fièvre typhoïde comme dans les autres maladies infectieuses, le cœur, comme nous venons de le voir, est altéré dans sa musculature.
Cette même action sur le cœur, on peut l'invoquer pour repousser de la médication antithermique l'aconitine et la vératrine; ces deux médicaments abaissent, en effet, la température, •iuais pour obtenir cette action, il faut provoquer des phénomènes d'empoisonnement pouvant offrir une haute gravité. Il n'en est pas de même du médicament dont je vais vous parler, de l'acide salicylique, qui appartient à cette série aromatique dont font partie tous les médicaments, dont j'ai maintenant à vous entretenir.
L'acide salicylique a été le premier médicament de celte De l'acide série appliqué au traitement des pyrexies. Ces premiers essais ^^^'^y'"!*^®' datent de 1874, ils furent faits par Buss : et c'est en 1875 que Reiss donnait ce médicament dans le traitement de la fièvre typhoïde. On revenait ainsi à la première application de la salicine, isolée en 1827 par Leroux, de Vitry-le-François, et que l'on avait appliquée au traitement des fièvres intermittentes. L'année suivante, Strickcr appliquait ce médicament à la cure du rhumatisme articulaire aigu et fondait ainsj les principes de la médication salicylée, qui donne chaque jour dans le traitement de cette douloureuse affection de remarquables résidtats.
L'acide salicylique est un antilhermique, et, jusqu'à la découverte de l'anlipyrinc, c'était le médicament le plus actif et peutêtre le moins dangereux. Pour abaisser la température avec 1 acide salicylique, il faut donner des doses assez considérables d'acide salicylique ou de salicylate (et, au point de vue antilher-
120 DIXIÈME C0NFI2RENCE.
miquc, ce premier est de beaucoup supérieur au second); il faut, dis-je, administrer 1 , 2, 3, 4 et môme jusqu'à 7 grammes d'acide salicylique par jour, par prises de 50 centigrammes toutes les heures. C'est là la pratique de Vulpian et d'Hallopeau, qui se sont montrés les partisans les plus convaincus de la médication salicylée dans le traitement delà fièvre typhoïde.
L'action de l'acide salicylique est très analogue à celle du sulfate de quinine ; et il est probable que c'est en agissant sur les centres nerveux thermogènes que l'acide salicylique abaisse la température. Mais les mêmes inconvénients que nous avons signalés pour la quinine, s'appliquent à l'acide sahcylique. Les troubles cérébraux qu'il détermine ne sont pas sans inconvénients ni même sans dangers; et, tout en reconnaissant les avantages de ce médicament comme antithermique, nous devons affirmer que, s'il conserve le premier rang dans la cure des rhumatismes aigus fébriles, il n'occupe qu'un rang secondaire dans le traitement des hyperthermies fébriles ; quant à son action sur les lièvres intermittentes, elle est presque nulle.
De l'acide L'acidc pliénlquc a été utilisé dans la fièvre avant l'acide saliphenique. ^yHq^g . fj^^jg jiest qu'à partir de 1880, c'est-à-dire depuis les travaux de Desplats, de Lille, que nous avons une application véritablement scientifique de l'acide phénique au traitement des lièvres, et en particulier de la fièvre typhoïde. Skinner, en 1873, avait conseillé l'acide phénique dans le traitement de la fièvre ; Pécholier, en 1874, Tempesti, en 1877, avaient aussi employé cette médication, mais à si faible dose, qu'il est peu probable que c'était comme anti thermique que cette apphcation avait été faite.
L'acide phénique est un très puissant antithermique, et l'on a vu des doses relativement faibles, de 2 grammes, déterminer des abaissements de plusieurs degrés. Ces abaissements de température s'accompagnent de symptômes graves : la peau se couvre de sueurs, la respiration s'engoue; il y a une dépression générale des forces de l'économie, ce qui fait que l'acide phénique, tout en étant un médicament antithermique très puissant, est un médicament très dangereux ; car, les effets antithermiques, il les doit à son action sur le système nerveux et sur les globules sanguins. C'est, en elTet, en diminuant le pouvoir respiratoire du sang que l'acide phénique abaisse la température, et nous devons repousser de la thérapeutique ces antithermiques sanguins qui viennent augmenter les altérations sanguines que
DES MÉDICAMENTS AiN'T ITIIEnMlQUES. 121
l'on trouve dans toutes les pyrexics infectieuses. Aussi l'acide pluMiiqne, comme antitliermique, est aujourd'hui abandonné, et cela par cette raison que nous avons trouvé des antithormiques aussi puissants et présentant moins de danger; c'est ce que J'espère vous montrer dans la prochaine conférence, consacrée spécialement aux nouveaux médicaments antithermiques.
Messieurs,
Dans la dernière leçon, je vous ai parlé du sulfate de quinine, de l'acide plicniquc et de l'acide salicylique comme antitlicrmiqucs, je veux aujourd'hui terminer ce sujet en vous parlant de la résorcine, de Ja kairine, de Tantipyrine et de la llialline.
La résorcine, que deux chimistes viennois, HIassiwetz et De la
rcsorcin
Barlh, avaient recueillie en traitant par la potasse le galbanum, a été obtenue depuis par voie de synthèse par Kœrncr, et fait partie aujourd'hui du groupe des phénols. Elle se présente, lorsqu'elle est pure, sous l'aspect de beaux cristaux d'un] blanc éclatant, éminemment solubles dans l'eau et donne lieu, comme l'acide salicylique, à une coloration violette des plus remarquables en présence du perchlorure de fer. Enfin, elle présente cette curieuse propriété qu'en contact avec l'acide sulfurique et l'acide phthallique, elle donne naissance à la fluorescine dont quelques gouttes suffisent pour donnera l'eau une fluorescence des plus remarquables. C'est de^ce dernier mélange avec l'acide phthallique et l'acide sulfurique, que l'on tire les couleurs les plus belles qui font que la résorcine occupe une place des plus considérables dans la fabrication des matières colorantes.
Cette substance est éminemment antiputride et antifermentcscible. Dès 1877, le docteur Andecr, qui a étudié la question de la résorcine sous toute? ses faces, a fait connaître les nombreuses applications que l'on pouvait faire de ce corps à la thérapeutique, et moi-même, en 1880, j'ai fait les premières appli-* cations de ce médicament en France, et vous trouverez dans
l'important travail de mon élève, le docteur Ilippocratc Callias, le résultat de nos recherches (1).
L'analogie qui existe entre la résorcinc et l'acide phéniquc a fait appliquer ce corps à la cure des (lèvres, et en particulier à celle de la fièvre typhoïde. En Allemagne, on a beaucoup vanté l'emploi de la résorcine comme antitliermique, et Lichthein affirme qu'administrée à dose massive de 2 à 4 grammes elle amène un abaissement très notable de la température dans la fièvre typhoïde. Les observations que j'ai pu rassembler ne m'ont pas donné des résultats aussi avantageux, et ni dans le rhumatisme articulaire, 'ni dans la fièvre typhoïde, je n'ai observé d'abaissement aussi considérable de la température ; il est vrai que j'administrais la résorcine'par doses fractionnées de 50 centigrammes sans dépasser la dose totale de 2 grammes par jour.
Mon collègue Desnos a repris à la Charité ces études sur le pouvoir antithermique de la résorcine, et les résultats auxquels il est arrivé et que vous trouverez consignés dans la thèse du docteur Peradon (2) confirment en partie les conclusions que j'avais formulées. Il a constaté, en effet, une action'presque nulle de la résorcinc administrée à l'intérieur dans le rhumatisme articulaire aigu, mais un abaissement réel de la température, dans la fièvre typhoïde, lorsqu'on administre des doses massives de 2 à 3 grammes que l'on doit renouveler deux ou trois fois par jour, de manière à donner de 6 à 10 grammes de résorcine dans les vingt-quatre heures, mais cette action est peu durable.
Mais ce qui m'avait fait abandonner la résorcine dans le trai-
(1) Hippoccate Callias, De la résorcine et de son emploi en thérapeutique [Thèse de Paris, 1 880). — Dujardin-Beaumelz, Bulletin de thérapeutique (juin et juillet 1881). — Hevue de Hayem, 15 janvier 1881, n" 6?. — Ramonet, Traitement de la fièvre typhoïde par l'acide phénique {Archives de médecine, avril 1882). — J. Andeer, Eilentende Studien uber das Resorcin zur Einfuhrung desselbeyi in die praktische medicin, Wurlzl)iirg(A. SLuber's Buch et Kunslhanlung, 1880). — Lichlhein, Blatter fur Scheweiger Ârtzte [Correspondanz, n» 14, 1880, et Tribune méd., n"» G28 et 630, 1880). — W. Murrel (de Londres), A case of poisoning Inj Resorcin (Médical Times and Gazette, 22 octobre 1881, p. 486). — Dubois- Raymond, Archives de 1879. Supplément B. D. S., 61; L. Brieger zur Kenntniss des physiologischen, Verhaltens des Brenzcatechin, Hydrochinon und Resorcin und ihrer Entstehung im Tierlcœrper.
(2) Peradon, Contribution à l'étude physiologique et thérapeutique de la résorcine [Thèse de Paris, 18S2, n» 217).
Icinenl du rhumatisme et de la fièvre typhoïde, c'est non seulement son impuissance, mais encore les phénomènes toxiques que j'ai observés ; la résorcine est un médicament irritant, de plus il est toxique, et dans les expériences que j'ai faites avec llippocrate Gallias, nous avons observé que, dès qu'on atteint la dose de 30 centigrammes par kilogramme du poids du corps, on détermine chez le chien des phénomènes convulsifs et la mort lorsque la dose atteint 90 centigrammes par kilogramme du poids du corps. Chez les animaux qui succombent aux effets de la résorcine, nous avons observé des congestions viscérales, et en particulier des congestions pulmonaires très intenses, comme chez les animaux empoisonnés par l'acide pliénique.
L'homme paraît plus susceptible à l'action de la résorcine que les animaux ; Murrel a observé un cas où 3s, 50 de résorcine administrés en une seule fois ont déterminé des accidents de la plus haute gravité qui cependant ont pu être conjurés.
Aussi, tout en reconnaissant que la résorcine est moins toxique que l'acide phénique, j'avais conclu que c'était un antithermique dangereux, car je retrouvais chez mes malades atteints de lièvre typhoïde et traités par la résorcine la môme dépression des forces, la même adynamie, la même congestion pulmonaire que j'avais constatées chez ceux auxquels on administrait l'acide phénique. J'ai donc abandonné cette médication et je crois que, même en Allemagne, la résorcine est peu employée à l'intérieur; elle restc^ au contraire, un médicament précieux en applications externes dans le traitement des plaies de mauvaise nature.
La kairine, que Fischev, privât docent de chimie à l'Université de Munich, a découverte en 1882, a été apphquée à la thérapeutique pour la première fois par Filehne (d'Erlangcn), et a été surtout étudiée en Allemagne par Guttman, par Gottlief Merkel, et en France par le docteur Hallopeau et par son élève le docteur Girat qui a consacre à ce sujet sa thèse inaugurale (1).
(1) Guttmann, Berliyier Klmische Wockenschrifl, n° 31). — Gottlier Merkel, Deutsches Archiv fur Klinische Medicin. — Filehne, Bcrliner Klinische Wochenschrift, le» numéro. — Girat, Contribution à l'étude physiologique et thérapeutique du chlo-hydrite de kairine {Thèse de Paris, 1883, n» 230).— Hallopeau, Sur un nouvel antipyrétique, le chlorhydrate de kairine [Soc. méd. des hôp., 23 mars 1883, et Bull, de thér., 1883, t. CIV, p. 241).
La kairino est un dérivé de la quiiioléine, c'est le niétlujlure froxyquinoléine. Cette quinoléinc, comme vous le savez, n'a qu'un point de contact très éloigné avec la quinine. Elle a été obtenue du goudron de houille par Ilunge en 1843; Gerliardt l'a obtenue en distillant directement certains alcaloïdes, la strychnine, la quinine, la cinchonine avec de la potasse, et les dérivés de cette quinoléinc ont été surtout bien étudiés en France par OEschener de Goninck.
Je n'entrerai pas dans cette question fort complexe et purement cliimique de la série quinoléique et de ses dérivés, je laisse ce soin à mon chef de laboratoire, M. le docteur Bardet; qu'il me suffise de vous dire que ce chlorhydrate de kairine se présente sous la forme d'une poudre cristalline d'un jaunepaille, son prix est relativement assez élevé. Elle est soluble dans l'eau et cette solution a un goût amer et assez désagréable; aussi la kairine s'administre-t-elle en cachets médicamenteux ou dans des capsules de gélatine.
Filehne veut que l'on donne toutes les heures un de ces cachets médicamenteux renfermant 50 centigrammes de chlorhydrate de kairine. Au bout de quatre doses, c'est-à-dire au bout de quatre heures, l'abaissement de température est de 2 à 3 degrés. Sous l'inQuence de ces doses, le malade éprouve de la sueur, de la dépression, et ses urines prennent une coloration noire toute spéciale analogue à celle des urines d'individus soumis à des doses très élevées d'acide phénique. Lorsque l'on cesse l'administration de la kairine, le malade reprend très vivement la température qu'il avait avant l'administration du médicament, et cette nouvelle élévation thermique est précédée d'un frisson fort intense.
Le peu de durée de l'action antitliermique de la kairine et cette production de frisson n'est pas le seul inconvénient de ce médicament. II en a un beaucoup plus grave, c'est d'agir sur les globules sanguins et sur l'oxyhémoglobine qu'il détruit. Dans leurs expériences sur les animaux, Hallopeau et Girat avaient noté une modification de la coloration du sang qui prend l'aspect de la sépia et avaient remarqué des eccbymoses sous-plcurales nombreuses. Gcs faits se sont toujours reproduits lorsqu'on administre des doses trop considérables de kairine, médicament qui devient toxique et entraîne la mort d'un chien, lorsqu'on atteint les doses de 1 gramme par kilogramme du poids du coj ps.
DliS NOUVEAUX MIÎDICAMENTS ANTITOERMIQUES. 127
La kairiac est donc une substance antitlicrmiquc, mais qui agit en diminuant le pouvoir respiratoire du sang et en détruisant riiémoglobinc. Dans de récentes rcclierchcs, Brouardel et Paul Loye ont contirmé cette manière de voir et ont montré que la tlialline et la kairine ont une action identique, celle de détruire l'hémoglobine. Déplus, contrairement à ce qui se passe pour les autres antithermiques, la kairine et la thalline n'ont aucune action sur les fermentations.
La kairine doit donc être repoussée de la thérapeutique, c'est un médicament dangereux, puisqu'il ne produit ses effets antithermiques qu'en détruisant l'hémoglobine et en altérant profondément le sang, circonstances qu'il faut éviter surtout dans les maladies infectieuses fébriles.
La thalline a bien des points de contact avec la kairine, elle ,^ appartient comme elle à la série quinolëique, ce serait le tcl7'a- thalline. liydropai'amélhyloxyquinoline. Je ne sais quelle est la valeur exacte de cette appellation chimique, mais à coup sûr il est nécessaire de remédier à cet inconvénient qui consiste à attribuer à ces nouvelles substances des noms scientifiques qu'il est impossible de faire entrer dans la langue courante médicale française. Que nos voisins d'outre-Rhin se servent de ces dénominations, eux qui dans leur langue ont des associations de mois qui valent des phrases, je le veux bien, mais quant à nous nous préférerons toujours à ce nom barbare et presque impossible à prononcer à.Q ,tétrahydroparaméthyloxyquinoline, le nom de thalline {thallus, rameau vert) que lui a donne Skraup, à cause de la coloration vert émeraude que 'prend ce corps sous l'iniluence du perchlorure de fer.
On se sert ici non pas du chlorhydrate, mais du sulfate et du tarlrate. Le sulfate de thalline est très soluble dans de l'eau bouillante et se dissout dans cinq fois son poids d'eau froide. La thalline, comme l'a montré Jacksch (de Vienne) (I), abaisse la température à dose faible de 25 à 50 centigrammes et cela sans provoquer de sueurs. Huchard a confirmé ces faits et moi-même j'ai pu observer l'action antithermique de la thalline; malheureusement la thalline, comjne la kairine, abaisse la température
(1) ITuchard, Sur un nouvel antipyrétique : la thalline {U?iion médicale, no 2, 3 janvier 1885, p. 13). — Uf Rudolf von Jackscli, assislenl der Mcdizinische Klinik in Wicn, Thallin, ein neues antipyreticum{Wr. Med. Wochc7ischr., n» 48, ISS'ij.
non pas en agissant sur les centres thermiques, mais bien en diminuant le pouvoir respiratoire du sang et en dissolvant l'iicmoglobine, et les recherches de Brouardel et de Paul Loye nous paraissent à cet égard démonstratives (I).
La thalline est le plus puissant des antithermiques, et nous voyons Jaccoud, avec la dose de 1 gramme administrée toutes les demi-heures par prise de 25 centigrammes, obtenir chez un tuberculeux un abaissement de 5", 6, de telle sorte que le malade n'avait plus que 32°,4, et qu'il fallut des soins très actifs pour le tirer de l'état de collapsus où il était plongé (2). Il faut donc être très prudent dans l'emploi de cette thalline, et ne la donner qu'à dose très faible de 25 centigrammes. J'arrive maintenant à l'antipyrine, qui paraît jusqu'à nouvel ordre le meilleur et le moins dangereux de nos antilhermiques. De Comme pour la kairine, c'est à un chimiste de Munich,
ipyrine. L^fj^yjg Knorr, que l'on doit la découverte de l'antipyrine, et comme pour la kairine, c'est Filehnc (d'Erlangen) qui l'a expérimentée le premier. Les chimistes ne sont pas encore d'accord sur le nom exact que l'on doit donner à l'antipyrine, les uns veulent qu'on l'appelle diméthyoxyquinizine, les autres, au contraire, la nomment oxyméthylquinizine méthylée. Quoi qu'il en soit, elle est tirée de l'oxyméthylquinizine, qui elle-même s'obtient en faisant agir l'éther acétacétique sur la phénilhydrozinc.
Gomme vous pouvez le voir, l'antipyrine se présente sous la forme d'une poudre cristalline d'un gris rougeâtre, poudre très soluble dans l'eau et dont la saveur très légèrement amère est fort supportable, ce qui rend l'administration de l'antipyrine des plus faciles. On peut administrer l'antipyrine soit par la bouche, soit en lavements, soit enfin par la voie hypodermique ; pour la voie buccale, c'est dans de l'eau sucrée aromatisée avec un peu de citron ou un peu d'essence de menthe que vous ferez prendre la solution d'antipyrine.
L'action physiologique et toxique de l'antipyrine a été bien étudiée en France et à l'étranger ; en Finance, c'est Huchard qui l'un des premiers nous a fait connaître l'action thérapeutique et toxique de ce corps, et vous trouverez dans la thèse de son
(1) Brouardel et P. Loye, Note sur Vaction physiologique de la thalline et de l'antipyrine {Soc. de biologie, séance du 14 février 1885, p. 101).
(2) Jaccoud, Température fébrile et antipyrétiques {Gaz. des hop., 2o juin 1885, p. 577).
élève, Arduin (1), les principaux faits ressortissant à cette étude.
L'antipyrine est toxique et elle l'est moins que la résorcine, qui l'était déjà moins que l'acide phénique, et tandis qu'il fallait moins de 1 gramme de résorcine par kilogramme de l'animal pour tuer un lapin, il nous faudra plus de l8,60 par kilogramme pour l'antipyrine, comme l'ont montré les expériences de Huchard, d'Arduin et de Ballacey (2).
La scène toxique est d'ailleurs à peu près la même et l'on voit se produire des symptômes tétaniques et paralytiques absolument analogues à ceux que détermine l'empoisonnement strychnc, il n'est donc'point douteux que l'antipyrine agisse sur l'axe cérébro-spinal, et c'est probablement en modifiant les centres nerveux calorigènes qu'elle abaisse la température.
Ce médicament a peu d'action sur la circulation ; les uns Action affirment qu'il augmente la tension artérielle, les autres, au P^y^^°^°sique contraire, qu'il l'abaisse, mais tout le monde est d'accord pour ^a^^ipy^ne. reconnaître son peu d'influence sur le nombre des pulsations; K l'inverse de la kairine, l'antipyrine ne paraît pas modifier le liquide sanguin et en particulier l'hémoglobine. Enfin, toujours à propos de cette action sur la circulation, n'oublions pas de noter les curieux effets hémostatiques que Hénocque a attribués à l'antipyrine, action hémostatique qui serait supérieure à celle de l'ergotine et du perchlorure de fer. Il faut se rappeler ce fait à propos du traitement de certaines hémorrhagies et en particulier de l'hémoptysie.
L'antipyrine s'élimine par les urines et cette élimination est facilement reconnue à l'aide du perchlorure de fer qui donne lieu à une coloration rouge pourpre dans les urines qui contiennent de l'antipyrine. Ce médicament diminuerait les urines et j'ai pu observer cette diminution chez un malade atteint de polydypsie simple auquel j'ai administré l'antipyrine. Elle a aussi une action notable sur les sueurs qu'elle exagère, c'est là môme un inconvénient de l'administration de l'antipyrine chez les tuberculeux. Enfin j'aurai terminé ce qui a trait à l'action physiologique de l'antipyrine en vous disant que, comme les phénols et les "jxyphénols, elle est un médicament antifcrmenlescible.
(1) Arduin, Contribution à l'étude physiologique de l'antipyrine {Thèse de Paris, février 1885).
(2) Ballacey, Etude sur l'antipyrine {Thèse de Montpellier, 1885). CONFÉRENCES DE THÉRAP. 0
^^t) ONZIÈME CONFÉRENCE.
thérlpttiquo ^ 'î''^^^^ administre-t-on l'anLipyriiie? Si l'on suit les préde coptes fixésparFilehne, on devrait administrer ainsi rantinvrine-
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on donnerait à un adulte d'abord 2 grammes d'antipyrine, qui produit un abaissement d'abord de 1 à 2 degrés, puis au bout de quatre heures, au moment où la température tend à reprendre son degré primitif, on renouvelle cette dose de 2 grammes, puis quatre heures après, lorsque la température tend à s'élever de nouveau, on donne 1 gramme d'antipyrine et on obtient ainsi un abaissement thermique qui peut se prolonger pendant vingt-quatre et même quarante-huit heures.
C'est la pratique que nous avons d'abord suivie en France, mais nous avons dû l'abandonner surtout pour la tuberculose, à cause des sueurs profuses que produisait une pareille médication. Huchard a proposé d'abaisser les doses à 50 centigrammes qu'il administre même seulement tous les deux jours. Daremberg (1) donne des doses beaucoup plus considérables, et administre jusqu'à 6 grammes d'antipyrine à ses tuberculeux. Mais cette question de dose est absolument relative et est connexe à la nature même du processus fébrile, et je dois à cet égard entrer dans quelques développements.
L'étude des nouveaux antithermiques nous a montré, en effet, ce fait particulier, c'est que, selon la nature de la fièvre, l'hyperthermie présente une résistance variable aux mêmes antithermiques; de telle sorte qu'avec une température égale de 40 degrés chez un tuberculeux ou chez un malade atteint de fièvre typhoïde, 50 centigrammes d'antipyrine abaisseront la température du premier, tandis que chez le second, ils seront sans effet. Je reviendrai d'ailleurs sur ce sujet dans la prochaine conférence où je me propose de traiter les indications de la médication antithermique.
Quoi qu'il en soit, on peut administrer l'antipyrine soit dans la période d'apyrexie, soit pendant la fièvre. Dans le premier cas, on prévient le retour de l'hyperthermie, c'est la pratique qu'a adoptée Daremberg, qui donne ainsi, chez ses tuberculeux, 1 gramme d'antipyrine avant le début de la fièvre, c'est-à-dire avant que le thermomètre ait atteint 37°, 5 ; puis il donne un nouveau gramme toutes les fois qu'en une heure le thermomètre a monté plus de trois dixièmes de degré.
(1) De l'antipyrine chez les tuberculeux {Bull, de thér., 30 juillet 1885, t. GIX, p. 59).
DES NOUVEAUX MÉDICAMENTS ANTlTHERMlQUËS, 131
L'autre méthode consiste à donner l'antipyrine pendant la lièvre; le plus ordinairement, c'est au bout d'une demi-heure que se produit l'abaissement; il est le'plus souvent précédé d'une période sudorale marquée. Au bout de quatre heures, selon le processus fébrile, la température tend à reprendre la marche ascensionnelle. Aussi est-il difficile de fixer des règles très précises pour l'administration de ce médicament, et il faut s'en rapporter absolument à la courbe thermique, et dire que toutes les fois que le thermomètre tendra à dépasser certaines limites, 38, 39 ou 40 degrés, on devra donner une nouvelle dose d'antipyrine, dose qui variera, selon l'intensité fébrile, de 50 centigrammes à 1 gramme.
Cependant, ce que l'on peut affirmer^ c'est que l'on peut donner aussi sans aucun inconvénient, par doses fractionnées, l'antipyrine jusqu'à 6 et même 8 grammes dans les vingt-quatre heures.
Maintenant que nous connaissons ces différents agents thermiques, je vous exposerai dans la prochaine conférence, les bénéfices et les avantages que vous pourrez tirer de ces différents agents médicamenteux.
