PREMIÈRE SECTION LES ÉTATS NEURASTHÉNIQUES

Observation i. — Neurasthénie. — Troubles circulatoires, (roubles

digestifs.

Nous insistons d’abord sur les malades neurasthéniques chez lesquels prédominent les troubles organiques et qui ne présentent qu’à un faible degré les symptômes mentaux.

Voici un jeune homme de 17 ans, R011..., qui a un aspect un peu particulier : il a le bout du nez très rouge, il a, comme vous le voyez, deux balafres rouges sur la racine du nez et sur les joues, comme s’il avait porté un lorgnon trop serré, ses oreilles aussi sont trop rouges ; les mains au contraire sont bleuâtres, les pieds de même sont froids, ils sont couverts d’une sueur visqueuse et présentent une même couleur bleuâtre. Son état physique paraît assez mauvais, il est amaigri et a la langue très saburrale.

Ce mauvais aspect général dépend surtout du trouble de ses digestions; voici, en effet, plusieurs années que le fonctionnement de l’estomac et de l’intestin est défectueux. Ce jeune homme a faim, il a même un appétit quelque peu vorace. Souvent son appétit a

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des caprices bizarres ; ainsi, pendant des semaines entières, il a un désir immodéré de choses sucrées, puis il ne peut plus les souffrir ; en général, il mange plutôt trop, car il ne se sent jamais assez rassasié. Mais la digestion est très difficile, l’estomac devient ballonné, douloureux; le malade sent des malaises, des régurgitations acides, et pour couper court à ses souffrances, il n’a rien imaginé de mieux que de chercher h vomir son repas; il le rend par petites gorgées, et cette malpropre habitude qui lui est devenue nécessaire contribue à son amaigrissement. La digestion intestinale est tout aussi défectueuse; il est en général extrêmement constipé, ce qui a même amené des hémorroïdes ; de temps en temps surviennent de véritables débâcles, les selles sont alors noirâtres et irritantes pour la marge de l’anus.

Ces troubles de la digestion s’accompagnent de quelques maux de tête, d’une sensation de démangeaison au vertex, de quelques pertes séminales dont le malade exagère l’importance et d’une sensation énorme de fatigue : il est épuisé après le moindre travail. Quoique au dynamomètre il obtienne au début un chiffre assez moyen, 3o à droite et 25 à gauche, il ne peut répéter cet effort ; mis à l’ergographe de Mosso, il prétend ne plus pouvoir continuer après quatre efforts de traction, il y a là un manque d’énergie qui s’ajoute évidemment à la fatigue réelle. Ajoutez les troubles circulatoires que nous avons notés aux extrémités, quelques palpitations du cœur ; la tension sanguine mesurée à la radiale avec le sphigmo-manomètre de Potain nous a semblé moyenne et atteint le chiffre 16.

Vous avez là un ensemble de troubles physiques dont le diagnostic est bien net, et que personne n’hésiterait à qualifier d’état neurasthénique. Nous vous faisons remarquer que les troubles de l’esprit sont ici réduits au minimum; le malade n’a aucune énergie, mais en somme il continue son petit travail d’employé ; il n’a pas de véritables obsessions, tout au plus faut-il remarquer que ces vomissements sont une sorte de manie, un tic, et qu’il a des préoccupations excessives sur l’état de ses intestins. Il est bon de constater que ces troubles mentaux peuvent être très peu de chose, quoique les troubles gastro-intestinaux soient considérables. On est quelquefois disposé à considérer les troubles mentaux comme conséquence du mauvais fonctionnement de l’estomac ; les fermentations anormales détermineraient des auto-

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intoxications qui troubleraient le cerveau. Ici, nous trouvons certainement des digestions ralenties ou même quelquefois supprimées avec fermentation anormale, cela peut avoir une conséquence sur l’état général, mais vous voyez, mais cela influe peu sur l’esprit. Il nous semble plus vraisemblable d’admettre une inertie primitive du système nerveux qui, ici, se manifeste surtout par l’asthénie générale, par les troubles de circulation et par les troubles digestifs et qui, dans d’autres cas, détermine davantage des troubles cérébraux et mentaux.

Le traitement1 de ce malade a d’abord consisté dans le règlement de son hygiène alimentaire qui était ici fort absurde; nous l’avons forcé à manger beaucoup moins, à supprimer en grande partie la viande dont il abusait : un régime sévère composé de lait, œufs, farines de toute espèce et surtout farines de céréales, légumes verts, fruits cuits avec réduction considérable de la viande, suppression du vin et de l’alcool, a déjà eu de très bons résultats. Nous avons ajouté à ce traitement deux capsules de thyroïdine d’Yvon, dont nous voulions expérimenter les effets : le résultat est remarquable, les vomissements ont disparu, le malade a bien meilleur aspect et se sent de toutes façons plus fort. Un séjour à la campagne qu’il va faire, et dans lequel il recherchera quelques exercices physiques, achèvera sans doute la. guérison d’un état de neurasthénie simple.

Observation 2. — Neurasthénie. — Troubles digestifs, céphalalgie,

aboulie.

Cette femme de 29 ans, Mim..., présente un état presque semblable, un peu plus grave cependant au point de vue cérébral que celui du malade précédant. Vous retrouverez à peu près le même aspect physique : l’amaigrissement, la langue saburrale, l’haleine fétide montrent les troubles de digestion. L’estomac, d’ailleurs, est dilaté cl clapotant plus que dans le cas précédent. La faiblesse générale est la même, avec sensation de

1. Une interruption par une ligue do blanc indique comme dans notre précédent travail ( Névroses cl iilccs Jixcs, i8p8, 11, p. 7) que l’étude du mémo sujet est reprise dans une nouvelle étude clinique faite à une date ultérieure pour indiquer, quand il y a lieu, l’évolutiou do la maladie.

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fatigue perpétuelle, mais maintenant la malade se plaint beaucoup plus de son dos qui est douloureux dans la partie inférieure et surtout de sa tète. Elle prétend ressentir des douleurs épouvantables au milieu de la tête et en arrière, depuis le vertex jusqu’à la nuque.

Il en résulte qu’elle a cessé tout travail, elle voudrait même si on lui permettait, rester constamment au lit ; elle ne travaille plus, ne s’intéresse plus à rien et ne cède que difficilement quand on la supplie de se lever et de s’occuper un peu. L’inertie est donc beaucoup plus grande, cependant nous ne voyons ni de délire, ni même d’obsession. La malade présente sur ce point un petit détail singulier, elle a peur des obsessions, elle a peur de se mettre quelque chose en tète, elle refuse souvent de faire attention à un objet, de regarder quelque chose, d’écouter un récit, « de peur, dit-elle, de se mettre cela en tête ». Il semble cependant que la malade n’a pas eu à souffrir jusqu’à présent d’obsessions véritables, mais elle sent qu’une idée entrée dans son esprit y reste trop longtemps ; elle devine pour ainsi dire qu’elle est exposée à cet accident qu’elle connaît mal.

Cet état déjà plus grave est en rapport avec des conditions étiologiques qui sont elles-mêmes plus nettes. La mère, qui est morte d’hémorragie cérébrale, était une psychasthénique et a souffert longtemps d’obsessions, c’est d’ailleurs pour cela que la fille les redoute. Notre malade a eu deux enfants, et chaque grossesse a été suivie d’une période d’épuisement assez longue ; depuis, elle est atteinte d’une métrite, et dernièrement elle était venue consulter le chirurgien à ce propos. On lui a conseillé, peut-être avec précipitation, une opération grave, l’idée de cette opération l’a bouleversée. Ajoutez qu’au même moment son mari, depuis longtemps ivrogne, l’a abandonnée. C’est à la suite de cet épuisement physique et de ces émotions qu’elle est tombée dans cet état de neurasthénie gastrique et d’aboulie que vous voyez. Les antécédents rendent déjà le pronostic plus grave.

Observation 3. — Neurasthénie. — Troubles digestifs, œdèmes, fourmillements, troubles mentaux.

Chez cette dame Bsq. âgée de 52 ans, nous retrouvons tous ces mêmes symptômes gastro-intestinaux compliqués par des con-

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gestions passagères du foie, qui sont probablement çn rapport avec les fréquentes auto-intoxications, car la maladie existe depuis l’âge de trente ans. Nous insistons seulement sur quelques symptômes nouveaux que vous n’aviez pas observés chez les neurasthéniques précédents : fréquemment la malade présente des œdèmes des paupières et des lèvres, et elle se plaint surtout de fourmillements qui surviennent h ces endroits sur les paupières, sur la face, puis sur les oreilles, sur le crâne « ce sont des fourmillements, des chatouillements, des picotements avec énorme besoin de gratter, avec l’impression de bestioles qui vous courent sur la peau ». Il n’est pas problable que cette sensation se rattache à des troubles de sensibilité d’origine centrale, elle dépend probablement des poisons qui circulent avec le sang. On observe de ces chatouillements dans les maladies du foie, et nous avons vu qu'il y a ici des congestions répétées de cet organe ; dernièrement nous avons vu ces fourmillements intolérables dans un cas de cancer de l’estomac. Les troubles mentaux sont légers : aboulie, perte de la mémoire des choses récentes en rapport avec le défaut d’attention. La malade fait une remarque que d’autres vont répéter bien souvent et dont nous verrons de plus en plus la singulière importance, c’est que le plus souvent tous les troubles qu’elle prouve ne sont pas simultanés, mais qu’ils alternent : ainsi quand elle souffre beaucoup de l’estomac, elle a la tète plus libre, et celle-ci, au contraire, semble plus malade quand l’estomac fonctionne un peu mieux.

Observation 4. — Neurasthénie. — Douleurs articulaires, fatigues,

rhinorrhée , inquiétudes.

Cette femme de 33 ans, Nomt..., se plaint surtout d’un sentiment de fatigue énorme dans toutes les parties du corps : elle sent des douleurs au genou, au poignet, dans toutes les articulations dès qu’elle fait un mouvement : « Mes doigts, mon dos, mon cou, tout cela me fait mal et tout cela craque dès que je remue comme si on me cassait les os, je ne peux plus bouger du tout. » Ces douleurs qui accompagnent les mouvements dépendent de causes assez nombreuses; il y a une part qui tient à l’aboulie de ces malades, car ils ne peuvent se décider à faire le moindre effort

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et ils sont heureux d’exagérer les fatigues et les douleurs musculaires qu’ils ressentent afin de se dispenser des actes pénibles. Il faut ainsi tenir compte de leur émotivité, des angoisses qui surviennent si facilement dès qu’ils essayent de faire un effort et qui vont prendre chez d’autres une importance énorme. Déjà celle-ci nous dit qu’elle étouffe si elle veut surmonter cette fatigue et faire un effort. 11 y a chez eux une véritable faiblesse musculaire et un épuisement nerveux qui provoque une fatigue perpétuelle. Enfin, il ne faut pas oublier que ces malades sont très souvent des arthritiques, que toutes leurs sécrétions sont modifiées et surtout diminuées. Des altérations dans la sécrétion du liquide synovial et un certain degré d’arthrite sèche vient souvent s’ajouter à tous ces troubles du mouvement.

Notons chez cette malade un symptôme plus rare, un écoulement d’eau assez considérable qui se produit souvent par la narine droite, c’est le phénomène de la rhinorrée qui a donné lieu à beaucoup de discussions des laryngologistes et des auristes1. Aujourd’hui on le considère comme un phénomène nerveux analogue à l’œdème qui survient chez ces malades neurasthéniques ou hystériques. Une étude très intéressante sur ce phénomène peu connu, a été publié l’année dernière par M. Nattier, dans le journal La Parole.

Cette malade commence aussi à présenter des troubles de l'esprit : elle se tracasse de tout, elle a peur de faire du mal, de faire des bêtises, de devenir folle, de ne pas assez aimer sa fille; elle se sent incapable de faire attention, de fixer quelque chose. « Je ne puis pas lire, dit-elle ; aussitôt que j’essaye de fixer l’attention, il me semble qu’un brouillard passe devant moi et que je ne suis plus de ce monde. »

Ces symptômes sont ici insignifiants : la malade laissée à ellemême n’en parle pas, elle ne les reconnaît que si on l’interroge sur ce sujet. Mais il est intéressant de remarquer que chez une simple neurasthénique les troubles intellectuels existent en germe et qu’ils commencent déjà à prendre la forme qu’ils vont revêtir chez les grands obsédés. Cela est intéressant pour montrer que la neurasthénie est le point de départ des états psychasthéniques où vont se développer les obsessions.

i. Nous retrouverons ce phénomène de la rhinorrhée avec beaucoup plus d’importance dans une observation ultérieure (observ. 2G).

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Observation 5. — Neurasthénie. — Troubles gastr igues, troubles

vaso-moteurs, fatigues, insomnie, aboulie, émotivité, indifférence.

Voici encore chez cette femme de 32 ans, Mm..., un état neurasthénique grave dans lequel les troubles mentaux ne sont pas absents sans doute, mais où ils ne constituent pas un délire : les troubles physiques restent encore prédominants. Cette jeune femme depuis l’âge de 18 ans, c’est-à-dire depuis quatorze ans, souffre sans interruption de tous ses organes qui fonctionnent tous d’une manière insuffisante. Elle souffre surtout de l’estomac dilaté, clapotant et tout à fait atonique : les digestions pénibles, les régurgitations acides, les vomissements même ne se sont jamais arrêtés. Elle présente presque constamment et surtout après les repas les troubles vaso-moteurs du visage et l'aspect de la physionomie que nous avons notée chez notre premier malade; la tension du pouls nous a paru être faible chez elle : plusieurs mesures nous ont donné les chiffres de 1 1 et de i3.

La fatigue est perpétuelle et considérable, « elle est comme morte tellement elle est anéantie, elle ne peut plus se traîner et c’est déjà un épuisement que "de nous parler ». Cette fatigue est influencée par les moindres circonstances : elle augmente pour une émotion, pour le moindre désagrément, elle diminue un peu s’il fait très beau temps et si rien ne vient l’ennuyer même légèrement ; la fatigue est toujours beaucoup plus grande le matin au réveil et pendant toute la matinée, elle diminue au milieu de la journée, surtout vers cinq heures du soir. Ces variations sont parallèles à celles de toutes les activités physiologiques qui ont une oscillation diurne très caractéristique.

La malade ressent des douleurs et des agacements dans tous les membres, ces douleurs continuelles l’énervent et donnent lieu à d’interminables plaintes détaillées dans une lettre qu'elle nous apporte. Cette énumération des plaintes des neurasthéniques est bien connue et leur petit papier est tout à fait classique.

Un trouble dont elle se plaint beaucoup et qui a une grande importance, c’est une insomnie grave qui se prolonge souvent pendant des semaines entières et qui ne cède que bien difficilement à tous les soporifiques qu’elle a essayés.

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A tous ces troubles s’ajoute un état mental tout spécial; l’aboulie est considérable en dehors de toute idée fixe et de toute émotion. La malade remarque fort bien que, même dans le plus grand calme, elle n’a plus le courage de rien faire; elle ajoute une remarque qui, h notre avis, est importante, c’est que c’est l'effort pour faire quelque chose qui détermine l’énervement et une sorte de trouble émotif. Ce n’est pas un état émotif qui l’empêche de rien faire : si elle se laisse aller à cette paresse, elle n’est pas émotionnée du tout, c’est quand elle veut vaincre la paresse qu’elle éprouve une angoisse. Déjà, d’après ce cas assez simple, nous sommes disposés à dire que l’impuissance de l’action est primitive et en rapport avec l’engourdissement cérébral, l’émotivité ne vient qu’ensuite. Ce défaut d’activité amène un ennui sans borne « qui la tue et qu’elle ne peut pas secouer », elle sent un vide dans sa vie, une insuffisance d’action et de pensée, un défaut de contact entre elle et le monde extérieur qui entrent pour une grande part dans cet ennui.

Notons aussi un besoin singulier de sentiments qui donne au caractère de ces malades un aspect particulier ; « il me semble que j’ai le cœur débordant d’affection, je voudrais tant aimer quelqu’un, il me semble que ce qui me fait souffrir c’est le trop plein du cœur qui déborde, il me semble que je voudrais aimer un enfant, un petit chien et je n’arrive pas à avoir d’amis, je ne réussis à aimer personne ». Ici encore notons qu’il ne s’agit pas d’une obsession, ni d’une manie quelconque ; c’est là une simple disposition du caractère qui se rencontre si fréquemment chez les neurasthéniques qu’elle doit dépendre de quelques lois de leur étal psychologique et qui chez des malades plus troublés au point de vue mental va déterminer des obsessions bien curieuses.

Cette jeune femme a été améliorée par le régime, les douches tièdes et l’usage de la thyroïdine que nous avons aussi essayée chez elle. Nous devons avouer qu’elle a été surtout améliorée quand un médicament nouveau est venu lui donner plus d’espoir: elle est loin d’être guérie. Quoiqu’elle ne nous indique aucun antécédent héréditaire bien net, il est probable qu’une neurasthénie aussi ancienne, qui a duré presque sans changement depuis quatorze ans, se rattache à des troubles constitutionnels et guérira bien difficilement.

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Observation G. — Neurasthénie. — Dysesthésie surtout du côté

gauche.

Deux mots seulement sur ce cas de neurasthénie qui se rattache au problème des douleurs d’origine centrale dont nous avons déjà souvent parlé.

Big... est une neurasthénique classique, âgée de ans et malade depuis longtemps, mais ce que nous voulons vous faire remarquer, c’est que ces douleurs qu’éprouvent tous les neurasthéniques, elle les a toujours uniquement du coté gauche : névralgies dans la tète et dans l’œil, fourmillements, sensations d’aiguilles enfoncées dans la peau, sentiment de froid à la cheville et au bras, impression de l’eau qui coule entre la peau et la chair, etc., etc. Toutes ces sensations subjectives sans aucune trace d’anesthésie objective se présentent toujours du côté gauche. On pourrait presque dire qu’il y a un hémisphère cérébral qui est seul atteint et qui seul perçoit les sensations d'une manière anormale.

Un deuxième fait à noter, c’est que ces douleurs à gauche sont toujours provoquées par les mêmes causes, les unes psychiques comme la vue de quelque chose de laid, les autres plus matérielles, comme toutes espèces d’odeurs. Il y a une dysesthésie de l’odorat entraînant tout l’ensemble de ces névralgies bizarres. Enfin encore un détail : les malaises la prennent surtout à la fin de l’hiver et au printemps. Ils disparaissent pendant l'hiver. Ils se lient à des troubles de digestion comme il en existe chez tous ces malades.

Observation 7. — - Neurasthénie. — Colite muco-mcmhraneuse, hémorroïdes, hypocondrie, timidité , indécision, aboulie , doute.

Ce jeune homme de 26 ans, Ab..., présente, surtout au premier abord, un type d’une maladie considérée comme purement viscérale cl qui aujourd’hui est fort à la mode. Le trouble le plus considérable autour duquel tout oscille est la constipation : voici plus de d ix ans qu’il en souffre constamment.

Les selles, extrêmement difficiles, s’accompagnent tantôt de

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mucosités, de glaires filanles, tantôt de sortes de fausses membranes que le malade appelle des peaux. Vous savez que, très souvent, ces fausses membranes peuvent être considérables et simuler soit des fragments de muqueuse, soit des vers intestinaux : en réalité, ce n’est toujours que du mucus plus ou moins durci. De temps en temps, rarement, il présente des débâcles diarrhéiques, des fausses diarrhées au milieu desquelles se trouvent encore des matières fécales durcies, des scybales ovillées qui sont l’indice d’une constipation réelle masquée par une diarrhée apparente. Cet état amène des douleurs, tantôt aiguës, tantôt sourdes, comme une pesanteur dans le bas-ventre. Le malade sent comme des cordes qui se durcissent, quelquefois il y a de véritables crises de douleur empêchant complètement l’alimentation.

Cette maladie, cette constipation chronique qui peut revêtir toutes sortes de formes irrégulières, a été récemment l’objet de beaucoup d’études. Je vous signale un article récent qui les résume bien : « l’entérocolite muco-membraneuse, symptômes, étiologie et traitement, par M. Maurice de Langenhagen. Semaine médicale du 5 janvier 1898 ». On retrouverait chez notre malade beaucoup des symptômes qui sont décrits dans cet article et nous observons en même temps, chez lui, un certain nombre de phénomènes mentaux qui ne sont guère signalés dans les études sur cette constipation. Cependant nous ne sommes guère éloignés de croire que les deux groupes de faits : l’atonie intestinale et les troubles de l’esprit, ont entre eux des rapports étroits et c’est pourquoi nous insistons sur ce cas, qui semble plutôt appartenir à la clinique générale.

Ce garçon a toujours été un névropathe : dès son enfance il avait à propos de quelques émotions des sortes de crises nerveuses qui allaient presque jusqu’à la perte de conscience. Vers l’âge de treize ans, il a fait, paraît-il, une chute duhautd’un échafaudage. II croit s’être blessé le ventre et c'est à cette blessure, probablement imaginaire, qu’il attribue la maladie dont il souffre encore à vingt-six ans. Cette recherche, d’un accident lointain, nous montre l’attention extrême qu’il accorde à tous ses phénomènes' morbides, à l’inverse de bien des malades qui ne s’en préoccupent pas. Il étudie son ventre et y découvre une foule d’impressions bizarres : « le sentiment d’une brûlure sur le flanc, d’un vent desséchant qui descend sur la cuisse gauche, etc. ». Il sent des travaux bizarres qui se font dans les intestins : il se figure qu’il y

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a des nœuds, des cordes. Il examine avec soin ses matières et s’effraye de leur aspect, qui est en effet anormal; il remarque avec terreur qu’il y a quelquefois quelques fdets de sang: les hémorroïdes sont fréquentes dans cet état et d’ailleurs les scybales très dures peuvent écorcher la muqueuse. Enfin il invente toutes sortes de traitements, des nourritures extraordinaires, à des heures spéciales : il découvre qu’il va à la selle plus facilement s’il ne mange pas le soir. En un mot, c’est évidemment un hvpocondriaque. Ce premier point ne doit pas nous arrêter ; l’état hypocondriaque peut très bien résulter de cette constipation, les douleurs réelles qu’ont ces malades attirent l’attention sur le ventre et l’état mental ne serait qu’une conséquence.

Mais il y a plus à remarquer. Ce garçon se présente avec un aspect bizarre. 11 est préoccupé, démesurément inquiet et surtout timide. Il reconnaît lui-même qu’il a toujours eu un caractère bizarre : il nous décrit son indécision extraordinaire. « Je ne sais jamais ce que je veux ; je ne puis jamais rien faire ; je n’ose rien commencer. Il me faudrait un temps énorme pour prendre la plus petite décision et alors l’occasion est passée. » Dès qu’il a fait une action, il se demande s’il la regrette, si elle est bien faite, il voudrait ou la recommencer ou n’avoir rien fait ; il est de ces gens qui restent indéfiniment devant la boîte aux lettres, désespérés de ne pas rattrapper leur lettre, à la fois désolés d’avoir envoyé leur lettre et incertains s’ils l’ont réellement envoyée. C'est une faiblesse , une instabilité cérébrale qui le rend extrêmement malheureux.

Une pareille instabilité, qui peut prendre toutes les formes du délire, du doute et du scrupule, se rattache aux insuffisances de la volonté qui sont elles-mêmes sous la dépendance d'un fonctionnement cérébral insuffisant. Nous pouvons mettre en parallèle Y atonie intestinale et, si l’on peut ainsi dire, l’atonie cérébrale ; la coexistence de ces deux symptômes confirme les remarques de Germain Sée, de Mathieu, de Langenhagen sur l’origine névropathique de l’entérocolite muco-membraneuse. C’est une insuffisance nerveuse qui est le fait primitif, bien qu elle ne se manifeste pas ici par des troubles grossiers de la sensibilité objective. Dans la plupart des cas, les cliniciens se bornent à supposer l’insuffisance nerveuse, la faiblesse cérébrale, eu constatant que leurs malades sont des neuro-arthritiques. En remarquant ici la coïncidence de la folie du doute, de l’aboulie avec cette grande

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maladie de l’intestin, nous apportons une confirmation à cette théorie de la constipation habituelle.

C’est donc contre l’insuffisance nerveuse qu’il faut, dans ces cas particuliers, diriger le traitement bien plus que contre la constipation elle-même et le malade a fait dernièrement une remarque bien nette. Il a été à la campagne et il s’est mis h labourer, à faire des exercices violents. Il s’est senti à la fois plus énergique moralement et moins constipé. Le travail physique au grand air a eu plus d’effet que toutes les précautions inspirées par l’hypocondrie. Il lui faudrait une vie plus active, un peu plus d’excitation, un développement de sa volonté et il est probable que cette éducation spéciale modifierait indirectement l’atonie des viscères.

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