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XVIII Lies OBSESSIONS ET LA PSYCHASTHÉNIE

tout à fait absurdes. Cela résulte de plusieurs faits très simples qui caractérisent cette maladie. Les obsessions ont, à notre avis, un point de départ réel dans la diminution de la volonté, de la croyance, de l’émotion : c’est pourquoi comme elles portent toujours sur des idées de maladie, de honte et de crime, elles restent, par quelque côté, raisonnables. Quand une malade nous a décrit tous ses sentiments d’automatisme, en rapport avec des phénomènes d’aboulie que nous avons réellement observés et qu’elle ajoute avoir, malgré elle, l’idée de se jeter par la fenêtre, nous ne voyons pas de contradiction trop grande entre cette idée et son état mental et nous ne la trouvons pas complètement absurde. Le défaut d’absurdité tient encore à ce fait que le trouble mental du psychasthénique est un abaissement général des fonctions psychologiques, sans qu’il y ait beaucoup de ce rétrécissement du champ de la conscience que l’on rencontre chez d’autres malades. C'est pourquoi l’obsédé ne va jamais au terme de ses idées : bien qu’il ait la manie de rechercher toujours l’extrême, il n’ajoute jamais, à une conception, cette affirmation précise, cette exécution réelle, cette hallucination complète qui la mettraient franchement en contradiction avec la réalité et qui constitueraient l’absurdité. Pour être absurde, il faut aller jusqu’au bout d’une idée: les plus grosses sottises, exprimées avec doute, rencontrent toujours auprès de nous l’indulgence ; or le psychasthénique doute toujours. Enfin, nous trouvons, dans son état d’esprit, une troisième raison qui nous explique pourquoi les obsessions sont si rarement tout à fait absurdes : c’est que l’abaissement du niveau mental n'a enlevé que les opérations supérieures de l’esprit, celles qui demandaient une haute tension, l’action réelle ou la croyance, et qu’il laisse subsister intactes, souvent même très développées, les opérations inférieures, de basse tension, comme la mémoire ou le raisonnement. Le psychasthénique est loin d’être un imbécile ou un confus et, tant qu’il s’agit de pures idées exprimées par le langage, il se garde bien des contradictions flagrantes et des absurdités grossières. Il est évident que, si l’on constate une véritable absurdité dans les propos du malade, il est presque toujours prudent de se méfier et de se demander si une autre maladie mentale n’est pas sur le point de se développer.

On remarque encore, à ce propos, que les idées obsédantes sont tout à fait en opposition avec les tendances normales du sujet, l’on ajoute que c'est là ce qui empêche ces idées de se réaliser et ce

INTRODUCTION

qui détermine les plus grands troubles de la conscience. Le fait est en général assez juste, mais nous l’interprétons autrement. Ce n’est pas par hasard que le sujet a des idées en contradiction avec ses tendances naturelles et des idées d’actes, inexécutables pour lui. De telles idées, avec de tels caractères, sont le résultat de son état d’esprit antérieur. Le sujet, incapable d’agir, mécontent de lui-même, conçoit nécessairement des idées de honte, de dépréciation personnelle et de crime. Il a la manie de pousser toutes ses conceptions à l’extrême, précisément parce qu’il n’arrive jamais au terme, dans la réalité, et qu’il souffre de cette incomplétude. La conception extrême de la honte et du crime est nécessairement, pour chaque sujet, la pensée de l’action la plus opposée à ses propres tendances. C’est pourquoi on remarque que les obsessions sont variables suivant les sujets : le crime inventé par l’homme adulte n’est pas le même que celui de la mère de famille qui pense à tuer ses enfants ou de la jeune fdle qui pense aux crimes génitaux1. Ajoutez que les malades, incapables de rien exécuter, ne cherchent pas à se représenter des choses qu’ils puissent faire réellement : ce n’est pas parce que l’obsession est contraire à leur tendance qu’ils ne l’exécutent pas, c’est parce qu’ils sont incapables de rien exécuter, qu’ils aiment à se représenter ces choses tout à fait exagérées et contraires à toutes leurs tendances.

Ce n’est pas non plus parce que l’obsession est en opposition avec leur caractère qu’ils en sont très tourmentés, c’est au contraire parce qu’ils sont déjà, depuis longtemps, très tourmentés et très inquiets, qu’ils conçoivent cette idée extravagante pour résumer leur trouble. En un mot, il ne faut pas renverser les termes et dire que c’est l’obsession qui explique l’état mental du sujet, tandis que c’est au contraire l’état mental du sujet qui détermine l’obsession.

Les autres phénomènes, qui caractérisent l’état de la conscience du sujet pendant la crise d’obsession et dans l’intervalle des crises, ont été déjà longuement étudiés. On a vu que, malgré la permanence et l’évocation de l’obsession, il y avait simplement tendance à l’action sans exécution complète, tendance à l’hallucination sans hallucination complète, tendance à la croyance, mais toujours avec doute et critique de l’obsession2. Cette étude se

i. Ibid , p RR, n 5, i35, 586.

a. Ibid., p. 65, 75, 85, 95.

retrouve aussi h propos des manies mentales qui accompagnent le développement de l’obsession, à propos du sentiment d’incomplétude qui existe, à ce moment, plus fortement que jamais, à propos des diverses recherches sur les troubles de l’intelligence et de la mémoire, sur le sentiment d’incomplétude dans la perception personnelle b

Les idées obsédantes, qui présentent tous ces caractères, sont moins nombreuses qu’on ne le suppose au premier abord. Un premier groupe se développe de préférence chez les sujets qui ont eu des phobies et, en particulier, des algies et des phobies des fonctions corporelles : ce sont des idées relatives à la maladie des divers organes du corps et surtout à la mort. Il semble que ces obsessions hypocondriaques se développent particulièrement chez les sujets à réaction émotive sans grand développement intellectuel. Nous avons étudié un grand nombre d’obsessions hypocondriaques, en particulier des obsessions de la mort qui sont très nombreuses et dont nous avons examiné diverses variétés.

8° Le groupe suivant pourrait être constitué par les obsessions de la honte du corps. Il comprend ces individus qui ont des obsessions relatives à la honte de leurs vêtements, qui ont la honte des mouvements de leur corps, la honte de leur visage ou de leur parole, et surtout la honte de leur sexe. Il comprend un certain nombre de malades qui essayent de modifier leur corps soit par des opérations, soit par des refus d’aliments, soit par des régimes insensés: il a donc, en pratique, une grande importance. Ces obsessions se rattachent aux phénomènes d’angoisse comme les précédentes, mais elles dépendent d’une manière plus particulière des angoisses rela tives aux situations sociales : elles constituent un terme de l’évolution que l’on observe souvent chez les timides, les agoraphobes et surtout chez les éreutophobes. Il faut ajouter que ce groupe contient beaucoup d’individus qui ont eu, dans leurs antécédents, des ruminations et des manies mentales variées. Enfin, ces obsessions de la honte du corps est un des aboutissants de la maladie des tics, lorsqu’elle continue à évoluer et lorsqu’elle ne se borne pas à la pure agitation motrice.

90 Un groupe, très voisin, sera constitué par les obsessions delà

i. Ibid., p. 281, 355, 350, 3o5.

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honte de soi ; on verra des exemples typiques des obsessions de l’imbécillité, de la méchanceté, de la jalousie, des scrupules de vocation, des obsessions de la folie et des obsessions amoureuses. Il est facile de comprendre comment le sentiment d’incomplétude, le sentiment du besoin de direction, les manies mentales jouent un rôle capital dans l’évolution des individus de ce groupe.

io° Les obsessions du crime viennent ensuite, soit sous forme impulsive avec exécution en général très incomplète, soit sous forme d’interrogations et de remords. On verra, à ce propos, les obsessions du vol, du mensonge, de l’ivresse, des crimes génitaux, du suicide, de l’homicide, etc. C’est une des formes les plus fréquentes de la maladie. Elle se développe tout naturellement à propos des sentiments d’automatisme, des sentiments de domination, des phobies du contact qui sont des phobies d’acte et de bien des manies mentales, surtout des manies de l’extrême.

ii° Nous mettons à part un groupe en réalité voisin de tous les précédents, celui qui contient les obsessions du sacrilège avec les pseudo-hallucinations érotico-mystiques et les pactes avec le démon. Des manies mentales, des manies de l’expiation, du serment, du pacte, jointes aux manies de l’extrême déterminent, le plus souvent, chez des individus à éducation religieuse et à imagination vive, cette forme particulière. Elle se rattache encore, dans les cas que nous avons étudiés, h la maladie des obsessions ; mais il est évident que, par son absurdité plus grande, elle est plus dangereuse et qu’elle se rapproche des délires systématisés mystiques, auxquels d’ailleurs elle aboutit quelquefois.

On voit que ces derniers groupes des obsessions de honte, de crime, de sacrilège, pourraient assez justement être désignés sous le nom d’obsessions du scrupule. Le nom de scrupuleux s’appliquerait encore assez bien à la plupart des individus qui ont des manies mentales, .à quelques-uns de ceux qui ont des phobies sociales ou des phobies du contact, ainsi qu’à beaucoup de sentiments d’incomplétude. On peut dire que les trois quarts de nos malades pourraient être désignés justement sous le nom de scrupuleux. C’est pourquoi, comme le mot est connu et fait image, nous l’avons souvent employé pour désigner le groupe tout entier. Mais nous reconnaissons volontiers qu’il y a là une petite inexactitude de langage, car une certaine partie de nos sujets, ceux

qui ont des agitations motrices ou des angoisses, des tics, des algies, des phobies des fonctions et qui aboutissent purement aux obsessions hypocondriaques ne méritent pas justement ce nom. C’est pourquoi, pour la précision du langage scientifique, nous avons souvent remplacé ce terme du langage vulgaire parle mot plus précis de psychasthéniques .

En résumé, le groupe tout entier des psychasthéniques nous semble pouvoir être divisé suivant le degré de l’état morbide et suivant la variété de l’évolution. Au point de vue du degré, nous distinguons surtout cinq types de malades : i° le neurasthénique simple, avec troubles de dépression physique et morale, mais chez qui ces troubles ne déterminent encore aucun sentiment pathologique ; 2° le malade qui souffre de son état de dépression, qui le sent d’une manière aiguë et qui a, à ce propos, des sentiments d’incomplétude très variés, encore assez justes, mais disposés à s’exagérer et à se généraliser ; 3° le malade qui ajoute à ces insuffisances, des agitations diffuses, surtout des agitations émotionnelles et motrices, celui qui a des crises d’agitation ou des angoisses ; /j° celui dont les agitations se systématisent de manière à reproduire toujours la même forme de mouvement, d’angoisse, ou le même travail mental à propos des mêmes événements, c’est-h-dire le malade qui présente des tics, des phobies ou des manies mentales ; 5° celui qui résume tous les troubles précédents par des idées obsédantes de maladie, de honte, de crime, de sacrilège se présentant soit par crises, soit d’une manière plus ou moins continue, ce qui déterminerait encore, bien entendu, des variétés dans la gravité de l’obsession elle-même.

Au point de vue de la forme que prend l’évolution, forme qui dépend beaucoup du caractère et de l’éducation antérieure, nous distinguons surtout trois types suivant que la dérivation se fait principalement d’une manière motrice, émotionnelle ou intellectuelle. Le premier, tant qu’il reste pur, ce qui est rare, serait le moins grave ; il présenterait surtout les agitations motrices et les tics. Le second évoluerait vers les angoisses diffuses, les phobies, principalement sous forme d’algies, de phobies des fonctions, quelquefois de phobies du contact. 11 aboutirait aux obsessions de la maladie et de la mort; c’est en somme l’ancien type bvpocondriaque dont il faut bien connaître la place au milieu des autres psychasthéniques, mais qu’il faut aussi savoir en distinguer. Le troisième,

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partant aussi de la neurasthénie fondamentale et des sentiments primitifs d’incomplétude, serait surtout un rêveur tourmenté par la rumination mentale, par les manies de l’oscillation, de l’au delà, de la réparation ; il aurait quelques phobies, en pai’.ticulier les phobies sociales et les phobies des actes, mais le plus souvent avec grande anxiété mentale plutôt qu’avec angoisse viscérale ; il aboutirait aux obsessions de la boute de soi, aux obsessions amoureuses, aux remords de vocation, aux obsessions du crime, aux obsessions du sacrilège : c’est le type de notre scrupuleux. Telles sont les principales variétés cliniques que la complexité de l’étude psychologique précédente dissimulait un peu et que nous sommes heureux de mettre en relief dans ce nouveau travail.

A propos de chaque cas particulier, nous avons insisté sur les diverses méthodes de traitement et sur leurs résultats. Sans doute, il ne faut pas se faire illusion, ni espérer guérir complètement des états pathologiques qui ont si souvent leur raison d’être dans l’hérédité et dans la constitution même de l’individu. Mais il faut essayer, ce qui est presque toujours possible, d’enrayer le développement d’une maladie qui, abandonnée à ellemême, est progressive et conduit trop souvent a des troubles mentaux fort dangereux. En effet, nous avons sans cesse insisté pour montrer que le psychasthénique n’est pas un aliéné proprement dit, qu’il n’a perdu que les opérations supérieures et qu’il garde intacts la mémoire et le jugement ; mais il ne faudrait pas en conclure aune séparation absolue entre les diverses maladies de l’esprit, séparation qui n’existe jamais dans la nature. Pour bien montrer que, à notre avis, la psychasthénie n’était pas séparée de l’aliénation par un fossé infranchissable, nous avons terminé cet ouvrage par un dernier chapitre, malheureusement un peu court, sur divers cas où des obsédés nous ont paru présenter, pendant l’évolution de leur maladie, de véritables délires, en particulier des confusions mentales avec stupeur ou excitation et des délires systématisés. Ces derniers, surtout le délire de persécution, nous semblent plus voisin qu’on ne le croit de la maladie du scrupule et il est probable que d’autres études justifieront ce rapprochement.

Il faut toujours se préoccuper de ces dangers possibles pour lutter contre une prédisposition morale, qui, à ses débuts, est souvent faible et peut être heureusement modifiée. Si les

maladies mentales se forment lentement, au cours de plusieurs générations, par suite de fautes graves contre l’hygiène physique et l’hygiène mentale, elles peuvent également se modifier heureusement par une patiente et courageuse éducation. A la décadence des individus et des familles que l’on observe trop souvent, il ne faut pas manquer d’opposer l’arrêt dans la dégénérescence et même la restauration que l’on observe chez certains individus et dans certaines familles plus souvent qu’on ne le croit généralement.

A tous les soins inspirés par l’hygiène corporelle, à la réglementation de la nourriture, au souci constant de la lutte contre les auto-intoxications, h toutes les médications, quelquefois utiles, il faut toujours joindre un traitement moral qui reste indispensable. Le changement de milieu, la simplification de la vie, la direction de l’esprit, la gymnastique de la volonté, de l’attention, de l’émotion même restent les meilleurs moyens de traitement. On est souvent surpris de voir combien l’esprit de ces malades, en apparence si entêté, est, en réalité, malléable et modifiable par les procédés psychothérapiques. On peut, non pas toujours sans doute, mais dans les cas les plus fréquents, arriver à faire sentir aux malades la vanité de leurs terreurs, les malentendus qui se fondent sur des sentiments pathologiques et l’exagération de ces sentiments eux-mêmes. Bien des troubles physiques de la digestion, de la circulation disparaissent quand la tension nerveuse et psychologique se relève sous l’influence de la confiance, de la volonté, de l’attention, de l’émotion juste et adaptée au présent. Il y a là des faits frappants qui montrent bien l’action de l’esprit sur le corps et l’influence morale qui peut transformer des maladies, en apparence si rebelles aux médications.

Paris, 7 décembre 1902.