roubles physiologiques de l'angoisse

Après avoir constaté les diverses formes systématisées ou diffuses que 1 angoisse peut revêtir il faut maintenant considérer ce phénomène en lui-même et voir de quels éléments il est composé dans la plupart des cas où il se présente, il faut rechercher les

LES AGITATIONS ÉMOTIONNELLES DIFFUSES. LES ANGOISSES 22o

caractères généraux de l’angoisse. Ces caractères me semblent de deux espèces : un grand nombre sont des caractères physiologiques qui seront étudiés en premier lieu, mais il me semble qu’il y a un second groupe composé par des phénomènes psychologiques et dont l’étude ne doit pas être négligée.

M. Freud énumère ainsi les principales formes que peut prendre la crise d’angoisse, c’est-à-dire les principaux phénomènes qui la constituent et qui dans tel ou tel cas peuvent se développer isolément :

i° Des troubles cardiaques avec palpitations, arythmie, tachycardie, allant jusqu’aux états asystoliques les plus graves;

-> Des troubles respiratoires dyspnée: nerveuse, accès d’asthme; d'Les désordres de l’appareil digestif: accès de fringale ou de boulimie, faim paroxystique, souvent associée à des vertiges, soit paroxystique, diarrhée périodique ou chronique;

i Des accès de vertiges ou d’étourdissements, ils consistent en un malaise spécial accompagné de l’impression que le sol se déplace, que les jambes s’effondrent, ils peuvent même amener des accès d'évanouissements profonds ;

5° Des paresthésies ;

6° Des terreurs nocturnes ou réveils angoissants ;

7° Des frémissements musculaires et des tremblements ;

N Des sueurs profuses survenant souvent la nuit ;

9° Des phénomènes vasculaires et congestifs analogues à ceux que l’on observe dans la forme vaso-motrice de la neurasthénie; ior' Du ténesme et des besoins impérieux d’uriner1.

Les autres phénomènes que M. Freud ajoute : l’irritabilité générale, 1 incapacité de supporter aucune excitation sensorielle, l’attente inquiète, l’obsession, se rapportent plutôt aux troubles psychologiques.

M. Ifartcnberg ajoute quelques symptômes intéressants, des accès de bâillements, le phénomène du doigt mort, des amaigrissements périodiques.

J insiste seulement sur les phénomènes physiologiques qui se sont présentés le plus fréquemment chez mes malades et ic

'• h. Freud, de Vienne, Sur la légitimité de séparer de la neurasthénie un syn-

no°me . 'Jllms°"s lc nom « (lc névrose d’angoisse ». Ncurolog. Ccntralblatt, i8o5, 2. résumé par Ilnrtenberg, La névrose d’angoisse, 1902, p. 3.

LES AGITATIONS FORCEES

n’étudie ici que les phénomènes de la crise d angoisse en laissant de côté des troubles généraux de la santé qui persistent en dehors de l’attaque d’angoisse proprement dite.

Je désirais soumettre ces troubles a une analyse précise et autant que possible prendre quelques mesures et quelques pi.iphiques, ainsi que j’avais pu le faire pour un certain nombre de phénomènes hystériques. Je dois (aire observer que de telles études sont beaucoup plus difficiles sur ce genre de malades et je suis un peu étonné quand je vois bien des auteuis pailei avec tant d’assurance des modifications physiologiques des psychasthéniques, comme s’ils avaient pu les observer et les mesurei avec précision. Leurs crises d angoisse ne se produisent pas .1 heure dite, au moment le plus favorable a 1 observation. Bien au contraire, il y a dans l’état mental de ces malades des dispositions curieuses qui empêchent les crises de se produire de cette manièi e. Nous avons vu qu’ils peuvent presque toujours arrêter ou supprimer leurs crises quand il y a des étrangers à qui ils veulent les cacher. Claire, qui se roule par terre dans ses crises d’efforts, se relève aussitôt dès que quelqu’un entre et rajuste avec le plus grand calme le désordre de sa toilette. Dans ces conditions consentirontils à laisser venir leur crise dans le laboratoire? E11 outre nous verrons plus tard un autre caractère intéressant, c est qu ils sont très facilement consolés, rassurés par la présence de la personne qui les soigne ou simplement les étudie. « Comment 'oulez-'ous que j’aie des angoisses devant vous, me répète Jean, mais chez vous, c’est le seul endroit où je sois tranquille, je voudrais êtn toujours auprès de vous et je n aurais jamais de mal. » 1 ai définition même l’agoraphobe a des terreurs dans la solitude, il 11e les aura pas dans un laboratoire, quand il est examiné par son médecin. C’est pourquoi à mon grand regret je n ai pu réunir autant de documents précis, de graphiques que je 1 aurais voulu sui ees troubles. J’ai éprouvé, je 1 avoue, une déception quand j ai du constater que sur deux cents malades observés pendant des années, j’ai eu assez rarement 1 occasion favorable pour obsci\ei moi-même dans de bonnes conditions ces grands phénomènes émotionnels dont les malades parlent toujours mais qui s effacent très rapidement dès qu’on désire les analyser.

Cependant j'ai pu faire quelques expériences en petit nombre dont je crois devoir tenir compte dans l'analyse de ces perturbations physiologiques.

Ces malades se plaignent beaucoup d’éprouver pendant l'angoisse des troubles du mouvement des membres. Je ne parle pas ici des grandes agitations qui peuvent quelquefois accompagner les angoisses. Les excitations motrices sont d’ordinaire peu compatibles avec l’angoisse proprement dite, quand il y a grande

souffrance morale le mouvement extérieur n’est pas très considérable, et réciproquement.

Ce que l’on observe souvent ce sont des spasmes, des secousses, chez Dob... par exemple, ces sortes de crampes qui ne vont jamais jusqu’à la contracture chez Mb..., et surtout du tremblement des bras et des jambes (Cum...,Bo..., Vim...\ Dob..., etc.). Chez Bue... ce tremblement des jambes a même été pris dans un examen pour du clonus. Quand le malade est calme il est évident qu’il n’y a aucun tremblement épileptoïde de la jambe et que celui-ci est dû au trouble émotionnel.

Beaucoup de malades se plaignent d’être comme paralysées de perdre toute force dans les membres, « mes jambes, dit Fie..., lemme de 3o ans, sont comme de la laine, je me sens tomber par terre», « tantôt mes jambes se dérobent sous moi, dit Yim..., tantôt ce sont mes bras qui m’abandonnent. 11 n’y a pas moyen de tenir la plume pour écrire ». « Je vais tomber par terre, la terre m attire, dit Dob... » J’ai voulu vérifier cette faiblesse musculaire qui n est pas sans quelque importance.

, A plusieurs reprises j’ai pu examiner ces malades qui prétendent être paralysés pendant l’angoisse : la paralysie ou même la parésie est un phénomène qui doit se vérifier assez facilement. Eh bien, je n ai pas pu constater autre chose qu’un leger degré d’affaiblissement de l’énergie du mouvement volontaire qui disparaissait assez vite dès que l’on encourageait le sujet. Lkb... prétend avoir les bras paralysés pendant l’angoisse ; j’ai pris la force de ses mains au dynamomètre de Chéron-Yerdin d’abord pendant son état le plus normal, puis pendant la crise, en faisant serrer dix fois l’instrument et en prenant la moyenne. Yoici la série des chiffres obtenus à l’état normal :

Main dioite . 2/1, 21, 21, 24, iq, 22, 2/1, 23, 23, 23, moyenne

Main gauche : 21, 22, 24, 21, 19, 19, 19, 21, 21, 21, moyenne

!• A éü roses et Idées fixes , II,

LES AGITATIONS FORGEES

Autre expérience également a 1 état normal :

Main droite : a5, a 4 , a3, ad, a4, a.4, a 3 , al, aa, a.5, moyenne

Alain gauche

a5, a.G, a.3, a. 4 , 23, a5, a5, a5, 2.5, 2.5, moyenne

Voici maintenant l’expérience qui a pu être laite une lois pendant l’état pathologique :

Main droite: aa, a5, a 4 , aa, aa, a3, a.5, a.>, an, aô, moyenne

Main gauche : a i , a i , a i , ao, a i , 19, ao, ai, 19, 21 , moyenne

L’expérience n’est malheureusement pas assez répétée pour donner des conclusions bien nettes, on peut remarquer que même à l’état normal la force est faible, et qu’il n'y a pas de grandes variations au cours des dix pressions consécutives, le sujet me paraît faire peu d’efforts, même au début et se fatiguer peu, cela se rattache à son aboulie générale. Mais ce qui est frappant, c est le peu de différence entre les séries obtenues a 1 état normal et celles qui sont obtenues pendant 1 angoisse. La paralysie dont se plaint cette malade n’est pas bien facile à apprécier objectivement. J’arrive au même résultat chez 3 autres malades : la diiférence entre les moyennes de dix pressions laites dans 1 état normal et les moyennes de dix pressions pendant l'angoisse est insignifiante.

Si on constate difficilement de la paralysie véritable, 011 observe souvent de l’ataxie, de 1 incoordination. Les mouvements sont troublés par les secousses et les spasmes et ils manquent de précision. On Constate que les actes délicats ne peuvent plus être exécutés, Nadia cesse de pouvoir jouer du piano et Jean 11e peut plus écrire. Son écriture devient déplorable toutes les fois qu il est troublé, et pendant les crises d’angoisse il est incapable de tenir une plume. E11 dehors des phobies de la parole qui, bien entendu, rendent le langage impossible, dans beaucoup d angoisses la parole devient saccadée, hésitante, embrouillée. Certains malades ont pendant ces crises une parole tout à fait spéciale qui permet de reconnaître leur état.

Si nous passons aux fonctions viscérales il faut rappeler que les angoisses d’un certain nombre de malades déterminent des excitations génitales. Chez les uns comme chez Jean, ces excita-

lions et les érections sont en rapport avec des obsessions érotiques et l’on peut dire que ce sont les rêveries des sujets qui ont amené l’excitation.

Mais chez d’autres et en particulier chez Claire et chez plusieurs autres l’excitation génitale se produit la première comme une sorte de dérivation de l’angoisse ou de l’agitation motrice et les obsessions érotiques ne viennent qu’à la suite. Hb... (47), femme de 4o ans, toujours timorée et scrupuleuse, est restée toute sa vie très calme au point de vue génital. A la suite de la mort de son père, elle se sent seule et abandonnée, elle a des crises de désespoir. A ce moment elle a une excitation génitale, jusque-là inconnue et ne peut résister au besoin de se masturber. « Après l’avoir fait elle se sent mieux, moins délaissée et plus courageuse. » O11 peut rattacher à cette excitation des organes génitaux de curieuses exagérations de sécrétion. Ku..., dans ses angoisses « perd de l’eau par le vagin comme une femme qui accouche ». 11 11e s'agit pas d’une sécrétion purulente qui se rattaché à quelque métrite, c’est une sécrétion aqueuse réellement très considérable qui n’cxisle qu’au moment de ces excitations et qui disparait ensuite.

Ces troubles gastro-intestinaux en rapport avec l’obsession et I angoisse doivent être importants, mais ils sont difficiles à étudier. En effet il ne faut pas oublier que tous ces malades ont au suprême degré l’état neurasthénique dans lesquels les troubles • le l’estomac et de l’intestin sont fondamentaux. Presque toujours leur alimentation, leur digestion gastrique, leurs fonctions intestinales sont très défectueuses et cela d’une manière constante. Nous aurons à les étudier en examinant l’état général de leur santé physique. Mais il est bien difficile de constater si quelquesuns de ces troubles digestifs concordent exactement avec la crise d angoisse. Chez beaucoup de malades il n’en est pas ainsi, nous aurons même a signaler ••liez T.ise, par exemple, et chez Gisèle une sorte d alternance entre les troubles psychiques cl les troubles gastriques. Il faudrait maintenant constater des troubles digestifs aigus au moment de l’angoisse. Legrand du Saule remarquait déjà qu ils sont rares et il lait observer que les agoraphobes ne vomissent pas, ce qui les distingue des autres vertigineux.

Cependant 011 constate quelquefois des troubles tic l’alimenta-

LES AGITATIONS FORCÉES

lion cl de la digestion qui coïncident avec l'angoisse. La plupart des malades refusent de manger pendant leurs angoisses. Ku... est restée six semaines presque sans alimentation, et il ne s agissait pas ici d’un refus d’aliments dépendant d'une obsession, mais d’un dégoût en rapport avec l’angoisse. D’autres ont des crises de boulimie comme Lkb... (ioo) qui à ce moment voudrait dévorer, mais je ne suis pas sûr que cette boulimie dépende uniquement de l’état de l’estomac et ne soit pas en rapport avec un sentiment général de faiblesse que nous retrouverons parmi les troubles moraux.

Parmi ceux qui continuent à manger, un grand nombre comme Gr..., Bu..., Bx...(20o) se plaignent de nausées pénibles, une seule malade Claire a rendu deux ou trois fois son repas au milieu de ses contorsions. Bien entendu nous mettons à part ceux qui ont des tics de vomissements, des crises d’efforts de vomissements, des phobies de la digestion, il faudrait tous les rappeler ici. Ce qui est plus fréquent c’est que les malades sans tics et sans phobies particulières se rapportant à la digestion souffrent cependant de la digestion, sentent l’estomac gonflé, le ventre serré, qu’ils ont des spasmes de l’œsophage, qu'ils sentent la boule qui monte à la gorge, qu’ils se plaignent d'avoir la bouche sèche, pâteuse et amère. Bx... a constamment ce mauvais goût dans la bouche tout le temps que dure la période de phobie. Chez quelques-uns ces troubles vont jusqu’à l’indigestion, quand la crise survient peu de temps après un repas.

Il faut noter aussi les crises singulières de diarrhée que l'on observe de temps en temps. ChezXo... c’est un véritable flux intestinal répété et extrêmement pénible. Chez Gisèle, chez Lise c’est un état li enté ri que qui s’établit quand elles sont angoissées et les aliments sont rendus sans aucune digestion. Chez plusieurs, chezGs... en particulier une sécrétion aqueuse continue à flots même quand les matières sont rendues par excitation des glandes de l’intestin. 11 y a une hvdrorrhée intestinale comme une hydrorrhée utérine et nasale et ces phénomènes de sécrétion exagérée jouent certainement un rôle dans la colite muco-membraneuse si fréquente chez les psychasthéniques.

Enfin il faut noter chez plusieurs de la pollakiurie et plus rarement de la polyurie vraie ; dans une demi-journée d’angoisse Claire, rend trois litres d’urine. Plusieurs autres m’ont indiqué le même fait sans l’avoir mesuré.

Avec les fonctions de la circulation nous arrivons à des troubles qui sont plus nettement en rapport avec l’angoisse. Beaucoup de malades se plaignent de souffrir au cœur à ce moment et ils ont à ce propos comme toujours des descriptions imagées et symboliques. « Je ressens, dit Al... (i5), quelque chose qui me resserre et me gène à gauche et qui monte jusqu’à la gorge, c’est comme un caillot qui serait dans le cœur et qui arrêterait le sang », « je souffre horriblement, dit Mm... (5), femme de 02 ans, parce que le cœur déborde et que ce trop-plein du cœur se répand tout autour..., le cœur baigne dans l’ennui comme s’il avait été plongé dans un vase rempli d’ennui. » On ne connaît guère le phénomène physiologique qui se cache sous ces métaphores.

Plusieurs malades comme Claire prétendent sentir qu’elles arrêtent leur cœur. Ce serait un phénomène plus facile à vérifier mais je n’ai jamais pu constater ces arrêts du cœur ni même de véritables ralentissements du pouls, les malades disent toujours qu’ils vont tomber en syncope, qu’ils se sentent près de s’évanouir, mais je n’ai jamais observé au cours de l'angoisse de véritables syncopes cardiaques. Les pertes de conscience sur lesquelles nous aurons à revenir sont de tout autre nature.

Ce que l’on constate véritablement, et cela d’accord avec le dire des malades, ce sont des palpitations cardiaques « mon cœur est déclanché, dit Fy..., il bat comme si l’on retirait le balancier d’une pendule. » Brk... parle des chocs violents de son cœur et Jean ne tarit pas sur ce sujet. D’après lui son cœur a non seulement des battements précipités, mais des battements énormes qui provoquent des chocs douloureux sur la poitrine et que l’on doit entendre au loin : ce déclanchement du cœur, comme il l’appelle lui aussi, est ce qu’il redoute le plus au maximum de P angoisse, c’est pour l’éviter qu’il fait toutes ces opérations de rumination mentale. Il arrête ses battements en les comptant suivant sa manie quatre par quatre. J’ai déjà fait remarquera ce proposquece compte est purement imaginaire. Malgré les exagérations relatives à ces chocs cardiaques, il est certain à l’auscultation que leur cœur bat souvent très fort et très vite. Il n’est pas rare de constater xoo, i io pulsations par minute et plus, surtout chez ceux qui s’agitent beaucoup; quelquefois comme chez Claire ces palpitations se prolongent toute une journée, même après la fin de la crise d angoisse.

LES AGITATIONS FONCÉES

La pression du sang dans les artères est beaucoup étudiée aujourd'hui dans les états névropathiques : M. de Fleury croit que des modifications de la tension au-dessus ou au-dessous de la normale jouent un grand rôle dans la neurasthénie *. Je trouve pour ma part ces mesures de tension du sang assez difficiles a prendre chez l’homme. Je me servais au début de l’appareil de Chéron et j’ai remarqué que, si je Taisais prendre par plusieurs personnes, puis par moi-même, la tension d’un sujet au même moment, nous arrivions à des résultats absolument discordants et cette contradiction m’a découragé. Depuis, je me suis servi de l’appareil de Potain et les résultats me semblent un peu plus précis, je ne crois cependant pas pouvoir attribuer à ces chiffres une extrême précision.

Beaucoup de sujets me semblent conserver une tension a peu près normale, Jean qui est si angoissé m'a présenté le plus souvent 1 4 , i5 ou 16; sur trois sujets j’ai observé des chiffres de îq et de 20, c’est-à-dire supérieurs à la normale, ce sont des sujets qui s’agitent; chez deux autres : Lise et Gisèle les chiffres de q et de 1 1, ce sont des sujets qui semblent plutôt immobiles dans leur angoisse. Une seule observation m’a laissé une impression assez nette: Rk... est venu me trouver un matin parce qu'il avait été pris dans la nuit, à trois heures du matin, d’une de ses obsessions avec manie mentale d’interrogation qui avait peu à peu amené une angoisse. La figure était tout à fait décomposée, cet homme de 4o ans ordinairement sanguin était blême, il avait la peau froide, le cœur battait 6o pulsations seulement et la pression mesurée avec le sphigmomanomètre de Potain me paraissait nettement très basse, Q ou io au plus. J'ai pu le remonter par une série de procédés, que j’indiquerai plus loin, le forcer au travail et à l’effort et je vis peu à peu sont teint changer, la figure se colorer. La pression que j’ai reprise était au moins de 1 6. Dans ce cas l’angoisse a manifestement coïncidé avec les sv m ptô m es d ’ a lia i bliss emen t ca rd ia q u c .

Mais J hésiterais beaucoup a généraliser cette observation. D’autres auteurs, en particulier MM. Yaschide et Marchand* ont

i. De Hou ry, Les grands symptômes neurasthéniques, igôi, p. 5g (Paris. F. Vlcan).

■x. Yaschide cl Marchand, Contribution à l'élude de la psvcho-phvsioloirio des émotions à propos d’un cas d’érculophohic. fie une de Psychiatrie, jtiillcl igoo.

I flicio che lo condizioni mental! hanno stillc. modificazioni délia rospirazione cl délia circulazionc pcrifcrica. Hiuista spcrimcnlalc di frenialra, igoo.

constaté une augmentation de la pression artérielle de 2 centimètre et demi en moyenne. La pression normale de leur sujet était de 18, 5 et sous l’influence de l’angoisse (il s’agissait d’un éreutophobe) elle s'élevait à 21 centimètres. J’ai observé moimême cette élévation dans certains cas, sans compter les cas plus nombreux encore où la pression a été trouvée normale.

Les troubles des vaso-moteurs ont été également présentés comme essentiels. M. Ribot, avec Wundt et Mosso, croit que le relâchement momentané de l’innervation vaso-motrice cause la rougeur du visage et se présente comme une compensation de 1 accélération des battements du cœur1. MM. Pitres et Réois font jouer un rôle considérable à cette dilatation des vaisseaux cutanés qui accompagne 1 éreutophobie. Je lais simplement remarquer ici que ces phénomènes vaso-moteurs sont très variables dans 1 angoisse : si on constate la rougeur chez quelques-uns, on observe chez d’autres une pâleur livide qui même me semble plus fréquente. 11 y a quelquefois des alternatives assez rapides de rougeur et de pâleur; enfin chez, beaucoup la coloration des téguments reste tout à fait normale.

Les expériences que l’on peut faire sur l’état des vaso-moteurs de la main 11e doivent pas être généralisées trop vite: il n’est pascertain que la circulation du reste du corps et surtout du cerveau présente les mêmes modifications. J’ai pu appliquer dans deux cas le plétismographe de MM. Hallion et Comte pendant des angoisses rendues évidemment plus modérées par l’expérience. Dans un cas le tracé de la circulation capillaire était identique à celui que j’avais pris pendant l’état normal. Dans l’autre le tracé des pulsations était fort réduit tandis qu’il était assez fort à 1 état normal : cela indiquerait un certain degré de constriction vasculaire. MM. \aschide et Marchand dans leur éludes sur un éreutophobe2 constatent deux formes du pouls radial et du pouls capillaire suivant que l’émotion et l’angoisse sont faibles on deviennent plus intenses, « à la première correspond un pouls rapide, avec un dicrotisme accentué et un sommet poinlu et à la seconde un pouls lent, avec une pulsation rapetissante et un dicrotisme égèrement atténué. Le pouls capillaire ne présente aucun dicrotisme net ; sous 1 influence cl une émotion de la première catégo-