I. Gf. le premier volume de cet ouvrage, p. agd

souffre-t-elie un peu de la face aux environs des yeux ou il y a comme des tiraillements et de son nez qui est sec.

On pent se demander si, dans un cas semblable, le trouble cerebral ne se localise pas dans les centres de la vision; il est probable, en effet, que les centres occipitaux sont troubles, mais ils ne se le sont que peu. Songez que la vision elle-m^me est parfaitement conserv6e, que nous n'observons aucune alteration de la sensibility tactile des regions int^ressees. Nous croyons done que le trouble des centres est secondaire a une fatigue g^nerale du cerveau, a un abaissement total de la tension nerveuse qui par moment se localise sur les centres occipitaux en rapport avec les souvenirs de lamalade et ses associations d^id^es.

Nous sommes inquiets pour Tavenir a cause de Tage de la malade et des dispositions hypocondriaques qu*elle a toujours eues. Mais d*une maniere g^nerale nous sommes loin de considerer une pareille nialadie comme incurable. En tonifiant la maladc, en excitant son syst^me nerveux par divers proc^des physiques, les frictions, le massage, Telectricite statique, quelques injections sous-cutanees de solutions salines on lui donnerait une tension plus elev^e et on pourrait Thabituer a d^tourner son attention de ces troubles oculaires.

Observation 64. — Crises de photophobie. — Congestion de la conjonclivey larmoiement, hydrorrhee nasale, herpes, action da bromure.

Aux confins de ces troubles mentaux que nous avons appeledes algies on pent placer des accidents plus graves et plus embarrassants oil les troubles materiels et peripheriques deviennent pr^ponderants. Ce jeune homme de i6 ans, Bry..., a comme la malade pr^cedente de la photophobie ou, comme nous Tavonsremarqud, de I'algie des yeux. Mais son affection ne se presente pas de la meme maniere : d'abord elle n'est pas continue et elle procede par crises, ensuite elle s'accompagne de troubles physiques considerables de la region des yeux et'de la face.

Voici la description d'une de ces crises : ce jeune homme qui etait bien portant eprouve dans la journ^e quelques troubles qui constituent des prodromes, ce sont des troubles digestifs, de la fatigue et quelques inquietudes dans les yeux. Use couche et s'en-

dort profondemeat ; au milieu de la nuit, vers trois heures du matia, il est reveille par une vive douleur aux yeux, il les entr'ouvre s'il est dans Tobscurit^, mais s'il y a de la lumiere, il ne pent les tenir ouverts, la douleur devient atroce et les paupieres se referment spasmodiqueinent. S'il tient les yeux ferm^s, la douleur dirainue au bout de quelques minutes et il y a un calme relatif qui dure a peu pres une demi-heure. Apres ce repos la douleur vive et le spasme plus violent des paupieres reapparaissent meme s*il est rest^ immobile dans Tobscurite.

En meme temps ses yeux se mettent a larmoyer et un ecoulement d*eau considerable se fait paries narines; il trempe, dit-il, vingt-cinq mouchoirs. Quand on Texamine le matin, les paupieres, le nez et les levres sont rouges, tum^fi^s et luisants, les conjonctives sont injectees, la bouche elle-m^me est rouge, les gencivessont gonfl^es, les dents sont ebranl^es etla langue est tres saburrale. Get 6tat se prolonge pendant toute la journ^e, les douleurs aiguSs ne revenant que toutes les demi-heures et ne durant qu'une a deux minutes, mais la photophobie ne s'interrompant pas et le spasme douloureux survenant d^s que le malade essaye d ouvrir les yeux a la lumiere. Vers le soir tous les symptomes s'attenuent, le malade est plus calme, il pent manger un peu dans rintervalle des crises de douleur qui s'^cartent, ce qu'ilne pouvait pas faire depuis le matin. Ilpeut un peu entr'ouvrir les yeux dans une demi-obscurite, enfin il se couche et s'endort tranquillement. Le lendemain matin, la crise est terminee, Bry... ne souffre plus et ouvre les yeux a la lumiere, mais il a une pouss^e d'herpes sur les levres, sur les paupieres et jusque sur la peau des sourcils, en quelques jours tout est termini.

Nous avons reussi a faire venir le malade a Thopital un matin de crise et nous avons pu ajouter quelques rcnseignements aux observations pr^cedentes. Ce que nous voulions surtout examiner c'est r^tat de la sensibilite des regions pendant cette crise singulibre.

Nous n^avons pu constater aucun trouble : la sensibilite de la peau de la face mesur^e a Testhesiometre aux joues, au nez, au front et meme sur les paupieres est restee evidemment normale. Au premier abord on croit a de Thyperesth^sie, car le malade fuit rinstrument et crie facilement, mais il s'agit uniquement d'une Amotion qui se calme vite et la sensibility douloureuse se retrouve a un degre normal. Nous sommes meme parvenus a

examiner rceil. En calmant le malade^ en le rassurant nous sommes parvenus a lui faire ouvrir les yeux h une lumiere mod^r^e ; il a 6videmment plus de peine a le faire que la malade pr^c^dente et il n*y parvient que peu d*instants. Au moment oil Toeil s'ouvre, on voit que la conjonctive est inject^e et que la pupille est dilat6e. La pupille se r^tr^cit a la lumiere et le r^flexe lumineux est intact, peut-^tre la pupille reste-t-elletoujours unpen grande,mais nous n'avons pas pu employer de fortes lumieres, le r^flexe d'accommodation est ^galement normal. Enfin la vision est bien conserv^e, le malade pent lire et I'acuit^ visuelle mesur^e au tableau est de 8/ 10, la diminution tient 6videmment a T^clairage faible et aux larmes qui a chaque instant genent la vision.

Telle est cette crise de photophobie avec congestion, larmoiement, hydrorrh^e et Eruption d'herpes. Voyons maintenant les divers renseignements que nous pu recueillir sur son apparition.

La m^re du malade pretend que les crises ont commence de tres bonne heure, des Tage de un an. L*enfant tenait les yeux ferm^s et criait, les paupieres devenaient rouges et tum^fi6es, mats ces crises 6taient rares, elles ne sont devenues regulieres que vers Tage de trois ans ; depuis elles n*ont jamais cess6 que par courtcs periodes. Au d6but les crises 6taient plus courtes et plus violentes, Tenfant soufTrait beaucoup des yeux et de la tete; maintenant les crises sont plus longues, elles durent toujours une journ6e, quinze ou seize heures, les souffrances sont moins vives et chose remarquable n'existent plus que dans les yeux et dans la face, le malade ne sent plus rien dans la tete, il n'y a plusde migraine proprement dite. Ces crises apparaissent en moyenne une fois par semaine, mais il y a une grande difference dans leur nombre suivant les saisons. Elles sont tr^s fr^quentes au printemps et a Tautomne, ou elles peuvent survenir tous les trois ou quatre jours, elles diminuent en hiver et surtout en 6i6, Si V6l€ est chaud, si le sujet est a la campagne et surtout s'il se fatigue a des exercices physiques au grand air, les crises peuvent s'6carter beaucoup jusqu'a un mois d^intervalle et en outre elles sont beaucoup moins fortes. Diverses influences ont sembl^ agir sur leur apparition. Les indispositions physiques, une indigestion par exemple les amenent, il en est de meme pour les fatigues. L*6motion a une action des plus nettes pour provoquer la crise ; dernierement, pendant une bonne p^riode, le depart de son frfere

pour le service militairea determine toutde suite des picotements dans les yeux, du larmoiement et la crise s'est d^velopp^e complete dans la nuit suivante.

Enfin, nous devons vous indiquer I'^tat g^n^ral sur lequel se greffent ces accidents. Le pere ^tait un grand alcoolique, la mere toujours tr^s nerveuse a eu des attaques d'hyst^rie, Tenfanta une grande asym^trie de la face et, ce qui est surtout a remarquer, il a la peau couverte d'ichthyose sur les bras et sur les flancs. Dans I'intervalle de ses crises de photophobie c'est un gargon assez intelligent, calme, sans troubles intellectuels graves. II est lent, paresseux et, de temps en temps, surtout dans la journ^e qui precede les crises, il se sent abattu, il eprouve ces sentiments d'etrangete, de perte de sa personne dont nous avons vu Timportance.

Nous n'avons pas la pretention de vous donner Tinterpr^tation complete de ces troubles. II semble ici plus vraisemblable que dans les autres cas de faire jouer un role aux troubles du sympathique. II semble en effet que la crise reproduit quelques-uns des phenom^nes que Ton obtient par Texcitation du sympathique cervical, sauf I'exorbitisme cependant que nous ne notons pas ; mais il est bien probable que ce trouble du sympathique n'est ni isole, ni primitif. II est probable que le cerveau doit jouer un role; les grandes douleurs de tete que Tenfant ressentait autrefois rapprochent cet accident des migraines ophtalmiques ct, quoique nous ne puissions gu^re le demontrer, nous sommes disposes a faire jouer ce rdle aux centres de la vision comme dans les photophobies pr^c^dentes, seulement le trouble ne reste pas uniquement cortical, Texcitation se diffuse a des centres inf^rieurs et au sympathique. Enfin, ily a une assimilation quis'impose, ces accidents comme ceux de la migraine ophtalmique sont voisins des ph6nomenes epileptiques ; meme dans T^pilepsie vraie vous observez de ces troubles vaso-moteurs et de ces pouss^es d'herp^s cons^cutives aux acces ; ce rapprochement avec F^pilepsie s'ajoute a ceux que nous avons d<§ja et6 amenes a faire a propos de bien des phobies.

II nous faut revenir sur ce cas int^ressant pour vous indiquer les effets extremement remarquables d'un traitement. La plupart des traitements d^ja tenths n'avaient donn^ aucun r^sultat, notre assimilation avec Tepilepsie nous conduisait a essayer Taction du

bromure. Ce medicament avail d^ja ^16 essaye, mais a tr^s faible dose, atteignant a peine un gramme par jour. Nous avons commence par quatre grammes bientot ^lev^s a six par jour. L'effet a 6te extr^mement remarquable, les crises se sont ^cart^es ^norm^ment : actuellement, quoique nous soyions en automne, il n'a pas eu de crise depuis deux mois. Ce r^sultat est fort int^ressant et vient confirmer le rapprochement que nous faisions de ces acc^s avec r^pilepsie.

Observation 65. >- Algie du larynx: et phobie de la parole.

Deux mots seulement sur ce malade. Nous avons commence la le^on precedente en vous montrant uncasd'algie desyeux. Toutes les fonctions possibles sont capables de determiner des algies ou des phobies et c'est pour vous le prouver que nous vous montrons une algie du larynx une phobie de la parole. Get homme de 38 ans, Bq..., est tourment^ depuis deux ans par le sentiment d'appr^hension que lui cause la parole. Quand il parle, il se sent etourdi, gris^, il ne tient plus sur ses jambes, il a peur de tomber. Aussi ne veut-il plus parler qu'assis. II a des angoisses, il etouffe, etc. En un mot, ce sont les ph^nom^nes de Tangoisse qui accompagnent Tacte ou Tidee de la parole.

C'est un homme toujours ^motif, impressionnable, fatigue par son metier de m^canicien de chemin de fer, pr^occupe par I'id^e qu'il avale des poussieres et effray^ par une g^ne quelconque de la gorge.

Un medecin a malheureusement tout perdu en parlant de laryngite tuberculeuse. Nous Tavons fait examiner par M. Cartaz qui ne trouve rien du tout, qu'un peu de rongeur banale du pharynx et que Bq. . . est stupefait d'un pareil diagnostic. Tons les traitementsqu'il a faits pour soigner sa gorge ne font qu'augmenter la phobie. C'est deja une chose importante pour le malade que d'^carter ce diagnostic de laryngite tuberculeuse et de lui bien montrer qu'il s'agil simplement d'une angoisse associee avec les fonctions de la parole.

LES PHOBtES DES PONCTtONS 159

deuxi£me section