I. Pitres et Régis, op. cit., p

moins difTicile, l'organisme est construit et doit tout simplement s'entretenir, la carrière, la famille, les croyances sont organisées : la dépense mentale devient infiniment moindre. Sans doute nos obsédés ne deviendront pas des hommes éminents, ils n'auront pas de forces à dépenser pour un travail supplémentaire, mais ils auront une force suffisante pour la perception ordinaire et pour des actions devenues en grande partie automatiques. Ces perceptions et ces actions deviendront alors plus réelles, ne donneront plus naissance au sentiment d'incomplétude, les dérivations et les obsessions qui résultaient de cette faiblesse de tension disparaîtront graduellement. La guérison au moins partielle est donc une terminaison que Ton peut espérer dans un bon nombre de cas, et le traitement doit tendre h aider les bons effets du progrès de l'âge.

de la miction, etc., on peut souvent être très embarrassé et quelquefois ce n'est que l'évolution qui donnera une connaissance plus nette du malade et permettra d'arriver à une opinion précise. Ce problème du diagnostic me parait différent suivant le groupe des symptômes prédominants que présente le malade. Nous avons admis trois groupes de symptômes, les insuffisances psychologiques, les phénomènes de dérivation ou les crises de psycholepsie et les obsessions proprement dites qui se surajoutent aux phénomènes précédents.

Quand les malades ne présentent que le premier groupe de symptômes, qu'ils sont surtout abouliques, aprosexiques, qu'ils ont des troubles de l'émotivité, du sommeil, le diagnostic avec la neurasthénie semble le plus difficile à faire. Je ne suis pas convaincu qu'il soit important de chercher à l'établir. La neurasthénie est une maladie encore très vaguement déterminée, elle contient probablement un grand nombre de troubles qui sont simplement des débuts d'autres névroses ou d'autres psychoses. Tant que la maladie n'est pas caractérisée, il n'y a pas grand inconvénient à se servir de ce terme vague de neurasthénie qui est accepté volontiers par les malades. Il suffit de ne pas oublier que la neurasthénie peut, en évoluant, donner naissance à des états psychasthéniques plus ou moins graves.

Mais peut-on prévoir quelles sont les neurasthénies dangereuses à ce point de vue ou peut-on reconnaître le moment où elles se transforment et méritent de prendre un autre nom ?Bien entendu, les neurasthéniques dont l'hérédité est chargée, dont la maladie a débuté plus insidieusement pour des causes physiques ou morales minimes sont les plus prédisposés à cette évolution. Il faut aussi tenir compte de la prédominance des symptômes psychiques sur les symptômes physiques. Enfin, à propos des symptômes psychiques on peut faire la remarque suivante. Certains malades sont très abouliques, ne peuvent plus faire attention et présentent de Tamnésie continue, mais ils le constatent sans s'en inquiéter, ils ont très peu ces sentiments d'incomplétude qui caractérisent les psychasthéniques ; chez ceux-là les troubles de l'obsession sont peu à redouter. Au contraire, si un malade ayant les symptômes de neurasthénie surtout morale se plaint ensuite de ne plus se reconnaître lui-même, de trouver le monde étrange, de se sentir comme dédoublé, de constater lui-même le caractère

fois dans udc grande hésitation. Le malade, homme de 45 ans, très intelligent, d'une haute situation, venait consulter de luimême, ce qui indiquait la conscience des troubles, il se plaignait de diminution de la volonté, de l'attention et de la mémoire, de sentiments d'automatisme et d'un état permanent d'inquiétude. Kn même temps j'apprenais par la famille que le malade avait eu à l'âge de 3o ans une grande crise d'idées obsédantes de jalousie et de persécution. D'autre part Tâge déjà avancé, l'intégrité intellectuelle et la haute puissance de volonté pendant la plus grande partie de la vie, un peu de tremblement de la langue et des lèvres, un peu d'inégalité pupillaire et une vérole antérieure me firent hésiter et me conduisirent h avertir la famille d'un diagnostic de paralysie générale. Mon diagnostic fut contesté dans une consultation ; malheureusement l'avenir me donna raison et deux ans après le malade mourut dans un accès épileptoïde. On se trouvera rarement dans un embarras semblable: les signes physiques de la paralysie générale, le développement de la démence qui descend plus profondément que le trouble psychasthénique permettront en général d'arriver facilement au diagnostic.

Sinousconsidéronslesecondgroupedesymptômes, les agitations motrices, les phobies et les ruminations mentales, les deux premiers phénomènes surtout donneront naissance h des problèmes de diagnostic. Le premier de ces problèmes consiste à bien reconnaître le caractère névropathique des phénomènes et h ne pas les rattacher aux affections organiques qu'ils simulent. Les phobies déterminent des troubles de l'alimentation, de la déglutition, de la défécation, de la miction, de la marche, de l'écriture et surtout des fonctions génitales. Il est essentiel de ne pas faire de tous ces troubles des lésions du pharynx, de l'estomac, de l'intestin ou de la moelle épinière. Cela est surtout important ici car un faux diagnostic confirme le malade dans ses appréhensions et aggrave la maladie mentale. On se souvient de ce qui arrive aux jeunes mariés que l'émotion rend insuffisants et à qui on parle de maladie de la moelle épinière. Il suffit en général de rechercher avec beaucoup de précision les symptômes de la maladie organique simulée et de les rechercher en silence sans expliquer au malade ce que l'on vérifie. Sans doute la suggestibilité du malade n'est pas aussi redoutable que celle des hystériques, mais le désir d'être pris pour un malade sérieux, la crainte de s'entendre appeler « hypo-

à propos des refus de mouvement, des refus d*aUments, à propos des tics, etc. Théoriquement le diagnostic devrait être fait très facilement grâce à la recherche des stigmates : une hystérique avec hémianesthésie nette et rétrécissement du champ visuel ne ressemble pas à une scrupuleuse qui n*a que des troubles de Tattention ; mais d'une part nous avons vu que les scrupuleuses dans les états graves comme Claire et Lise peuvent présenter des diminutions de la sensibilité et d'autre part j'en arrive à croire que nous avons exagéré, sinon la fréquence, au moins la généralité de Tanesthésie complète chez l'hystérique. Dans ce diagnostic souvent délicat on sera guidé par les antécédents, il y a certains faits nettement hystériques : les contractures, les vraies paralysies, les somnambulismes typiques suivis d'amnésie qui n'existent pas chez les psychasthéniques ; on pourra se servir de quelques expériences, l'hypnotisme vrai, la suggestion, les actes subconscients n'existent pas davantage chez ces malades. Le véritable diagnostic doit se faire par l'examen de la forme psychologique que prennent les troubles principaux. L'hystérie est caractérisée par la suppression complète de certains faits et par l'exagération de certains autres. Tandis que des sensations, des souvenirs, des images motrices sont complètement disparus de la conscience personnelle, ce qui constitue des anesthésies, des amnésies, des paralysies, etc., les phénomènes psychologiques conservés vont jusqu'à leur terme extrême : on constate des Impulsions à des actes qui s'exécutent complètement au moins pendant certaines crises, des hallucinations complètes, avec illusion de la réalité, des convictions irrésistibles. C'est là ce qui constitue chez l'hystérique le rétrécissement du champ de la conscience. Les psychasthéniques au lieu de ce rétrécissement du champ de la conscience présentent un abaissement de la conscience dans sa totalité. Ils ne présentent aucune des lacunes complètes de l'hystérique, ni ancsthésie, ni amnésie, ni paralysie, ni subconscience, ni suggestion qui résulte de ce rétrécissement ; ils ne présentent pas non plus de ces conservations complètes ou même de ces exagérations de certains phénomènes conservés et isolés des autres. Enfin cet abaissement général qui n'est pas compensé par un rétrécissement du champ de la conscience leur donne des sentiments d'incomplétude bien plus accentués qu'ils ne sont d'ordinaire dans l'hystérie. Tandis que l'hystérique a tous les sentiments extrêmes, vous aime ou vous déteste avec une égale

eo un même groupe le délire de persécution et « les idées forcées » des obsédés. Ici encore le diagnostic théorique est fort simple, il consiste à constater Texistence de ces signes qui sont adoptés par tous les auteurs d'une manière classique pour établir la différence entre Fidée fixe et l'obsession. « L'idée fixe, disait M. Roubinovitch, est une conception délirante, inconsciente, do* minant toute la personnalité psychique ; l'obsession est une idée inutile ou nuisible, reconnue fausse qui occupe l'esprit du malade contre sa volonté. L'idée fixe est permanente, l'obsession procède par paroxysme ; chez le premier malade c'est le jugement, la faculté d'association des idées qui est lésée, c'est chez le second la sphère émotive, la volonté ^ » Il en est ainsi sans doute dans les cas typiques et un per^cuté au terme de son délire manifeste une conviction absolue, en exprimant des idées de persécution et de grandeur, il accomplit des actes en rapport avec ses idées, il entend des voix hallucinatoires et il ne ressemble aucunement à un obsédé qui s'interroge indéfiniment sur son scrupule et qui n'a que des pseudo-hallucinations.

Cependant je crois qu'il y a lieu d'être très embarrassé si l'on considère les malades à leur début. M. Marandon de Montiel, MM. Vigouroux et Decasse ont montré comment les idées délirantes des persécutés se rattachaient également chez eux à des troubles antérieurs de l'émotivité et de la cœnesthésie *. J'ai été tout surpris d'observer chez les persécutés un grand nombre des caractères de nos psychasthéniques : on constate dans le développement de leur maladie la même influence de toutes les causes débilitantes, des maladies infectieuses, des émotions, les mêmes oscillations du niveau mental, les mêmes troubles de l'insuflisance psychologique, l'aboulie, l'aprosexie, le besoin de direction et surtout les sentiments d'automatisme. « Ce n'est plus moi qui lis, on lit h ma place, répètent-ils souvent ». On retrouve également chez les persécutés systématiques les sentiments de dédoublement, d'étrangeté du corps, d'étrangeté du monde extérieur. Inversement on peut retrouver chez l'obsédé le plus typique le même contenu des idées que dans le délire systématique : les idées obsédantes mystiques sont, comme on l'a vu, fré-

I. Roubinovitch. Bulletin méd., aa juillet 1896. Cf. Kéraval, L'idée fixe. Archives de neurologie, 1899, 11, a^.

a. Marandon de Monliel, De la genèse des conceptions délirantes et des hallucinations dan» le délire systématise. Gazelle des hôpitaux, 5 juin 190U.

même temps interprétation délirante que tous ces biens lui ont été ravis par des anarchistes dont son mari est le roi, par des initiés qui lui lancent des poudres pour paralyser sa volonté. Elle semble croire ce qu'elle affirme puisqu'elle a commis une foule d'excentricités, qui l'ont fait enfermer; mais cependant elle ne peut jamais parler des initiés ou des poudres sans se tordre de rire exactement comme Lise quand elle parle du démon.

En un mot, je crois qu'il y a une série de gros problèmes psychologiques à résoudre dans l'étude du persécuté : il faudrait expliquer sa manie d'objectiver, de chercher toujours l'explication en dehors de lui tandis que le scrupuleux cherche le plus souvent cette explication en lui-même, il faudrait examiner le degré de sa conviction qui, si je ne me trompe, n'est pas toujours absolue et varie énormément suivant les oscillations du niveau mental. II faudrait étudier ses fameuses hallucinations de Touïe et expliquer pourquoi il n'est halluciné que de l'ouïe, ce sens du langage, ce sens social qui se trouble plus facilement que les autres chez les individus qui ont précisément dePaboulie sociale. Si l'on faisait ces études on verrait, je crois, qu'il y a au début infiniment de phénomènes communs entre les psychasthéniques et les paranoiaques et l'on pourrait indiquer avec précision le point ou s'effectue la séparation, ce qui aujourd'hui ne peut être fait que d'une manière assez vague.

Quoi qu'il en soit le problème consiste actuellement à distinguer les états psychasthéniques qui ont une tendance h évoluer vers les délires systématiques et ceux qui sont destinés à se borner aux obsessions. La tendance antérieure du caractère, l'autophilie, l'orgueil, la susceptibilité, le caractère autoritaire montrent une disposition à objectiver les troubles psychologiques, à rendre les autres responsables de tous les phénomènes de l'insuffisance psychologique. En outre on trouve chez ces malades une tendance à systématiser, moins de disposition au doute quand il s'agit de l'interprétation délirante: ces caractères doivent faire craindre que l'état psychasthénique n'évolue vers cette variété particulièrement dangereuse qui est le délire systématique de persécution. Les caractères inverses, la douceur, l'humilité, la tendance à l'analyse subjective, font plutôt prévoir les obsessions du doute et du scrupule. C'est toujours l'analyse psychologique des divers symptômes qui permet de donner quelque précision au diagnostic.