ES PRINCIPALES VARIÉTÉS CLINIQUES

impulsives)", 2° la volonté est lésée dans sa force d'action (obsession d indécision, folie du doute, obsession-crainte, agoraphobie). Le point de départ est juste car les lésions de la volonté jouent ici un rôle considérable, mais la volonté me paraît presque toujours lésée à la fois dans sa force d'arrêt et dans sa force d'action, dans la folie du doute : il y a arrêt de l'action que le malade ne fait pas et en même temps il y a exagération de la rumination. Pourquoi séparer cet arrêt de l'aboulie mise dans le premier groupe.? Il en est de même pour l'agoraphobie et il me semble difficile de langer un cas dans le piemier ou dans le second groupe.

M. Ségias adopte cette classification sans la discuter', il demande seulement dajouter une catégorie spéciale pour les obsessions qui ont trait ;i des phénomènes de sensibilité (glossodynie, obsession dentaire de Galippe, algies centrales des neurasthéniques, topoalgies de Blocq, etc.). Ce groupe des algies, dont parle M. Ségias est en effet très intéressant, mais je ne vois pas de raison sulTisante pour le séparer complètement du groupe des phobies avec lequel il a tant d'analogies.

Plus tard M. Régis reprenant cette question avec M. Pitres laisse de côté le point de vue des lésions de la volonté auquel il s'était placé d'abord et ne se préoccupe plus que des troubles de l'émotion ; il distingue trois formes :

1° L'état obsédant à anxiété diffuse ou panophobique ;

2" L état obsédant h anxiété systématisée ou monophobique ;

3° L'état obsédant k idée anxieuse ou monoidéique ^.

Il y a dans cette classification un réel progrès en particulier sur les classifications en phobies et obsessions; MM. Pitres et Régis montrent bien qu'il y a un état primitif et vague qui sert de point de départ à la maladie et qu'il faut distinguer des obsessions constituées, en outre ils mettent bien ii la fin de la classification l'obsession proprement dite qui est le' résultat d'une interprétation et de toute une évolution maladive. Je regrette seulement que le premier état soit caractérisé uniquement par de l'émotion quand il contient les troubles très variés de l'abaissement psvchologique, je regrette aussi que le second groupe ne contienne que les phobies, ce qui laisse de côté les tics, les agitations motrices,

I. Ségias, Leçons sur les maladies mentales, p. 6o. Conférence faite à la Salpôtrière. Journal de médecine et de chirurgie pratiques, 25 février i8q4. a. Pitres et Régis, op, cit., p. i3.

les ruminations (|ui ne sont bien à leur place ni dans le premier groupe ni dans le troisième.

On peut, à mon avis, admettre deux classifications de ces malades, qui répondent à des besoins différents. Si on considère la oravité et le degré de développement auquel est parvenue la maladie, on peut distinguer trois groupes principaux:

i" Les insuffisances psychologiques ;

2*^ Les phénomènes de dérivation ou crises de psychôlepsie ;

3" Les obsessions intellectualisées. Chaque groupe peut se subdiviser de la manière suivante :

I® Les insuffisances

avec prédominance des troubles organiques, les états

neurasthéniques ;

. , avec prédominance des troubles psychologiques et sur-

P' 1 ^ ° ^ I tout des sentiments d'incomplétude, Zes éfatepsjc/uis-

ues.

théniq

( à forme diffuse, les agitations motrices j musculaire ^ -^ forme systématisée, les tics.

2° Crises do psychôlepsie \ • ^ i \ ^ forme diffuse, les angoisses ;

avec phénomènes de ( '^^scerale i ktorme systématisée, les algies, les phobies. dérivation j /à forme diffuse, les ruminations, le men-

cérébrale < tisme;

I à forme systématisée, les manies mentaies,

de sacrilège} 3" Obsessions proprement ) de crime; dites I <le honte ;

( de maladie.

Cette classification a l'avantage de nous indiquer suivant la classe dans laquelle se range le sujet la gravité de son état, Ron... qui se plaint en somme des symptômes dej'état mental psychasthénique un peu aggravés, aprosexie, aboulie, indifférence à tout, sentiments de dédoublement et d'automatisme, est moins avancé queMw... qui a tous les phénomènes précédents et qui en plus a la manie du serment et présente des crises de manie d'interrogation. Cependant comme celle-ci se borne à faire des serments sur n'importe quoi, qu'elle cède simplement à une manie sans l'interpréter, elle est moins malade que Lise qui a les symptômes psychasthéniques du premier, les manies du serment et de l'interrogation de la seconde mais qui y ajoute une obsession sacrilège et toute une conceptio'n obsédante de la dualité divine.

Cette classification s'applique encore très bien à l'évolution

LES PRINCIPALES VARIÉTÉS CLINIQUES 6bo

Hun cas individuel qui passe successivement par ces trois degrés. \ oici comment Claire résume elle-niènie sa propre maladie: «au (■((tnmcnccment j'ai simplement souiïert bien cruellement du manque de confiance et de ne plus pouvoir croire. Ensuite j ai eu comme une luite des idées, il me venait des pensées, des questions, de véritables calculs que je faisais malgré moi. que je ne pouvais pas plus empêcher que mes tics. Enfin j'ai été bien plus malheureuse quand il y a eu des hallucinations (le membre viril et l'hostie) qui m'ont montré combien j'étais tombée bas et quand j'ai senti que je ne pourrais jamais remonter. » Traduisons ce langage de la malade : elle a d abord le trouble des fonctions du réel, c'est-à-dire des phénomènes d'abaissement et d'insulfisance, puis elle a des tics et des manies mentales, phénomènes de dérivation, enfin elle a de pseudo-hall ucinatidns qui ne sont que des expressions de l'obsession intellectuelle qui s'est formée peu à peu.

On pourrait montrer bien des cas où les choses ont évolué de la même manière. Il ne faut pas oublier que quelquefois l'évolution se fait plus ou moins vite et que certains sujets traversent rapidement les premiers degrés, tandis que d'autres restent indéfiniment au premier ou au second.

Des variétés moins importantes sont constituées par le mélange de divers groupes de caractères, par exemple les angoisses et les obsessions, les tics et les manies mentales, les sentiments d'incomplétude et les obsessions. Enfin il faut tenir compte aussi, pour bien préciser la situation d un malade, de sa disposition plus ou moins grande à la variabilité. M. Meige a remarqué qu'il v a des tics qui méritent le nom de variables par opposition à ceux qui sont fixés'. Il en est absolument de même pour les phobies, les manies mentales, les obsessions. La forme variable se rapproche de la forme diffuse, de l'agitation motrice, de l'anoroisse, de la rumination. Elle est en général moins grave que la forme svstématiquo devenue stable et indique eu général une évolution moins avancée de la maladie.

On peut se placer à un autre point de vue pour répartir ces

malades en divers groupes faciles à distinguer les uns des autres

dans les éludes cliniques. Sans tenir coilipte de la gravité de la

maladie, du degré de son évolution, on peut considérer surtout le

I. Moigo, Ilislcilre A' \\\\ liqueur. Journal de inéfi . rt de chir . pral., 30 août if)"*-

éS6 L'ÉVULU'i'IoN

conleiui des idées obsédantes, la diifction dans laquello se dévcloppoiil les manies mentales, les impulsions cl les pluihies. Il esl évident, en efi'et, que certains malades penchent toujours dans une même direction, qu'ils sont disposés ii avoir toujours des manies el des obsessions dun certain genre, les uns se préoccupent toujours de la perfection morale les autres songent sans cesse à leur santé. Une classification faite à ce point de vue esl évidemment peu précise, car il s'agit lii d'un contenu des préoc cupations qui change aisément et (jui peut être le même chez des individus dont la maladie est à des degrés très différents. Cependant elle a quelque intérêt clinique en permettant de prévoir approximativement quel genre de préoccupations et do troubles mentaux pourront atteindre des individus prédisposés dune certaine manière.

En se plaçant à ce point de vue MM. Raymond et Arnaud ont proposé récemment une classification intéressante des variétés cliniques delà psychasthénie. Ils admettaient six variétés principales comprenant : i° les douteurs, i" les scrupuleux, 3° les criminels, !x" les toxicomanes, h" les pervertis génitaux, 6° les psjchasthéniques délirants. Il me semble plus juste de ne pas parler ici de la dernière variété celle des psychasthéniques délirants qui sort un peu du cadre de l'obsession ordinaire telle que nous l'avons décrite et qui se rattache plutôt aux complications de la maladie que nous étudierons un peu plus tard. Il me semble aussi que dans leur énumération ces auteurs ne font pas une place sulFisante aux hypocondriaques qui sqnt voisins des toxicomanes, mais ne sont pas identiques. On pourrait donc en adoptant avec de légères modifications la classification de ces auteurs adopter les quatre groupes suivants.

1° Les douteurs et les métaphysiciens. Ce sont les sujets chez lesquels les idées obsédantes sont au moins au début le moins précises et qui souffrent surtout d'un besoin général de l'esprit, sous la forme de manie de précision, de recherche et d'explication. Les compteurs arithmomames , certains onomatomanes feraient aussi partie de cette variété. Il n'est pas juste de dire que ces malades n'arrivent pas à des obsessions : ce sont ceux qui arrivent aux obsessions métaphysiques sur la religion, le diable, le pourquoi du monde. On peut dire cependant qu'au point de vue pratique et social cette variété serait la moins grave. la moins susceptible d'amener des conséquences dangereuses, mais elle