PREMIERE SECTION LE DIAGNOSTIC

Le diagnostic est évidemment facile quand on a affaire aux cas typiques et bien développés. Quand une femme de 25 ans vient confier au médecin que malgré elle elle s'interroge avec angoisse sur une question qu'elle sait être stupide et inutile, qu'elle se demande pendant des heures entières si h cache noire que son enfant porte à la cuisse est bien un signe de légitimité et prouve que l'enfant est du mari ; dans un cas de ce genre il n'y a guère d'hésitation possible. Maià si la maladie est moins nette, si elle détermine des troubles des fonctions organiques, de la marche,

de la miction, etc., on peut souvent être très embarrassé: quelquefois ce n'est que l'évolution qui donnera une connaissance plu? nette du malade et permettra d'arriver à une opinion précise. Ce problème du diagnostic me paraît différent suivant le groupe des symptômes prédominants que présente le malade. Nous avoi s admis trois groupes de symptômes, les insuffisances psychologiques, les phénomènes de dérivation ou les crises de psychojepsic et les obsessions proprement dites qui se surajoutent aux phénomènes précédents.

Quand les malades ne présentent que le premier groupe de symptômes, qu'ils sont surtout abouliques, aprosexiques, qu'ils ont des troubles de l'émotivité, du sommeil, le diagnostic avec h: neurasthénie semble le plus difficile à faire. Je ne suis pas convaincu qu'il soit important de chercher à l'établir. La neurastJiénie est une maladie encore très vaguement déterminée, elle contient probablement un grand nombre de troubles qui sont simplement des débuts d'autres névroses ou d'autres 'psychoses. Tant que la maladie n'est pas caractérisée, il n'y a pas grand inconvénient à se servir de ce terme vague de neurasthénie qui est accepté volontiers par Ies~ malades. Il suffit de ne pas oublier que la neurasthénie peut, en évoluant, donner naissance à des états psychasthéniques plus ou moins graves.

Mais peut-on prévoir quelles sont les neurasthénies dangereuses à ce point de vue et peut-on reconnaître le moment. où elles se transforment et méritent de prendre un autre nom? Bien entendu, les neurasthéniques dont l'hérédité est chargée, dont la maladie a débuté plus insidieusement pour des causes physiques ou morales minimes sont les plus prédisposés à cette évolution. Il faut aussi tenir compte de la prédominance des symptômes psychiques sur les symptômes physiques. Enfin, à propos des symptômes psychiques on peut faire la remarque suivante. Certains malades sont très abouliques, ne peuvent plus faire attention et présentent de l'amnésie continue, mais ils le constatent sans s'en inquiéter, ils ont très peu ces sentiments d'incomplétude qui caractérisent les psychasthéniques; chez ceux-là les troubles de l'obsession sont peu à redouter. Au contraire, si un malade ayant les symptômes de neurasthénie surtout morale se plaint ensuite de ne plus se reconnaître lui-même, de trouver le monde étrange, de be sentir comme dédoublé, de constater lui-môme le caractère

automatique de ses actes, il y a lieu de se montrer inquiet et de craindre que l'état neurasthénique ne se complique bientôt de ruminations, de phobies et d'obsessions.

Un autre diagnostic qui se présente au même moment c'est celui de la confusion mentale aiguë ou chronique. Nous avons vu que la confusion se présente comme un accident grave au cours des états psychasthéniques, mais si la confusion mentale est légère elle peut être confondue avec la période d'insuffisance psychologique des obsessions. Le diagnostic est surtout intéressant à propos de ces confusions fchroniques et lentes qui se développent chez les jeunes gens et que l'on range souvent sous le nom de démences précoces.

Le problème de la démence précoce est l'un des plus difficiles de la psychiatrie, il ne peut être traité ici incidemment. Je crois que l'on a exagéré dértiesurément le sens de ce mot et le nombre des malades auxquels on l'applique. Je crois que l'on a tort aussi de transformer la conception assez vague d'un fâcheux pronostic, celui de la démence à brève échéance, en un diagnostic de la maladie elle-même et de son mécanisme. Certains de mes malades ont abouti après quelques années, comme on vient de le voir, à un état vraiment démentiel, je maintiens cependant qu'ils ont été au moment où je les ai examinés pour la première fois des psychasthéniques. Il n'en est pas moins vrai que certaines formes de confusion mentale présentent un très mauvais pronostic et doivent faire craindre une démence précoce, ce sont ces formes qu'il serait très important de pouvoir bien distinguer des insuffiisances psychologiques que présentent au début les psychasthéniques. •

La distinction de ces formes et de la psychasthénie proprement dite est théoriquement assez simple. Le trouble psychasthénique analogue sur ce point au trouble hystérique ne porte que sur les fonctions les plus élevées de l'esprit, l'activité mentale, l'adaptation nouvelle au présent, l'adaptation aux situations sociales données dans le moment présent, sur la perception et le sentiment de réalité des événements actuels, sur la formation des croyances nouvelles, en un mot, il n'atteint que la partie de l'esprit qui est encore en formation, en évolution, ce n'est si l'on veut qu'un trouble ou un arrêt du développement. La lésion de la démence précoce, comme de toute démence, porte sur des fonctions anciennement organisées, sur des associations déjà faites depuis

longtemps, sur des sentiments et des instincts fort anciens. Le caractère essentiel qui sépare ces deux troubles, c'est que le dernier est une détérioration de mécanismes psychologiques antérieurs au lieu d'être une insuffisance dans la formation de mécanismes nouveaux.

Malheureusement cette distinction simple en théorie est des plus difficiles à faire en pratique, car les doutes, les sentiments d'incomplétude, les aboulies peuvent simuler la détérioration des fonctions et il n'est pas toujours facile de mettre en évidence leur conservation. On est obligé de se fier à la présence ou à l'absence de certains symptômes plus ou moins nettement associés avec la conservation de l'esprit ou avec sa détérioration. Les sentiments d'incomplétude, les doutes, les angoisses, les obsessions mêmes quand elles sont accompagnées de critique ne s'associent guère avec une véritable détérioration. Inversement le négativisme perpétuel sans raison, sans manie mentale ou sans idée fixe qui l'explique, les stéréotypies, ces reproductions perpétuelles d'un mouvement insignifiant et inutile, sans qu'il y ait au début le mécanisme mental du tic, les dissociations entre les idées et le caractère, entre les idées et les sentiments, la disparition des sentiments et des instincts naturels sont des signes graves qui font penser à une détérioration profonde. Mais les difficultés restent souvent très graves et une étude psvchologique sérieuse de la démence précoce pourra seule les diminuer.

Le diagnostic avec les états mclancoliques dépend des troubles du sentiment, de la douleur morale qui est si caractéristique chez le mélancolique'. Sans doute quand la maladie des obsessions est très développée elle peut faire naître un sentiment de désespoir, mais ce sentiment est secondaire et tardif, tandis qu'il semble être primitif dans la mélancolie.

Le mélancolique ne présciite pas les doutes, les hésitations des scrupuleux, il est plus jaffiriiiatif et plus convaincu. Il est vrai que le psychasthénique délirant dont nous venons de parler présente une conviction qui semble du même genre, mais il est facile de voir qu'elle est plus apparente que réelle et qu'il s'entête dans ses affirmations par une sorte de manie de logique. En outre, l'état du mélancolique, lorsque la maladie est constituée est infiniment plus stable, plus monotone que celui du psychasthé-

' I. Séglas, Coiifjrès des aliéiilsles dWngers, août 1898.

nique. Tandis que celui-ci oscille continuellement sous la plus légère influence, le mélancolique reste le même pendant une assez lono-uc période et ne change que d'une manière assez régulière vers la fin de la crise, dans la période de terminaison.

Bien entendu, les troubles mélancoliques peuvent s'ajouter aux troubles de l'obsession et, comme le disent MM. Pitres ei Régis, il va des états mixtes qui tiennent de la mélancolie et de l'obsession*.

Enfin on peut rencontrer de très graves dillicultés, exceptionnellement il est vrai, si l'on est amené à hésiter entre ces états psychasthéniques et le àéhul de la paraljsie générale. C'est le problème du diagnostic toujours délicat à mon ayis entre la neurasthénie et la paralysie générale à ses début. Je me suis trouvé une t'ois dans une grande hésitation. Le malade, homme de ^45 ans, très intelligent, d'une haute situation, venait consulter de luimême, ce qui indiquait la conscience des troubles, il se plaignait de diminution de la volonté, de l'attention et de la mémoire, de sentiments d'automatisme et d'un état permanent d'inquiétude. En même temps j'apprenais par la famille que le malade avait eu à l'âge de 3o ans une grande crise d'idées obsédantes de jalousie et de persécution. D'autre part l'âge déjà avancé, l'intégrité intellectuelle *et la haute puissance de volonté pendant la plus grande partie delà vie, un peu de tremblement de la langue et des lèvres, un peu d'inégalité pupillaire et une syphilis antérieure me firent hésiter et me conduisirent à avertir la famille d'un diagnostic de paralvsie générale. Mon diagnostic fut contesté dans une consultation ; malheureusement l'avenir me donna raison et deux ans après le malade mourut dans un accès épileptoïde. On se trouvera rarement dans un embarras . semblable : les signes physiques de la paralysie générale, le développement de la démence qui descend plus profondément que le trouble psychasthénique permettront en général d'arriver facilement au diagnostic.

Si nous considéronsle second groupe de symptômes, les agitations motrices, les phobies et les ruminations mentales, les deux premiers phénomènes surtout donneront naissance à des problèmes de diagnostic. Le premier de ces problèmes consisté à bien reconnaître le caractère névropathique des phénomènes et âne pas les rattacher aux affections organiques qu'ils simulent. Les phobies détermi-