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d'écarter l’action toujours possible d’une infection surajoutée. Or nous avons vu combien on a recherché cette infection.

Chacun des auteurs dont nous avons exposé les recherches note son absence.

Mc MasTEr, Browx et Rous (Journal of Exp. Mad. 1933) firent en particulier des cultures sur bouillon et sur plaques d’agar, faites immédiatement et chaque jour après le prélèvement. Aucune infection ne fut décelée. Malgré tout l’ictère fut chaque fois observé.

Par ailleurs, GARNIER et PRIEUR, dans ce même article, parlent bien du seuil très bas qui explique l'élimination rapide de la bilirubine chez le chien, mais ils semblent oublier que, comme le disent Mc MASTER et PEYTON Rous, chez le chien normal, #l n'y a pas de bilirubinémie : la moindre trace de bilirubine dans le sang entraîne une bilirubinurie immédiate et sa disparition du plasma sanguin. Et qu’en outre, le pigment biliaire est souvent rencontré dans l'urine, alors qu'on ne peut le mettre en évidence dans le sang par la réaction de VAN DEN BERG.

Par ailleurs, GARNIER et PRIEUR opposent à Mann et BoLLMan le même soupçon d'insuffisance de précaution au point de vue de l’asepsie de leurs expériences sans nier les résultats qu’ils ont obtenus.

En effet, ceux-ci avaient publié dans le Journal of Laboratory and clinical medecine, Tome X, n° 7, 1925, page 540, un travail sur le rôle de la vésicule biliaire dans l’apparition de l’ictère après obstruction des voies biliaires communes et avaient observé ce qui suit :

Leurs expériences pratiquées sur des chiens furent faites avec une {fechnique aseptique.

Les animaux chez qui les voies biliaires communes étaient obstruées et la vésicule biliaire laissée intacte n’avaient pas un taux de pigment biliaire appréciable dans l'urine avant 36 à 40 heures après l’opération; une trace

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minime de bilirubine, quand il y en avait, était trouvée dans le plasma au bout de 36 heures. Les conjonctives n'étaient colorées en jaune qu’après 28 à 72 heures.

Bien que les animaux diffèrent légèrement, c’est habituellement 48 heures après le début de l’obstruction des voies biliaires communes qu’apparaît la première preuve formelle du développement de l’ictère. Le développement consécutif de l’ictère et l'accumulation de la bilirubine dans le sang étaient aussi très lents. Un ictère net n’est généralement observé que 48 heures au moins après la première apparition de pigment biliaire dans le sang.

Au contraire, ils observent que cet ictère apparaît de 24 à 48 heures après l’obstruction des voies biliaires, quand on a pratiqué en même temps que celle-ci une cholecystectomie. Dans ce cas d’ailleurs la bilirubinurie et la bilirubinémie sont observées de 3 à 6 heures après l’intervention.

Ils mettent ainsi en évidence le. pouvoir de concentration du cholécyste pour la bile.

Mais nous retiendrons que malgré l’emploi d’une technique aseptique, ces auteurs ont bien obtenu un ictère net chez le chien par obstruction de la voie biliaire commune. L’exclusion de la vésicule hâtant l'apparition de celui-ci.

Il nous faut mentionner aussi les expériences de CHA- BROL, MAXIMIN et BUSSON, que ces auteurs rapportent dans la Presse Médicale du 17 juin 1931.

Ces auteurs pensent à contrôler les faits qu’avancèrent GARNIER et PRIEUR en 1930 et pratiquent des expériences originales.

Ils cherchent sous quelle pression biliaire les pigments refluent dans la circulation. Ils opèrent au moyen d’une contre-pression liquidienne qui agit par l’intermédiaire d’une canule en verre introduite dans un cholédoque préalablement lié. Ils avaient auparavant exclu la vésicule par ligature du cystique pour éviter son intervention.

Les effets de cette obstruction sont quasi-immédiats,

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disent-ils. Au bout d’une heure, la bilirubine peut être décelée dans le sang par la diazo-réaction d’ErLicH. À la douzième heure, ils trouvent 25 milligr. de bilirubine par litre.

Dans une deuxième série d'expériences sur le chien, avec un maximum de précautions chirurgicales, une double ligature portait sur le cystique et sur la voie commune.

La plaie opératoire se cicatrise en moins d’une semaine sans suppuration.

Douze heures après les ligatures, le taux de la bilirubine sanguin est de 0 gr. 025 par litre.

Vingt-quatre heures après les ligatures, le taux de la bilirubine sanguin est de 0 gr. 10.

Au troisième jour, il atteint 0 gr. 20, l’ictère est alors apparu.

Au quatrième jour, le chiffre de la bilirubine sanguin est de O0 gr. 40. |

Au neuvième jour, de 0 gr. 50.

À propos des expériences d’'HABERLAND, ils trouvent que ce dernier a trop cantonné le problème en cherchant si la ligature du cholédoque produit vraiment un ictère sur le chien.

Ils rappellent qu'il n'existe point chez cet animal la moindre relation entre le degré de la jaunisse et le chiffre de la cholémie pigmentaire qui la conditionne.

Et ils concluent:

L’ictère par obstruction du cholédoque relève d’un processus mécanique. Il peut atteindre en l’espace de quelques heures son apogée sans qu'apparaisse dans sa genèse un processus infectieux ou toxique.

Donc, on peut admettre les résultats des expériences de chercheurs comme Wipaz, ABRAMI et BRULÉ (1907) ; FIESSEN- GER et LYON-CAEN (1910); BRULÉ, A. WEILL et LAUDAT (1913) ; Hymaxs, VAN DEN BERG et SNAPPER (1914); BRULÉ (1919); Mac MasTER et PEYTON Rous (1921); Mac MASTER, BROWN

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et Rous (1923); CHABROL, Maximin et Busson (1931), qui tous ont pu obtenir une rétention biliaire et un ictère chez

le chien par obstruction mécanique de la voie d’excrétion de la bile.

Seul HABERLAND croit qu’un facteur infectieux doit se surajouter au facteur mécanique. Nous avons exposé les expériences faites sur le chien qui vont à l’encontre de ce qu'HABERLAND avance.

Des recherches ont, en outre, été, effectuées sur des espèces animales différentes. Nous allons exposer les résultats obtenus.

Paizip D. Mc MASTER et PEYTON RouUs rapportent, dans le Journal of Experimental Medecine, t. XXXIIL 1921, page 731, leurs expériences faites sur des singes mâles nourris de bananes.

Ils opéraient par double ligature et section ou, si le canal était trop court, par plusieurs ligatures très serrées, superposées. Mais de 10 à 15 jours après celles-ci, ou bien la continuité du conduit était rétablie, ou bien une fissuration de celui-ci apparaissait qui entraïinait la mort.

Ils utilisèrent quatre singes. L’obstruction complète était bien tolérée et la bilirubinurie apparut sur deux d’entre eux dans les vingt-quatre premières heures qui suivirent l'intervention. La rétention fut plus lente à se produire chez le singe 4. Celui-ci donne une explication intéressante du délai de son apparition par rapport à l’état des voies biliaires et de la vésicule biliaire. En l’opérant, on note que les voies biliaires avaient environ trois fois le diamètre habituel. Malgré la création d’une obstruction complète, les pigments n’apparurent dans l’urine et dans le sang que le cinquième jour et l’ictère tissulaire que le huitième. A l’'autopsie, les voies biliaires dans leur ensemble étaient extrêmement distendues.

Le plasma de singe, vivant d’une alimentation formée de bananes, est incolore et les urines presque aussi incolores également. La bilirubinémie apparaît approximative-

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ment en même temps que la bilirubinurie, du premier auvingt-deuxième jour de l’obstruction totale, et l’ictère tissulaire, le troisième ou quatrième jour.

Chez le lapin, Noël FIEssINGER et L. RoupowsKkA firent les constatations suivantes, qu’ils publièrent dans les Archives de Médecine expérimentale, t. XXVI, janvier 1914.

Ils opèrent avec une asepsie rigoureuse. Le cholédoque était isolé, lié et sectionné entre deux ligatures.

L’ictère tissulaire était obtenu du troisième au douzième jour de façon très nette.

Les ensemencements de bile en milieu aérobie et anaérobie, huit fois sur dix.

Par ailleurs, Guy ALBOT dans sa thèse (Paris, 1931) sur les hépatites et cirrhoses, a eu l’occasion de pratiquer des ligatures du cholédoque chez le lapin, avec les précautions les plus rigoureuses telles, qu'après tant d’autres, les recommandait HABERLAND.

Tous mes animaux, dit-il, ont présenté dès le deuxième jour du subictère des conjonctives, dès la sixième heure, de la cholémie et de la cholurie.

Plus loin il ajoute: Notons que mes expériences nous ont montré l’importance du point où est posée la ligature du cholédoque. Celle-ci doit être au ras du duodénum, en effet, à quelques millimètres plus haut, existe parfois l’abouchement d’un canal hépatique secondaire qui risque d'échapper à la ligature, ce qui contribue encore à fausser les résultats. La stase biliaire pure détermine constamment de la cholémie et de la cholurte, la forme de la courbe d’hyperbilirubinémie est remarquablement constante.

Et il donne les résultats suivants:

Avant ligature, bilirubinémie: indosable.

24 heures après, bilirubinémie: 3 millgr. 56.

7° jour — - 2 millgr. O1.

Jour — — 1 millgr. 97.

21° jour — 1 millgr. 38.

34 jour -— -— 1 millgr. 10.

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En outre, il a recherché dans le foie (par biopsie) et dans la bile (prélèvement de la bile cholédocienne et ensemencement), la présence de germes microbiens. Les recherches ont montré tantôt la stérilité absolue de la bile et du foie, tantôt la présence de germes banaux. Dans ce dernier cas, l’intensité de l’ictère n’était pas modifiée.

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Il est donc évident que l'obstruction mécanique de la voie d’excrétion de la bile est suffisante pour produire une rétention biliaire. Celle-ci se manifeste différemment suivant l'animal sur lequel on réalise cette obstruction, à raison du seuil rénal à l’excrétion des pigments et sels biliaires qui diffère chez les animaux. &

Les précautions d’asepsie prises par les nombreux auteurs dont nous avons rapporté les travaux permettent d'éliminer l’intervention de toute infection dans le mécanisme d'apparition de tels ictères. Si certains auteurs n’ont pu obtenir une rétention nette par obstruction du cholédoque, il y a vraisemblablement à cela les raisons que nous exposons ci-dessous.

La ligature qu’ils emploient est souvent insuffisante : en effet, nous avons vu que nombreux sont ceux qui ont observé une reproduction de la continuité de la voie biliaire, le lien ayant glissé ou ayant cédé sous la pression biliaire.

En outre, lorsqu'une obstruction est faite, l'obstacle doit être soigneusement placé, en isolant soigneusement la voie biliaire, en opérant bas. En effet, sur l’animal de laboratoire, Les canaux accessibles sont nombreux et s’abouchent souvent très bas dans la voie biliaire principale; tous les auteurs sont d'accord sur ce point.

Et Pauie Mc MasTer et PEYTON Rous, dans le Journal of Experimental Medecine, 1921, t. XXXIIL, p. 732, rapportent des résultats d'expériences qui éclairent d’une façon toute particulière les résultats obtenus par certains auteurs.

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En effet, Mac MASTER et PEYToN Rous ont observé que: Les canaux biliaires drainant les trois quarts du parenchyme hépatique chez les chiens et les singes peuvent être obstrués sans qu'apparaisse aucun signe clinique d’accumulation de pigments ou sels biliaires dans l'organisme. Et chez le chien, les 19/20 du parenchyme hépatique peuvent être mis dans cet état de rétention biliaire sans qu’apparaisse un ictère tissulaire, comme cela se produit chaque fois qu'il y a obstruction complète chez cet animal.

Il est vraisemblable que les échecs rencontrés par certains auteurs, alors qu’ils étudiaient le mécanisme d’apparition de l’ictère au cours d’une compression de la voie

biliaire doivent trouver leurs explications en ces deux faits:

Insuffisance de la ligature sans résection.

Existence de voies accessoires s’abouchant bas dans la voie principale.

Enfin, les dates variables d'apparition de l’ictère, qui semblent inexpliquées à un premier examen, sont facilement comprises lorsqu'on a connaissance des faits suivantis:

Dans un cas de retard, CHABROL, MAXIMIN et Busson notèrent en effet une exsudation de la bile à travers la paroi vésiculaire.

Dans un autre (singe 4 de Mc MASTER et PEYTON Rous, que nous avons déjà signalé), ce retard fut expliqué par une dilatation extrême des voies biliaires qui, avant l'établissement de l'obstacle, étaient d’un diamètre triple de celui habituellement observé.

Enfin, nous avons vu le rôle de concentration biliaire du cholécyste dont l’occlusion diminue encore le délai de production de l’ictère.

Ainsi se trouvent expliqués les faits qui déterminèrent

certains auteurs à penser que le facteur mécanique ne pouvait à lui seul amener l’apparition d’une rétention biliaire.

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Il nous paraît, en outre, utile de rappeler les réactions du parenchyme hépatique au cours de l’ictère par rétention après ligature du cholédoque.

L'état de ce parenchyme hépatique fut en particulier étudié chez le lapin.

Noël FIESSINGER et ROUDOWSKA, dans leurs recherches sur la cirrhose biliaire expérimentale, constatent chez le lapin que la cirrhose a été précédée d’ilots de dégénérescence parenchymateuse avec ou sans infarctus. Après le sixième jour, ces îlots sont le siège d’une réaction conjonctive, néoformatrice qui aboutit à une véritable cicatrice. Cette cicatrice peribiliaire est l’origine de la cirrhose.

Le parenchyme réagit bientôt au voisinage de la cicatrice, il se répare et s’hyperplasie.

Guy ALBOT a observé que les altérations parenchymateuses comprennent des nécroses et des fissures canaliculaires. :

Les nécroses sont en rapport étroit avec la stase biliaire. Elles apparaissent précocement et affectent un caractère transitoire; leur apparition est précédée, d'assez longtemps, par celle de l’hyperbilirubinémie étale. Ces altérations, conséquence de lhypertension biliaire ou de l’intoxication hépatique par la bile, semblent être le fait de l’ictère avant que le foie ne se défende contre l’irritation biliaire par de la sclérose et semblent contribuer, par leurs cicatrices, à la constitution de la cirrhose cholostatique ultérieure.

Les dilatations canaliculaires sont rarement en rapport avec des lésions dégénératives profondes des cellules. Les fissures canaliculaires apparaissent à la périphérie du lobule en même temps que l’ictère, se propagent à tout le parenchyme lobulaire cependant que la bilirubinémie augmente, et durent ensuite autant que cette bilirubinémie.

La cirrhose cholostatique expérimentale qui s'établit après les ligatures du cholédoque est assez particulière.

Elle est à prédominance extra-lobulaire. La localisation presque exclusive des cicatrices à la zone périphérique des