AND AZ

En résumé, on avait’ observé chez un robuste enfant de quinze ans un ictère avec arrêt complet du cours de la bile. Survenu sans antécédents particuliers, cet ictère débuta comme un ictère infectieux prolongé banal, mais il persistait encore après onze semaines, toujours aussi accentué. On pouvait logiquement penser, au début, à un ictère infectieux prolongé, mais la longue durée de la rétention biliaire et surtout les caractères particuliers du foie devaient, ultérieurement, faire éliminer ce diagnostic d’hépatite avec ictère; le foie, en effet, était hypertrophié, un peu douloureux, de consistance normale et présentait ainsi les caractères cliniques de ces foies gorgés de bile, liés à une obstruction cholédocienne, sur l’importance desquels M. BRULÉ insiste depuis plusieurs années pour le diagnostic différentiel des ictères par hépatite et des ictères par obstruction des voies biliaires.

Mais si on pouvait ainsi affirmer avec une quasicertitude l’existence d’une obstruction cholédocienne, il était impossible d’en soupçonner la nature : une enquête très serrée et des examens multiples ne décelaient ni lithiase biliaire, ni kyste hydatique, ni parasitose intestinale.

Au point de vue pratique, le plus important en l’espèce, l'intervention chirurgicale s’imposait. Elle ne montra ni calcul, ni pancréatite, mais un ganglion Iymphatique, de la grosseur d’un noyau de cerise, comprimant la voie biliaire principale. L’ablation de ce ganglion entraîna immédiatement le passage de la bile dans le cholédoque sous-jacent : en quelques jours l’ictère disparut et le malade guérit parfaitement sans drainage des voies biliaires.

OBSERVATION IL — Dans l'observation recueillie par M. le Professeur Paul LECÈNE il s'agissait d’une femme âgée de 36 ans, ménagère, qui fut admise dans son service de Saint-Louis, salle Denonvilliers, le 24 décembre 1924.

La malade était hospitalisée pour un ictère intermit-

DRASS

tent qui s’accompagnait de douleurs dans l’hypocondre droit. ;

Au mois d'août de la même année, huit jours après un accouchement, la malade avait commencé à avoir les con- Jonctives colorées en jaune, puis un ictère s’était installé, accompagné de douleurs assez vives qui siégeaient dans la région épigastrique. Deux jours avant l’apparition de la jaunisse il existait de la fièvre. Pendant la jaunisse la fièvre persista, irrégulière, atteignant parfois 39°.

Puis l’ictère était devenu très foncé, s’accompagnant de prurit. Les matières étaient décolorées, les urines foncées.

La malade était restée jaune pendant longtemps. Enfin l’ictère avait diminué un peu, mais il persistait néanmoins avec des recrudescences intermittentes et des douleurs.

La malade était venue consulter le 10 décembre à Saïint- Louis. On l’hospitalisa alors dans un service de médecine, d’où elle passa, le 24 décembre, dans le service du Professeur LECÈNE.

(Notons aussitôt que ceci indique qu’on avait déjà pensé dans ce service de médecine à la nécessité d’une intervention chirurgicale.)

A l'entrée dans le service du Professeur LECÈNE, on observe une teinte subictérique généralisée. Le prurit a disparu. Il existe une bradycardie légère à 64. Les selles sont décolorées. La teinte des urines est presque normale.

Le foie est de dimension sensiblement normale. La rate est percutable.

L’interrogatoire apprend que.cette femme a des bron-

chites fréquentes. Elle a eu trois enfants alors bien portants, nés de 1922 à 1924.

Au moment des règles, depuis quelques années, la malade souffrait de la région hépatique et marchait courbée pendant quelques jours. On apprend en outre que cette femme a une constipation habituelle.

Le dosage de la cholestérine dans le sang montra qu’elle atteignait le taux de 1 gr. 30 par litre.

RS OEUSE

Le Professeur LECÈNE devait opérer cette malade le 29 décembre. Elle fait ce jour-là une poussée thermique. Puis apparaissent des signes de congestion pulmonaire avec épanchement pleural.

Le 3 janvier, la température est normale, mais la toux continue.

Le 18, nouvelle poussée thermique à 38°6.

On décide d’opérer le 19 janvier. Ce jour-là, l’ictère a presque complètement disparu et les matières sont colorées.

Le 19 janvier 1925, le Professeur LECÈNE opère cette femme.

La vésicule biliaire n’a pas d’'adhérences.

Elle ne contient aucun calcul. 4

Les voies biliaires principales ne sont pas distendues.

Il n’y a pas de pancréatite.

Pas de péritonite bacillaire.

Mais autour des voies biliaires, il existe plusieurs très gros ganglions.

On en prélève un.

On pratique une ponction aseptique de la vésicule pour recueillir la bile.

On décide de faire une simple cholecystostomie sur un tube de caoutchouc.

Fermeture de la paroi en un plan: crins en 8.

Le ganglion prélevé contient de nombreux points grisâtres ayant tout à fait l'aspect de tubercules.

Le ganglion fut coupé et préparé. Le Professeur Mou- LONGUET a bien voulu examiner une coupe conservée dans les dossiers du Professeur LECÈNE et nous a dicté le compte rendu suivant:

Le ganglion présente l’aspect de l’inflammation chronique non spécifique.

On n’y voit aucune image pouvant faire songer à la

ÉD Ta

tuberculose. Les follicules lymphatiques sont d’aspect normaux mais comme écartés les uns des autres par une distension des sinus. Au niveau de ces sinus béants il y a une réaction endothéliale considérable. Entre les sinus subsistent quelques traînées de tissu lymphoïde qui ne paraît pas altéré.

Cet aspect histologique évoque l’hypothèse d’une stase lymphatique en aval du ganglion associée à l’inflammation chronique.

Le Professeur LECÈNE a noté en marge:

La femme fut revue le 10 mars 1925.

Elle était en parfaite santé.

Elle n'avait plus du tout d’ictère.

Les forces étaient rapidement revenues.

Les règles étaient reparues le 5 mars, alors qu’elles ne s'étaient pas reproduites depuis son accouchement, bien que l'allaitement ait été suspendu dès le mois d'août.

Elle n'avait aucun trouble gastrique; elle n'en avait d’ailleurs jamais eu.

Elle n'a plus de constipation depuis son opération.

OBSERVATION III (Communiquée par M. Maurice Vax- LANDE, agrégé au Val-de-Grâce). — Cholecystique lithiasique. Syndrome complet d’ictère par rétention. Obstruction de la voie principale par ganglion.

Cholecystectomie. Ablation du ganglion. Guérison.

M. X.., âgé de quarante ans, entre à l’hôpital en août 1927, pour crises douloureuse répétées de l’hypochondre droit.

Dans les antécédents, on trouve une infection palustre ancienne et des crises appendiculaires d'intensité croissante, qui l’avaient déjà amené au Val-de-Grâce en juin 1995. Je l’opérai alors à froid, sous anesthésie rachidienne. Bien que l’intervention ait été courte et simple, les suites