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opératoires sont troublées par des accidents pulmonaires graves survenus dès le soir même de l’intervention et dont le malade se remet lentement.

À la suite de cette intervention, santé parfaite jusqu’en novembre 1926. À ce moment, apparition brusque d’une crise douloureuse très intense; les douleurs siègent dans l’hypochondre droit, sont accompagnées de vomissements abondants, alimentaires puis bilieux, durent huit heures environ, puis se calment progressivement.

Depuis, persistance d’une vague sensation d’endolorissement de toute la région préhépatique; inappétence, ballonnement après les repas. En mai 1927, nouvelle crise analogue, et une autre dans la première quinzaine du mois de juin suivant. Les crises sont apyrétiques et les caractères, au dire précis du malade, en sont absolument différents de ceux qui avaient jadis marqué les douleurs ayant précédé l’appendiactomie.

Jusqu’en juin 1927, jamais trace d’ictère, et ce n’est que vers la fin de ce mois, quinze jours environ après la dernière crise douloureuse, que l’ictère s’installe, progressivement, sans fièvre, sans douleurs, mais aussi sans rémission jusqu’au moment où je vois le malade, c’est-à-dire deux mois plus tard.

En août 1927, l’état général est altéré, la perte de poids atteint 11 kilogrammes; il n’y a eu, depuis l’apparition de l’ictère, ni fièvre, ni phénomènes douloureux. D’autre part, l'appétit est conservé, les digestions faciles, aucune constipation.

Mais l’ictère est extrêmement foncé; décoloration complète des matières; urines acajou; prurit intense, la peau est couverte de lésions de grattage.

Le foie est augmenté de volume; la zone pancréaticocholédocienne est un peu douloureuse mais, dans son ensemble, labdomen est souple, indolore à la palpation.

L'examen radiologique donne les résultats suivants:

1° Foie gros non déformé;

Us. on

2° Transit gastro-intestinal sans particularité après ingestion de tétraïode (6 grammes répartis en six glutules, absorbés quatorze heures avant l’examen).

Vésicule visible, un peu volumineuse, régulière de contours, en situation haute, paravertébrale. Son opacité n’est pas homogène et apparaît sous un aspect granuleux. Présence vraisemblable de petits calculs et de boue biliaire. Au sommet et en dedans de l’image vésiculaire, on distingue l’ombre plus nette de trois calculs linéairement disposés. |

Dans ces conditions, je pose le diagnostic de lithiase vésiculaire et cholédocienne et je propose l’opération, qui est acceptée.

UTéePSAnENMeRt RER SR TU 0 gr. 39 CODS An ARR ere 0 gr. 095 LIDIRES Pr MEME ER nr. DEA traces d’albumine

présence de pigments et de sels biliaires

Formule sanguine:

ÉlobleS TON SES ER on 5.900.000 CHGDUuteSD ANS RE SERE EE PSE S 8.000 ROLVHNCICAITES PR Ternes ee 53 Lymphocytes -:.....; MRC EVA 39 Fostnophiles Rene eert eur en re, 1 Mondpucié aires rt tn eee a ES 7 Hempsidessasnement". tt .-"22.: 1 minute Temps de coagulation............ 17 minutes

On retarde l’intervention de quelques jours pour préparer le malade; administration d’arrhéma et chloro-calcine.

Le temps de coagulation est ramené à 8 minutes le 7 septembre.

Intervention le 8 septembre. Rachianesthésie (scurocaïne, 10 centigrammes; ponction entre D 6 et D 7, sans soustraction de liquide, léger barbotage). Incision de Rio

op

Branco, on découvre une vésicule scléreuse, à paroiïs épaissies, remplie de calculs. Dans le cholédoque aucun calcul, mais au carrefour hépato-cystique, un ganglion dur, gros comme une petite noisette, appuyé sur le cholédoque.

Cholecystectomie rétrograde; ablation du ganglion, le cholédoque, blanc au début de l'intervention, paraît se teinter en vert et se distendre sous l'effet de la pénétration de la bile. Péritonisation complète. Un petit drain.

Le soir même, apparition d’une congestion pulmonaire double, exactement comme lors de l’appendicectomie faite deux ans avant (le malade est un ancien blessé du poumon et a encore un petit éclat inclus dans la base droite). Les accidents pulmonaires révèlent bientôt un aspect subaïgu et traînant et s’amendent assez lentement, mais localement tout se passe très bien; quelques légers accidents de paroi retardent seulement la cicatrisation.

Très rapidement les selles se recolorent, l’ictère disparaît du dixième au quinzième jour. Le malade sort six semaines après l’intervention complètement guéri.

La quatrième observation a été rapportée par M. PEu- GNIEZ à la Société des Chirurgiens de Paris en sa séance du. 20 octobre 1933.

OBSERVATION IV. — M"° L.., 37 ans. Bonne santé habituelle jusqu’à sa première grossesse, au cours de laquelle elle eut, pour la première fois, plusieurs coliques hépatiques légères sans ictère.

Quatre ans après, fausse couche de quatre mois avec infection, fièvre, hématuries, urines troubles. Cet ensemble d'accidents infectieux l’immobilisa deux mois dans une clinique. De courtes crises de coliques hépatiques sans ictère traversèrent encore cette période.

Ces crises douloureuses déterminent un chirurgien à lui enlever l’appendice il y a sept ou huit ans.

Mais les accidents reprennent après l’opération, et le Docteur AUMonT, de Versailles, constate que certaines crises s’accompagnent de frissons et de fièvre, toujours

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sans ictère. En 1930, cholecystectomie, au cours de laquelle le duodénum est ouvert et suturé.

Les accidents persistent, cependant, malgré cette intervention. Ils consistent en crises douloureuses affectant le caractère des coliques hépatiques s’accompagnant de fièvre (38° à 39°) durant plusieurs jours, mais sans jamais d’ictère. Malgré les régimes les plus sévères les digestions sont pénibles, l’inappétence presque absolue. La malade maigrit.

Je vois la malade pour la première fois en mars 1933. L'état général est encore satisfaisant. Le palper ne révèle aucune tumeur, mais détermine une douleur nette à droite et en dehors de l’ombilic.

Ni albumine, ni sucre dans les urines.

Voulant me rendre compte de la valeur fonctionnelle du foie, je soumets la malade à l’épreuve de la galactosurie provoquée.

Après absorption à 8 heures du matin de 40 grammes de galactose pur dissous dans 200 centimètres cubes d’eau, les urines ont été recueillies en quatre fractions ainsi

réparties :

N° 1, de 8 heures à 10 heures.

N° 2, de 10 heures à 12 heures.

N° 3, de 12 heures à 18 heures.

N° 4, de 18 heures au lendemain matin 8 heures.

Résultats Volume en cm*°.... 26 55 270 410 Densité a 1020 1024 1012 1013 Reaction er re alcaline alcaline alcaline alcaline

Concentrations par-

tielles en Galac-

tose (grammes p'

PANORAMA 6,08 6,17 néant néant Galactose éliminé

(en grammes) .. 0,16 0,34 néant néant

Volume total des urines en 24 heures : 761 cm°. Concentration globale de sortie : 0,65 par litre.

Ces chiffres paraissent indiquer que le foie n’a pas encore été très gravement atteint dans son fonctionnement.

Diagnostic : Angiocholite biliaire déterminée par un calcul du cholédoque.

Opération le 30 mars 1933 : Incision le long des fausses côtes, sur l’incision faite en 1930, puis verticale.

Toute la partie haute de cette incision est occupée par un bloc d'adhérences englobant le foie, le côlon, le duodénum.

On libère la face antérieure du foie, on coupe le ligament suspenseur, on dégage la face inférieure qu’on sépare du côlon et du duodénum, tellement attiré en dehors que tous le pancréas est visible. Le foie est alors renversé de façon à permettre un accès sur sa face inférieure.

En libérant le duodénum des adhérences qui l’enserrent on découvre l’abouchement du cholédoque. On le dissèque en remontant vers l’hépatique et on constate alors qu’il est aplati par une masse du volume de la deuxième phalange du pouce, dure, adhérente, située en arrière et en dehors de lui. C’est un ganglion. On l’enlève.

Incision du cholédoque. Il ne s’écoule pas de bile. Cathétérisme de ses deux bouts qui sont perméables. On y place un drain de KEHR. Drainage du foyer opératoire par des mèches.

À la fin de l’opération quelques gouttes de bile noire apparaissent à l’extrémité du drain.

Les jours suivants, la bile coule abondamment par le drain. La température oscille entre 37° et 37°6. Le drain tombe dans le pansement au bout de dix-huit jours.

La malade, guérie sans incidents, quitte la clinique trois semaines après l’opération.

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J’ai eu de ses nouvelles il y a quelques jours (octobre 1933). Elle a considérablement engraissé, mange avec un très bon appétit sans suivre de régime. Elle n’a plus eu la moindre crise. |

OBSERVATION V. — La cinquième observation nous a été remise par le Docteur A. BAUMGARTNER. Il y avait allusion à propos de l’observation de M. VALANDE à la séance de la Société de Chirurgie de Paris du 5 juin 1929.

M"° S.., âgée de 63 ans, m'est adressée par le Docteur SICKERE, le 20 mai 1923, pour ictère par rétention.

De bonne santé jusqu’à l’an dernier, cette malade a présenté en février une crise d’ictère, avec douleurs et légère hyperthermie, qui persiste encore à l’heure actuelle. Cet ictère a présenté de grandes variations dans son intensité, tant pour la teinte plus ou moins foncée des téguments, que dans la décoloration des selles et l’aspect des urines. Il s’est accompagné de poussées douloureuses dans la région hépatique, avec irradiation dans le dos et le membre supérieur droit.

Une radiographie, faite par le Docteur FLEIG, montre quelques taches éparses dans la région vésiculaire, et une ombre arrondie, comme une noisette ovalaire, au niveau du carrefour hépatocystique, et qui est, vraisemblablement, un calcul du cholédoque.

Après consultation avec le Docteur HERSCHER, le diagnostic de lithiase est posé, et une intervention chirurgicale est jugée nécessaire. Les examens de sang et d’urines ne donnent aucune contre-indication. L’état général est satisfaisant, malgré un amaigrissement assez prononcé.

Opération le 29 mai 1923 (Docteur BAUMGARTNER). Anesthésie locale par infiltration de la paroi, puis anesthésie générale à l’éther. Incision dans l’hypochondre droit, parallèle aux fausses côtes, découverte du foie et de la

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région sous-hépatique. Foie d’aspect normal. Grosse véstcule un peu distendue, à parois épaisses. Cholecystectomie rétrograde. La vésicule ne contient pas de calculs, mais quelques calcifications se notent dans sa paroi. Choledocotomie sus-duodénale; écoulement d’une grande quantité de bile. Exploration des canaux hépatiques et du cholédoque ne montre aucun obstacle intervenu; mais il existe un gros ganglion derrière la portion sus-duodénale du cholédoque, ganglion calcifié, qui comprime le canal. Extirpation du ganglion. Pancréas légèrement induré. Drain de KEHR dans le cholédoque. Drain sous-hépatique. Suture de la paroi au catgut chromé.

Suites opératoires extrêmement simples. Ecoulement de bile par le drain de KEHR; disparition de l’ictère, mais les selles restent décolorées. On supprime le drainage du cholédoque le douzième jour. Les selles se recolorent aussitôt après; l’écoulement de bile par la plaie diminue rapidement. Guérison complète le vingtième jour.

La malade a été revue régulièrement jusqu’en 1928, soit pendant cinq ans. La santé est restée parfaite et elle n’a plus jamais présenté d’ictère, ni de coliques hépatiques.

En résumé : Ictère par compression par le ganglion, calcifié, qui avait été pris pour un calcul à la radio.

Nous étudierons tout d’abord nos observations I et II

Dans l’une il s’agit d’un garçon de 15 ans, grand et vigoureux, dans l’autre d’une femme de 36 ans qui a eu trois enfants. Dans les antécédents de ces deux malades, on ne relève que peu de choses. Pourtant, chez l’un le séjour au Maroc fit rechercher une echinococcose, une parasitose intestinale, chez l’autre les grossesses antérieures, la constipation habituelle ont sûrement fait soulever l'hypothèse d’une lithiase biliaire. Le compte rendu opératoire précise

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en effet l’intégrité de la vésicule, l’absence de calculs à toute exploration, l’absence de pancréatite.

Chez ces deux malades l’ictère est apparu après une légère élévation thermique. Celle-ci était survenue trois jours plus tôt dans notre observation I; deux jours plus tôt dans notre observation II.

L'installation de l’ictère fut précédée de troubles digestifs chez notre jeune garçon, gêne douloureuse à la partie droite du creux épigastrique, constipation, anorexie, malaise, la langue était saburrale. Dans notre observation 2, on note également dans ces prodromes des douleurs assez vives au creux épigastrique.

Donc, début d’ictère infectieux banal.

À la période d'état dans les deux cas l’ictère était intense, généralisé avec matières décolorées, urines très foncées; il s’accompagnait de prurit.

L’état général fut fortement touché chez nos deux malades. Le jeune garçon avait perdu 10 kilos en quelques semaines. Notre ménagère, bien que le sevrage de son enfant ait été réalisé dès le mois d’août, ne revoit ses règles qu’au mois de mars suivant et le Professeur LECÈNE précise à son examen du 10 mars: La femme est en bonne santé, ses forces sont revenues.

Dans l'observation I, l'aspect du foie était caractéristique. Il était lisse et un peu douloureux à la palpation. Il débordait les côtes de trois travers de doigt; à l'écran, sa face supérieure ne présentait ni voussure exagérée, ni déformation, la clinique imposait donc le diagnostic d'obstruction cholédocienne et permettait d'éliminer celui d'ictère par hépatite.

Dans notre observation IL lorsque le Professeur LECÈNE vit ce malade, le foie parut de volume normal; rappelons qu’à cette époque l’ictère avait disparu.

Nous reviendrons plus loin sur l’importance de l’examen du foie au cours de ces obstructions cholédociennes.

EVA Quelle était l'étiologie de l'ictère observé?

Dans notre observation I, on chercha systématiquement à dépister:

une spirochetose;

une amibiase intestinale;

une parasitose intestinale; une echinococcose;

une péritonite tuberculeuse.

Le séjour au Maroc, le jeune âge du malade, la prolongation de la jaunisse faisaient penser à ces diagnostics.

Dans notre observation I, deux semaines après le début de l’ictère le diagnostic ferme d’obstruction cholédocienne fut posé en se basant surtout sur les caractères de l’hépatomégale. ee

Dans notre observation II, l'intervention fut décidée vingt semaines environ après le début de la jaunisse. Il semble bien qu’alors le diagnostic auquel pensait le Professeur LECÈNE était celui d’obstruction cholédocienne: le compte rendu opératoire ne permet pas de doute à cet égard.

Dans les deux cas, c’est la présence des ganglions qui attire l’attention. Si dans notre observation I, la relation de cause à effet entre la présence de cette adénopathie et l'existence d’un ictère est particulièrement bien démontrée, dans notre observation II, celle-ci est aussi très nette. Car elle a frappé le Professeur LECÈNE; son existence faisant un tel contraste avec l’intégrité de la vésicule, du pancréas, du péritoine voisin qu’il a noté: Mais autour des voies biliaires, il existe plusieurs très gros ganglions. On en prélève un. C’est par l'examen de ce ganglion qu’il pensait trouver l'explication du problème que lui avait posé la clinique.

Dans notre observation IL, l’ictère avait presque disparu lors de l'intervention.

Le Professeur LECÈNE, dont la haute conscience était bien connue, a néanmoins jugé l’opération nécessaire. Elle seule pouvait lui permettre de mettre en évidence la cause

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de l’obstruction de la voie biliaire principale: dans ce cas, une adénopathie.

Chez nos deux malades, la guérison fut rapide et complète après l’intervention sans drainage des voies biliaires dans notre observation I, avec drainage bref dans notre observation Il.

L'opération seule a montré la cause réelle de l’obstacle alors que, dans les deux cas le diagnostic d’ictère par rétention avait été posé, mais sans préciser son étiologie.

Pratiquée précocement dans notre observation I, elle a immédiatement amené la disparition de l’ictère. Faite plus tardivement dans notre observation Il, elle a permis le diagnostic, et on peut penser que, faite plus tôt, elle aurait permis une évolution plus rapide vers la disparition de l’ictère et une reprise moins tardive de la vie normale par notre ménagère.

Etudions maintenant nos autres observations.

Tout d’abord, il faut noter que l’étude des antécédents pathologiques a, chaque fois, permis de retrouver de nombreux points intéressants.

Dans notre observation III, il s’agit d’un homme de 40 ans, ancien paludéen qui, tout d’abord, avait été opéré en juin 1925 pour des crises appendiculaires. Cette intervention permit au patient de jouir d’une santé parfaite pendant plus d’un an. Puis, apparaissent des douleurs dont le siège, l’horaire, les caractères firent penser à une cholecystite lithiasique. Bientôt un ictère, dont les caractères conduisent à dire qu’il s’agissait d’un ictère chronique par rétention, et on pense alors à une obstruction lithiasique au cholédoque. L'intervention décidée et pratiquée permet une cholecystectomie sur une vésicule scléreuse à parois épaissies, remplie de calculs. En outre, elle montre que l'obstacle cholédocien n’est pas un calcul, mais un ganglion dur, gros comme une noisette.

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L'intervention, ici encore, a montré la cause de l’ictère et a permis de lever l’obstacle: un ganglion. Cette adénopathie semble bien être secondaire à une infection, vraisemblablement propagée de la vésicule biliaire, siège d’une cholecystite lithiasique, infection ayant entraîné une réaction lymphatique assez importante pour qu’une adénopathie puisse mettre obstacle au cours de la bile.

Ici encore l’ablation d’un ganglion a permis au flux biliaire de reprendre son cours: le malade a rapidement recouvré la santé.

Dans notre observation IV, il s’agit d’une femme de 37 ans, ayant eu une première gestation normale au cours de laquelle seraient apparues des coliques hépatiques légères. Après un avortement suivi d’une infection marquée, des phénomènes douloureux reprennent. On pratique alors une appendicectomie. Une cholecystectomie est effectuée quatre ans plus tard pour des crises douloureuses analogues, avec fièvre accompagnée de frissons sans ictère. Les accidents persistent néanmoins et ce n’est que trois ans après cette dernière intervention que la malade est opérée par le Docteur PEUGNIEZ, qui pense à une obstruction par calcul du cholédoque. L'intervention montre que l'obstacle situé sur la voie biliaire commune est un ganglion. On l’enlève. Plus de six mois après, la malade allait parfaitement bien, sans suivre de régime. Ici encore, le rôle de l’adénopathie est certain.

Ici encore il semble bien qu’on doive trouver dans l’infection antécédente de la vésicule — histoire clinique, extirpation difficile du cholecyste dont témoigne l’ouverture du duodénum — la cause d’une telle adénopathie.

Dans notre observation V la malade, âgée de 63 ans. avait eu une parfaite santé jusqu’au moment où est apparu un ictère accompagné de douleurs et d'une légère hyperthermie, qui s’est longuement prolongée.

L'intervention est pratiquée avec le diagnostic de calcul du cholédoque à raison des caractères cliniques de lictère et de l'indication que donne la radiographie de l’existence

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de quelques taches opaques dans la région vésiculaire et d’une autre arrondie, comme une noisette ovalaire, au. niveau du carrefour hépatocystique.

On découvre à l’opération une grosse vésicule qu’on enlève, vésicule à parois épaissies présentant des calcifications. En outre, elle permet d’extirper l'obstacle qui est à l'extérieur de la voie biliaire: un gros ganglion derrière la portion sus-duodénale du cholédoque, ganglion calcifié qui comprime le canal. Rapidement l’ictère disparaît.

Suivie régulièrement pendant cinq ans, la malade est restée en parfaite santé.

Donc, là encore, il est certain que le ganglion comprimait le cholédoque. Et nous rattacherons encore, malgré l'absence d’examen histologique, cette adénopathie à la cholecystite ancienne (calcifications de la paroi vésiculaire) qui fut observée.

Nous insisterons encore sur un fait.

Au cours des exerèses pratiqués dans chacune des observations que nous rapportons, il n’y a eu aucun incident opératoire. Les interventions semblent n’avoir apporté aucune difficulté technique particulière. Il n’a été noté aucune adhérence au cholédoque ou aux vaisseaux que contient le petit epiploon.

Retenons donc que chaque intervention a été d’une réalisation aisée: c’est encore un point important.

Quel était exactement le rôle de l’adénopathie dans la genèse des manifestations ?

Lors de la publication récente de notre observation n° Ï, une discussion s’est élevée à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris.

De l'avis de M. GARNIER, il s’agissait d’un tictère infectieux bénin à type d’ictère catarrhal, dont la durée a été

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anormalement prolongée par suite de la présence d'un obstacle gênant l'écoulement de la bile.

Pour M. BRrüuté, il suffisait d’observer les faits pour trouver l’étiologie : « Un ganglion comprime le cholédoque, dès qu’il est enlevé l’ictère, qui durait depuis onze semaines, disparaît en quelques jours. S'il s'était agi d’une hépatite, on n’aurait pas observé l’hépatomégalie sur les caractères de laquelle nous avons insisté. En outre, la rétrocession des ictères par hépatite est particulièrement lente alors qu'ici la guérison fut très rapide, malgré la longue durée de la jaunisse. On ne peut pas plus invoquer une hépatite parce que, à la onzième semaine de l’ictère, la température s’éleva à 38°1, puisqu'on sait qu’un calcul du cholédoque peut donner 40° au cours peurs poussée transitoire d’angiocholite. »

Nous nous rallions à l’opinion de M. BRULÉ, et cela en raison des résultats obtenus par les expérimentateurs.

Certains semblent méconnaître les faits qu'ils ont observés.

C’est pourquoi en un long chapitre nous avons voulu résumer quelques-uns des travaux faits jusqu’à aujourd’hui sur les compressions du cholédoque.

Nous ne reviendrons pas de nouveau sur les conclusions que nous avons déjà exposées alors.

Il nous paraît utile de rappeler l'anatomie des lymphatiques situés dans le pédicule hépatique.

Le Professeur QUÉNU a déjà, en 1895, insisté longuement sur la disposition des lympathiques autour du cholédoque.

De nombreux ganglions lymphatiques entourent la porlion sus-duodénale du cholédoque. Nous en avons constamment rencontré un derrière son origine, puis plus bas un ou deux le séparant de l'artère hépatique constamment, enfin un gros ganglion reposant en bas sur le

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duodénum est appliqué contre le bord interne du cholédoque.

D'autres ganglions de rapports plus médiats sont situés en dedans de l'artère hépatique. Nous devons seulement retenir que les bords interne et externe du cholédoque sont longés par de volumineuses glandes lymphatiques. :

M. le Professeur ROUVIÈRE les divise en lymphatiques groupés autour de l'artère hépatique et en lymphatiques annexés aux voies biliaires.

Groupe de lartère hépatique : I1 comprend les ganglions situés le long de l’artère hépatique, on en compte quatre à huit. Les uns sont accolés au segment horizontal de l’artère. Les autres siègent dans le petit épiploon, le long de son segment ascendant.

Les ganglions du segment horizontal sont au nombre de un à quatre. Ordinairement il n’y en a qu’un très gros, placé au-dessus et sur le flanc gauche de l'artère, dans l’angle d’écartement de l’hépatique et de la splénique. Ce ganglion s'étend en arrière jusqu'aux vaisseaux coronaires et entre ainsi en rapport avec l'extrémité antérieure du tronc coeliaque.

Les ganglions du segment ascendant de l’hépatique sont au nombre de deux ou trois et siègent le long du bord droit ou gauche de l'artère, ou bien encore en arrière d'elle sur le flanc gauche de la veine porte. On en trouve habituellement au moins un dans l'intervalle compris entre l'artère et le canal hépato-cholédoque.

Ganglions annexes aux voies biliaires : Le pédicule hépatique contient non seulement les ganglions satellites de l’artère hépatique, mais encore des éléments ganglionnaires de volume variable, attenant aux voies biliaires extra-hépatiques. On peut trouver ces derniers à tous les niveaux, depuis le col de la vésicule jusqu’à la face postérieure du duodénum où ces ganglions se continuent avec le groupe ganglionnaire duodéno-pancréatique-postérieur.

#29 Ne

Toutefois, il est deux éléments de la chaîne biliaire qui existent à peu près toujours : ce sont le ganglion cystique et le ganglion de l'hiatus.

Le ganglion du col ou ganglion cystique est placé dans l’angle ouvert en avant, formé par le corps et le col de la vésicule. Il est toujours unique, ovoïde et allongé dans le sens de la vésicule.

Le ganglion de l'hiatus est situé dans le petit épiploon sur le bord libre de l’hiatus de WixsLow. Il est allongé et : fusiforme. Son extrémité supérieure monte jusqu’au voisinage du point où le canal cystique commence à s’accoler à l’hépatique; de là il s’étend bien souvent jusqu’à la face postérieure du duodénum où il entre parfois en contact avec le ganglion retro duodéno-pancréatique supérieur.

Le ganglion cystique reçoit une partie des lymphatiques superficiels et profonds du foie, de la vésicule biliaire et ceux du canal cystique. Ses afférents se rendent au ganglion de l’hiatus et en partie aussi au ganglion retro-duodéno-pancréatique supérieur.

Le ganglion de l’hiatus de WinsLow a pour afférents la plupart des canaux afférents du ganglion cystique, ainsi qu'une partie des lymphatiques de la vésicule biliaire, des canaux cystique, hépatiques et cholédoque. Ses canaux afférents vont au ganglion retro-duodénopancréatique supérieur ainsi qu'aux ganglions préaortiques et latéroaortiques droits, voisins de l’origine de l’artère mesentérique supérieure.

Quels furent les caractères des adénopathies observées dans nos observations?

Dans l’observation I, l’examen histologique a montré : Réaction hyperplasique très considérable, pullulation des éléments lymphoïdes aboutissant à la disparition, en certains endroits, des sinus et des cordons folliculaires; les follicules sont intacts et hypertrophiés; on rencontre partout un grand nombre de macrophages avec des débris de pigment ocre ou des granulations de rubigine, ou encore

avec des débris. nucléaires hyperchromatiques. Quelques éléments ont des noyaux du type mégacaryocyte. IL existe de nombreuses mitoses. En l'absence de renseignements cliniques, on ne peut conclure qu’à une réaction du type lymphome.

Le Professeur MoOULONGUET a bien voulu examiner la coupe du ganglion prélevé par le Professeur LECÈNE et conservée dans les archives de ce dernier.

On ne voit aucune image pouvant faire songer à la tuberculose. Les follicules lymphatiques sont d'aspect normaux mais comme écartés les uns des autres par une distension des sinus. Au niveau de ces sinus béants il y a une réaction endothéliale considérable. Entre ces sinus subsistent quelques traînées de tissu lymphoïde qui ne paraît pas altéré.

. Cet aspect histologique évoque l'hypothèse d'une stase lymphatique en aval du ganglion, associée à l’inflammation chronique.