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gica, 1924, rapporte un résumé d’une observation de LEUBÉ. Celui-ci aurait observé un ictère de longue durée, terminé par la mort, L’autopsie montra un ganglion tuméfié à l’angle cystico-hépatique qui comprimait et obstruaïit la voie biliaire principale. Craprint conclut qu’il s’agit d’une adénopathie tuberculeuse. Pour nous, il semble que cette observation doit pouvoir être rattachée à l’une des deux catégories que nous avons établies, nous regrettons de avoir des indications plus amples qui nous permettent d’être formel.

OrTx, dans le Zentralblatt f. Chir., 1922, rapporte qu’en 1912 il opéra un malade de 15 ans présentant au niveau du cou quelques ganglions mous. Le cœur et l'appareil pulmonaire étaient normaux. Un ictère, très accentué, qui s’installe lentement, l'amène à consulter. Cet ictère était stationnaire dans les dernières semaines. Prurit. Vésicule biliaire modérément augmentée de volume.

Opération: Vésicule biliaire fortement tendue. Dans la partie supraduodénale du ligament hépato-duodénal. paquet de ganglions hypertrophiés qui comprimaient complètement le cholédoque. Extirpation impossible : cystoduodenostomie. Le malade supporta très bien l’opération.

OrTx conclut de ce qui précède qu’il s’agit de ganglions tuberculeux. Il nous semble que c’est aller bien vite. Notons que c’est après une publication de HABEREN sur un cas d'ictère chronique par compression de ganglions tuberculeux que ORTH fit sa communication.

Nous croyons pouvoir conclure qu’il s’agit d’une adénopathie qu’on peut rapprocher de celles de notre groupe I: l’existence de ganglions cervicaux est aussi un fait insuffisant pour admettre sans discussion l’opinion de ORTH.

FINSTERER, dans Archiv. f. Klin. Chir. (1930) rapporte qu'il observa un cas d’ictère par rétention au cours de l'opération duquel la vésicule était intacte et se laissait facilement exprimer. Il enleva, dit-il, une tumeur d’aspect ganglionnaire qu’il considérait comme maligne. L’ictère, qui duraït depuis deux ans, guérit complètement. FINSTE-

DTA AVE

RER revit le malade en bonne santé quelques années après.

Dans quel groupe classer cette observation? Son imprécision ne nous permet aucune décision. Nous la relevons néanmoins car elle se rattache sûrement à l’un des deux.

Enfin, nous citerons encore une observation de CANDÉA (Spital, 1926) que nous ne pouvons classer par suite, égale-. ment, de son imprécision.

Il s’agit d’une femme de 26 ans, qui tomba subitement malade. Elle était atteinte d’un ictère d’allure sévère, avec frissons, selles décolorées. Elle fut opérée avec le diagnostic de cholecystite aiguë et angiocholite. A l’opération, on trouva un volumineux paquet ganglionnaire comprimant complètement le cholédoque. Ce paquet ne put être enlevé à raison d’adhérences. On pratiqua une cholecystogastrostomie qui amena la guérison.

Ici, l’auteur ne nous fixe pas sur les antécédents de sa malade, sur l’état des voies biliaires de l’estomac, du duodénum, ni sur celui du système lymphatique ou de l’appareil pleuro-pulmonaire.

Voici donc quatre observations que nous ne pouvons classer avec certitude.

Notons, en passant, que nous avons trouvé dans la littérature dix observations de compression de la voie biliaire par une adénopathie tuberculeuse dont le caractère fut vérifié par un examen histologique. Elles ont été publiées par POTOSCHNIG, TENANI, CIAPRINI, FAGCCINI, Jean KUDRNAC, HABEREN, HugsH, Weiss, VALDONI. Il en existerait deux autres de ROMANI et TRUZZI. $

De nos observations il résulte que ces adénopathies se sont révélées de façons diverses.

Tantôt il s'agissait d’un ictère, tantôt au contraire, c’est

pour des troubles douloureux s’accompagnant ou non de fièvre, que les malades furent observés.

C’est ainsi que notre observation IV rapporte l’histoire PP d’une femme chez laquelle on n’observa jamais d’ictère.

TRS

Seules les crises douloureuses accompagnées de fièvre, faisaient penser à un obstacle cholédocien : cet aspect, c’est bien Connu, est souvent observé dans la lithiase du cholédoque, et fit faire ce diagnostic au D' PEUGNIEZ.

L'intervention montra que l’obstacle était un ganglion.

L’adénopathie qui comprimait le cholédoque du malade âgé de 21 ans de Mosr et SÉVERIN ne se manifeste pas non plus par un ictère. Seules des douleurs de l’hypochondre droit, des troubles de sécrétion et ie la motilité gastrique avaient attiré l’attention.

Par contre, l’ictère apparut comme symptôme essentiel au cours de nos observations I, II et III.

Dans notre observation I, c’est lui qui attira l’attention huit jours après un accouchement normal. Il se prolongea trois mois. Il fut très foncé, s’accompagnant de fièvre irrégulière et de prurit. Les matières étaient décolorées, les urines foncées. À l'entrée dans le service du Professeur LECÈNE, il n’existe plus qu’une teinte subictérique, le prurit a disparu, les urines ont une teinte presque normale. Le foie est alors de dimensions sensiblement normales.

L'intervention permit d'enlever un ganglion particulièrement gros, situé contre la voie biliaire.

Dans notre observation I, l’ictère est survenu après trois jours de troubles digestifs. Il était intense, les matières étaient décolorées, l’urine très foncée, le prurit gênant le sommeil. Le foie lisse et uni, peu douloureux à la palpation, débordait les côtes de trois travers de doigts. L’intervention, le diagnostic de compression du cholédoque posé grâce aux caractères de ce foie, permet d'enlever un ganglion qui comprimait la voie biliaire principale.

Dans notre observation Il, l’ictère fonçant sans rémission s'installa sans fièvre, après une crise douloureuse. Les matières étaient décolorées, les urines acajou, le prurit intense, le fois était augmenté de volume et l’examen radiologique montra qu’il s’agissait d’une hépatomigalie dont l'ombre avait des contours réguliers. Le ganglion enlevé

Lg

au cours d’une intervention pratiquée plus de trois mois après le début de l’ictère amène la rétrocession immédiate de celui-ci malgré de sévères complications pulmonaires. Six semaines après l'intervention, le malade était complètement guéri.

Relevons aussi que dans toutes les autres observations que nous avons rapportées, à l'exception de notre observation IV et de celle du domestique de 21 ans de Most et Severin, le malade, chaque fois, était amené à consulter pour un ictère intense réalisant typiquement un ictère par rétention.

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Nous avons donc apporté cinq observations nourvelles « d’obstruction cholédocienne par des adhénopathies inflammatoires simples ».

Elles réalisaient deux grands groupes cliniques différents, soit forme anictérique de notre observation IV, soit formes ictériques de nos observations LI, Il, II, V.

Pour le premier, le diagnostic et l’indication opératoire furent posés à raison des antécédents pathologiques, des crises douloureuses à type de coliques hépatiques s’accompagnant de poussées fébriles, d'atteinte de l’état général, des symptômes que révéla l’examen de la malade. Il s’agissait là d’un syndrome souvent observé dans les formes anictériques des calculs du cholédoque.

Dans le deuxième groupe, où la compression se manifeste avant tout par un ictère, rappelons l’importance d’un examen attentif du foie. Comme notre maître BRULÉ l’a bien montré, l’élément essentiel du diagnostic d’obstacle cholédocien est l’hépatomégalie. Plus l’ictère est intense et ancien, plus le foie devient volumineux. Il est alors douloureux à la palpation profonde, d’autant plus douloureux que la rétention biliaire est plus récente et plus intense. II reste régulier et uniformément hypertrophié, son bord inférieur, loin d’être tranchant et saillant, est mousse et doit être recherché dans la profondeur. L’obstacle cholédocien levé, du jour au lendemain le foie diminue de volume.

Cette hépatomégalie, nous le rappelons, est un excellent élément de diagnostic différentiel avec les hépatites. Dans ces cas, l’hypertrophie, quand elle existe, reste peu importante et est toujours hors de proportion avec l’importance de l’ictère.

Rappelons encore l’importance qu’il y a à connaître l'existence de compression du cholédoque par des adénopathies inflammatoires simples. Ces adénopathies qui peuvent même être primitives justifient une intervention quand le diagnostic d’obstruction cholédocienne a été posé