HISTORIQUE

Le premier travail d'ensemble important concernant l’occlusion intestinale pendant la grossesse est dû à MEYER. En 1898 cet auteur reunissait les 16 observations antérieures éparses dans la littérature médicale. Il apportait lui-même trois observal:ons personnelles recueillies à la Maternité de Copenhague,

et, à l’occasion de ces 19 cas, insistait tout particulièrement sur

l'extrême rareté de l'affection; le pourcentage qu’il donne de deux occlusions pour 50.000 accouchements soit 0,04 pour mille, parait cependant inférieur à la réalité.

C’est alors seulement que l'attention est attirée sur cette complication grave de la puerpéralité, qui apparaît ainsi moins rare qu’on n’étail tenté de le croire. Diverses observations en sont publiées en Allemagne et en Europe Centrale notamment.

Mais il faut atlendre la thèse de VERGEZ, en 1901, pour avoir la première élude un peu complète de la question. En 1901 également, Macé rapporte, dans les Annales de la Société Obstétricale de France, trois autres cas de « Stercorémie pendant la puerpéralité ».

En 1902, DANIEL publie, dans la Revue d’Obstétrique et de Pédiatrie, une étude clinique assez détaillée des occlusions intestinales puerpérales, en insistant sur la difficulté du diagnostic de cette complication et sur sa gravité.

C’est à la même époque, en mars 1902, que s’ouvre, à la Société d’Obstétrique, de Gynécologie el de Pédiâtrie de Paris, à l’occasion d’une observation rapportée par PORAXK, d’occlusion intestinale débutant avec le travail, une discussion à laquelle prennent part de nombreux auteurs et, en particulier PINARD, qui déclare à cette occasion que toute occlusion survenant chez

la femme enceinte doit immédiatement faire conclure de façon certaine à une grossesse extra-utérine ou à une appendicite. La même année, en décembre, GAUCHERY, reprenant les

observations parues jusqu’alors, étudie le problème dans son

ensemble et tente d'établir plus particulièrement les rapports plus ou moins directs de ces occlusions avec la gravidité. Le premier, il donne une classification basée sur le rôle joué par la grossesse dans la genèse de ces accidents et divise ceuxci en : ; — occlusions extra-gravidiques; — occlusions para-gravidiques ; — occlusions gravidiques.

Classification encore en vigueur à l'heure actuelle. ‘

Diverses publications, concernant notamment des cas de vol-

vulus du côlon pelvien ou de coudures intestinales au niveau du ligament infundibulo pelvien, paraissent alors, dans les compte rendus de diverses Sociétés savantes.

En-1905, dans son rapport à la Société Obstétricale de France, sur le traitement chirurgical des hématomes rétroplacentaires, le Professeur COUVELAIRE expose le cas d’une tertipare, chez laquelle une opération de Porro fut suivie au bout de quatre jours d’un syndrome d’occlusion paralytique et insiste sur la relative fréquence de ces formes d’iléus post-opératoires.

La thèse de LEMERCIER (Paris 1908), nouveau travail d’ensemble, n’apporte guère d’éclaircissements nouveaux à la question. Dans cette thèse inspirée par Lejars, l’auteur combat l'évacuation utérine simple, comme traitement de ces ocelusions. Il ajoute même, que, dans les cas où cette thérapeutique a été employée, les femmes ont succombé. Mais on ne retrouve dans sa thèse aucune observation d'interruption provoquée de la grossesse, mais seulement, deux cas dans lesquels l'évacuation de l’utérus a élé accélérée et qui se sont terminés: Pun par la guérison, l’autre par la mort.

Et il conclut : « S'il n’y a pas d'amélioration nette après Pévacuation de l'utérus, il faut recourir à la laparotomie ou créer un anus artificiel ».

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Quelques observations françaises et étrangères paraissent à

la même époque : elles sont sans grand intérêt. En 1913, le mécanisme de cette complication de la grossesse est étudié de très près par de Bovis, dans un article de la Semaine Médicale de Paris. Arrivant aux mêmes conclusions que GAUCHERY, de Bovis envisage trois groupes d’occlusions, selon que le rôle de la grossesse est secondaire, plus nettement apparent ou de premier plan dans lPapparition du syndrome.

La même année (mars 1913), s’ouvre à la Société d’Obstétrique et de Gynécologie de Paris une nouvelle discussion importante, au sujet d’une observation rapportée par LEPAGE, d’une femme opérée par QUÉNU, chez laquelle le cours des matières ne s’est rétabli qu'après évacuation spontanée de l’utérus.

Pour LEPAGE, il existerait deux grands groupes d’occlusions

chez la femme enceinte :

-— en premier lieu les occlusions sans’cause évidente, dues à la seule présence de l’utérus gravide;

— en second lieu les occlusions en rapport avec des étranglements par brides post-opéraloires ou inflammatoires.

Et il ajoute : « Si l’on pouvait diagnostiquer les cas exceptionnels dans lesquels la présence d’un utérus gravide suffit

pour produire des accidents d’occlusion dans un intestin non

adhérent, non coudé, mais simplement comprimé, le traitement

consisterait alors en l’évacuation pure et simple de l’utérus..

Si au contraire il existe un passé abdominal antérieur, il vaut mieux recourir à la laparotomie ».

A cette même séance, LÉVY-KLOTZz, CUNÉO et PINARD, rapportent une observation d’ocelusion survenue au septième mois d’une grossesse, par coudure intestinale siégeant à l’union du côlon iliaque et du côlon pelvien.

C’est à cette occasion que CUNÉO décrit pour la première fois ce mécanisme si spécial de certaines occlusions gravidi-

ques : la coudure ou la torsion du côlon sigmoïde sur le liga-

ment infundibulo pelvien tendu en travers de son trajet, par le développement et l’ascension de l’utérus gravide. A cette occasion également, PINARD revenait sur son opinion

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première et reconnaissant l’existence de ces accidents d’occlusion au cours de l’évolution d’une grossesse normale précnnisait comme seul traitement rationnel l'intervention précoce, à l'exclusion de tout autre moyen médical ou obstétrical.

LEJaRs insiste également au cours de cette discussion sur la nécessité de cette intervention précoce, mais conseille de s’en tenir à l’entérostomie qui, dit-il, ou bien suffit, ou bien constituera le premier temps d’une intervention ultérieure.

La conclusion de ce long débat est donnée par PINARD, qui conseille « l'intervention chirurgicale précoce, la laparotomie avec recherche et destruction de l’obstacle si possible, et l’enté- rostomie de dérivation après l'intervention ». C’est donc déjà le rejet absolu de l'intervention obstétricale simple : avortement ou accouchement prématuré artificiel.

A la même époque la thérapeutique chirurgicale du syndrome occlusif en général, en dehors de l’état puerpéral, fait l’objet, à la Société de Chirurgie, d’une discussion importante à laquelle prennent part : OKINZYCk, LARDENNOIS, QUÉNU, Du- JARIER, TUFFIER.

A l'étranger, une statistique importante est publiée par VAN DEN HOEVEN qui rapporte 94 cas d’iléus pendant la grossesse.

Une seconde est publiée en 1914 par LupwI16, qui collige 89 observations antérieurement publiées et apporte 3 observations personnelles, à la lumière desquelles il tente de préciser l’étiologie de l’affection. Le plus grand nombre de ces observations concernent des occlusions par brides ou par volvulus du côlon pelvien; ce sont le plus souvent des occlusions des dernier: mois de la grossesse ou du post-partum.

Différentes publications étrangères paraissent alors; elles sont sans grand intérêt. Signalons seulement parmi les plus importantes : celle de FLOWER en 1912, celle de PINKHAM en 1915, celle de Mazzint en 1916, et en France une observation d’occlusion gravidique vraie par compression de l'intestin par l'utérus à la fin du huitième mois et rapportée par PLAUCHU.

En 1921, à la Clinique Baudelocque, le Professeur LÉvVy-So- LAL consacre une Conférence du Dimanche à cette question de

l’iléus puerpéral, en insistant sur les modifications du transit intestinal qui peuvent en favoriser l’apparition.

La même année RENAN publie dans sa thèse « Le syndrome d’occlusion intestinale dans ses rapports avec les différentes phases de la puerpéralité », 27 nouvelles observations dont 13 observées à la Clinique Baudelocque de 1900 à 1920.

En février 1922, à la Société de Chirurgie, OKINZYCK rappelle

à propos d’une observation nouvelle le mécanisme déjà décrit par CUNÉO, d’occlusion par coudure du sigmoïde au niveau du ligament infundibulo colique gauche. Devant la même Société, SENCERT rapporte un cas d’occlusion gravidique pure, c’est-àdire en rapport uniquement avec la présence dans l’abdomen de l’utérus gravide.

À la suite de ces diverses observations, VAUTRIN étudie en détail, dans la Gynécologie d'avril 1922, ces occlusions qui appartiennent en propre à la puerpéralité et à l’occasion de trois observations personnelles, il préconise comme traitement de ces formes d’iléus l’établissement d’un anus cæcal simple.

De nombreuses communications paraissent alors. Nous ne citerons que les plus marquantes :

— En France : Une Revue générale de KELLER (La Gynécologie 1925) dans laquelle l’auteur insiste particulièrement sur ces faux états occlusifs de la grossesse, ces pseudo-iléus, si difficiles à différencier de l’occlusion vraie et dont il décrit les lésions anatomiques.

À la même époque en Allemagne, LEITNER fait paraître dans sa Thèse (Leipzig 1926) une statistique de 81 cas recueillis dans diverse services de Maternité.

MikuLicz-RADECKI, la même année, rassemble la statistique de Ludwig (1914) et celle de LEITNER, et arrive ainsi au total de 173 cas d’iléus au cours de la grossesse. Il en précise l’étiologie, la date d’apparition et insiste particulièrement sur le mécanisme de ces iléus vrais de la grossesse dont il rapporte 8 observations indiscutables; le premier, il montre le rôle prépondérant que joue l’atonie intestinale dans la production de ces accidents et l’oppose au rôle secondaire que joue la compression intestinale par l’utérus gravide.

BOHLER, reprenant quelques années après cet important tra-

vail d'ensemble, y adjoint deux observauons personnelles. À son tour, il insiste sur cette atonie intestinale comme élément pathogénique primordial et sur la gravité du pronostic (40 % de mortalité maternelle, 64 % de mortalité infantile).

BERGER, de Montpellier, en 1930, consacre sa thèse aux oc-

clusions paralytiques de post-partum, qui apparaissent coimme de beaucoup les plus fréquents et les plus graves de ces syndromes occlusifs de la puerpéralité. La pathogénie de ces iléus et les différentes méthodes de traitement médical (médication chlorurée, rachi-anesthésie en particulier) y sont étudiées de très près.

La question des volvulus du côlon pelvien survenant au cours de la gestation est alors étudiée par LAMBERT (Thèse Paris 1931), qui réunit 61 cas de volvulus intestinaux, mais ne retient que 29 cas où la torsion intéressait le côlon sigmoïde.

A ces 29 observations, MAROGER, en 1933, (Thèse Paris), ajoute deux observalions nouvelles et met au point la question du mécanisme de ces volvulus du côlon pelvien, attribuant le rôle primordial à la tension du ligament infundibulo pelvien. C’est sur la corde de ce ligament que l'intestin viendrait se couder et se tordre.

A la même époque, J. RAVINA étudie dans la Pratique Médicale Française, le problème dé l’occlusion intestinale gravidique et reprend la classification de GAUCHERY en trois groupes selon les rapports plus ou moins étroits de l’occlusion avec la grossesse.

La question est d’ailleurs reprise et traitée dans son ensemble par VIGNES, dans le tome I des « Maladies des Femmes enceintes ». é

Mais, c'est surtout en Ailemagne, que les travaux et les publications sont les plus nombreux.

En 1928, 1929 et 1930, SENNEWALD, STOECKEL, SEITZ, LUCHS, MicHAËLIs attirent l’attention sur la coexistence fréquente de ces accidents occlusifs avec des phénomènes pyélonéphritiques plus ou moins accentués. Pour les uns, LUCHS en particulier,

la pyélite serait à l’origine de l’occlusion, celle-ci apparaissant comme une occlusion paralytique secondaire à une infection rétropéritonéale.

Pour là majeure partie des auteurs, au contraire, et pour STOECKEL en particulier, ce seraient plutôt les accidents intestinaux qui favoriseraient l’apparition des accidents pyélitiques. Ces deux ordres de phénomènes étant sous la dépendance d’une

même cause : l’atonie gravidique atteignant également l’intestin et l’uretère.

Depuis lors, tous les ans, quelques nouvelles observations

des différents types d’occlusions sont publiées dans les compte

rendus des diverses Sociétés savantes. Nous ne citerons que les plus importantes :

En France : Observations de BLocH et R. KoHN, de MATRY,

de BANZET, concernant les volvulus du côlon pelvien.

Observations de BERNARD, HAMANT, VERMELIN, relatives à des occlusions par brides ou adhérences.

Observations de DIGONNET, KELLER, BOHLER, se rapportant à des occlusions du post-partum.

— Observation de LAFFONT et CALLEJA, concernant un cas

d’iléus gravidique vrai, à l’occasion duquel les auteurs propo-

sent une formule thérapeutique que nous étudierons par ailleurs.

La littérature étrangère est également fournie en observations de ce genre. Les principales sont celles de BISCHOFF et PINKERTON, de CASAGRANGE, de REIS, de CHARBONNET, d’ELIAson en Amérique; celles de BROUHA, de PASTIELS et STRAET- MANS, en Belgique; celles de Bass en Suisse.

— Nous signalerons enfin la thèse récente de FoucauLr (thèse Nancy 1939) qui constitue une fort intéressante étude d'ensemble de l’occlusion intestinale au cours de la période gravido-puerpérale.

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