C. — Les volvulus de l'intestin grêle

Là encore, rien de particulier ni de spécial au cours de la grossesse. :

Le plus souvent, la rotation se fait autour de l’axe mésentérique, qu’il s'agisse de volvulus total entraînant la totalité du grêle ou de volvulus partiel entraînant une partie seulement

de cet intestin autour d’une branche de la mésentérique.

ail

L’étiologie comme le mécanisme de ces torsions du grêle demeurent mystérieux.

Il semble toutefois qu’au cours de la grossesse, il faille encore faire intervenir le rôle des brides ou des adhérences dont nous avons parlé antérieurement et en particulier des brides consécutives à "un processus annexiel inflammatoire. |

Sous l'influence de l’augmentation du volume de l’utérus, ou au contraire de sa déplétion brusque, ces brides se tendent entraînant une coudure ou un étranglement intestinal formant ainsi un obstacle sur lequel l’onde péristaltique intestinale qui, normalement court d’un bout à l’autre du grêle, se trouve arrêtée. « L’anse alors lutte, se tord, tord avec elle son mésentère et ses vaisseaux ; le volvulus est réalisé » (GRÉ- GOIRE). \

Dans les observations de volvulus du grêle que nous avons parcourues, l’exislence de tels obstacles n’est pas toujours signalée. Il semble cependant que ce soit là une condition nécessaire à la production de l’iléus; il paraît difficile en effet d’incriminer uniquement des troubles de la statique abdominale, ou le déséquilibre intestinal consécutif soit à l’accroissement, soit à la diminution de volume de l’abdomen pour expliquer de tels faits. é

Certains auteurs pourtant ont tenté de le faire en comparani ces accidents aux accidents consécutifs aux interventions abdominales pratiquées en position de Trendelenbourg. L’extrême rareté de ces volvulus du grêle, tant après l’accouchement qu'après les innombrables interventions pratiquées dans cette position de Trendelenbourg rend cette conception pathogénique bien discutable.

D. — Lse volvulus du cæcum.

Les deux observalions que nous avons retrouvées de volvulus du cæcum au cours de la grossesse concernaient non pas des volvulus vrais avec rotation du cæcum autour d’un axe vertical, mais des mouvements de bascule du cæcum vers le

5 AQU

haut, autour d’un axe transversal, siégeant à peu près à la partie moyenne du côlon ascendant.

Dans ce mouvement, le fond du cæcum se porte en haut et en avant, sa face antérieure est devenue postérieure ; le cæ-

cum est devenu précolique et sous-hépatique. Par quel méca-

nisme ? Il est difficile de le dire.

Une mobilité anormale du côlon droit a pu être invoquée, mais ne semble pas suffisante pour expliquer à elle seule ce mouvement de bascule. Le volvulus du cæcum se rencontre en effet presque exclusivement chez l’homme, alors que c’est au contraire chez la femme que l’on constate le plus souvent le côlon droit mobile (DUVAL et GATELLIER).

Plus vraisemblable nous paraît être le rôle d’une inflammation de ce segment intestinal, d’une colite ancienne entretenue et réactivée par la stase iléo-cæcale si fréquente au cours de la grossesse (LÉVY-SOLAL). Cette inflammation entraînant la formation d’adhérences fixant le cæcum en position plus ou moins coudée, plus ou moins renversée, réaliserait ainsi, par une véritable mésentérite rétractile un pivot analogue à celui qui permet du côté gauche les volvulus du côlon pelvien. Sur ce pivot le cæcum distendu et alourdi, soulevé peut-être par l’ascension du ligament lombo-ovarique droit aurait tendance à se tordre,

La grossesse interviendrait donc, pour une très faible part, dans la pathogénie de ces accidents. Mais cette hypothèse s’appuie sur trop peu de cas pour avoir une valeur réelle et nous considérerons ces volvulus du cæcum comme absolument accidentels et indépendants de l’état puerpéral.

E. —— Les infarctus du mésentère.

Il en est de même pour les accidents occlusifs en rapport avec un infarctus intestino-mésentérique.

De constatation exceptionnelle au cours de la grossesse, comme en: dehors d’elle d’ailleurs, leur pathogénie comporte encore bien des obscurités. Nous ne nous y arrêterons donc

À à Ne

& { EU Pr 7

—43 pe

guère et nous ne ferons que rappeler les diverses théories proposées et qui sont résumées dans le rapport d'AMELINE et LE- FEBVRE au 44° Congrès de chirurgie :

—— Infarcius avec lésion vasculaire : ‘oblitération artérielle ou veineuse (Observation de Ginglinger).

— Infarctus sans lésion vasculaire apparente, pour lesquels on pourrait peut-être faire intervenir un état toxique ou anaphylactique en rapport avec une « toxémie gravidique ». Là encore les faits ne sont pas suffisamment nombreux pour conclure avec certitude. Dans une observation de LAFFONT, GARES et LAFFONT que nous rapportons plus loin, le début des accidents semble secondaire à l’arrêt des mouvements du fœtus, lequel fut expulsé peu après mort et macéré.

On est en droit donc, de se demander, si, dans ce cas particulier, il n’y à pas eu résorption d’autolysats fœtaux et si l’on ne peut pas faire jouer à ceux-ci un rôle analogue à celui des autolysats inlestinaux secondaires à des ligatures vasculaires (VILLAR et JEANNENEY). Si l’on accepte cette hypothèse, cette observation rentre donc dans le cadre des infarctus par anaphylaxie décrite par GRÉGOIRE et BINET.

F. — Les occlusions néoplasiques.

Les observations d’ocelusion par cancer du-côêlon sont rares. Et cela se conçoit aisément, lorsqu'on compare l’âge habituel auquel s’observent ces néoplasmes et l’âge habituel des femmes enceintes. R |

Le plus souvent, ces tumeurs coliques n’entraînent qu’une constipation alternant parfois avec dés crises de diarrhée, et cela n’a rien que de très banal au cours d’une grossesse. Plus rarement, ce sont les signes d’occlusion qui dominent la scène et même qui attirent l’attention. Chez une malade de FRANK, il y eut dans les derniers mois de la gestation apparition d’une occlusion comme première manifestation d’un cancer du côlon gauche qui ne s’était pas manifesté jusque-là.

Dans une autre observation que nous publions par ailleurs, due à l’obligeance des Drs DYBOUCHET et JAHIER, d'Alger, les

LPO .

signes d’occlusion apparurent à la fin du septième mois ; il s'agissait d’un néoplasme de l’angle gauche du côlon. La grossesse est-elle intervenue dans lapparition de ces accidents ? Certainement pas au premier chef, puisque tôt ou tard, ces néoplasmes se seraient révélés par des accidents occlusifs. Mais il est possible qu’en déterminant une atonie intestinale marquée elle ait favorisé l’apparition plus précoce de l’occlusion, avant que la tumeur ait obstrué complètement ‘la lumière intestinale. Ce mécanisme présente donc certaines analogies avec celui que nous verrons en étudiant les occlusions en rapport avec une compression intestinale par l’utérus gravidique.

En dehors donc des occlusions par brides ou par étranglement, qui peuvent être favorisées dans une certaine mesure par la grossesse, ces iléus accidentels apparaissent comme particulièrement rares et sans relation prouvée avec l’état gravidique. Ils ne nous intéresseront donc pas spécialement et nous nous attacherons plus longuement à l’étude pathogénique des occlusions propres à l’état puerpéral et que nous allons envisager maintenant

2° Les occlusions intestinales propres à la grossesse

Elles comprennent :

1° Les occlusions par rétroflexion incarcérée d’utérus gravide ;

2° Les volvulus du côlon pelvien ;

3° Les occlusions gravidiques vraies.

— La première de ces formes, accident du début de la grossesse, est particulièrement rare.

— Les deux autres au contraire, accidents des derniers mois de ia grossesse comportent des mécanismes bien spéciaux et à l'heure acluelle encore mal élucidés.