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Le syndrome occlusif pendant la grossesse

Il est difficile de décrire une symptomatologie uniforme, un syndrome occlusif commun, qui s'applique aux diverses formes d’occlusion puerpérale.

Le tableau clinique est en effet différent

— suivant la portion intestinale intéressée, suivant le degré de la compression ou de la striction,

—— suivant l’altération plus ou moins rapide de la paroi intestinale et l’association de lésions mésentériques,

—- enfin et surtout suivant l’âge de la grossesse.

L'on peut cependant retrouver les symptomes cardinaux de l’occlusion mais ceux-ci sont souvent estompés et imprécis. Par ailleurs ces symptômes peuvent s’observer en dehors de toute obstruction intestinale, au cours de l’évolution d’une grossesse même normale ou au cours du travail.

Les difficultés cliniques vont donc se trouver réalisées au maximum. « Le diagnostic de l’occlusion intestinale est encore plus difficile pour l’accoucheur que pour le chirurgien » (LE- PAGE).

Le début de l’iléus pendant la grossesse se comporte comme en dehors de cet état.

Il est tantôt brusque, tantôt lent et progressif, avec ou sans prodromes, ceux-ci se résumant le plus souvent à une longue phase de constipation rebelle à toute thérapeutique.

— Le phénomène initial est tantôt ce‘fe constipation opiniâtre avec ses conséquences habitvelles, tantôt la douleur, tantôt les vomissements.

a) La douleur comme symptôme initial tout au moins, semble moins fréquente qu’on ne le pense. GAUCHERY ne la note à ce titre que dans 28 % des cas.

Par sa violence, sa fixité, son caractère de colique, elle à quelquefois une valeur diagnostique de premier ordre, mais il s’en faut de beaucoup qu’elle revête toujours cette forme de crise à localisation bien nette.

Il est des cas où tout se réduit à quelques coliques vagues,

intermittentes, qui se localisent en une région de l’abdomen, parfois même à un simple endolorissement de tout le ventre.

Nous verrons qu’à une période avancée de la grossesse elle peut faire croire à un début de travail, lorsque la femme est prise brusquement de douleurs abdominales violentes. Erreur grave, que l’apparition ultérieure de nausées, de vomissements, de ballonnement abdominal viendra redresser, mais che trop tard.

On ne retrouve pas, en somme, dans l’analyse de ce syndrome douloureux, d'éléments bien utiles au diagnostic, à es ques exceptions près. ;

— b) La valeur diagnostique des vomissements n’est pas non plus absolue ; ils constituent souvent un symptôme banal au cours de la grossesse.

Quant au vomissement fécaloïde, qui témoignerait à coup sûr de l’existence de l’occlusion, outre qu’il est très inconstant, son apparition, lorsqu'il existe est trop tardive pour avoir une importance quelconque.

—c) L'élément primordial de ce syndrome reste donc : l’arrêt absolu des matières et surtout des gaz. L’arrêt des matières n’est pas toujours facile à mettre en évidence chez ces femmes dont beaucoup présentent depuis le début de leur grossesse une constipation opiniâtre, avec des selles espacées et parfois très pénibles. |

L’arrêt des gaz a par contre une valeur diagnostique de premier plan. Il faudra le rechercher avec soin, par un interrogatoire soigneux. De tous les éléments de ce syndrome occlusif, il apparaît comme le seul ayant vraiment une valeur réelle et dont on puisse tenir compte à coup süûr.

Les signes locaux complètent ce tableau clinique. Is sont fournis par ies procédés ordinaires de l’exploration de l’abdomen, par le toucher rectal et vaginal.

Mais la présence de l’utérus gravide gêne considérablement leur recherche, Elle augmente en effet le météorisme et surtout rend imprécise et souvent impossible la constatation d’un symptôme de la plus haute importance : la dilatation intestinale localisée à l’anse immédiatement sus-jacente à l’obsta-

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cle, qui traduit l’accumulation à ce niveau des gaz et des liquides. >

Ces phénomènes de météorisme localisé avec péristaltisme spontané ou provoqué qui, dans l’occlusion banale ont une importance séméiologique de premier plan comme symptôme de début, ne peuvent ici être recherchés et constatés avec toute la précision désirable. Bien souvent tout se borne à la constatation d’un météorisme plus ou moins généralisé, sans localisation précise, à la perception d’une zone un peu douloureuse ou simplement sensible, au niveau de laquelle la percussion

révélera une sonorité exagérée. | !

Arrêt des gaz, météorisme abdominal, dans certains cas péristaltisme, tels sont les éléments de ce syndrome qui apparaissent les plus constanis. Les autres éléments en sont estompés, difficiles à percevoir. Bien souvent ce sont des nuances cliniques qui feront poser le diagnostic. Celui-ci apparaît donc comme particulièrement délicat.

Les occlusions de la première moitié de Îa grossesse

Ces occlusions des quatre premiers mois constituent au cours de Ia puerpéralilé l’infime minorité: 21 observations seulement sur 143 colligées par BOHLER.

D'autre part, l'utérus n ’ayant pas encore accompli son évolution abdominale, modifie peu le tableau clinique, et ne gêne guère l'examen ni l'intervention. Ces occlusions ne paraissent pas de ce fait présenter de caractères bien particuliers.

— Ce sont celles que nous avons appelé : « Occlusions accidentelles de la grossesse », correspondant aux occlusions ‘extragravidiques de GAUCHERY. Elles répondent donc aux occlusions par brides ou adhérences, par étranglement interne, bref, à toutes les causes banales d’occlusions en dehors de la grossesse, exception faite toutefois pour les hernies étranglées.

— Il nous faut faire cependant une place à part à un accident exceptionnel de ces premiers mois : l’occlusion par rétro-

flexion incarcérée de l'utérus gravide. Nous n’en avons retrouvé depuis 1926 que 3 observations étrangères (RUPP, JACOBY, SMITH). :

L'apparition du syndrome occlusif est en général brutale. Le premier symptôme en est une douleur déchirante, souvent atroce, siégeant en un point quelconque de l’abdomen et presqu'aussitôt apparait un état nauséeux, des vomissements alimentaires, puis bilieux. .

L’abdomen qui reste plat pendant les premières heures, se ballonne, en une zone localisée d’abord, puis la dilatation intestinale progresse et se généralise. L'arrêt des gaz est absolu.

— L'état général reste bien conservé.

— L'examen permet de constater la dilatation intestinale plus ou moins nettement localisée : dilatation péri-ombilicale avec aplatissement des flancs, de l’occlusion du grêle, dilatation en cadre, de l’occlusion colique. Il appréciera par ailleurs le degré et le siège du péristaltisme.

— Le toucher rectal et le toucher vaginal, prennent ici une importance particulière. Ce sont eux qui, dans ces cas de rétroflexion incarcérée, comprimant l'intestin, permettront de préciser la cause de l’occlusion.

Dans l’ensemble, donc, l’occlusion apparaît pendant cette première moitié de la gestation, comme un accident banal, qui ne comporte pas de particularités, du fait de la grossesse. Le diagnostic en est facile.

Les occlusions de la seconde moitié de la grossesse

Elles constituent véritablement les occlusions puerpéra’es par leur fréquence (97 cas sur 143) par la difficulté de leur diagnostic et de leur traitement.

Elles comprennent des ocelusions accidentelles : coudures, ou étranglements de l’intestin sur une bride ancienne, mais surtout les volvulus du côlon pelvien et les occlusions gravidiques vraies sur lesquelles nous avons déjà longuement in-

sisté.

Leur symptomatologie est souvent incomplète, les signes lorsqu'ils existent sont discrets, masqués, imprécis. Du point de vue physique la présence de l’utérus volumineux gêne considérablement l'examen. L'existence fréquente d’une lorgue phase de constipation antérieure peut faire retarder le diagnostic et partant l’heure de l’intervention. Autant d’éléments qui expliquent la gravité de ces iléus tardifs.

1° Il est possible dans certains cas que le tableau clinique soit suffisamment évocateur pour imposer le diagnostic.

Le syndrome occlusif est apparu brusquement au complet.

La douleur siège en un point bien précis, revêt le type de coliques intermittentes, L’arrêt de matières et des gaz est manifeste et absolu. :

Et à l’examen, la perception de ce signe de grande valeur

qu'est le péristaltisme intestinal, visible au niveau d’une anse.

manifestement distendue et faisant saillie sous la paroi, complétera cet ensemble clinique.

Le problème ne comporte güère plus de difficultés qu’en dehors de la grossesse. Nous ne nous yÿ arrêterons donc pas.

2° Dans la majorité des cas il n’en est pas ainsi.

Du fait de la grossesse, on a noté une parésie intestinale, une constipation opiniâtre; dans quelques cas même, cet état quasi-physiologique chez la femme enceinte s’est accentué et a pu réaliser de véritables crises du sub-occlusion, ayant cédé au traitement médical.

Vers la fin de la grossesse une crise semblable survient, à laquelle on n’attache pas d’autre importance parce que les crises antérieures ont disparu facilement. Cet état s’éternise et pendant huit parfois quinze jours et plus on ne note rien d’autre que cet arrêt des matières.

L’état général est bien conservé. Le pouls est bon. Bref rien de particulièrement inquiétant, jusqu’à ce que, après cette phase prémonitoire apparaissent des douleurs, des vomissements ou un simple état nauséeux.

Alors rapidement l’état général commence à s’altérer. Le facies se tire, le pouls s’accélère, devient hypotendu et parfois en quelques heures la femme est moribonde.

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C’est là un mode de début particulièrement fréquent. Dans 40 % des cas réunis par GAUCHERY, une constipation pote a été pendant quelques jours le seul symptôme.

Il est exceptionnel que la diarrhée remplace cette constipation. Dans deux observations cependant (GALADIN, CARTHY) on nota aux 5° et 6° mois d’une grossesse une diarrhée rebelle qui disparut subitement en même temps que les signes habituels d’occlusion faisaient leur apparition. Dans les deux cas il s’agissait d’occlusion haute de l'intestin grêle.

Quelquefois, les vomissements sont les premiers signes en date.

Là encore, pendant la grossesse, rien de bien inquiétant : on attribue ces accidents à la gravidité et l’on temporise.

« Les vomissements, dit LARDENNOIS, phénomènes habituels au cours de la grossesse, peuvent se présenter avec une fréquence et une abondance particulière en dehors de tout accident intestinal sérieux. C’est-à-dire que les vomissements symptomatiques de l’occlusion n’attireront pas toujours nécessairement l'attention, du moins au début. D’abord l’occlusion produit la gêne nauséeuse puis le rejet des aliments ingérés. Ensuite l’estomac continuant à se contracter violemment, expulse le mucus qu’ii sécrèle, vomissements aqueux. Puis le pylore se laisse forcer, c’est le contenu du duodénum qui constitue le vomissement, c’est le vomissement bilieux. Jusque là c’est la manifestation d’un trouble du transit, mais il n’y a rien qui soit caractéristique de l’occlusion ; un état spasmodique, migraineux, passager et sans gravité peut comporter ces trois variétés de vomissements alimentaires, muqueux et bilieux. Mais ce qui est spécial à l’occlusion c’est le rejet d’un liquide rosâtre, fécaloïde. 11 témoigne d’un antipéristaltisme violent de l'intestin grêle. L’expulsion de ce liquide spécial est une confirmation du diagnostic qui implique une décision rapide ».

Mais ce vomissement fécaloïde est tardif, souvent absent et tout particulièrement dans les occlusions basses. Or, ce sont le plus souvent de ces occlusions du sigmoïde que l’on observe au cours de la puerpéralité. C’est dire, que, pratiquement, on

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ne pourra guère s’appuyer sur la constatation de ce symptôme.

Dans une de nos observations l’apparition de tels vomissements fut pourtout un des signes précoces : il s’agissait d’une invagination haute de l’intestin grêle chez une femme enceinte de 7 mois, donc d’une occlusion haute.

Par contre dans un grand nombre de cas, en particulier lorsqu’il s’agit de volvulus du côlon pelvien, le FomissemEn est absent.

La douleur est assez souvent le premier symptôme.

Là encore, ses modalités sont trop variables selon les cas pour qu’elle ait une valeur formelle.

Sa localisation, son caractère initial peuvent parfois orienter le diagnostic :

— une douleur lombaire donnant une sensation d’arrachement serait plus particulière au volvulus. Pour LARDENNOIS cette douleur du méso est précoce et intense en cas de voivulus de l'intestin grêle, progressive et continue en cas de volvulus du sigmoïde ;

— une localisation iliaque gauche serait PAT, en faveur de ce volvulus du sigmoïde ;

— mais souvent la douleur n’a pas de localisation précise. Parfois, même elle a une localisation trompeuse iliaque droite, voire même épigastrique.

L’allure de ces douleurs n’a rien non plus de bien caracté-

ristique : on ne retrouve pas toujours ces crises paroxystiques, :

atrocement douloureuses que l’on est habitué à voir dans les étranglements intestinaux. Au contraire elles affectent souvent une allure presque continue, comme si les réactions douloureuses étaient émoussées sur ce côlon habitué à souffrir depuis longtemps par d’anciennes lésions et de fréquentes crises d’obstruction. |

D'autre part, à l’époque où l’on est appelé à voir la malade, la douleur n’a généralement plus de siège précis ; elle a diffu-

à tout l’abdomen, sans qu’il soit possible de déterminer une région particulièrement sensible.

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