TRAITEMENT

Le diagnostic étant posé d’occlusion intestinale aigué, l’intervention ne doit subir aucun retard et ne doit connaître aucune contre-indication. Seule l'intervention précoce peut sauver les malades, disait PINARD en 1913, et la simple comparaison des chiffres de la mortalité après intervention et après abstention est suffisamment éloquente. -

C’est là une règle générale applicable aux ocelusions de la grossesse, au même titre qu'aux occlusions survenant en dehors de cet état. « La grossesse, dit MorrouD, reste comme une complication et non comme une contre-indication de l'acte opératoire ».

C’est donc pratiquement ioujours à la chirurgie qu’on aura recours. Certes, la difficulté du diagnostic, la fréquence de ces pseudo-iléus, de ces parésies intestinales si fréquentes au cours du post-partum, doivent inciter à une certaine prudence avant de prendre la décision d'intervenir. Il est bien évident qu’un essai de traitement médical est à pratiquer, s’il y a le moindre doute et la moindre hésitation.

Ces moyens médicaux c'assiques seront donc mis spéc'alement en œuvre dans ces occlusions à symptomatologie peu bruyante, lorsque le diagnostic reste en suspens. Mais il importe de ne pas prolonger leur emploi outre mesure, et s’ils ne donnent pas à brève échéance le résultat escompté, de recourir au traitement chirurgical.

L'opportunité de l'intervention chirurgicale doit donc être établie à temps; c’est chose facile si le syndrome occlusif est net; c’est bien souvent difficile si le tableau clinique est fruste, mais il vaut mieux intervenir au risque de se tromper

que de laisser évoluer une occlusion qui, fatalement, conduira la malade à la mort. <

—- Dans l’étude de ce traitement, nous décrirons tout d’abord les différentes méthodes thérapeutiques qui ont été proposées en en discutant la valeur. Nous verrons ensuite quelle est la conduite à tenir la plus logique, en présence d’un syndrome occlusif puerpéral, c’est-à-dire celle qui sauvegardera au maximum les intérêts de la mère et ceux de l’enfant.

Les méthodes thérapeutiques

Elles sont nombreuses el se résument en trois groupes: 1° méthodes d’ordre médical,

2° méthodes d'ordre obstétrical, 3° méthodes d’ordre chirurgical.

1° Les méthodes médicales.

Elles sont donc à mettre en œuvre toutes les fois que n’existe pas un syndrome suffisamment net pour faire porter sans hésitation le diagnostic d’iléus. C’est dire que, dans la majorité des cas, devant cette indigence des symptômes sur laquelle nous avons déjà insisté, devant ces ensembles cliniques plus ou moins bâtards, l'indication d’une intervention chirurgicale ne se posera pas de façon formelle et que l’on devra recourir à ces moyens accessoires.

En plus de leur valeur thérapeutique propre, ils présenteront donc de ce fait une valeur diagnostique certaine : véritable épreuve du traitement, souvent indispensable avant d’affirmer l’occlusion.

Ces thérapeutiques médicales sont extrêmement nombreuses et trop connues pour que nous insistions longuement.

Nous ne ferons que signaler en premier lieu les purgations qui sont bien entendu à rejeter absolument dès qu’existe le moindre soupçon d’occlusion. Des laxatifs doux pourront, à la rigueur, être employés. Ils sont le plus souvent inefficaces, même dans les cas de simple parésie intestinale.

Les lavements, par contre, trouveront dans ces cas une indication précise. Ô É

Lavements simples : employés par les auteurs allemands sous forme de grandes irrigations de l’intestin ; de véritables « Lavages intestinaux », ils ont dans quelques cas provoqué Pévacüation d une certaine quantité de matières. Mais ce fai! seul ne suffit pas à affirmer que l'obstacle est vaincu; seule l'émission abondante et persistante de gaz par l’anus est un signe de valeur. Il convient donc de ne pas se laisser leurrer par un résultat immédiat qui peut n’être que passager.

Par ailleurs, de tels lavages intestinaux irritant l’intestin, sont susceptibles d'augmenter l’élément spasmodique et, en fin de compte peuvent aller à l’encontre du résultat cherché.

Les petits lavements par contre sont à recommander :

— soit lavements de sérum salé hypertonique,

— soit lavements d'huile pure conservés pendant plusieurs heures et qui semblent parfois d’une très réelle efficacité,

— soit, ce qui parait encore préférable : les lavements moyens de 3 à 400 gr. d’eau tiède dans lesquels on a dilué 5 à 6 gr. d'extrait sec de bile conservée ou de lavements de 50 à 100 gr. de bile fraîche de bœuf diluée dans 300 gr. d’eau environ (SIMITCH). Ces ENCRES seront administrés sous faible pression. |

Quant aux lavements électriques, si dans quelques cas ils oni pu provoquer la débâcle intestinale, une observation de Moon, de Bordeaux, en fait foi ; ils ne sont pourtant pas sans danger surtout quand on ne peut affirmer avec certitude que l’occlusion est indépendante de toute cause mécanique.

Par ailleurs, ils apparaissent bien souvent inefficaces et leur adrminisiration peut déclencher l’accouchement prématurément.

À ces moÿens locaux parfois utiles, mais pas toujours suffisants, on adjoindra volontiers une thérapeutique médicamenteuse qui comporte en particulier l’administration d’anti-

spasmodiques, et les injections d’extrait de lobe postérieur d’hypophyse et surtout de chlorure de sodium.

Les antispasmodiques peuvent, dans quelques cas, rendré d’utiles services. Nous avons vu que cette atonie intestinale qui si souvent est à l’origine de l’occlusion gravidique, pouvait être interprétée comme un phénomène d’hypervagotonie. C’est dire que l’on trouvera un adjuvant thérapeutique utile dans l’em- ploi de ces antispasmodiques et en particulier de la belladone,

On l’empioiera soit sous forme de pilules de TROUSSEAU, soil sous forme de Teinture, soit en association : association à lhuile de ricin, à un mucilage quelconque en particul'er. Il ne semble pas contre-indiqué de l’employer à des doses assez élevées.

Les extraits de lobe postérieur d’hypophyse injectée à petites doses par voie intraveineuse ont également donné des résullats positifs encourageants, signalés par SCHMIDT, en 1925. | |

Ces effets lorsqu'ils se produisent sont presque immédiats; les gaz commencent à être expulsés, quelquefois même avant la fin de linjection. Celle-ci s'accompagne parfois d’accidents de collapsus vasculaire (pâleur, nausées, ralentissement du pouls). Maïs ceux-ci sont passagers et, si l'injection est poussée lentement, ils ne sont pas à redouter. |

Pourtant, il convient de se méfier de ces préparations à base d’hypophyse ; elles peuvent exagérer l’élément spasmodique surajouté. Leur emploi sera donc plus particulièrement à conseiller dans les cas où une longue période de constipation antérieure, renouvelée à des grossesses successives, peut faire penser qu’il existe une grande atonie intestinale. Administrés alors, pas forcément d’ailleurs par voie intra-veineuse, ils réveillent utilement le péristaltisme intestinal déficient.

Signalons encore que l’usage des extraits parathyroïdiens a été récemment vanté comme antispasmodique.

En fait, c’est la médication chlorurée qui, pendant la puerpéralité, comme en dehors d’elle, sera du plus grand secours.

« La solution hypertonique de chlorure de sodium est la vraie médication héroïque des occlusions intestinales aiguës » (Gos- SET).

Quel que soit le mode d’action, l'injection dans le sang de: cette solution hyperlonique provoque un violent péristaltisme de tous les muscles lisses et en particulier de la musculature intestinale. Mais il convient, pour obtenir un résultat, d’en répéler les injections : 10 em* de sérum hypertonique à 20 Z ou 20 cm° de sérum à 10 % seront injectés toutes les trois heures. Le traitement sera poursuivi quelque temps, même après obtention de résultats satisfaisants.

CARTOTTO a utilisé avec succès (sept succès sur neuf cas d’iléus paralytiques), les injections intra-musculaires de sulfale d’esérine (10 à 15 mgr. par 24 heures). Le résultat serait obtenu rapidement : 10 minutes à 1/2 heure après l’injcetion.

D’autres auteurs ont préconisé dans ces iléus paralytiques différentes méthodes ayant pour but de supprimer l’action inhibitrice du splanchnique.

C’est ainsi qu'OcHSNER, GAGER et CUTTING auraient obtenu par cette méthode des résultats expérimentaux encourageants. Avec li même intention, ROSENSTEIN et KOHLER ont pratiqué dans 22 cas de paralysie intestinale, avec des succès presque constants, l'injection de nicotine dans le ganglion cæliaque.

Tels sont ces moyens médicaux. Répétons-le si l’occlusion est manifeste leur emploi n’est pas de mise et il faut agir sans perdre de temps et surtout s’abslenir de tout moyen violent, comme le lavement électrique en particulier.

Mais, et c’est justement pour cette raison que nous avons tenu à y insister un peu longuement, ils sont employés dans tous les cas de syndrome occlusif bâtard, car ce sont eux qui bien souvent feront la discrimination entre ces pseudo-iléus sur lesquels insistait BOHLER et les iléus vrais chirurgicaux. Ils sont à tenter dans les cas de doute, mais leur emploi ne sera pas prolongé s’ils ne donnent pas rapidement le résultat escompté.

En iout cas, ils constitueront toujours un adjuvant précieux à ia thérapeutique chirurgicale.

À ces moyens qui ont donc leur importance, nous adjoindrons une thérapeutique fort discutée, qui, pour certains auteurs, serait à rejeter comme favorisant l’iléus, mais qui semble avoir donné à la majorité des observateurs des résultats -appréciables ; nous voulons parler de la rachi-anesthésie.

PASTIELS et STRAETMANS ont soumis plusieurs femmes atteintes d’occlusion intestinale au cours de la grossesse à la rachi-anesthésie. Ils ont obtenu souvent après 20 minutes seulement une débàcie intestinale qui solutionna d’emblée le problème thérapeutique ; maïs, ajoutent-ils: « Lorsqu'il s’agit d’occlusion paralytique, on ne peut prévoir si la rachi donnera des résultats suffisants pour rétablir le transit ».

De nombreuses discussions se sont ouvertes, dans les Sociétés Savantes, et en particulier en 1927 à la Société de Chirurgie de Paris, concernant l'efficacité de cette méthode.

Pour LEVEUF, la rachi-anesthésie arrête les réflexes inhibiteurs de ia motilité intestinale, réflexes transmis par le splanchnique. Ainsi se trouverait réalisée ‘une véritable section physiologique de ces splanchniques et la rachi agirait de la même façon que les différents médicaments destinés à provoquer lanesthésie de ces splanchniques.

P. Duvar, résumant cette discussion de 1927, concluait « La Rachi-anesthésie donne un pourcentage de succès de 70 % dans les cas d’iléus paralytiques. Ses indications sont

1° les cas où il existe une péritonite : le succès est alors presque constant ;

2° les cas où il n’y a pas de péritonite et où on ne décèle pas de cause tangible de l’iléus : le succès est fréquent puisqu’on le note dans 90 % des cas ».

D’autres auteurs ont également obtenu au cours de la gestation des résultats définitifs grâce à cette méthode (FERRARI, SESENI1I). Dès que l’anesthésie est obtenue, l’expulsicn des gaz et des matières se produit rapidement et persiste.

__ Ï1 semble donc que nous ayons là un excellent moyen thérapeutique, mais dont les indications sont limitées aux ceelusions paralyliques ; c’est-à-dire dans le cas qui nous intéresse, aux occlusions gravidiques vraies, où l'intestin n’a plus la vigueur nécessaire pour forcer un obstacle dû à la compression de l’utérus, et aux occlusions paralytiques du post-par- HET PAGES

Par contre, s’il existe un obstacle mécanique réel, il est bien évident que l’action de la rachi-anesthésie sera nulle et n’empèchera pas l’intervention. Malheureusement, de telles distinctions, nous l’avons vu, sont souvent impossibles en clinique.

Il importe donc de ne considérer cette méthode que comme un premier temps possible d’une intervention à pratiquer immédiatement en cas d’échec. |

2° Les méthodes obstétricales.

Elles consistent essentiellement en l’évacuation de l'utérus.

Quelle est la valeur de ce traitement obstétrical ? L'évacuation seule de l’utérus ne réalise que très exceptionnellement la cessalion des accidents. C’est, d’autre part, une méthode dangereuse, quäind on l’emploie à l’exclusion des autres méthodes ; elle peut laisser évoluer après elle les accidents d’occlusion et de gangrène intestinale.

Certes, il est des cas où son application paraît séduisante : ce sont ces cas d’occlusions gravidiques vraies. Et si nous relisons les anciennes observations, nous voyons que cette méthode a donné des succès et parfois des succès rapides. L’évacuation de l’ulérus a permis dans quelques cas le rétablissement du transit intestinal en supprimant la compression qu’exerçait cel utérus sur l’intestin d’une part, en faisant disparaître l’atonie intestinale gravidique d’autre part.

Mais, et c’est là la grosse objection formulée de tous temps contre cette manière de faire : comment affirmer qu’il s’agit d’une telle forme d’iléus, justiciable de ce seul traitement ? En d’autres termes, peut-on faire la preuve clinique d’une occlu-

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