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res contractions, la femme se fait hospitaliser. Mais les douleurs rares, cessent après quelques heures déjà la tête est amorcée, le col est fermé.

Les vraies douleurs commencent quatre jours plus tard.

Dès le début du travail, s’installe un fort météorisme, pas autrement inquiétant au début, car les fonctions intestinales s’effectuent de façon sensiblement normale.

Le lendemain matin le météorisme a encore augmenté ! Vers midi, la femme commence à se plaindre de nausées intenses et persistantes. Les gaz sont arrêtés depuis le matin et on n’arrive par aucun moyen à déterminer une évacuation de l'intestin. Vers le soir la malade commence à vomir. Dans la nuit l’état général s’altèrg visiblement et les vomissements deviennent fécaloïdes.

L'intervention pour occlusion de cause inconnue est entreprise

dans le courant de la nuit. Après incision de la paroi, des anses grêles fortement dila‘ées se présentent devant l'utérus. Celui-ci est extériorisé et évacué par section césarienne corporéale.

Au moment de l’extériorisation, on se rend compte que le sigmoïde très dilaté est comprimé par l’utérus à l’entrée du petit bassin, et que sa portion intrapelvienne, ainsi que l’ampoule rectale sont collabées. Côlon et intestin grêle sont fortement et uniformément dilatés. Après l'intervention, on obtient une évacuation intestinale massive.

L'état général se remet rapidement.

Les suites opératoires et le post-partum sont normaux.

L'enfant est vivant.

OBsERVATION N° XX (publiée par KELLER). — Occlusion gravidique vraie au cours du travail.

.11 s’agit d’une 5° pare. Quatre accouchements antérieurs normaux. Selles toujours régulières pendant cette grossesse. Rien à signaler dans les antécédents.

Le lravail commence le 7 octobre 1923 par quelques fausses douleurs : col perméable pour un doigt, tête amorcée au détroit supérieur. Le 11 octobre les douleurs reprennent plus fortes et plus régulières, la partie sus-ombilicale de l’abdomen est nettement bailonnée, un peu douloureuse à la palpation. Cet état s’accentue durant la journée : le soir le ventre est nettement augmenté de volume, le cadre du gros intestin est particulièrement ballonné, et visible : pas de selles ni de gaz.

Contractions utérines qu’on ne constate pas net'ement car les limites de l’organe sont voilées par l’intestin distendu.

Pendant la nuit, apparition de hoquet.

Vers le matin du 12 octobre, l’aspect de la malade a ne:tement changé, les traits sont tirés, les yeux excavés, le teint légèrement ictérique, le ventre est plus gros surtout dans la région sus-ombi- Re a température est à 37°4. Le pouls de 90 la veille, est monté

à 110, le hoquet est plus prononcé ; ni a ni gaz, un vomisseos d’odeur légèrement fétide.

Les bruits du cœur sont nettement perçus mais l’enfant remue beaucoup. La tête est fixée au détroit supérieur. Le col est effacé, la dilatation de 2 francs. Le rectum est vide. d

En présence de tels symptômes cliniques, on pose le diagnostic d’occlusion intestinale très probablement au niveau de la partie inférieure du gros intestin, mais MADROHAEL e aiguë n’est pas complètement à exclure.

Laparotomie médiane : extériorisation de l’utérus, région iléocæcale complètement normale. En attirant l’utérus fortement en avant, on voit l’anse sigmoïde, mobile, assez longue et attirée vers la région du promontoire, au niveau de cette région se trouvait la tête comprimant cette coudure, pas d’adhérence. Le gros intestin, au-dessous de l’endroit de compression, est vide, au-dessus il est fortement dilaté et injecté; légère réaction péritonéale.

Césarienne classique. Extraction d’un enfant vivant. L’anse mobile du gros intestin est replacée vers extérieur. Plus aucune compression. Réfection de la paroi.

Le fonctionnement intestinal redevient normal. Suites opératoires sans incidents. 3

La mère et l’enfant sortent guéris.

OBSERVATION N° XXI (inédite) (communiquée par le Docteur LEME- LAND). — Occlusion gravidique vraie.

Mme Z..., 40 ans, sixième pare.

Dernières règles le 12 février 1938.

Entre dans le service le 31 octobre 1938, donc au huitième mois de sa grossesse, pour douleurs abdominales et vomissements répétés.

Le début de la grossesse actuelle fut UE sans vomissement. Uné quinzaine de jours avant son entrée elle avait déjà présenté une crise douloureuse abdominale avec vomissements alimentaires et bilieux. Les douleurs siégeaient dans l’hypochondre et le flanc droit. Elle ne consulta pas, s’alita, et au bout de trois jours les phénomènes disparaissent totalement.

Dans la soirée du 30 octobre, les douleurs réapparaissent, ainsi que les vomissements. Sans raison appréciable une petite hémorragie de sang rouge se produit.

Le 31 octobre au matin, on note à l’examen :

S. G. Femme fatiguée, déshydratée, langue sèche, léger subictère. La température est à 36°, le pouls bien frappé aux environs de 90.

Du point de vue fonctionnel existent des douleurs spontanées, sourdes, continues, avec paroxysmes aigus dans l’hypocondre droit, exagérées par les vomissements. Ceux-ci sont pénibles, répétés, et s’accompagnent d’un état nauséeux permanent.

Pas de selles, mais encore quelques gaz.

Au point de vue physique : l'abdomen est développé comme pour gestation d’environ huit mois. Le volume utérin paraît normal. Par contre la région de l’hypocondre droit et de l’épigastre est déformée par une voussure coiffant le front utérin.

Pas de mouvements péristaltiques visibles.

Palpation : la région sous-ombilicale est parfaitement souple, la paroi abdominale déficiente permet l’examen de la partie inférieure de l’utérus. On perçoit ainsi nettement une tête fœtale appliquée au détroit supérieur, mobile. La quantité de liquide amniotique est normale.

Par contre, l’examen des parties hautes de l’abdomen ‘est rendu très difficile par l’hyperesthésie cutanée jointe à la défense musculaire et au météorisme. Il est impossible de bien délimiter le fond utérin et d'apprécier son contenu.

L’auscultation révèle un foyer de bruits du cœur nettement percu au-dessous de l’ombilic sur la ligne médiane.

Au toucher vaginal, rien de particulier : col fermé, mais la mobilisation de la tête fœtale est douloureuse.

Devant ce syndrome abdominal aigu avec douleurs prédominantes à droite et vomissements, on pense d’abord à une colique vésiculaire (quelques années avant la malade avait présenté un ictère avec fièvre ayant duré plusieurs jours). Repos. Glace, morphine. Les vomissements s’espacent, mais dans la nuit suivante les douleurs qui s'étaient un peu calmées, reprenent plus violentes, le météorisme s'accroît, les vomissements deviennent incessants, noirâtres et fétides et, le 2 novembre au matin, on décide d’intervenir pour occlusion intestinale.

Intervention : Anesthésie générale au Schleich. Médiane sous et sus-ombilicale.

__ On note une dextrotorsion de l’utérus marquée.

— Aucun obstacle n’est visible sur le trajet du côlon qui apparaîit distendu à l’extrême, jusqu’à l’entrée dans le petit bassin.

— Césarienne basse classique.

— Fermeture en un plan.

Des gaz et des matières sont évacués quelques heures après l’intervention, mais la femme meurt le lendemain en plein collapsus.

= IV. — Héus et pyélite

OBsERVATION N° XXII (publiée par HILGENBERG. — Occlusion intestinale secondaire à une pyélite au sixième mois de la grossesse.)

Femme de 30 ans, ayant été traitée à plusieurs reprises pour des accidents de pyélonéphrite et de cystite.

En 1925, avortement de 3 mois.

En mars 1928, la femme enceinte de six semaines environ présente des accidents légers de cystite: traitement ambulatoire, lavage de vessie, désinfectants urinaires.

Jusqu'en août 1928, pas d’autres accidents, pas de constipation.

Le 8 août 1928, donc au sixième mois de sa grossesse, apparition de douleurs violentes dans la région lombaire droite avec élévation de température à 40°. Aucune manifestation vésicale. La femme entre en-clinique le lendemain.

À son entrée : état général excellent, mais douleurs lombaires atroces. Le rein droit en particulier est extrêmement sensible à la pression.

L’abdomen est mou, de volume normal. L’utérus remonte jusqu’à l’ombilic. Les bruits du cœur fœtal sont perçus.

Les urines ramenées par sondage sont troubles, contenant de nombreux flocons blanchâtres. À la cystoscopie, la capacité vésicale apparaît normale. L’uretère gauche envoie régulièrement une urine claire. À droite, absence de sécrétion pendant 10 minutes.

On pratique un cathé‘érisme de l’uretère droit : Introduction de la sonde facile jusqu’à 15 cms.

À ce niveau, on bute sur obstacle qu’on arrive à vaincre. Il s'écoule alors une urine purulente, non sanglante. :

Retrait de la sonde: l’urine ne coule plus.

Dans le dépôt, on trouve en masse des leucocytes et quelques cellules rénales. Colibacilles extrêmement nombreux.

{Mn pense donc à un obstacle sur le cours de l’urine, la sonde est de nouveau poussée jusqu’à 25 cms et laissée à demeure. Rapidement, les douleurs disparaissent complètement.

Trois heures après ce cathétérisme, frisson, élévation de température à 40°. Pas de douleur à la pression de la région lombaire. Queiques gouttes seulement d’urine par la sonde à demeure. On enlève celle-ci. L’orifice est bouché par un gros amas de pus.

Les deux jours suivants : état général satisfaisant.

1.200 cmc. d’urines sont émis. Pas de douleurs mais la température reste à 38°4, le pouls à 120.

Le troisième jour, bon état général. Chute de la température et

du pouls qui redeviennent normaux. Les urines sont abondantes, mais encore ‘roubles. Les fonctions intestinales sont normales,

Le soir du même jour apparition brusque de maux de tête; avec état nauséeux et sensation de gonflement abdominal. La température monte à 40°, le pouls à 130.

Tout l’abdomen est météorisé, Tympanisme péri-ombilical.

Fortes douleurs spontanées et à la pression dans la région lombaire. A cause du ballonnement abdominal, les reins ne sont pas perceptibles à la palpation.

Aucune émission de selles, ni de gaz.

Nouveau cathétérisme uretéral qui ramène quelques centimètres d’urines purulentes. Lavement d'huile qui ne provoque que quelques gaz.

Le lendemain, la situation est inquiétante, Ja température es: à 39°. Le pouls petit, très rapide, les urines très rares. Il n’y a toujours ni selle, ni gaz malgré les lavements répétés.

Par contre sont apparus des vomissements abondants e: incessants.

L'abdomen est toujours très ballonné, mais il n’existe aucun signe de péritonite.

Essai de traitement médical; diurétique, lavements huileux, injection d’hypophyse, sans aucun résultat.

Le cinquième jour, l’état général est très altéré. Les vomissements sont continuels, l’abdomen e£t de plus en plus ballonné,

En 48 heures, 190 cc. seulement d’urines purulentes ont éte émises. Ni selle, ni gaz. |

Devant cet é‘at menaçant, on décide d’interrompre la grossesse.

Sous anesthésie générale: colpo-hystérotomie, dilatation, extraction du fœtus, perforation de la tête dernière, sans difficultés.

Après l'extraction de lenfant: hémorragie importante, délivrance artificielle. Inertie utérine persistante qui nécessite un tamponnement utérin, qui seul arrête l’hémorragie. Toni-cardia- . ques, sérum, l'état général se relève.

Dès l'intervention, les phénomènes de paralysie intestinale disparaissent, des selles et des gaz surviennent spontanément. Le lendemain l’état général est excellent.

Tous les malaises disparaissent. La température ‘descend à 37°. La guérison survient sans complication.