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. Anatomie Pathologique et Mécanisme

La cause la plus fréquemment rencontrée dans les “observations publiées est l’occlusion aigue déterminée par la torsion du pédicule, d’un kyste de l’ovaire.

En 1888, Hochenegg, rapportant un cas d’occlusion aiguë par torsion du kyste de l'ovaire, classait celles-ci en 4 variétés : a. VE

j 1° Le kyste est solidarisé à une anse grêle par d’anciennes adhérences. La torsion de son pédicule entraine l’anse dans un véritable volvulus (Cas de ne. et de Cario); on

* Un long pédicule de kyste de l'ovaire s’enroule A sa torsion autour d’une anse et l’étrangle (Cas de Rittentrop et de Woodman);

3° Le pédicule est raccourci par la torsion, et la tumeur augmentée par la stase veineuse; le kyste comprime alors l’anse sigmoide contre les parois du bassin (cas de Gunther, Korn, Michel [2 observa-. tions] ) ; PPS

4° Une partie de 2 tumeur, grâce au raccourcissement du pédicule produit, par la torsion, est ramenée : dans le petit bassin où elle écrase le rectum (Cas: de: Hochenegg). ;

Dans d'autres observations, d’autres segments intestinaux étaient écrasés par Je même procédé: l’ iléon (Henry), la région iléo-caecale (Pesin), le colon ascendant (Schalita). L'utérus peut suivre le kyste dans sa torsion et écraser l'intestin (Jacobsen). :

agi

A ces causes, ajoutons les cas où l’occlusion se produit secondairement à la torsion :

+ ps Le kyste ramené dans le petit bassin par la torsion permet encore le transit intestinal. Mais la compression des vaisseaux du pédicule augmente la tumeur, soit par œdème, soit par hémorragie intra-kystique. C’est alors cette augmentation secondaire du volume du kyste, maintenu dans le petit bassin, qui cause l’occlusion (Gunther, Woodman);

° La torsion, déterminant une hémorragie, le poids accru de la tumeur éérase un. segment intestinal contre une des parois du bassin Schalita);

3° Ajoutons la pathogénie dé l’occlusion signalée dans une observation de Thorn, où la rétraction d’une bride pathologique, secondaire à une torsion, écrasait l'intestin. ;

En dehors de ces occlusions aigues dues à la torsion du pédicule kystique, toutes les autres causes peuvent être ramenées à la compression. Les facteurs de celle-ci sont multiples. Mais dans l’ensemble elles se résument toutes à ceci: un kyste de l'ovaire, généralement de petit volume, est inclus dans le petit bassin. Souvent existent déjà des troubles de com-. pression, parfois une véritable occlusion chronique. Une complication survient, augmentant le volume du kyste immobilisé, et celui-ci écrase contre la paroi pelvienne un segment intestinal fixé: l’occlusion est constituée. Le plus souvent c’est la dégénérescence,

du kyste de l’ovaire qui est en cause. Ce sont, en ef-. fet, ces tumeurs qui àu premier chef immobilisent et.

compriment le rectum (Boeckel, Wortman; Savory ‘et

Nash, Peters, Raynes'et Giraud). En raison de ‘a:

formation. d’adhérences iléales, l’occlusion peut être causée par une coudure du grêle.

Pour les tumeurs restées bénignes, le fabien dé ë terminant . de l’occlusion est variable, mais il s’agit toujours d’une complication du kyste :

Soit adhérences massives dues à uns SAR PUIAAON (Léveufhi tu Soit hémorragie intra kyshique (Schafitd) ; Soit adhérences simples dues sans doute à une pelvi péritonite plastique englobant soit le gros intestin, soit le grêle (Schalita, Braun et Wortman).

Signalons encore le cas rarissime de Vôückler, où l’extrêmité libre de là trompe gauche venait adhérer à un kyste de l’ovaire, enjambant dafs son tfaiet une anse grêle qu'elle écrasait.

Symptômes

Quelle qu’en soit la cause, le tableau clinique reste le même dans les occlusions par kyste de l'ovaire.

Dans plusieurs observations, il s’agit de malades présentant depuis un certain temps des troubles d’oc clusion chronique, avec crises coliques plus ou moins. nettes, qui Se terminent brusquement par une occlusion aigue. D'autres fois, c’est l’occlusion aigue qui. s’installe d'emblée. De toutes manières, le tableau: est. celui d’une occlusion aigue typique. Devant: ce: tableau, on en cherche la cause: c'est .le toucher Va:

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ginal ou iréctal qui la décèlera. Dans toutes les ob-

servations que nous publions (sauf celle de Braun où l'existence d’une hernie inguinale irréductible à fait. errer le diagnostic), le toucher a mis en évidence une tumeur pelvienne régulière, plus ou moins arrondie, immobile, et qui parait indépendante de l'utérus. Sa: consistance, en dehors de la dégénérescence, est rénittente et doit faire songer à un kyste de l’ovaire, tu-. meur kystique de POCOER la plus fréquente dans le petit bassin. En tous cas, l’occlusion aigue impose. l’intervention, le pronostic, en dehors du étant APR fatal.

> " Diagnostic L'occlusion aigue est d’un diagnostic qui ne présente guère de difficultés. Une seule chose à éliminer: la pseudo-occlusion, témoin de la réaction péritonéale réflexe, fréquente au cours de tous les grands syndromes abdominaux. Celle-ci peut, au cours de ia torsion du pédicule kystique, se trouver au tout premier plan, créant une forme pseudo-occlusive ‘de 1x torsion (René Bloch). Dans ces cas, le transit intestinal reste entièrement libre et les HÉROS a sifs cèdent oienens 3 ‘Le diagnostic d’occlusion établi, ‘reste à en recherchér ‘la cause : lé toucher vaginal aidé de la palpation abdominale montrera l'existence d’une tumeur. Mais ' quelle est la nature de la tumeur ? Dans les cas les plus nets, vus précocement, on reconnaitra qu’il S’a-

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git d’une Ain arrondie, fixée dans le petit bassin, latérale et indépendante de l'utérus. La consistance rénittente fera penser au kyste.

Ces caractères permettent d'éliminer les tumeufs utérines ou la rétroflexion d’un utérus gravide (Braun) ou fibromateux (Sénèque). On éliminera de: même, parce que venus de l’äbdomen, de contours indécis et de consistance variable : à gauche, les volvulus d# l’'S iliaque, la coudure de PS iliaque (Delatour);

droite, la tumeur caecale adhérente à l'intestin, grêle

(Ozenne, Godlewski, et S. Martin).

. On ne pensera guère au cas rarissime rapporté par Clunchill, où une femme de 23 ans présentait une o0cclusion aigue et portait une. tumeur du volume d’une tête d’adulte, mobile et mate. L'intervention montra qu il s'agissait d’adhérences massives : intestino-épi-

ploïques où l’épiploon de près de 2 em. d'épaisseur

englobait l’intestin.

Signalons quelques causes rares, de diagnostic seu-.

Jement opératoire : l’une est intéressante parce qu’elle

ne peut guère se distinguer cliniquement des faits

qui font notre étude : les occlusions déterminées par

une grossesse ectopique. Garchery en 1903 en avait:

rassemblé o cas. L’aménorrhée ici ne peut être d’aucun secours et l'examen sera analogue.

Le fibrome utérin transplanté est rarement cause d’occlusion. Percy-Paton et Payrs en rapportent ce-

pendant deux cas typiques. Passons de même. rapi-

dement sur les tumeurs du coccyx (tératome, lipome,

lymphangiome), celles dévéloppées au dépens des.os

du bassin (exostoses, enchondromes, sarcomes), les fibromes du bassin sous- -péritonéaux.

Restent les tumeurs kystiques du petit bassin. Au premier plan, car de beaucoup les plus fréquentes, les kystes de l'ovaire. Par cela même on y pensera, appuyé parfois de plus par l’interrogatoire qui révèlera des troubles des règles. Mais les kystes du mésentère, lorsqu'ils sont immobilisés dans le pelvis et surtout les kystes hydatiques sous-péritonéaux du bassin, sont d’un diagnostic presque impossible. En faveur. de ceux-ci, on examinera le foie, on recherchera les petits signes d’hydatisme, les poussées d’urticaire.

On arrive ainsi au diagnostic d’occlusion, accompagnée d’une tumeur pelvienne, vraisemblablement “kyste de l’ovaire. Maïs pourquoi ce kyste a-t-il déterminé une occlusion intestinale ? Dans quelques cas, l'existence de signes de suppuration pelvienne précédant l’occlusion fera penser à la, suppuration du “kyste. Mais alors, l'existence de formations peri-kystiques vient voiler les signes du kyste, et changer sa consistance. On peut alors hésiter avec une pelvipéritonite, une hématocèle suppurée, une salpingite, une appendicite pelvienne. Le toucher peut également mal renseigner quand l’occlusion est déterminée par la dégénérescence du kyste, ‘englobant l’intestin ou s’y propageant. La tumeur pèrd sa régularité, sa consistance devient variable.

Plus faciles sont les cas où l’occlusion succède à des adhérences entre l'intestin et le kyste, mais on ne

pense guère à cette cause trop rare. Dans le cas d’hémorragie intra-kystique, les signes ont leur maximum de netteté.

Il est à remarquer qu’en présence du tableau oc-. clusion et tumeur kystique du petit bassin, la plupart des auteurs ont pensé à la torsion. Celle-ci est, en effet, par un des mécanismes que nous avons étudié, responsable de la majorité des occlusions aigues.

Sans doute, dans sa forme typique, la douleur brusque, les vomisséements, les lypothimies, joints à la. constatation de la tumeur pelvienne rénittente et douloureuse, y feront songer.Mais on sait qu’il existe des torsions à moindre fracas, presque latentes. Dans tous les cas, il existe une occlusion, due sans doute à la tumeur pelvienne qu’on perçoit. IL faut intervenir d'urgence, et le diagnostic de la complication du kyste ayant causé l’occlusion, n’apparait souvent qu’à l'opération. :