II. — DE LA CATARACTE EN GÉNÉRAL

Le nom de cataracte a été reçu métaphoriquement en médecine, et consacré par l'usage pour désigner la diminution ou la perte de la vue, avec altération sensible de la couleur noire et naturelle du trou de l'iris, appelé pupille ou prunelle. Les différents degrés d'opacité dé la cataracte empêchent plus ou moins les rayons lumineux de parvenir au fond de l'œil.

Sans amuser le lecteur par la répétition des différents noms que les arabes, les grecs et les latins ont donnés à cette maladie, je dirai que les plus anciens médecins la

connaissaient par ses effets, et qu'ils en ignoraient la vraie cause, et que si quelques-uns l'ont connue, comme on en peut juger par leurs ouvrages, les différences qu'ils établirent devinrent si embarrassantes, qu'il fut difficile à ceux qui les suivirent de ne pas s’écarter de la vérité.

Les préjugés des anciens sur l'usage du cristallin, qu'ils regardaient comme l'organe de la vue, ne leur permirent pas de croire que l’opacité de ce corps fût la cause ordinaire de la cataracte : le raisonnement, plus que l'expérience, leur fit décider que la cataracte était constamment formée par une pellicule qui se plaçait derrière la prunelle ou par une humeur épaissie qui se déposait dans le même endroit ; ils se servirent, pour l’abattre ou la déchirer, de différentes espèces d’aiœuilles.

La pratique de l'opération qu'on exerçait dans ces premiers temps, loin de les éclairer, jetait les artistes dans de nouvelles erreurs; ils abattaient le cristallin sans le savoir, et les difficultés qu'ils rencontraient, tant par les complications de cette maladie que par les différents degrés de consistance des cataractes, firent naître peu à peu une foule d'idées plus ou moins bizarres et dont les inventions étaient cependant relatives à des faits.

On avait employé les aiguilles d'or, d'argent ou d'acier, rondes, pointues, mousses ou tranchantes aplaties. Les événements des opérations partageaient les sentiments ; les uns inventèrent des aiguilles creuses en forme de canule, qu'ils introduisaient dans lendroit de l'humeur pour la sucer ; les autres, des pinceaux d’or introduits dans une canule pour ratisser la pellicule et la retirer; ceux-ci, de petits crochets pour l’extraire hors de l'œil; d’autres, une anse faite avec une petite

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corde à boyau introduite dans une canule, afin que, s'écartant dans l'œil par son élasticité, elle pût embrasser la cataracte; et enfin, de petites pincettes pour enlever la pellicule et la retirer hors de l'œil. Telles ont été les méthodes qu'on a mises en pratique pendant plus de deux mille ans, et depuis Hippocrate jusqu'au dernier siècle, pour délivrer les hommes de la plus affligeante des maladies.

La découverte de la vraie cause de la cataracte, qui consiste pour l'ordinaire dans lopacité du cristallin, se fit vers le milieu du dernier siècle par plusieurs grands hommes qui se la communiquèrent mutuellement. Borel, Guernerus Rolfincius, Lasnier, Gassendy, Rohault, Mariotte sont les auteurs de cette découverte ; mais les difficultés naissent avec les connaissances, et l'envie, qui s'élève toujours contre les nouveautés les plus avantageuses, tint cette vérité près de soixante ans dans l’oubli. MM. Brisseau, Maître-Jean, Saint-Yves, Taylord, Platner et plusieurs autres, zélés pour le bien publie, désabusés par leur propre expérience, répandirent un nouveau jour sur cette maladie et firent taire les préjugés. Ce ne fut pas sans constestations, car à peu près dans le ICINÉONNS 0-0. et M. de Woolhouse, partisans des anciennes idées, soutinrent avec opiniâtreté que la cataracte était une pellicule. Les recherches rallièrent les sentiments, et on reconnut qu'outre les cataractes qui dépendent de l’opacité du cristallin, 1l y a également des cataractes membraneuses, rarement seules à la vérité et plus souvent accompagnées de l’opacité du cristallin. Nous entrerons dans les détails de ces différences dans la suite.

Abattre la cataracte, c'est la déplacer du vis-à-vis de la prunelle où elle intercepte le passage de la lumière. L'idée de cette opération est aussi ancienne que la

connaissance des effets de cette maladie ; mais depuis la découverte de la vraie cause de la cataracte et de ses complications, elle a souffert beaucoup de variations : le choix des instruments, la manière de procéder à l’opératon, le lieu où il fallait placer la cataracte, ont été les sujets des différents sentiments des auteurs. [ls nous ont fait part de leurs succès et des inconvénients qu'ils ont rencontrés dans la pratique. Examinons leur méthode d'opérer dans les cataractes qu'ils appellent en général de bonne espèce, avant que de parcourir les inconvénients qui dépendent de la nature des cataractes ; car, quoique leurs méthodes soient essentiellement diftérentes, nous sommes portés à croire qu’elles soient toutes bonnes, si la cataracte était toujours la même.

La cataracte leur paraissait curable et de bonne espèce, lorsque le cristallin opaque était le seul obstacle à la vue, qu'il paraissait uni et de couleur de perle ou de fer rembruni, et qu'ayant perdu sa transparence peu à peu, il eût acquis assez d'égalité, dans sa consistance, pour supporter l'effort de l'instrument sans se briser : il fallait que le trou de l'iris conservât son ressort en tout ou en parte, c'est-à-dire qu'il pût se rétrécir à la lumière et s’élargir dans l'obscurité, et qu’enfin le cristallin, quoique opaque, n’empêchât pas de discerner le jour de la nuit. Cela posé, et le malade étant préparé par des remèdes généraux convenables à son âge, à ses forces, à son tempérament, à la saison et aux autres circonstances nécessaires avant et après l'opération, voici la manière de la faire.

On couvre l'œil sain d’une compresse que l’on retiendra par un tour de bande, et le malade étant assis, le visage tourné vers le jour, le chirurgien se placera visà-vis, de telle hauteur que sa tête soit un peu plus élevée que celle du malade, et qu'ils soient placés tous les deux

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de manière que la tête du’chirurgien ne fasse point d'ombre sur l'œil où est la cataracte ; 1l mettra ensuite les jambes du malade dans les siennes afin d’être plus près de lui; un'serviteur placé derrière mettra sa main gauche sur la tête du malade, et la droite sous le menton, supposé qu'on opère l'œil gauche, et appuyant la tête du malade sur sa poitrine, il la tiendra ferme, de crainte que le malade ne la tourne de côté et d'autre. Le chirurgien pose le doigt indice de sa main g'auche sur la paupière supérieure, pour l'ouvrir et la retenir élevée ; il appuiera le pouce sur linférieure pour la maintenir abaissée ; 1l prendra alors l'aiguille à cataracte qui doit être plate et tranchante ; 1l doit la tenir entre les trois premiers doigts à peu près comme une plume à écrire ; il pose ensuite le petit doigt sur la tempe du côté qu'il doit opérer, 1l ordonne au malade de tourner l'œil vers le nez, il le pique alors dans le blanc à environ demiligne ou une ligne au plus de distance de la cornée transparente, évitant les vaisseaux sanguins quirampent sur la conjonctive, et en détournant la pointe de l’aiguille de l'iris, crainte de le blesser; aussitôt que la pointe de l'aiguille, qui doit entrer horizontalement à cause de ses deux tranchants, a percé les membranes, sans la faire entrer plus en avant, il faut la diriger droit sur la partie postérieure de la cataracte ; on la pousse pour lors jusqu'à ce que sa pointe parvienne au delà de la prunelle, ce que l’on connaîtra en appuyant la pointe derrière le corps de la cataracte, prenant garde de ne pas blesser la membrane de l'humeur vitrée ; on lèvera ensuite la pointe de l'aiguille pour gagner la parte supérieure de la cataracte, que l’on Laissera tout doucement pour la faire descenure au-dessous du trou de l'iris, le plus près que l’on pourra de la partie postérieure de l’iris ; on lèvera pour lors l'aiguille sans la retirer, et

pour s'assurer si toutes les attaches de la cataracte ont été détruites; on fera tousser le malade. Si on voit remonter la cataracte, on la rabattra sur le champ; st elle ne remonte pas, on baisse la pointe de l'aiguille pour appuyer encore sur le corps de la cataracte, évitant de blesser la membrane de l'humeur vitrée, ce qui pourrait occasionner la perte de la vue si on venait à détacher cette humeur; on fermera ensuite les paupières avec les deux doigts qui les tenaient ouvertes et on retirera doucement l'aiguille.

Il faut observer que, si on opère l'œil droit, on se servira de la main gauche; la place des aides sera également opposée à celle que nous avons dit. {Sant-Yves, Traité des maladies des yeux, p. 219.

J'ai cru devoir rapporter la manière de faire cette opéralion tout au long une première fois, les auteurs étant presque tous d'accord sur la situation des malades : cette position étant généralement suivie, je ne parlerai que des variations dans leurs instruments, de l'endroit où 1ls piquent l'œil, et où ils placent la cataracte en l'abattant, à moins que des circonstances essentielles n'exigent le détail.

M. de Saint-Yves se sert d’une aiguille faite en langue de serpent, pointue et tranchante des deux côtés. Maître- Jean se sert d'une aiguille ronde et à facettes tranchantes : l’un pique le blane de l'œil à demi-ligne ou une ligne au plus de distance de la cornée transparente ; l'autre, à deux lignes de distance de cette membrane, M. de Sant-Yves porte son aiguille derrière la cataracte ; Maître-Jean, quoique perçant l'œil dans un pont plus éloigné, fait passer la pointe de son aiguille devant la cataracte, immédiatement derrière le trou de l'iris, L'un et l’autre l’abattent au-dessous du trou de l'iris, dans l'espace appelé chambre postérieure, Si nous nous

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rappelons le peu d'espace de la chambre postérieure, -on remarque que la cataracte ne saurait être placée dans cet endroit, sans que la membrane qui double l'iris ne se déchire, ainsi qu'une partie des procès ciliaires et de la rétine proportionnée à la grandeur de la cataraclée: |

Maïtre-Jean ne craint pas de détruire ces parties n1 d’altérer les cellules de l'humeur vitrée ; M. de Saint- Yves, au contraire, recommande de ne pas toucher à l'humeur vitrée, tandis qu'il passe son aiguille derrière la cataracte, ce qu'il ne pouvait faire qu’en traversant les cellules de l'humeur vitrée.

Quoiqu'ils conseillent lun et Pautre d'opérer l'œil droit avec la main gauche, on peut cependant opérer l'œil droit avec la main droite, en passant derrière le malade, ainsi que le conseille M.......…. ; et même sans changer de situation on pourrait se servir d’une aiguille recourbée pour s'accommoder à la convexité de la racine du nez, pour opérer l'œil droit en piquant l'œil alors du côté du grand angle.

Pour obvier au déchirement que la cataracte faisait nécessairement dans l'endroit désigné, on imagina de la placer dans le bas de lhumeur vitrée ; écoutons M. Pallucei : nous avons parlé de son instrument, qui réunit en même temps une aiguille propre pour la piqûre de Pœil et un stylet pour abattre la cataracte. Il perce les membranes du côté du petit angle de Poil, à deux lignes de distance de la cornée transparente, un peu au-dessus du plan horizontal qui divise le globe en deux parties égales ; le trou ‘étant fait, il ressort en appuvant le pouce sur un ressort de l'instrument, l’aiœuille se retire, et dans lPinstant il introduit le stylet émoussé qui doit abaisser la cataracte. Le stylet étant passé dans l'humeur vitrée, il fait quelques trous dans le

bas de cette humeur pour faciliter l'abaissement de la cataracte, détruisant les cellules de humeur que linstrument rencontre, et cela en baissant et haussant un peu la main ; ensuite 1l porte le bout du stylet vers le bord supérieur de la cataracte, où 1l perce la membrane de l'humeur vitrée, qui forme le fond de la loge ou chaton du cristallin ; il pénètre dans ce chaton, il glisse doucement le bout du stylet antérieurement entre la membrane qui retient le eristallin ; s'il ne se trouve pas d’adhérences, il va jusqu'au bord inférieur du chaton, il l'ouvre, il relève le stylet en remontant derrière le chaton, il y rentre par la première ouverture ou par une autre, il assujettit la cataracte, c'est-à-dire 1l appuie sur la cataracte, et la presse suivant le trajet fait dans l'humeur vitrée ; si elle tenait un peu, il la renversait pour la mieux dégager, et 1l la couche horizontalement dans la partie inférieure de la masse vitrée, ayant soin autant qu'il est possible qu’elle ne touche point à aucune des membranes du globe. Souvent, sans être obligé d'ouvrir la partie inférieure du chaton, il s'ouvre de luimême par la pression de la cataracte, et cela arrive plus facilement lorsqu'il à pris la précaution de diminuer un peu la résistance des cellules de l'humeur vitrée, movennant les trous qu'il y fait avec le stylet. Quand il rencontre la cataracte adhérente à la membrane commune qui couvre le cristallin, si cette adhérence n'est pas trop tenace, 1l peut la séparer sans déchirer cette membrane, ce qu'on ne pourrait pas faire avec l'aiguille.

Je ne conteste point la possibilité de cette opération en général, mais on conviendra qu'il faut bien de l'adresse pour exécuter tant de mouvements, dont on ne peut pas juger par les yeux, puisque une partie de ces mouvements s'exécute dans le globe de l'œil et derrière la calaracte,

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Il dit qu'après avoir porté son stylet sur le bord supérieur de la cataracte et avoir percé la membrane qui la retient dans sa loge, qu'il nomme membrane commune, il fait passer son stylet entre cette membrane et la cataracte antérieurement jusqu'au bas du chaton ; il devrait dire en même temps que par cette manœuvre 1l culbute la cataracte en arrière, car àl n'est pas possible de passer un stylet, si délié qu'il soit, entre la cataracte et la membrane qui la retient dans sa loge ; cette membrane, dans l'état naturel, est appuyée sur la capsule cristalline, à laquelle elle adhère quelquefois ; on trouve dans l'intervalle de ces deux membranes une liqueur claire qu’on appelle l'humeur de Morgagni, qui en entretient la souplesse et la transparence, et les empêche de se coller.

En comparant cette méthode avec les deux autres, on voit que la division des cellules de l'humeur vitrée n’est pas un accident capable de faire perdre la vue, comme l'avait dit M. de Saint-Yves. En second lieu, le local où M. Pallucci place la cataracte doit être sujet à moins d'inconvénients que les deux autres. M. de Saint-Yves paraît vouloir respecter la membrane antérieure qui recouvre le cristallin, en faisant passer son aiguille par derrière la cataracte; Maïître-Jean n’en dit rien; et M. Pallucei prétend que le succès de cette opération, après la cataracte abattue, dépend en partie d'avoir laissé cette membrane antérieure entière, afin que l'humeur vitrée, remplaçant le cristallin, pût s’avancer jusqu’à cette capsule antérieure et s’y mouler.

Quand le cristallin est sorti de sa capsule, l’une des deux liqueurs voisines le remplace : si c'est l'humeur vitrée, le malade distingue la couleur et la grosseur des objets aussi bien qu'avec un cristallin transparent ; si c'est l'humeur aqueuse, 11 à besoin d'un verre convexe

pour suppléer au cristallin. {Histoire de l’Académie des Sciences, année 1722, à la marge.)

Le détail de ces méthodes suffit pour donner l’idée de l'opération de la cataracte faite par abaissement. Les uns écartent et déchirent l'endroit où ils placent la cataracte: un autre détruit une pare des cellules de l'humeur vitrée ; plusieurs autres ont proposé des aiguilles plus larges creusées comme de petites gouges : on sent que plus l'aiguille sera large, plus le déchirement et les délabrements seront considérables. Pour les introduire dans le globe, 11 fallait aux membranes de l'œil des incisions proportionnées au diamètre de ces aiguilles.

La méthode d’abattre la cataracte serait adoptée et œénéralement suivie, si la cataracte avait dans tous les sujets une consistance égale, qu'elle ne remontât point, et que, sans adhérence, les membranes qui lenveloppent et qui la retiennent dans sa place fussent toujours transparentes, ou qu'on pût les abattre avec la cataracte quand elles sont opaques.

Examinons les inconvénients de cette opération par les observations de ceux qui l'ont pratiquée.

Le premier imconvénient, c’est l’irrésolution du malade qui ne peut pas tenir son œil fixe, et les mouvements qu'il peut faire dans le temps que l'aiguille est dans l'œil ; on en sent les conséquences : cet inconvénient est commun à toutes les méthodes, excepté la mienne, ainsi qu'on le verra dans la suite.

Mais pour fixer l'œil, dira-t-on, on a le speculum oculi, instrument fait en forme d’anneau ovale, qu’on applique sur l'œil, qui est semblable à une vessie pleine d’eau. L'usage de cet instrument est condamné et dangereux, parce que la compression agit sur les humeurs de l'œil ; ces humeurs comprimées tendent les enveloppes et s'avancent vers l'endroit le plus faible. Si cette com-

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pression continuait tout le temps de l'opération, elle empêcherait d’abattre la cataracte ou la ferait remonter au même instant à sa place ; l'humeur aqueuse s’échapperait par le trou de l'aiguille et rendrait toutes les membranes de l'œil plus Tâches. La compression est d'ailleurs très douloureuse et peut donner leu à des accidents qui entraïnent la perte de la vue.

L'ouverture de quelques-uns des vaisseaux sanguins, que nous avons dit ramper dans l'épaisseur des membranes, au moment où l’on pique l'œil, donne lieu à un épanchement de sang qui quelquefois est sans conséquence, et d’autres fois capable de troubler l'opération, et de procurer une suppuration dans le globe de læil, en se mêlant avec les humeurs.

La piqûre de l’aponévrose des muscles, que nous avons dit former la membrane albuginée qui est sous la conjonctive, n'est pas toujours exempte d'accidents : on peut en juger par la comparaison de ce. qui arrive à la suite des aponévroses piquées à différents endroits du corps. |

Entre la selérotique et la choroïde dont nous avons parlé, rampent des filets nerveux qui n'observent pas toujours le même ordre dans leur trajet. L’aiguille, en traversant ces membranes, peut les piquer ; la piqüre de ces nerfs occasionne des mouvements convulsifs et des douleurs vives.

La cataracte qui se présente avec toutes les conditions requises pour promettre le succès est souvent trompeuse, parce qu'on ne peut juger que sur la surface qu'on voit par le trou de l'iris ; en appuyant dessus pour la baisser, on n’ouvre pas toujours la capsule qui la retient dans la loge de l'humeur vitrée : on peut plus facilement l'ouvrir avec une aiguille tranchante qu'avec le stylet dont se sert M. Pallucei ; l'expérience nous a fait

voir que le stylet, étant mousse, pouvait glisser sur cette membrane sans l'ouvrir. Cela est arrivé quelquefois avec Paiguille tranchante : en appuyant sur le bord supérieur de la cataracte, on baissait à la fois la cataracte toujours recouverte par la membrane antérieure qui l’assujettit ; on à observé que la cataracte ainsi recouverte pouvait descendre jusqu'au dessous du trou de l'iris, et remonter ensuite très rapidement dès qu'on cessait la pression. On a donné à ces cataractes qui se relèvent avec tant de facilité le nom de cataractes à ressort. C'est dans cette occasion que M. La Fave, dans ses remarques sur celle opération, conseille de faire une incision au bas du chaton avec une aiguille tranchante, pour faciliter la chute de la cataracte. M. Palluccr dit pouvoir la faire avec son stylet; mais la chose est beaucoup plus difficile, et il faut supposer dans ce cas la possibihté qu'il ait percé le haut du chaton avant que de parvenir au bas. (Voyez Dionis.)

Supposons la cataracte bien abattue, soit qu’on la place immédiatement derrière l'iris, entre cette membrane et l'humeur vitrée, ou qu'on l'assujettisse dans le bas de cette humeur : elle est sujette à remonter dans sa première place, quelquefois tout de suite, ou quelque temps après l'opération. La compression que fait la cataracte augmente la force élastique des parties comprimées, qui de concert avec les mouvements de l'œil ou de la tête l'oblige à remonter. Pourquoi se remet-elle tou- Jours vis-à-vis du trou de l'iris? M. Pallucci prétend que c'est par l'attraction des rayons lumineux. Nous pensons que ce quioblige la cataracte à remonter, c'est l’élasticité des cellules de l'humeur vitrée et la pression que cette humeur reçoit lorsque le globe s’allonge dans certains cas par l'action des muscles qui l’environnent : la cataracte se place toujours dans le centre, en conséquence de

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l'anneau formé dans la partie antérieure de l'humeur vitrée par une plus grande quantité des cellules qui bordent la loge ou le chaton du cristallin et font une résistance circulaire qui oblige la cataracte à se mettre toujours dans le milieu.

Nous avons dit que le cristallin était enveloppé par une membrane très déliée et transparente : il arrive souvent que le eristallin devient opaque et que son enveloppe reste transparente. Cette membrane reste ordinairement transparente lorsque l’opacité du cristallin a commencé par son mieu et qu'ils’est épaissi peu à peu et en entier sans devenir plus gros qu'il n’était ; la membrane qui l'enveloppe n'avant souffert aucune extension conserve alors son brillant ; mais si le cristallin cataracté a acquis plus de volume qu'il n’en avait, son enveloppe est toujours opaque. Elle est également opaque lorsque le cristallin est dissous, soit que le tissu de sa capsule s'altère ou qu'elle soit simplement enduite de la matière blanche ou trouble qui résulte de la fonte du cristallin. D'où je conclus que, dans tous les cas où la cataracte n'était pas parfaitement opaque et solide, sans être plus grosse qu avant l’altération du cristallin, 1l fallait abattre en même temps la cataracte et son enveloppe. Si la consistance des bords ou de la surface de la cataracte était moindre que celle du milieu, l'effort de l’instrument abaissait tout ce qui était solide, tandis que l'enveloppe restait enduite de la dernière couche : le trou de Piris paraissait trouble sans être opaque, il fallait abattre ce nuage ; comment v parvenir, surtout si nous supposons l’adhérence de l'enveloppe du eristallin à la membrane qui le recouvrait ?

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