PROBLÈME DE CHIRURGIE

L'amputation d’un membre dans l'article est une opération fort ancienne ; Hippocrate nous en parle comme si elle était commune de son temps ; il fixe les cas où elle convient, et les dangers qui accompagnent, sans cependant en décrire la façon. Il est d'abord assez naturel de penser que c’est la première idée qui s'est offerte à l'esprit pour retrancher les parties. En effet, elle est plus simple, plus facile et moins douloureuse, et à certains égards plus sûre que lamputation ordinaire ; de là vient que ces avantages l'ont fait transmettre jusqu'à nous.

Celse, qui a décrit le premier le manuel de l’'amputation, l’a passée absolument sous silence ; Galien, Paul Esinète et Arétée n'en parlent pas dans leurs ouvrages ; Avicenne s'explique d'une facon si obscure qu'il ne paraît pas en faire mention. Si nous en croyons Guidon (1) et son interprète Joubert, il vaut mieux couper dans la jomture lorsque la corruption en est

(1) Guy de Chauliac.

proche et qu’elle est bornée par elle. Paré coupait pour l'ordinaire dans la longueur de l'os, mais cependant il la pratiquait avec succès. C’est pourquoi, dit-il, je pris la hardiesse, suivant le commandement de notre art, de lui couper le bras dans la jointure du coude. Guillemeau pense comme plusieurs de ses prédécesseurs ; 1l veut qu'on la bannisse, à moins que le mal ne soit parvenu jusqu'à l’article et qu'il ne monte pas plus haut. Pigrai raconte qu'aucuns font difficulté de couper dans la jointure, et plus bas il ajoute : « J'en ai vu plusieurs qui ont réussi ». Barbet, célèbre praticien d'Amsterdam, a fort bien reconnu la nécessité absolue de couper dans certains cas dans la jointure, et il paraît qu'il aurait pratiqué l’amputation de la cuisse dans l’article, si le cas l’avait requis. « Il vaut mieux, dit-il, couper deux à trois travers de doigts éloignés de l’article, à moins que la mortification ne soit venue jusqu'au haut du bras ou de la cuisse, nisi mortificalio se extenderit ad brachi vel femoris superiora ; car alors, ajoute-t-1l, nous sommes contraints de choisir la jointure : Hic enim articulum ipsum eligire cogimur.» L'on voit par là que la question que nous proposons n'est pas si absurde comme elle paraît du premier coup d’œil, et quoique sans connaître nul auteur qui lait pratiquée, ou qui l'ait simplement décrite, je ne doute pas qu'il n’y ait eu et qu'il n’y ait encore des médecins savants et des chirurgiens éclairés qui en aient aperçu la possibilité ; mais 1l est à présumer que les difficultés qui se sont présentées les ont intimidés ou rebutés de leurs desseins.

Quelques réflexions que j'aie faites sur cette matière ne seront peut-être pas inutiles au public ; un examen attentif de cette opération a dissipé les doutes que j'en avais d’abord conçus ; des expériences réitérées sur des cadavres m'ont convaineu de sa possibilité ; le nombre

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de cas où elle peut avoir lieu, et dans lesquels elle est le seul et unique remède, m'a persuadé de sa nécessité absolue ; enfin la façon de l’exécuter m'a fait apercevoir ses avantages et me flatte de quelque succès. En effet, quels sont les remèdes que l’art peut employer, après la ligature du tronc de l'artère ou de la veine crurale à la sortie du bas ventre? Comment dissiperat-on les exostoses énormes qui attaquent les parties supérieures du fémur, ou comment arrêtera-t-on les progrès d’une gangrène qui gagne le tronc, tue le malade sans aucune ressource ? On ne peut opposer à des maladies si terribles que l’amputation de la cuisse dans l’article, qui est à la vérité sujette à des inconvénients, mais qui ne doivent point surprendre, puisque la plupart des remèdes sont proportionnés à leur cause. Tous ces motifs, qui sont les plus forts, m'ont décidé à présenter aux yeux du public une question qui mérite qu’on l'agite et qui engagera peut-être de grands chirurgiens, zélés pour le bien de la société, à perfectionner cette opération et à la mettre même en pratique. Au reste, cette question est d'autant plus importante, qu’elle exisera nécessairement des réflexions préliminaires, puisque les cas qui nous y obligent sont pour la plupart si pressants, qu'ils ne nous laissent pas le temps d'opérer, et non pas celui de réfléchir.

Pour résoudre le problème que je propose, il faut examiner cette opération de tous les côtés et fonder principalement nos preuves sur les lois les plus conformes à l’économie animale, et la pratique la plus saine et la plus élevée; moyennant ces deux guides que nous tâcherons de suivre avec soin, nous entrerons en matière et nous proposerons en peu de mots les réflexions que nous avons faites en observant l’ordre suivant, qui se présente lui-même, par la suite du manuel. Je rangerai

Re £ 5 224 LES ŒUVRES CHIRURGICALES

le précis de ma recherche sous les articles généraux ; je parlerai en premier lieu de la façon d'arrêter le sang dans le temps de l'opération ; 2° j'exposerai la façon d'extirper toute l'extrémité en laissant un lambeau ; 3° les moyens d'arrêter le sang après l'opération ; 4° le pansement qui convient à la plaie et les accidents qui la suivent; D° les cas où cette opération est praticable ; enfin, ses avantages et ses inconvénients.

Mais avant que d'aller plus loin, 1l est bon d'indiquer en peu de mots l'essentiel de notre opération, qui rendra peut-être plus intelligrible ce que nous en dirons dans la suite, surtout le détail du manuel. 1° Elle consiste d’abord à lier ou à comprimer le tronc de l'artère crurale audessous du ligament de Fallope, afin d'arrêter le sang dans les vaisseaux qui descendent plus bas ; 2° à placer le malade sur le côté opposé à celui où on doit opérer, pour couper plus commodément les chairs, e£ séparer los dans la jointure, de façon qu'il reste un lambeau de chair formé par le grand fessier et le demi-nerveux, le demi-membraneux et le biceps, que lon appliquera sur la plaie que l’on vient de faire; 3° à remédier à l’hémorragie qui reste de l'ouverture des branches de l'artère hypog'astrique, par la lgature de ces vaisseaux ou par leur compression ; enfin à panser la plaie selon les règles de l’art, et à se prémunir par tous les moyens imag:nables contre tous les accidents qui la suivent.

Premier Article.

Il est inutile de rappeler ici la structure des parties ; nous la supposons connue, et nous passons plus volonüers à des raisonnements plus importants pour la pratique. La première indication qui se présente est d'arrêter le sang avant l'opération, et d'empêcher qu'il ne donne pendant qu'on l'exécute. L'art a, pour cet effet,

inventé des moyens : la compression et la ligature sont de ce nombre.

Voyons d’abord sur quels vaisseaux notre vue doit se tourner. Tout le sang qui va gagner la cuisse y est porté par deux vaisseaux principaux : l’un est l'artère crurale, et l’autre l'artère hypogastrique ; celle-là est ramassée dans un seul tronc, celle-ci au contraire ne s’y distribue qu'autant que pour former différentes artères qui vont arroser les muscles. Nous aurons lieu d'en parler un peu plus bas; il nous suffit d'observer que ces derniers vaisseaux sont trop petits pour exiger qu'on arrête par avance le sang qui coule dans leurs tuyaux. Nous parlerons donc uniquement des moyens qu'on peut employer pour arrêter le sang dans l'artère crurale. De tous les expédients qu'on pourrait proposer, la compression et la ligature sont les seuls que J'adopterais volontiers. Il me paraît du moins qu'on peut rejeter tous les autres ; la compression est la voie la plus naturelle et la plus utile. L'artère est un tuyau élastique où il coule une liqueur : appliquons exactement les parois de ce tuyau l’une contre l’autre, et le cours de la liqueur sera intercepté. Cette idée est toute simple, mais il est difficile de l'exécuter : la position de l'artère, la nature, le lieu et l'application de linstrument qui doit comprimer, forment le plus grand obstacle qu'il s’agit de surmonter ; le tourniquet, dont on se sert ordinairement, ne pourrait avoir lieu qu'en y joignant d’autres liens ; d’ailleurs du premier coup d'œil il paraît peu propre à cet usage; la pression d’un homme fort sur l'artère semblerait à préférer, mais elle est trop insuffisante et trop fautive ; c'est pourquoi je n'expose que les moyens suivants, qui méritent un examen plus attentif. 1° On pourrait se servir de la première pièce de l’ingénieuse machine de M. Petit,

220 LES ŒUVRES CHIRURGICALES décrite dans les mémoires de l’Académie royale des Sciences (1731, page 93), et dont il se servit avec succès pour M. le marquis de Rotelin ; mais comme les deux courroies qui forment la partie postérieure du second circulaire 2, qui entoure la cuisse, s'opposeraient à la coupe des chairs, 1l faudrait que les deux chefs fussent plus longs, et qu'ils partissent du corps À, au milieu des reins, pour se rendre directement entre la cuisse malade et le scrotum, sur un prolongement de la plaque de dessus, et de là, si l’on veut, au bandage de corps (1). 2 Voici une machine que j'ai conçue, et qui me paraît assez bien remplir l'indication que l’on se propose. Nous y considérerons cinq parties : un bandage de corps À, deux plaques PB, CC, deux branches demi-courbes DD, une autre oblique Æ, et deux chefs FF, que l’on peut nommer sous-cuisses. La première pièce est un cireulaire qui fait le contour du corps ; au-dessus des hanches, il est parfaitement semblable à un brayer, c'est-à-dire il est fait d’un cercle d'acier forgé, battu et aplati, enveloppé dans une bande de chamois, ou vaine. | Composée de deux pièces, pour s’ajuster plus commodément, son extrémité À porte une boule pour s'attacher au-dessus et vis-à-vis la cuisse opposée à l'extrémité B, qui lui répond; les deux plaques seront de tôle, posées horizontalement l'une sur l’autre, regarnies de chamois, et affermies latéralement par deux montants ou tiges perpendiculaires CC, qui, étant rivées à la plaque de dessous, y resteront immobiles, tandis qu'en passant la chaîne par un trou de la plaque de dessus, il permet à cette plaque de s’écarter et de se rapprocher en suivant une direction perpendiculaire ; la

(1) Voyez la figure et la description de la machine dans l'endroit

cité.

DE PIÉRRÉ-FRANCOIS-BÉNÉZET PAMARD Do

plaque de dessus CC, qui sera plus petite que celle de dessous BB, portera dans sa face interne une pelotte G, bien serrée, qui répondra par son centre au passage de l'artère, une vis À, qui peut tourner sans fin sur la plaque de dessus, de sorte que, par son moyen, on écarte et on rapproche les deux plaques lune de l'autre. Les deux branches demi-courbées DD seront faites de la même matière que le bandage de corps, et garnies de même ; elles y seront arrêtées d’une façon fixe au-dessus des plaques, l’une à droite et l’autre à gauche, et par leur extrémité opposée, sur la face externe de la plaque de dessus, pour les affermir lune et l’autre, et les contenir à une distance proportionnelle. Entre ces deux branches, 1l y en aura une troisième, qui, étant assujJettie solidement par un bout au bandage de corps, se rendra, par un trajet oblique, sur la face externe de la plaque de dessus, à côté du montant le plus interne, dont j'ai parlé plus haut. IT faut qu'il ait à sa face externe, vers le milieu de sa longueur, trois à quatre crochets pour l'usage que je leur assignerai dans un moment. Enfin les sous-cuisses seront deux chefs de peau un peu étroits qui partiront du bandage de corps au milieu des reins, passeront à côté de l'anus et du périnée, pour s'attacher au crochet de la branche oblique dont je viens de parler. Cette machine appliquée sur le sujet est ferme et stable ; la pelote est assujettie d'une façon immobile sur le vaisseau ; le bandage de corps empêche qu'elle ne descende trop; les sous-cuisses ne lui permettent pas de monter trop haut, ni de se elisser en dedans, ni de se porter en dehors. Quand on tourne la vis à droite on éloigne les deux plaques l’une de l’autre, et comme celle de dessus est assujettie solidement, 1l s'ensuit que toute la pression se fera sentir sur celle de dessous, qui porte sur l'artère ; au moyen

228 LES ŒUVRES CIHRURGICALES

de la pelote, l'artère se trouvera donc comprimée exactement, et d'autant plus aisément qu'il n’est besoin que de peu de force et qu'on peut modifier différemment cette compression selon les vœux que lon se propose. Enfin tout instrument capable de comprimer l'artère, sans incommoder l'opérateur et gêner considérablement le malade, sera d'autant plus avantageux qu'il ne portera point sur le ligament de Fallope, qu'il sera bien assujetti, qu'il pressera l'artère obliquement de bas en haut sur la branche presque horizontale des os pubis et par conséquent sur une partie ferme, solide, ce qui favorisera beaucoup une compression plus exacte. Le deuxième moyen est la ligature. Il est plus sûr et sujet à moins d'inconvénients que le précédent ; aussi me paraît-il lui être préférable. Avant que de lier lartère, il faut observer sa véritable position. Après avoir passé sous le ligament de Fallope, entre le ligament et le tendon commun du psoas et iliaque, elle fait un chemin assez court selon la même direction, placée entre la veine crurale et le nerf du même nom, celui-ci au côté externe, et la veine à l’interne. L'artère ne porte pas immédiatement sur le tendon, mais elle en est séparée pour l'ordinaire par deux bords charnus qui, en se recouvrant, forment une espèce de gouttière où ce vaisseau se trouve placé ; le rebord interne est plus épais que lexterne ; les rebords charnus aussi bien que le tendon peuvent être plus aplatis ou plus saillants, tantôt un peu plus du côté interne, d’autres fois de l’externe, selon la position de la cuisse, du bassin et des vertèbres lombaires, ou selon que ces deux muscles sont plus ou moins tendus; mais nous considérons 1e1 le corps placé horizontalement et la cuisse étendue ; on sait qu'entre l'os et le tendon et la portion charnue dont 1l s’agit, il y a un peu plus haut une capsule qui sert à faciliter ses mouvements ;

l'artère est située dans cet endroit immédiatement sous les téguments, de façon qu'on en peut sentir le battement avec le doigt ; il y a pour l'ordinaire plusieurs glandes inguinales qui la recouvrent.

Pour lier cette artère, il faut la découvrir par une incision longitudinale ou un peu oblique, en donnant d’abord un coup de bistouri sur les téguments, et continuant ensuite avec une sonde au moyen de laquelle on agrandit là plaie et l’on sépare les cellules qui cachent l'artère avec des ciseaux que l’on glisse dessus. Après cela, on prend une aiguille un peu plus courte et plus large que les aiguilles ordinaires, tant soit peu mousse et enfilée de deux fils plats composés chacun de cinq brins bien cirés ensemble, en un mot proportionnés à la résistance qu'offre le sang poussé dans l'artère ; on introduit cette aiguille du côté externe, entre l'artère et le nerf, évitant de piquer ce dernier, qui est en parte caché par l'artère, mais qui s’en éloigne à mesure qu'il descend ; on la fait passer derrière l'artère, sans intéresser le tendon du psoas n1 la veine, observant cependant de matelasser le vaisseau par le tissu cellulaire voisin et les portions charnues dont j'ai parlé ; enfin, après avoir séparé les deux fils, on en glisse un en haut, qui est de réserve, et l’on noue cette ligature ; on comprend un ou deux filets de nerfs qui partent du tronc crural et qui se glissent obliquement derrière l'artère ; mais qu'importe, ils ne méritent pas qu'on v fasse attention. Ceux qui craignent l’hémorragie et qui croient que la ligature du vaisseau n'est pas suffisante peuvent y Joindre la compression.

Deuxième Article.

En coupant les parties molles je dois avoir deux vues : la première est de conserver les parties qui peuvent être nourries après l'opération, et d'en former un lam-

beau, pour faciliter La réunion ; et la deuxième est de ne laisser aucune bride, ni aucune partie d’un tissu ferme et serré à demi-coupé, capable par cela même de s'enflammer et de produire des fusées de pus, ce qui allongerait considérablement la cure, et mènerait peutêtre le malade au tombeau. La ligature que j'ai décrite se fait à l'artère crurale, au-dessus des branches qu'elle fournit aux muscles ; 1l faut donc les emporter et chercher dans les parties postérieures, qui reçoivent leurs vaisseaux des hypogastriques, de quoi former un lambeau. Le premier muscle qui se présente est le grand fessier : en effet, quand on le considère, 1l semble qu'il est assez propre à cel usage, sa situation y répond, ses vaisseaux le favorisent, son épaisseur, en un mot tout y concourt. Mais, quoique cette idée offre d’abord quelque chose de satisfaisant, elle n’est pas si avantageuse comme l’on pourrait se l’imaginer ; on convient que le erand fessier est un muscle fort étendu, mais c’est dans cet espace où 1l couvre la face externe de l'os des îles, l'os sacrum, etc. ; pour notre opération, il faut seulement considérer sa grandeur, et de plus la hauteur de la cavité glénoïde, jusqu'au-dessous ‘du grand trochanter ; or, cet espace est fort peu considérable, parce que la tête du fémur, étant logée en entier dans la cavité cotyloïide, ne doit pas être tirée en ligne de compte; le muscle d’ailleurs, par son élasticité, se retire, et occupe moins d'espace quand il est coupé, qu'il ne le faisait auparavant. Cela étant, le grand fessier ne suffit pas pour former un lambeau ; l'on ne saurait avec lui seul remplir la caverne qui résulte de la plaie que l’on vient de faire ; 1l faut y Joindre une portion des muscles qui s’attachent à la tubérosité de l’ischion, et couper les téguments de façon qu'ils forment un lambeau et plus œranc! et plus étendu. Au lieu de ce lambeau, on en

pourrait faire un autre avec les muscles et les téguments ; mais il me paraît que le premier est préférable, car dans ce cas la manœuvre est plus difficile et l’hémorragie plus à craindre, puisque, étant obligé de lier l'artère plus bas, les branches fourniraient nécessairement, et les muscles postérieurs étant coupés plus courts, leurs artères seraient ouvertes pour ainsi dire dans leur tronc, et constitueraient une hémorragie plus dangereuse et plus difficile à réprimer. À légard de la deuxième vue, elle est remplie par la coupe des parties molles ; de là vient que l’aponévrose fascia lata étant séparée en entier, ainsi que tous les tendons et les nerfs, il ne doit résulter aucun accident.

Après ces réflexions, passons au manuel de notre opération.

Il faut d'abord placer le malade au lit. Au lieu d'être couché sur le dos, comme :ül doit être vraisemblablement lorsqu'on lui lie où comprime l'artère crurale, il sera placé 1c1 dans une attitude bien différente : 1l faut pour cet effet qu'il soit couché sur le bord de son lit, la tête et le thorax plus bas que le bassin, mais de façon cependant que la tête soit un peu plus élevée par un oreiller qu'on lui mettra dessous ; le corps appuiera latéralement sur l'os des îles et le grand trochanter du côté opposé, en sorte que le malade sera posé sur le bord du pied du ht, et qu'il pourra être couché sur le ventre, lorsque la nécessité le requerra. Toute autre situation, qui nous présente le même avantage, peut être également utilisée ; dans cette position, le muscle fascia lata, le pyramidal sont plus tendus et se coupent plus aisément; on luxe plus facilement l'os, qui doit être séparé par la suite; troisièmement, enfin, l'on travaille plus commodément, et lon est mieux à son aise, le malade assujetti dans cette situation par plu-

sieurs serviteurs, dont il y en aura deux qui affermiront son corps, un autre la cuisse opposée, et le quatrième sera placé vis-à-vis l'opérateur, pour tenir la peau et les muscles en haut, à mesure qu'on les coupe.

Le chirurgien situé devant le malade empoignera la cuisse avec la main gauche, et si elle est fort dodue et fort pesante, il la fera soutenir par des serviteurs ; pour lors, la cuisse étant un peu baissée, et la peau étant retirée en haut et arrêtée par le serviteur commis à ce sujet, 1l fait une incision transversale, au-dessous du œrand trochanter, avec un bistouri bien tranchant. Pour les enfants, on peut se servir d’un bistouri ordinaire; mais pour les adultes, il en faut avoir un autre un peu plus grand. Cette première coupe est en quelque façon demi-circulaire, et n'intéresse que les téguments ; 1l la doit commencer plus bas en arrière, et la continuer en devant, à la hauteur de l’extrémité de l'impression longitudinale, qui donne attache au grand fessier, au-dessous du grand trochanter. On fait ensuite retirer la peau, et l’on coupe le tendon de ce muscle qui se présente ; après quoi, le serviteur tire ce muscle à soi, ce qui s'exécute fort aisément, parce qu'il ne fait que. œlisser sur le grand trochanter par le moyen de la capsule qui s'y trouve, sans y avoir aucune attache. Dans ce moment, les muscles qui vont s’insérer au œrand trochanter, soit à sa pointe, soit à son bord postérieur, paraissent à découvert, et on les coupe : dans cette incision, on sépare les tendons du moyen et du petit fessier, qui s’attachent à la pointe de cette apophyse, et les quadrijumeaux, et les obturateurs qui se terminent à son bord postérieur, tout près de l'os. Si le sang: incommode pendant ce temps là l'opérateur, on l’essuie avec des morceaux de linge, et l’on passe à l’exürpation de los proprement dit, avant que de couper le reste des parties molles.

La capsule ligramenteuse de l'articulation du fémur avec la cavité cotyloïde étant à découvert, on plonge la pointe de son bistouri dans l'article, vers le bord tranchant du soureil de cette cavité, par conséquent audessous du long tendon du grêle antérieur, qui y est étroitement collé ; on coupe ensuite transversalement la capsule, pour frayer un chemin plus aisé à la tête du fémur que l’on doit luxer.

Pour faire sortir plus promptement la tête hors de la cavité, il faut rer la cuisse à soi et porter en même temps la jambe en dedans et du côté opposé, et la repousser ensuite, comme si l'on voulait produire une luxation en dehors et en haut. Par cette manœuvre, qui vaut beaucoup mieux que si l’on trait la cuisse à soi d'une façon directe, la tête du fémur sort en partie ; le ligament interarticulaire étant tendu fait saillie et on le coupe ; on achève ensuite de séparer le reste de la capsule sans toucher au cartilage de la cavité et l'on finit par les muscles. À l'égard de. ces muscles, il n’est pas indifférent de les couper plus courts ou de les laisser plus longs, 1l faut une juste proportion pour que la plaie soit exactement remplie : dans ce but, il faut laisser quatre à cinq travers de doigt du demi-membraneux, du demi-nerveux et du biceps, qui partent de la tubérosité de l’ischion, et commencer par les ménager les premiers, parce qu'ils doivent concourir, avec le grand fessier, pour former le lambeau qui est un des articles les plus essentiels à notre opération. L'on passe ensuite à la section (1) du grêle antérieur, du pectiné, du psoas, ensuite de l’ihaque, du couturier, et on conserve de ces muscles n1 trop, n1 trop peu. À l'égard des fléchisseurs, on les coupe ras l'os, près de leur insertion au petit

(1) L'on conçoit aisément que la situation de chaque muscle ne

permet pas qu'on puisse les couper successivement l’un après l’autre ; il suffit d'indiquer qu'on ne pose que les généralités.

trochanter, et l’on finit par le triceps et le grêle interne,

dont on garde autant qu'il faut pour qu'ils répondent

aux vues que l’on se propose ; 1l vaut mieux en général

les ménager davantage, parce qu'en les égalisant après

l'opération, on ôte ce qui est inutile ou superflu. Troisème Article.

Après l'opération le sang donne, il faut l'arrêter promptement : auparavant, c'était l'artère crurale qui faisait notre principal objet; actuellement, ce sera l’artère obturatrice, la sciatique, la fessière et quelquefois d'autres branches de celle-là ou plutôt des rameaux de la honteuse interne, car son principal tronc passant entre les deux ligaments sacro-sciatique se trouve éloiené du tranchant du fer (1).

L’artère crurale est liée ou comprimée ; si la ligature est bien faite et qu'elle résiste suffisamment à l’impulsion du sang, nous n'avons de son côté rien à craindre : si elle est simplement comprimée, on la lie de la même façon qu'on le pratique dans les autres amputations, en observant. : 1% de ne pas liér le nerf, 2° desne pas trop matelasser l'artère et la veine avec les parties voisines, Car 11 en résulte (comme l'expérience nous apprend) des traillements dangereux qui sont suivis quelquefois de la convulsion et de la mort. Il est difficile de fixer quelque chose de juste sur la ligature du nerf ; nous avons d'excellents auteurs qui nous assurent avoir lié le nerf médian, dans l'opération de l’anévrisme, sans qu'il en soit résulté d'accident, et j'en ai eu plus d’un exemple. D’autres, au contraire, nous enseignent

(1) Le nombre de ces artères est d'abord capable d'intimider les chirurgiens peu versés dans la structure de la partie, mais je Les prie de suspendre leur jugement jusqu'à ce qu'ils en soient assurés par euxmêmes ; Car alors ils verront que toutes les artères réunies ensemble

ne forment pas une hydre aussi formidable comme ces noms semblent lintimider.

que la convulsion ou la paralysie a succédé, quoique plus rarement, aux parties à qui ce nerf fournit. Quoi qu'il en soit, les uns et les autres ont raison, et chacun est fondé sur l'expérience. D'où peut venir cette variété ? Il me parait que cela dépend du degré de compression que le nerf est obligé d’essuyer. Est-il lié un peu lâchement et bien étoffé d’ailleurs, il n’y à pas tant d’aceidents à craindre ; mais si on le comprime à nu, la paralysie en est une suite presque nécessaire.

Pour arrêter le sang qui coule de ces vaisseaux, fixons d'abord notre attention sur les rameaux de l'artère hypogastrique qui sortent par l’échancrure ischiatique. Le premier expédient qui se présente c’est celui que MM. Verduin (1) et Sabourin (2) ont proposé dans l’amputation à lambeau qu'ils ont imaginée et pratiquée même avec succès. Voici à quel égard leur façon d’opérer diffère principalement de la méthode ordinaire : 1° on conserve un lambeau de chair pour réfléchir sur la plaie ; 2° on arrête le sang sans ligature par la simple compression du lambeau appliqué sur l'os au moyen de l'appareil et d’une machine inventée pour cet usage : 3° on modère par une autre machine le cours du sang dans le tronc artériel, comme l'artère crurale, si c’est à la jambe. Voyons à présent si nous pouvons adopter leur méthode et la transférer, sans rien craindre, à celle-c1.

1° Ces Messieurs peuvent comprimer à leur gré le tronc de leurs vaisseaux, et ralentir plus ou moins le sang dans l’extrémité qui est au-dessous ; mais dans la nôtre, 11 n'y a pas une artère unique à comprimer, il

(1) Vide : Verduin, Dissertatio epistolica de nova artuum decurtandorum ratione, 1696, in-8°, Amsterdam.

(2) On voit dans l'Histoire de l’Académie royale des Sciences, 1702,

p. 33, un extrait des réfiexions que cet excellent chirurgien avait faites sur cette opération.

s’en trouve plusieurs; elles ne sont pas à fleur de peau, mais extrêmement profondes ; le tourniquet n’a pas de lien, mais il faut une compression particulière. Si la compression n'est pas assez forte, elle devient presque inutile, parce qu'elle ne porte pas sur les vaisseaux. Si elle l’est trop, la g'angrène est à craindre, surtout dans une partie aussi molle et aussi flasque que celle-là.

2° Quand M. Verduin réfléchit le lambeau sur los, c'est sur un os qui vient d’être scié uniment, également, et qui présente peu d’aspérité aux chairs ; dans la nôtre, au contraire, 1l est réfléchi sur un os qui est fort cave dans son milieu, et qui n'offre à sa circonférence qu'un bord ferme, saillant et assez étroit.

3° Dans l’amputation à lambeau que l’on a pratiquée, on comprime le lambeau pour arrêter le sang, mais que s’ensuit-il de là, dans celle que je propose? on presse violemment le lambeau sur une partie qui résiste, qui peut s’enfoncer dans les chairs, intercepter le cours des liqueurs et produire la gangrène. Je ne rapporterar pas des preuves de cet accident dans notre opération ; celle de M. Verduin, qui doit y être moins sujet, m'en fournira des exemples. Il me suffit de citer M. Boerhaave, qui l’a examinée avec soin. Voici les propres termes : « Ego hanc rem sedulo inquisii, vidique in hac operatione «terribilia oriri symptomata el incredibiles tumores, quia « pars carnis ossi applicata putrescit, quæ putredo quidem «separatur suppurando. Si chirurqus hoc non noverit, « tum putarel novum esse sphacellum, el novam denuo « exlirpalionem instituendam esse conferret, nam lum caro «<inflera ad decuplum plus intumescit (A) ».

Quoique je semble combattre la compression, je vais cependant la proposer comme étant à certain égard la meilleure.

(1) Vide Boerhaave, Praxim medicam sive commentaria in aphorismos, pars 2a, Sphacellus, p. 203, édition Londres.

DÉ PIBRRE-FRANCOIS-BÉNÉZET PAMARD 21

Pour connaître mes vues, il faut observer que la plupart des branches de l'artère hypogastrique, qui peuvent fournir du sang, sont placées entre l'os et les muscles, et que, de l'échancrure ischiatique, ils s’avancent du côté de la cavité cotyloïde pour se distribuer aux chairs. Cela étant, je crois que, malgré l'épaisseur des téœuments et des muscles, on pourrait la comprimer dans cet espace, c’est-à-dire sur cette portion de los des îles et de l'os ischion placée entre léchancrure ischiatique et la cavité cotyloïde. Cette partie offre une surface égale et solide, et par cela même assez propre à cet usage. La machine que l’on imaginerait pour cela devrait être un peu courbe, afin que les deux extrémités, en portant, l’une sur la tubérosité de l’ischion, et l’autre sur la face externe de l'os des îles, ne s’opposassent pas à la compression; ou plutôt, 1l serait plus avantageux qu'elle fût flexible et capable de prêter, pour se mouler à la figure de la partie. Nous tâcherons de satisfaire à cette indication. dans l’article suivant ; il me paraît que c’est la façon la plus commode et la moins dangereuse pour arrêter le sang dans les vaisseaux du fond de la plaie, qui exigeraient d’ailleurs des ligatures ; ce qui produirait un inconvénient, c’est que le lambeau étant réfléchi, on renfermerait ces ligatures avec une portion du fil dans l’épaisseur de la plaie, et par conséquent le pus en résulterait par une suite inévitable.

À l'égard des vaisseaux qui sont sur le bord de la plaie, si la compression ne les arrête pas, 1l vaut mieux les lier ; cette ligature s'exécute avec les attentions que les auteurs décrivent et que je ne répète point 101.

Au reste, 1l faut observer, en passant, que les vaisseaux un peu considérables se répandent dans le corps charnu des muscles, et que, puisque je ne coupe que

les tendons de ceux qui reçoivent leurs artères d’une certaine grandeur, il n’en doit résulter qu'une hémorrage assez légère.

Jusqu'ici, je n'ai point parlé de la place qu'occupent ces vaisseaux : la variété dans leur origine, leur distribution, leur arrangement et leur situation, ne me permettent pas d’assigner au juste leur nombre, leur diamètre et leur véritable position. En effet, j'y ai observé des différences très marquées, qui dépendent surtout de la coupe que l’on fait aux chairs, selon qu'on les laisse plus ou moins grandes. Voici les lieux où je les ai rencontrés. Dans le cadavre sur lequel j'avais fait cette expérience, 11 faut remarquer que j'avais laissé trop peu de chair, ce qui m'a fait rencontrer plus d’artères et d'un calibre plus considérable. En général, la plupart des vaisseaux sont placés à la partie interne du lambeau. J'ai d’abord trouvé trois artères, placées entre l'os et les chars, dans la rainure qu’on observe entre la tubérosité de l'os ischion, et la cavité cotyloïde, précisément au-dessous du nerf sciatique, sur la partie externe de la racine de l'os ischion. Ces trois artères ne formaient qu'un seul tronc ; les trois branches qui en étaient le produit s'écartaient à mesure qu’elles descendaient ; il y en avait deux qui se distribuaient aux muscles fessiers, et la troisième continuait sa route sur la rainure marquée ci-dessus avec un nerf qui partait du nerf sciatique. |

Sur le même sujet j'ai trouvé encore une artère qui mérite attention : elle était placée entre le long tendon du grêle antérieur et le petit fessier, vers Ta partie externe de l’épine antérieure et inférieure de l'os des îles ; on la peut lier sans aucun danger, en observant de garder le fil fort long, comme dans les autres ligatures, pour le mettre plus aisément à côté.

Il se présente ici une difficulté : 11 y a un rameau de l'artère fessière qui accompagne le nerf sciatique ; sur le même sujet, d'un côté c'était une simple artériole, et de l’autre c'était une branche des trois marquées ci-dessus. Il est placé pour l'ordinaire entre le musele et le nerf, ce qui rend la ligature difficile dès qu'on ne veut pas intéresser ce dernier. Cet inconvénient par lui même est d'autant plus grand, que le nerf sciatique est le plus gros de tous les nerfs du corps humain, et qu'il importe de se conduire à cet égard avec précaution. Voici une petite manœuvre qui peut y remédier : comme le nerf se présente le premier à la partie interne du lambeau, il faut passer une sonde un peu pointue entre lui et l'artère, et le couper avec des ciseaux, puis on liera l'artère sans aucun danger ; cet inconvénient n'a pas lieu quand on se sert de la compression

Dans d’autres cadavres, où je me suis corrigé de mes fautes, et où j'ai opéré de la façon dont je le décris, j'ai observé que les artères étaient en moindre quantité et moins considérables ; on conçoit aisément que plus on laisse de parties, plus aussi elles ont d'espace pour se distribuer, ce qui rend l'hémorragie moins dangereuse ; c'est pourquoi, au lieu de trouver une artère qui parût sensiblement au-dessous de l'épine de l'os des îles, sur le bord de la plaie, je n’en ai aperçu aucune ; mais en allant plus loin, je l'ai vue située entre le grand et le moyen fessier, à l'abri par cela même du tranchant du bistouri1.

À l'extrémité du muscle grand fessier, il ne s’est rencontré que quelques artérioles incapables de fournir beaucoup. J'ai observé la même structure à l'égard des autres muscles; je ne parle pas ici de ceux qui reçoivent de l'artère crurale, car le sang, étant arrêté dans le tronc, ne peut pas passer dans les branches.

240 LES ŒUVRÉS CHIRURGICALÉS

Pour ce qui regarde l'artère obturatrice, elle est pour l'ordinaire fort petite. Je me souviens que dans un sujet J'ai eu de la peine à en suivre la distribution après son passage par le trou que l’on observe (dans le frais) entre le ligament obturateur et l'os. Quoi qu'il en soit, pour peu qu’elle se répande dans les chars, on ne doit pas craindre qu’elle donne, et au cas que cela arrivât, 1l faudrait la lier sans hésiter.

Quatrième Article.

Pansement.

Il y a deux plaies à panser, l’une où l’on a lié l'artère crurale, et l’autre d’où on a extirpé l'extrémité. La première se panse d’une façon fort simple : on se servira de la charpie brute dans le premier appareil ; au deuxième pansement, que l’on ne fera que trois ou quatre jours après l’opération, on mettra des plumasseaux couverts de doux balsamiques aux environs de l'artère, et sur la hgature un plumasseau trempé dans l'esprit de vin. Par cette façon, continuée pendant quelque temps, les chairs croissent assez promptement et la plaie est bientôt remplie ; on attend que la ligature tombe d'elle-même et le plus qu'elle tarde c’est toujours le meilleur ; du reste la plaie est toute simple et se traite à la façon ordinaire.

À l'égard de l’autre, qui est plus étendue et qui exige des soins particuliers (si on a pris le parti de la ligature), on l’essuie d’abord avec beaucoup de soin ; on examine de nouveau s'il n'y a point d’artère qui donne ; on rapproche toutes ces parties les unes des autres ; on retranche celles qui sont inutiles ou superflues ; on ramène surtout le lambeau sur la cavité cotyloïde et sur tout le bord de la plaie ; quand on le réfléchit sur la cavité, la porlion de la capsule membraneuse que l’on n’a pas coupée et qui se trouve libre est appliquée sur le rebord

de cette cavité et en émousse le tranchant ; les lèvres du lambeau peuvent être assujetties à celles de la plaie par deux ou trois points de suture que lon couperait aussitôt, dès qu'ils seraient suivis d'accidents. Cette portion de chair, qui sert comme d’'emplâtre, étant appliquée sur la plaie, doit vraisemblablement s’y coller promptement, puisque ce sont deux solutions de continuité toutes récentes, qui ne respirent pour ainsi dire que la réunion ; ici en particulier, 11 n'y a point d’artère considérable qui agisse immédiatement sur le lambeau, comme dans l’opération dite à lambeau de MM. Verduin et Sabourin, dont quelques-uns ont prétendu mal à propos en trouver la description dans Celse.

Quoi qu'il en soit, la plaie, qui paraissait une caverne affreuse du premier coup-d'æil, se trouve bientôt rem plie par les précautions que je viens de marquer ; on a soin d'en faire garnir exactement tous les intervalles par les chairs, en sorte qu'il n'en résulte aucun réceptacle pour le pus. Ce pus sera déterminé par la position de la partie à rester à la surface de la plaie, afin qu'on puisse l’évacuer à chaque pansement, de erainte que par son séjour il ne se creusàt des sinus ou n'altérât les parties voisines.

Dans le premier pansement, il faut appliquer de la charpie brute dans tous les points du lambeau réfléchi, pour former de tous côtés une compression douce, molle et uniforme : dans le milieu en particulier, qui répond à la cavité cotyloïde, on mettra de la charpie en plus grande quantité. Si, au lieu de la ligature des vaisseaux, on à mieux aimé la compression, on exécute ce qui suit avant de recouvrir l'os avec le lambeau. Pour comprimer les vaisseaux, on fait sur la partie qui répond à los un lit de charpie ; on pose dessus plusieurs compresses graduées en suivant un trajet oblique, depuis la partie la

plus haute de la crête de l'os des îles jusqu'à la tubérosité de l'os ischion ; on fait comprimer un peu fortement ces parties par un serviteur, tandis qu'on examine Ja partie interne du lambeau pour voir si le sang donne ; si la compression est suffisante, on enlève avec un linge ou une éponge fine tous les grumeaux de sang, on applique le lambeau. Le serviteur qui comprime Îles raissseaux les pressera toujours avec le même degré de force, sans jamais lâcher, jusqu'à ce que tout l'appareil soit appliqué, qui consiste dans les pièces suivantes.

On aura d’abord un bandage de corps large de quatre à einq travers de doigt, qui fera deux ou trois tours du ventre; on l’affermira dans cette situation avec du fil ou des épingles ; 1} sera encore assujetti par un scapulaire qui viendra se rendre en devant et en arrière au dit bandage, et principalement vis-à-vis la partie malade ; à la parte postérieure de ce bandage, qui répond à la plaie, on coudra sept à huit chefs bien forts et larges de deux à trois travers de doigt, pour y être arrêtés d’une facon immobile,

Cela étant ainsi disposé, après avoir mis quelques compresses longitudinales de derrière en devant sur la charpie brute, je prends un de ces chefs pendant par derrière et je commence à l'appliquer sur les compresses posées sur Îles vaisseaux et qui présentent beaucoup d'élévation. Je l’amène ensuite sur le lambeau, tâchant de faire glisser les parties de derrière en devant, et Je l’arrête enfin au bandage de corps sur le devant, d’abord avec des épingles, ensuite avec du fil. J'en fais autant à l'égard des autres chefs, observant de ménager les compressions selon les différents endroits où les bandes portent.

L'on placera le malade dans son lit, le moignon un peu élevé par un oreiller, le corps presque à plat, et la tête appuyée sur un coussin. |

Le premier appareil se lèvera fort tard: on pansera le bord de la plaie avec de légers suppuratifs pour faire dégorger médiocrement la partie ; par la suite on diminuera peu à peu la compression. Pour ce qui concerne le reste de la curation de la plaie, on observera les autres règles de l’art prescrites.

Il s’agit à présent de savoir de quels topiques 1l faut se servir sur le lanrbeau.

Il s'en présente deux, les fomentations émollientes et les aromatiques. Les fomentalions semblent d’abord fort utiles, parce qu'elles relâchent les vaisseaux engorgés, en disposant les autres petits vaisseaux à recevoir davantage, ce qui peut seconder à quelque égard la résolution ; mais que s’ensuit-il de cette pratique? En affaiblissant les vaisseaux, on produit un plus grand afflux ou apport de matère, et on augmente l'engorgement, qui nest que trop considérable dans cet endroit, parce qu'il est entouré de partües Tâches et capables de prêter; on diminue le ressort des vaisseaux au lieu de leur en donner, et le sang croupit d'autant plus que la compression s'oppose à son bre cours. Ces considérations m'ont porté à proposer les fomentations aromatiques dans du vin : on en imbibe son appareil, et quand il est sec on l’humecte de nouveau; depuis le deuxième pansement jusqu'à la fin de la cure on peut suivre celte pratique, pourvu qu'il n’y ait pas de contreindication qui nous en empêche,

Accidents.

Comme il est certain que, plus la partie emportée est considérable relativement à la grosseur du corps, plus aussi l'opération est dangereuse, il importe d'examiner avec soin les accidents qui peuvent succéder à notre opération.

Pour les suivre avec ordre, nous verrons: 1° ce que

ns

doit produire la ligature de l'artère crurale ; 2 ce qui doit arriver aux vaisseaux sanguins de la plaie ; 3° enfin les moyens de remédier à chacun de ces accidents.

Le sang qui doit parcourir l'artère crurale, trouvant de la résistance à la ligature de ce vaisseau, heurtera violemment contre l’obstacle qu'elle lui offre, et allongera l'artère qui par son élasticité naturelle se serait retirée. Cette action du liquide sur lartère lui sera d'autant plus forte, 1° que le vaisseau sera plus considérable et plus élastique; 2° que le liquide qui le détendra sera en plus grande quantité (sans cependant l'être trop), et sera poussé avec plus de force et dans une ligne plus directe. Or, l’on ne saurait disconvenir que toutes ces conditions ne se rencontrent pas dans le liquide qui aborde à l’obstacle dans le vaisseau qui le contient, et dans la colonne de sang qui, de l'aorte jusqu'à l'artère liée, est presque droite. Cela étant, le sang poussé avec impétuosité vers l'extrémité de l'artère exactement fermée doit revenir sur ses pas, ne pouvant avancer et se trouvant d’ailleurs pressé par les parois de l'artère qui agissent latéralement sur lui. De ceci 1l s'ensuit : 1° que le sang produit à celui qui vient par derrière une rétrogression vers le cœur; 2° que, par ses allées et venues fréquemment répétées et le frottement, la chaleur sera plus grande, ce qui doit encore augmenter parce qu'il n’a aucune issue ; 3° que ce même sang plus en mouvement sera plus raréfié, occupera plus d’espace, présentera plus de résistance au cœur et l’obligera à accélérer ses mouvements ; 4 qu'il sera déterminé à couler en abondance par les rameaux collatéraux, car dans les gros vaisseaux il ne se peut pas former d’inflammation. Voyons d’abord quel effet 1l en doit résulter sur les artères voisines.

Les deux première artères qui se présentent sont les

épigastriques (1), qui partent latéralement de la crurale sous le ligament de Fallope: il est constant que ces artères recevront (toutes choses égales) plus de sang que les artères placées plus loin ; 1l importe d'y faire attention, parce que nous en déduisons quelque utilité pour la pratique.

L’artère iliaque du côté opposé recevra beaucoup plus de sang; les rénales, les spermatiques, les mésentériques et la cœliaque s’en ressentiront à proportion, et par là on concevra les raisons des phénomènes suivants que cette opération pourrait nous offrir.

1° D'où vient que les mamelles semblent se durer chez le sexe? l’anastomose des épigastriques avec les mammaires l'indique. Dans les hommes les vaisseaux résistent davantage, et le sang est déterminé à couler d'un autre côté.

2° Pourquoi les reins filtrent plus d'urine, le foie plus de bile, l'estomac le suc gastrique, ete? les émulgentes et la cæliaque l'enseignent.

3° Pourquoi peut-il venir de la difficulté de respirer sans que le poumon soit affecté? les phréniques portant plus de sang au diaphragme peuvent gêner l’action de ce muscle ; les épigastriques communiquant avec les intercostales rendront difficiles la circulation dans les muscles de la respiration.

4° D'où vient qu'il y a un plus grand afflux ou apport de matière vers les intestins? comment des coliques, des dépôts inflammatoires, le cours de ventre, la dyssenterie, les hémorrhoïdes peuvent-ils succéder? les mésentériques répondent,

(1) J’appelle épigastrique, avec un anatomiste fort estimé, l'artère musculaire qui part vis-à-vis l’épigastrique ordinaire, avec cette distinction que je donne à celle-ci le nom d’interne et à l’autre celui d’externe,

puisqu'elles se distribuent également aux muscles du bas-ventre, une plus en dedans, l’autre plus en dehors. |

5° Pourquoi la cuisse est engourdie du côté opposé ? l'artère iliaque de ce même côté l'explique, ete.

Il est à présumer que tous ces accidents n’arriveront pas ensemble ; mais on peut assurer avec assez de vraissemblance que les uns ou les autres se feront sentir. On sera peut-être surpris que Je veuille rendre raison des aceidents d’une opération que l’on n’a jamais pratiquée, mais mon but est de présenter à l'esprit de ceux qui l’exécuteront les suites qui en dépendent, et les indications qu'on doit se proposer pour qu'ils réussissent.

L’artère hypogastrique, que je passe sous silence, produira des accidents qui lui sont particuliers; l’on sait qu'elle fournit à la vessie, aux parties de la génération, etc., et surtout aux muscles postérieurs de la cuisse, et par conséquent au lambeau que nous avons laissé. Examinons ce qui doit arriver dans les artères un peu considérables de la plaie, et nous passerons ensuite à ce qui regarde les artères capillaires sanguines.

1° Dès que l’on a coupé les chairs et séparé l'os, les vaisseaux donnent sur-le-champ, et par la suite ils donnent encore davantage, parce qu'il y a une diminution de résistance qui détermine le sang à couler avec plus de vitesse. L’artère hypogastrique, étant fort capable et située fort avantageusement pour recevoir le sang surabondant dans lartère iliaque, fournira proportionnellement du sang à ces rameaux, et les artères dont je parle en étant le produit, en admettront davantage dans leur cavité et en pousseront de même. Cette détermination de sang, quoique plus abondante du côté des artères coupées, ne laissera pas que de se faire aussi dans chaque artère capillaire, à raison de leur diamètre. Cela étant, quand on vient à lier ces menues artères, le sang déterminé à s'échapper par leur extré-

DE PIERRE-FRANÇGOIS-BÉNÉZET PAMARD 247

mité ouverte trouve un obstacle, enfile les vaisseaux collatéraux, augmente le mouvement, le frottement, la chaleur dans la partie et oblige les petits vaisseaux à se détendre davantage. Voyons à présent ce qui doit leur arriver.

2° (1) Dans toutes plaies quelconques, il y a des vaisseaux ouverts et il y en a d’autres qui ne le sont pas. Les premiers répandent du sang, et les derniers, ayant échappé au tranchant de l'instrument, se trouvent encore dans leur intégrité. Ces vaisseaux capillaires ouverts fournissent d’abord du sang avec assez de promptitude, et quoique la cireulation soit lenté dans ces vaisseaux, 1l est probable de penser que le sang qui sortira ensuite marchera aussi promptement, à cause de la résistance qu'il trouve dans les vaisseaux voisins, qui sont vraisemblablement courbés et recourbés sur eux-mêmes. Cependant, ces petits vaisseaux ouverts s’affaissent et se retirent par la suite ; ceux qui ne le sont pas, ayant reçu à peu près la même quantité de sang et n'ayant pas pu se dégorger, se distendent d'autant plus aisément qu'ils sont placés dans des parties lâches et molasses, et qu'ils trouvent peu de résistance du côté de la plaie, qui ne leur offre nul point d'appui. Ces vaisseaux engorgés compriment les veines, et les empêchent de reprendre si facilement la dernière expression du liquide dans les vaisseaux ouverts, en oblitérant à la fin leur cavité. Cette compression au reste se fait plutôt sur l'extrémité des vaisseaux coupés que partout ailleurs, parce que les inégalités qui résultent de leur division sont plus affaiblies et ont moins d'état. À ceci on doit ajouter que les fibres longitudinales qui forment leur tissu les font résister, que ceux qui arrosent les muscles sont compri-

(1) Vide Fizes : Specimen de suppuratione in partibus mollibus, Montpellier, 1722.

més par l'élasticité des fibres charnues, et que les circulaires de ces mêmes vaisseaux servent à effacer entièrement leur cavité.

De tout ceci il résulte qu’en conséquence de l’accumulation du sang, la partie doit être tendue, enflée, douloureuse, ce qui, Joint à la qualité du sang, à son mouvement augmenté, à l’action vigoureuse du cœur et des vaisseaux, présente toutes les conditions nécessaires pour une abondante et longue suppuration. Or, comme toutes nos vues tendent à diminuer l’inflammation et à prévenir la suppuration, il faut considérer les précautions que nous devons prendre pour les remplir.

Ce sont les saignées, les lavements, les bains, les topiques émollients, le repos tant de l'esprit que du corps, les tisanes humectantes et rafraïchissantes, et la diète. Mais, avant que d'aller plus loin, nous supposons que les remèdes généraux ont été administrés avant l'opération, autant que le temps l'aura permis.

Il est constant que toute plaie qui a fourni du sang, et où les vaisseaux se sont dégorgés, suppure peu, l'expérience le prouve tous les jours; notre plaie se trouvant dans ce cas se ressentira de ce même avantage.

1° Il faut saigner beaucoup, surtout dans le commencement ; il n'est rien de plus utile pour favoriser la résolution. Ces saignées seront faites du bras, brusquées promptement et proportionnées au tempérament du malade, à ses forces, à la nature de son mal, aux accidents qui laccompagnent, etc. Par leur moyen, L° on diminue la quantité du sang par tout le corps, et comme après l'opération les vaisseaux étaient trop pleins, en leur donnant la liberté, on peut atténuer la fièvre ; 2’ on produit une révulsion dans les extrémités supérieures ; 3° on modère la vélocité du sang et l’action

de ses molécules sur les parois des vaisseaux ; par là on leur procure une espèce de relâchement, et on prévient tous les maux qui en résultent.

2 [l est important de tenir le ventre libre par des lavements émollients et relàächants faits avec une décocton de mauve, guimauve, et auxquels on joint de doux anodins ; et sur la fin, quand la guérison est fort avancée, on peut relâcher le ventre avec un peu de casse, ou de manne, ou de tamarin : dans le fond, il n’y a aucune loi fixée, ce sont Les circonstances qui font naître l'application des remèdes.

3° Dès que l'appareil est appliqué, il faut faire sur-le champ des fomentations émollientes sur tout le ventre; on trempe pour cet effet une flanelle dans une forte décoction de ces plantes, et on l’applique sur toute l'étendue de cette cavité, avant soin de l’humecter de temps à autre, dès qu'elle est sèche : par ce moyen on relâche les artères épigastriques qui s'y distribuent ; ce qui fait que, pouvant se décharger plus aisément du sang qu'elles contiennent, elles présenteront moins de résistance à celui qui vient par derrière et en recevront davantage. Cet effet sera plus sensible du côté malade que du côté opposé. Ces mêmes fomentations, pratiquées sur toute l'étendue de l'extrémité inférieure, pourraient tenir lieu de bain, qui dans ce cas est fort incommode et fatigant pour le malade.

4° Le malade doit jouir du repos; c’est pourquoi on écartera tout ce qui pourrait l’inquiéter, le mettre en mouvement où lui faire de la peine. S'il ne dort pas naturellement, on lui facilitera le sommeil par des remèdes anodins et relâchants ; on peut par exemple lui donner du sirop de diacode, mais en petite dose et souvent répétée, Jusqu'à ce qu’il prenne du repos.

5° Les boissons délavantes et rafraichissantes seront

employées avec succès. L'eau doit tenir le premier rang, mais 1l me paraît qu'on ne la doit pas prendre toute simple, en forme de thé, etc, parce que, quoiqu'elle soit plus légère que le sang, par sa chaleur elle en augmente trop le cours ; 1! vaut mieux la Joindre à des acides, à des préparation nitreuses, ete., comme le suc de limon, ou en former des émulsions qui adoucissent et relâchent d'autant plus qu'elles restent plus longtemps dans le sang. Les aqueux, en se mêlant promptement avec nos liqueurs, v produisent les effets suivants :

1° Ils relâchent ce qui est resserré; 2° ils délayent les matières qui séjournent ; 3° ils disposent les liquides à passer dans les veines et les veines à les recevoir ; 4° ils s'échappent en grandes quantités par les reins et diminuent en quelque façon la résistance de ce côté-là ; »° l'urine, tenant de la nature de ce liquide, est douce, émolliente, relâchante ; c’est un bain qu’on donne à la vessie, qui pourrait souffrir en quelque façon, parce qu'elle reçoit des vaisseaux de l'hypogastrique.

6° La diète que le malade observera sera des plus sévères : dans le commencement on le mettra à l’eau de poulet toute simple, l’eau de riz, le petit lait; par la suite, on pourra lui permettre des œufs, des bouillons un peu nourrissants, des panades, une aile de poulet, ete. Mais on observera avec soin de ne pas lui donner trop promptement des aliments un peu solides ; on en voit tous les jours des effets funestes dans les hôpitaux. En un mot, on administrera tous les remèdes qui conviennent à lPinflammation, et dont le détail nous écarterait trop des bornes entre lesquelles la brièveté que nous avons en vue nous renferme,

Cinquième Article.

Il est important de savoir les cas où cette opération est praticable ; ce serait être ridicule que de la proposer dans plusieurs circonstances ; il est done nécessaire d'exposer les maladies qui la requièrent, et celles où elle est à rejeter. Je crois pour cet effet qu'il faut examiner trois points principaux : 1° les circonstances où elle convient, relativement à l’âge, aux forces du malade, à l'état du blessé, à l'espèce de maladie ; 2° les maladies des parties molles qui lexigent ; 3° enfin, celles de los qui ne peuvent être guéries que par ce moyen. Avant de suivre chaque maladie en particulier, il faut avertir ici le lecteur que je n’entends précisément que celles qui affectent quelque partie que ce puisse être de la cuisse, quatre à cinq travers de doigt au-dessous du ligament de Fallope, et non pas plus bas, c'est-à-dire, que celles qui sont placées au-dessous du grand trochanter ne l’exigent point d’une façon absolue.

1° Je ne la propose que chez des sujets bien constitués, d'un heureux tempérament, d’un jeune âge, exempt de tout vice intérieur dans la masse du sang ; dans toutes les maladies de cette partie qui sont désespérées, et par elles-mêmes physiquement mortelles, en un mot, dans tous les cas où la chirurgie est sans ressource et où elle ne présente pour toute espérance que cette seule indication ; mais quand cette opération est praticable, la chirurgie et notre propre devoir exigent que nous mettons Ia main à l’œuvre, plutôt que d'abandonner le malade à son malheureux sort. Il y a longtemps que Gelse nous a dit : « Melius est anceps remedium experiri quam nullum », 11 vaut mieux essayer un remède incertain, que de n'en faire absolument aucun. Îl est plus avantageux, dit Galien, de soulager les malades par des remèdes dangereux que de

permettre qu'ils meurent sans avoir aucun secours : «ET melius est ægros juvare cum periculo quam nullo prorsus remedio adjutos sinere mori. »

Ainsi Je la crois impraticable dans les vieillards, dans les personnes cacochymes, ou infectées de quelques virus particuliers, comme le scorbut, etc., ou atrophiées par des maladies extrêmement longues. Il me paraïtrait encore imprudent de l’entreprendre lorsque la cavité cotyloïde se trouve intéressée, et que le sujet est fort gras et fort replet en même temps.

2° Pans les parties molles, nous considérerons les maladies des vaisseaux et celles des téguments et des chairs joints ensemble. La veine, l'artère, les nerfs sciatiques peuvent être intéressés dans l’espace fixé ci-dessus.

La veine peut être coupée transversalement dans son tronc, ou simplement ouverte. Car l’on sait qu'environ deux pouces au-dessous du ligament de Fallope, elle se divise en veine saphène et en veine crurale proprement dite, et que, par conséquent, elle peut être liée dans l'une ou dans l’autre de ces branches sans aucun danger.

Je conçois difficilement comment la veine crurale peut être ouverte en entier, sans que l'artère qui lui est collée n'ait point souffert; nous supposons le cas présent ; on le connaîtrait : 1° par l'abondance du sang, sa nature, sa couleur, la façon dont il sort ; 2° par la compression du doigt au-dessous de la plaie, ce qui empêcherait le sang de sortir ; 3° en nettoyant la plaie, on trouverait les deux bouts de la veine retirés, un en haut et l’autre en bas; enfin, en comprimant l'artère un peu au-dessous où elle est éloignée de la veine, on arrêterait le sang de la même façon.

Dès que l’on est sûr, dis-je, que cette veine est coupée,

DE PIÉRRE-FRANCOIS-BÉNÉZET PAMARD 253

que fera-t-on dans une occurrence semblable ? On lie les deux bouts de la veine, l’inférieur pour empêcher que le sang ne donne, et le supérieur pour suppléer à l'action des valvules qui, se trouvant trop faibles, laisseraient peut-être descendre le sang; on comprimerait l'artère crurale pour empêcher qu'elle ne reçût autant de liquide qu'elle en recevait auparavant, et pour faciliter le retour par les veines qui doivent suppléer à un si gros tronc, à supposer que cela soit possible. Si ces tentatives sont inutiles, on en vient à notre opération.

Dans le second cas, la veine n’est ouverte qu'en partie et la plaie peut guérir sans ligature ; on laisse pour cet effet sortir du sang jusqu'à ce que le malade tombe en faiblesse ; alors l’hémorragie s'arrête d'elle-même. Les vaisseaux un peu affaissés ne sont pas si distendus qu'ils étaient auparavant, la plaie et la veine diminuent, les bords sont appliqués l’un contre l’autre, et pourvu qu'on la maintienne douze ou treize jours dans cet état, elle peut se réunir. Toutes nos vues tendront, pendant ce temps-là, à rendre la circulation fort lente et fort faible. Le malade ne prendra d'aliments qu'autant qu'il lui en faut pour l'empêcher de mourir, et à ces instructions 1l joindra des compressions extérieures pour ralentir davantage le mouvement du sang, tel qu'une longuette que l’on met sur le trajet de l'artère, laquelle à abandonné la veine, et d’autres compresses sur les veines de cette même extrémité, qui serviront seulement à modérer le cours du sang, et non pas à produire un engorgement en oblitérant entièrement leurs cavités. Ces conseils ne sont pas des conjectures: M. Boerhaave (1) a fait vivre pendant neuf jours un jeune étudiant qui avait l'artère vertébrale ouverte, et

(1) Vide Boerhaave : Praxim medicam et clinicam, de vulneribus.

il serait vraisemblablement guéri, si, croyant de lui rendre service, on ne lui avait donné une potion cordiale, malgré ses défenses, ce qui renouvela lhémorragie et fit périr bientôt le blessé.

Cependant si le sang ne s'arrête pas, on lie la veine, et si la ligature est faite sans succès, il faut en venir à notre opération. L'artère crurale coupée ou seulement ouverte semble fournir des occasions plus fréquentes pour faire cette opération : en effet, la résistance qu’elle offre et sa position, qui la met à portée de tout essuyer, la rend plus exposée, quoique moins grande, aux insultes des agents extérieurs. De plus la ligature de cette artère serait plus commune, si la rapidité avec laquelle le sang s'élance, quand elle est ouverte, était arrêtée surle-champ ou par la compression du doigt du blessé, ou par le secours qu'un assistant où qu'un chirurgien tout près pourrait lui donner.

Il n’y a, je crois, nul auteur qui nous assure d’une façon positive d'avoir lié le tronc de l'artère crurale et d’avoir réussi. M. Saviard (1) avait trop de bonne foi pour l’affirmer : dans l'observation qu’il nous donne, il dit expressément que le résultat de l'examen de la plaie et de la consultation fut de convenir que c'était un anévrisme causé par l'ouverture de l'artère crurale dans son tronc, ou au commencement d’une de ses premières branches, incontinent après la division. On voit par là que la ligature ayant été faite au-dessus et au-dessous de l’anévrisme, il est fort incertain si c'est le tronc ou les branches de l'artère crurale que l’on a liés. S1 c'est le tronc, 1l est vraisemblable de penser que c’est au-dessous des rameaux musculaires qu’elle fournit et qui communiquent avec d’autres que cette même artère

(1) Voyez Saviard, Recueil d'observations chirurgicales, obs. 63, p. 278, Paris, 1709, in-12.

jette plus bas. On ne doit pas être surpris que ces rameaux puissent suffire pour l'entretien d’une si grosse extrémité; les branches collatérales de l'artère brachiale sont, toutes choses égales, plus petites ; elles peuvent cependant suppléer au défaut de leur trone, et on en à eu plusieurs fois des exemples. Si ce sont les branches qu'on lie, on conçoit aisément qu'il n’en doit suivre aucun accident.

Les anévrismes de l'artère crurale qui menacent d’une rupture prochaine exigent encore notre opéraon, si la ligature ne réussit pas.

Nous observerons, en passant, que ceux qui ont assuré que l’âcreté du pus, en corrodant les tuniques des artères, pouvait former des anévrismes, ne se sont fondés pour la plupart que sur des raisonnements spéeulatifs. J'ai vu les artères crurales et épigastriques baignées pendant longtemps dans un abcès au pli de laine, et cependant 1l n'est survenu aucun accident. Le pus, par son séjour, avait bien eu le temps de contracter de l’âcreté, puisque l’abcès avait été ouvert fort tard, que l'os pubis était carié, et qu'à chaque pansement on n'évacuait qu'une partie du pus.

Quoiqu'il soit presque hors de doute que la ligature crurale, quand elle est faite avant qu'elle donne ses branches, entraîne nécessairement après elle la perte de l'extrémité à laquelle elles se distribuent, il est cependant de la prudence du chirurgien de la lier toujours et d’en attendre les suites ; on voit tant de variétés dans la situation et la grandeur des rameaux qu'elle donne, qu'il peut se rencontrer une structure favorable pour seconder nos desseins.

Dès que la ligature est faite, 1l faut employer tous les moyens dont on se sert dans l'opération de l’anévrisme ; il faut faire prêter les petits vaisseaux, les relâcher par

des topiques émollients, entretenir une douce chaleur dans la partie, l’aninrer par des remèdes actifs et spiritueux, faire des saignées abondantes et souvent répétées, ete. Si, malgré ces précautions, la gangrène se met de la partie, il ne faut pas attendre qu’elle soit montée trop haut, mais opérer promptement et sans aucun renvoi.

Toutes ces réflexions me donnent lieu de conclure avec plus de fondement pour la nécessité de notre opération et les avantages qui en résultent.

À l'égard des nerfs, 1l doit être fort rare qu'on la fasse à leur occasion, à moins qu'à raison de leur grosseur, étant coupés et détruits, ils ne produisissent la œangrène. |

Il se peut que les vices des téguments joints ensemble puissent y donner encore lieu ; cela arrivera surtout lorsque ces parties sont détruites par de grandes contusions, ou lorsqu'il y aura des tumeurs dans ces parties qui comprimeront les vaisseaux et produiront un arrêt du sang qui sera suivi de g'angrène dans toute l'extrémité.

3° Les maladies de l'os exigent encore cette opération, telles que sont les caries au grand trochanter, à la tête du fémur, des exostoses énormes, des fracas d’os considérables, le spina ventosa.

Voici quelques cas compliqués, dans lesquels elle est le seul et unique refuge.

Je suppose, par exemple, qu’un blessé ait reçu un éclat de bombe ou un boulet de canon, qui lui ait emporté presque toute la cuisse, de façon qu'il n’y ait que le grand trochanter, le petit et la tête du fémur de conservés; qu'il se soit trouvé quelqu'un tout près pour arrêter le sang : je crois que, dans ce cas, la bonne chirurgie voudrait que, de cette plaie avec escharre, on en

fit une plus sanglante, et qu'on séparât le reste du fémur de la cavité cotyloïde, pour suivre la manœuvre proposée en dessus, d'autant mieux que les ligaments de l’article ont pour l'ordinaire beaucoup souffert. . ,

Moins 1l reste du fémur, plus l'opération est difficile, parce qu'il n’y à rien qui puisse nous servir de point d'appui. Si la portion d'os qui reste est fracassée, le cas est très épineux. L'industrie du chirurgien suppléerait alors au défaut de l’art, en coupant l’attache des muscles et tirant les esquilles avec un bec de corbin; après quoi, il tâcherait de saisir avec des pinces le bout de l'os, d'ouvrir la capsule avec la pointe d’un bistouri, de couper le liyament interarticulaire, et d’ôter l'os pour agir de la façon dont je l'ai dit plus haut.

Si la portion du grand fessier, qui doit former le lambeau, se trouvait emportée avec l'os et le reste des chairs, comme il peut arriver dans une plaie par arme à feu qui porterait son coup obliquement de bas en haut et de dedans en dehors, on pourrait substituer à sa place un lambeau formé par les muscles triceps et le grêle interne que nous supposons dans leur intégrité : leurs vaisseaux, qui viennent en partie de l’obturatrice, et quelquefois d’une artère particulière, qui part de la crurale sous le ligament de Fallope et qui se répand dans leurs substances, me paraissent suffisants pour nous flatter de quelques succès.

Sixième Article.

Les Avantages et les Inconvénients.

Pour connaître les avantages, comparons-les un instant avec celles que l’on pratique à la cuisse le plus haut qu'il est possible. L'amputation ordinaire faite dans cet endroit est suivie de plusieurs accidents, soit

parce que l’on conserve peu de peau, que la suppuration est fort abondante, ou que l’exfoliation de l'os est fort longue et fort ennuyeuse.

1° Tous les jours il arrive que l’on coupe la peau sans la ménager, et quoique plusieurs auteurs aient beaucoup insisté sur cette matière, 1l est peu de chirurgiens qui en soient désabusés ; il se trouve cependant des cas qui souffrent quelque exception. C’est un inconvénient auquel l’amputation de la euisse placée fort haut est sujette et auquel on ne peut œuère remédier.

2° La plaie qui résulte de cette opération suppurera d'autant plus qu'elle est par elle-même fort grande et qu'elle occupe une partie environnée de beaucoup de graisse et de tissu cellulaire. Tout ce tissu tombant en fonte produit une suppuration fort longue et fort abondante, ce qui retarde par conséquent la cure, affaiblit le malade et renouvelle à chaque pansement des douleurs fort vives, qui sont accompagnées quelquefois de trémoussements fâcheux. Pendant ce temps-là, le pus rentre pour l'ordinaire peu à peu dans le sang, excite la fièvre lente, à laquelle succède la maigreur et à la fin la mort.

Quelquefois il arrive que la suppuration, quoique bien établie, se supprime sur-le-champ, que les frissons et la fièvre se font sentir avec délire et une inquiétude affreuse qui est bientôt suivie de la mort. Tous les jours les hôpitaux nous en fournissent des exemples.

3° On sait combien 1l est dangereux pour le chirurgien, ennuyeux et insupportable pour le malade, d'attendre pendant six à sept semaines l’exfoliation d’un os; il serait à souhaiter que nous trouvassions des moyens sûrs pour la procurer promptement. Toute opération qui en exempte son malade ne peut donc que lui être préférable ; les praticiens surtout en sentent

l'utilité et l'avantage. Mais jetons un moment les yeux sur notre opération à lambeau : c’est une plaie récente, il s’agit de la fermer. La suppuration est une voie trop longue, trop douloureuse et trop ‘dangereuse; nous avons laissé un lambeau, appliquons-le sur la plaie, 1l se collera vraisemblablement avec elle et Ia bouchera bientôt ; au lieu d’une plaie vaste, large et fort étendue, nous n'avons qu'à panser ses propres bords; auparavant elle était capable d’inspirer de l'horreur, mais elle ne paraît à nos veux qu'une partie unie, égale et presque partout continue.