C. — Causes d’origine lutéinique

a) HÉMORRAGIES DU CORPS JAUNE. — Les modalités de ces hémorragies sont multiples, et nous aurons à rapporter plusieurs hypothèses soutenues par les auteurs. Elles ont été plus particulièrement passées en revue par Schickelé, qui en a cité plusieurs exemples personnels. :

Un premier type est représenté par l'onabtation de l’hémorragie centrale. Que cette hémorragie soit le fait d’une solution de continuité de la paroi des vaisseaux capillaires ou d’un transsudat des globules rouges à travers cette paroi, la production du caillot s’accompagne rapidement de l’apparition de fins endothéliums représentant le début de l’organisation vasculaire. Il faudrait voir dans cette disposition d’après Schickelé l’origine de l’hémorragie « qui n’a pu se produire que du moment que le système capillaire était en voie de formation et qu’une partie de ses unités n'étaient pas encore.abouchées Hmpitements au réseau de vascularisation ».

Il faut se représenter certaines « bouches capillaires s’ouvrant béantes entre les cellules ones et ainsi dans la cavité du corps jaune ».

Un second type est réalisé par l'expulsion de la membrane lutéinique. Après l'expulsion de l’ovule, les diverses parois du follicule se rétractent sur la cavité centrale, ét plus: la

couche granuleuse que la thèque. Il en résulte un décollement de ces deux membranes, l’une par rapport à l’autre,

analogue en quelque sorte au décollement du placenta par rapport à l’utérus au moment de la délivrance.

- Normalement, ce décollement est discret, mais si, pour une

raison quelconque, il est plus étendu, il se produit une multi-

plicité des sections vasculaires créant une hémorragie à l’intérieur du corps jaune et, de là, dans le péritoine.

Dans un troisième ordre de faits, si la cicatrisation du stigma a été imparfaite et incomplète, elle peut se rompre sous l'influence d’une hémorragie dans l'épaisseur de la thèque et de la couche lutéinique, et donner issue au sang par ce mécanisme dans là cavité abdominale.

Il s’agit là d’un dernier type par rupture de la cicatrice folliculaire.

b} RUPTURE D'UN KYSTE DU CORPS JAUNE. — Lorsque le corps

jaune est constitué, il se produit à son intérieur une sécrétion qui est normalement drainée par un système de fentes et de

capillaires lymphatiques. Mais que ce système excréteur vienne à faire défaut, le liquide s’accumule et un kyste se produit, qui, en se rompant, détermine une hémorragie s’il vient à intéresser un vaisseau important ou PARICMON les capillaires dilatés situés à son niveau.

Ainsi se produit un hématome du corps jaune, et, par son. intermédiaire, une hémorragie péritonéale.

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LES HEMORRAGIES LIEES AUX | LESIONS ORGANIQUES 2 DT APPAREIL GENITAL

Le schéma classique reprend toute sa rigueur, et il est naturel de diviser les causes d'hémorragies en causes d’origine ovarienne, causes d’origine tubaire, causes d’origine

utérine.

A. — Causes d'origine ovarienne.

Toutes les altérations inflammatoires ou néoplasiques dont l'ovaire est le siège peuvent être cause d’hémorragies plus

ou moins abondantes.

a) CAUSES INFLAMMATOIRES. — Il est rare que l'ovaire, au niveau duquel se produisent les hémorragies, liées à l’ovulation, soit parfaitement normal à l’examen histologique, et l’étude microscopique relève des lésions plus ou moins importantes qui peuvent paraître une cause favorisante. Nulle part, cet aspect n'apparaît aussi évident que dans les cas d’apoplexie de l’ovaire. C’est ainsi que Jayle, qui rapporte le cas d’une hémorragie intrapéritonéale survenue par rupture d’un kyste sanguin de l’ovaire, fait, à propos des lésions vasculaires, la description suivante : « Au début, le tissu conjonctif s’hypertrophie, surtout dans la zone externe : la tunique externe s’épaissit considérablement, les cellules musculeuses disparaissent : la lame élastique interne de l'artère et celle de la tunique moyenne s’hypertrophient aussi en devenant granuleuses. Peu à peu les lames élastiques se fragmentent en granulations colorables encore par l’orcéine, puis le tissu conjonctif, qui, à ce

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moment, envahit toute la tunique moyenne, finit par prédominer à un stade avancé de la lésion; le cylindre n’est plus qu'un cylindre conjonctif encore perméable; c'est à ce stade que peuvent se produire les hémorragies dangereuses. »

Des lésions préalables aussi importantes paraissent jouer

le rôle de cause déterminante dans la production des hémor-

ragies. Hidler signale le cas d’une hémorragie interstitielle généralisée survenue au cours d’une septicémie. Là encore, les lésions vasculaires d'origine inflammatoire jouaient un rôle considérable dans la pathogénie de la lésion.

Dans quelques cas, l'hémorragie intraovarienne est si consi- dérable que, sous la poussée de la pression sanguine, l'ovaire se rompt en deux valves. C’est le cas rapporté par Depage à

la Société belge de chirurgie, que nous ne reproduirons pas

in extenso. Nous nous bornerons à signaler que, d’après cet auteur, l’ovaire était ouvert sur toute son étendue comme s’il avait éclaté en deux valves.

b) CAUSES NÉOPLASIQUES. — Il s’agit d'hémorragies au niveau des tumeurs, soit liquides, soit solides de l'ovaire.

En cas de kyste de l’ovaire, le mécanisme le plus fréquent de l'hémorragie résulte de la torsion du kyste : sous l’influence de la compression veineuse exercée par la torsion, la tension sanguine s'accroît dans les capillaires qui éclatent dans la cavité kystique provoquant ainsi une hémorragie intrakystique. À son tour, sous l'influence de l'excès de pression, le kyste cède et déverse son contenu liquide et hémorragique dans la grande cavité péritonéale. Plus rarement, on a signalé l’ouverture large d’un vaisseau du pédicule ovarien.

Cette dernière circonstance est celle qui explique la possibilité d’une hémorragie au niveau d’une tumeur sokide de l'ovaire. C’est ainsi qu'on a signalé une ulcération vasculaire, facteur d'hémorragie grave, au niveau d’un carcinome, d’un angio-sarcome de l'ovaire. On en a même signalé dans le cas de tumeurs secondaires, ainsi qu’en fait foi l’obser-

vation Il, que nous avons rapportée et que nous devons à l’obligeance de M. le Professeur Jeanneney.

B. — Causes d'origine tubaire.

Besançon, dans sa thèse, fait observer que les trois formes d’'hémorragie de la trompe gravide se retrouvent parallèlement dans les accidents extragravidiques. L’hémato-salpinx, l’hémorragie abdominale empruntant la voie tubaire et l’inondation péritonéale par rupture salpingienne constituent les trois modalités de l’hémorragie tubaire non gravidique. Mais la première forme ne saurait nous intéresser directement, seulement en tant qu’elle est susceptible de donner naissance aux deux formes suivantes. Celles-ci peuvent s’observer au cours d’affections nombreuses qui peuvent frapper la trompe, et c’est ainsi que nous aurons à envisager les hémorragies intra-abdominales au cours de la salpingite aiguë, de la salpingite chronique, de la pachysalpingite, de la salpingite tuberculeuse, de la salpingite syphilitique, et enfin des tumeurs salpingiennes.

a) SALPINGITE AIGUË. — Le seul cas que To puisse citer comme exemple est l'observation de Boppe et Renaud à la Société d'anatomie de Paris, 1922. Il s’agit d’une malade, qui, dans un but abortif, pratiqua une injection intra-utérine de 200 à 250 centimètres cubes d’eau pure, légèrement tiédie. Immédiatement apparurent des accidents syncopaux suivis peu après de métrorragies pour lesquelles on fut appelé à pratiquer une intervention. À l’exploration, on constata un état inflammatoire extrêmement marqué des deux trompes, avec exsudation par l’orifice de la trompe d’une sérosité brunâtre. l LU

A l’examen histologique, réaction inflammatoire très vive avec infiltration hémorragique.

Il faut avouer que ce cas, que nous avons brièvement résumé, n'est pas très démonstratif, et que, dans le cas

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ou particulier, les phénomènes inflammatoires paraissent dépasser largement les phénomènes hémorragiques qu’ils commandent, si bien que le terme hémorragique appliqué à cette #È sorte de lésion n’est peut-être pas le qualificatif le plus heureux qu'il convient de lui donner. | D) SazPINGITE cHRonIQUE. — La salpingite chronique simple n’est pas hémorragique. Elle peut, paraît-il, accidentellement le devenir, mais alors nous avons plutôt affaire à la forme dite pachysalpingite hémorragique.

| ©) PACHYSALPINGITE HÉMORRAGIQUE. — Son étude a été faite x eb parfaitement mise au point par Bazy, qui, en 1910, en a publié cinq observations. C’est d'après le travail de cet auteur, qui reste encore le plus important entrepris sur cette question, que nous résumons les notions suivantes L’infection est constamment à l’origine de la pachysalpingite, mais l'invasion microbienne ne ferait que sensibiliser le canal de Fallope, et la gravidité serait également une des causes importantes à considérer. 1 Quoi qu'il en soit, les lésions dont la trompe devient le siège seraient les suivantes : grosses lésions d’inflammation chronique interstitielle, atrophique par places, avec lésions vasculaires et tendance aux suffusions hémorragiques multiples et parfois considérables. En outre, lésion localisée, bourgeon charnu déjà partiellement fibrosé, et dont la surface très hémorragique secrète en quelque sorte le caiïllot dont la face récente est en continuité et non en contiguité avec lui. Cette seconde lésion, comparée par Bazy à un botryomycome, est l’origine de la plus grande partie de l’hémorragie. Ce bourgeon vasculaire peut évoluer du reste aussi bien vers la lumière de la trompe que vers sa surface péritonéale. Dans la lumière de la trompe, il donnera naissance à un hématosalpinx qui aura tendance à s’évacuer dans l'abdomen, par l’ostium abdominale. Si le défaut de perméabilité des orifices tubaires amène la production d’une collection liquide sous tension, d’un hématosalpinx en un mot, ce sang répandu pourra rompre les tuniques rendues

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friables par l’inflammation et donner ainsi naissance à une hémorragie intrapéritonéale par rupture tubaire.

Enfin, le bourgeon charnu, arrivant sous le péritoine qu Su détruit, peut saigner directement dans la grande cavité péritonéale, À l’appui de ces vues, -Bazy cite cinq observations, dont la première est considérée par tous les auteurs | comme la plus typique : Pour cette raison, elle est fidèlement reproduite dans un nombre d'ouvrages assez considérable.

d) SALPINGITE TUBERCULEUSE. — Une observation tout à fait typique est celle de M. le Professeur Ducuing; elle est intéressante non seulement parce qu’elle est un exemple indiscutable de ce qu’on a appelé l’hémoptysie tubaire, mais parce qu’elle illustre en quelque sorte l’importance sociale d’un diagnostic exact : la voici telle qu’elle est résumée dans la thèse de Cabanié. |

M. le Professeur Ducuing fut appelé en toute hâte auprès d’une jeune religieuse pour appendicite aiguë et probablement perforée. Le médecin traitant avait constaté une douleur iliaque droite, des vomissements, une contracture généralisée, un état très grave : température, 36°7; pouls, 120; syncopes, troubles de la vue et de l’ouïe, pâleur absolument cireuse. Frappé par ces signes, qui le font immédiatement songer à une hémorragie interne et ne relevant par l’interrogatoire aucun signe d’ulcère du duodénum ni de l'estomac, aucun passé biliaire au pancréatique, ne trouvant par ailleurs aucun signe de typhoïde larvée, M. Ducuing l'interrogea sur ses fonctions menstruelles. Il existait une ancienne dysménorrhée et une irrégularité habituelle des règles; la dernière période remontait à un mois et demi. Le chirurgien pratique néanmoius un toucher vaginal qui lui décèle un hymen probablement intact, un utérus à peu près normal, mais un point douloureux exquis dans le cul-desac latéral droit, alors que le point de Mac-Burney ne paraissait pas particulièrement sensible, Il confirma pour l’entourage le diagnostic d’appendicite et n’eut pas une minute

d’hésitation sur l'existence d’une inondation péritonéale.

Il pratiqua une heure après une laparotomie sous éther :

il y avait du sang rouge dans la cavité péritonéale; la trompe

droite, seule malade, DrPSEntA à sa partie moyenne un renflement sphérique gros comme une noix, d’où jaillit le

sang par une rupture de 4 centimètre environ. Les bords de

cette déchirure étaient épais, fongueux; on avait l’impression de voir l’œuf faire saillie par la déchirure tubaire. Ablation de la trompe, suture sans drainage.

Dans cette intervention, les apparences étaient en faveur d’une grossesse tubaire, mais l’examen histologique démontra avec précision qu'il s'agissait d’une tuberculose bien enkystée avec début de ramollissement et ouverture récente dans le péritoine.

L'évolution ultérieure, confirma le diagnostic : la malade est acfuellement soignée pour péritonite tuberculeuse fistulisée à la peau.

e) SALPINGITE SYPHILITIQUE. — Nous signalerons un cas de Bernato Amato Lucio, où l’origine de l’hémorragie siégeait sur la trompe. Elle était due à une ulcération tubaire dont l’examen microscopique a démontré la nature spécifique.

f) TUuMEURS DE LA TROMPE. — Dixon Jones rapporte trois cas d'inondation péritonéale par rupture partielle d’une

tumeur sarcomateuse ramollie.