RÉTRACTION DE LA CONJONCTIVE

C’ëst là, non pas le premier degré du symblépharon, mais un état qui résulte de l’atrophie du stroma conjonctival et d'un défaut de mobilité de la ihuqueuse. L’affection, ou la difformité plutôt, consiste dans un effacement du cul-de-sac conjonctival, qui apparaît chargé de plis transversaux de la muqueuse. Ces plis ne soudent pas, à proprement parler, la paupière au globe et la mobilité de toutes ces parties est conservée, bien que diminuée.

Il n’est pas rare de voir, en pareil cas, que la conjonctive a perdu son aspect brillant et que sa surface offre l’aspect un peu terne; ce fait tient à un défaut d’harmonie dans les différentes parties de son épithélium inégalement réparé.

A cet état de choses il n’y a rien à faire, et d’ailleurs il est compatible avec le fonctionnement normal de l’organe.

SYMBLÉPHARON

Le symblépharon est donc dû à une cicatrice vicieuse qui unit anormalement le globe oculaire, par sa muqueuse, à la face interne de la paupière, par la sienne. Ici, les symptômes fonctionnels sont plus gênants et d’autant plus accenlués que la cicatrice vicieuse aura envahi plus haut la surface conjonctivale du globe oculaire. C’est à la seule chirurgie qu’il faut avoir recours pour remédier aux inconvénients du symblépharon.

Le symblépharon siège beaucoup plus souvent en bas à la paupière inférieure qu’en haut. Ce fait tient sans doute à ce que la paupière inférieure exécute moins de mouvements que la supérieure et que rétablissement de la cicatrice vicieuse se trouve favorisé par l’immohilité de la paupière inférieure en même temps qu’il est entravé par la mobilité de la supérieure.

Au point de vue de l’opération, il faut distinguer encore, parmi les symblépharons, ceux qui sont totaux et qui unissent complètement la surface interne de la paupière à la surface oculaire correspondante, de ceux qui ne sont que partiels et forment des brides plus ou moins étendues entre le bulbe et la paupière.

Le symblépharon total est une des affections ies plus décevantes de la pathologie oculaire et une de celles qui mettent le plus rudement à l’épreuve la patience du malade et du médecin. Pour en être convaincu, il n’y a qu’à supputer le nombre des opérations qui ont été imaginées pour combattre le symblépharon.

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La richesse des procédés opératoires implique d’ordinaire l’indigence des résultats.

Et, en effet, il n’en est guère de pires. On peut encore quelquefois observer des résultats immédiats assez satisfaisants, mais rapidement on voit l’adhérence se reproduire et toujours aussi complète qu’auparavant. Certains chirurgiens, persuadés de l’inanité de leurs efforts, quand il s’agit d’un symblépharon total, abandonnent cette affection à elle-même, sans rien vouloir entreprendre. D’ailleurs, le symblépharon total est sou- . vent compatible avec un exercice assez normal de l’organe de la vision.

Comme, dans le symblépharon total,il n’existe pas, ou presque pas, de muqueuse entre la paupière et leglobe, il est impossible de compter sur le tissu conjonctival du voisinage pour une réparation autoplastique. Aussi, une fois faites la libération de la paupière et sa dissection d’avec le globe oculaire, s’est-on préoccupé de recouvrir la plaie opératoire de diversesfaçons.

Certains ont employé une muqueuse voisine, la muqueuse buccale, ou le revêtement d’une surface plus lointaine, celle du prépuce par exemple ; d’autres, recourant à l’hétéroplastie, ont recouvert la surface cruentée de conjonctive de lapin, de la peau du ventre de grenouille. Cette dernière pratique a été suivie par un nombre encore assez grand d’auteurs.

Ces lambeaux d’emprunt peuvent être fixés par des fils dans le fond du cul-de-sac et sortant à la peau et au bord de la paupière ; on peut aussi les laisser libres, en immobilisant parfaitement tout l’appareil oculaire.

On peut, d’ailleurs, faire ce qu’on voudra, car ces

procédés ne donnent habituellement aucun résultat. Au bout de quelques jours, de quelques semaines même, le malade se trouve, sans doute, dans une assez bonne situation. Le cul-de-sac est reformé, parfois très bien reformé même, et on aperçoit, en sa place, le lambeau transplanté, qui offre un aspect assez satisfaisant.

Mais, si l’on suit ces malades un plus long temps, on ne tarde pas à s’apercevoir, que le cul-de-sac se remplit peu à peu et que le fond du sillon monte progressivement,détruisant tout le bénéfice primitivement obtenu. On a beau alors vouloir lutter contre la montée de la cicatrice, par une mobilisation constante de la paupière, ou le port d’une pièce d’émail destinée à appuyer sur le fond du cul-de-sac, rien n’y fait, et le symblépharon se reproduit.

C’est là le sort commun à toutes ou presque toutes ces opérations.

Dans la pensée d’appliquer à la surface cruentée une substance vivante, capable de mieux résister à l’envahissement de la cicatrice que des lambeaux hétéroplastiques, Kuhnt et Snellen ont songé à utiliser la peau du voisinage. Kuhnt transporte de petites greffes de peau sur la surface mise à nu par la dissection, et Snellen, taillant un lambeau à la joue, l’introduit, sans sectionner son pédicule, dans l’espace conjonctival à la faveur d’une petite fenêtre pratiquée dans la paupière au niveau du fond du cul-de-sac. Ce lambeau, une fois introduit, est appliqué et suturé contre la face conjonctivale de la paupière libérée de son adhérence. Quand le lambeau est bien pris, on sectionne le pédicule qui l’a nourri jusque-là.

Panas a taillé un lambeau à la tempe de la même

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façon et l’a mis en place en le faisant passer par l’angle naturel de la paupi'ère.

Samelsohn conseil! e de procéder de la façon suivante : s’il veut restaurer le' cul-de-sac inférieur, après l’avoir disséqué, il taille sur la paupière supérieure un lambeau quadrilatère, ayant sa base au niveau de la rangée des cils. Ce lambeau sera large et assez grand pour remplir toute l’étendue du cul-de-sac inférieur. Ce lambeau, une fois taillé, restera adhérent par sa base et sera susceptible de se renverser comme un tablier, sa face cruentée en avant. Il restera alors à faire descendre ce lambeau de façon à le fixer par sa tête au fond du cul-de-sac libéré. On le fixera en ce point, par les deux angles, au moyen de fils sortant à la peau. On l’arrêtera encore au moment où il dépassera le rebord palpébral. Les sutures une fois placées, les deux paupières se trouvent ainsi réunies par un large lambeau de peau. On ne coupera le pédicule (au niveau de l’intervalle des paupières) que lorsque le lambeau aura pris complètement.

U semble que ces procédés donnent de moins mauvais résultats que les greffes, mais les culs-de-sac ainsi obtenus sont cependant assez peu profonds et les paupières restent bien immobiles.

Le symblépharonpariie/, la bride cicatricielle simple, est d’un pronostic opératoire moins absolument sombre, quoique cependant l’insuccès soit aussi bien fréquent en pareil cas.

Ces brides conjonctivales se présentent sous deux formes : les unes sont larges et établissent une adhérence fixe, directe et étendue entre une partie du globe et une portion plus ou moins considérable de la paupière; celles-ci sont aussi difficiles à opérer avec

LES 01‘llTALMIES Dü NOOVEAU-NÉ succès que le symblépharon total, et l’identité du pronostic tient à la similitude’ de leurs conditions. Les procédés à employer seront d’ailleurs les mêmes et nous rejetons systématiquement les hétéroplasties, toujours plus ou moins fallacieuses, pour donner la préférence au procédé de Samelsohn. Ici, la dissection ne portera que sur une portion de la paupière et le lambeau qui sera taillé à la paupière supérieure (s’il s’agit d’un symblépharon inférieur, et inversement) correspondra, comme étendue, aux dimensions de l’adhérence de la surface disséquée.

Dans des cas plus heureux, la bride qui relie la paupière et le bulbe est lâche, et l’adhérence n’est pas immédiate. C’est un pli conjonctival qui joint plus ou moins étroitement l’œil à la paupière et qui permet une certaine mobilité indépendante de ces parties.

L’opération consistera d’abord en un dégagement complet de la bride, qu’on incisera, d’un coup de ciseaux, jusqu’au fond du cul-de-sac. Ceci fait, on s’efforcera de réunir latéralement par des sutures les lèvres de la plaie conjonctivale ainsi constituée. Une fois les sutures placées, l’affrontement de- deux conjonctives aura lieu par leur surface muqueuse et par une cicatrice fermée ; la guérison pourra s’effectuer sans que la bride se reproduise, au moins aussi complètement qu’auparavant.

Si la bride est large, la plaie qui résultera de sa section le sera également etmême encore plus, detelle sorte qu’un affrontement simple des lèvres de la muqueuse ne sera pas possible. On cherchera à y arriver en pratiquant latéralement des incisions libératrices de la conjonctive. Au besoin, on recouvrira la plaie à l’aide

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d’un lambeau de conjonctive, taillé dans le voisinage, suivant le procédé de Teale. •

Dans ce dernier cas, le pronostic de l’opération est déjà plus douteux que lorsque les sutures directes sont d’exécution possible.