CONJONCTIVITÉS A FAUSSES MEMBRANES ET DIPHTÉRIE OCULAIRE

La vulgarisation des procédés de recherches bactériologiques devait avoir pour heureux résultat d’aider à poursuivre un problème complexe de la pathologie oculaire, comme l’est celui de la nature exacte des conjonctivites pseudo-membraneuses.

On sait qu’elle est ouverte depuis longtemps et toujours pendante, la question de savoir si la conjonctivite pseudo-membraneuse, ou croupale, suivant le terme allemand, est de nature diphtéritique, plus ou moins franche, ou totalement étrangère à la diphtérie.

Dans ces derniers temps, plusieurs observations accompagnées d’examens microbiologiques plus ou moins complets avaient déjà jeté quelque lumière sur la question ; mais récemment un travail de G. Moritz et un mémoire de Sourdille (2) sont venus montrer

(1) G. Moritz, BeUrage z. Augenheilk., 1893, IX, p. 47.

(2) Sourdille, Arch. d'Ophtalm., déc. 1893, p. 762, et janv.

nettement les résultats que les recherches de laboratoire ont pu, jusqu’ici, fournir sur le sujet qui nous occupe.

Et ces résultats sont tels qu’ils permettent d’entrevoir, pour un avenir peu éloigné, la solution du problème pathogénique.

Mais'il restait, au point de vue clinique, à établir les catégories, les types, de ces affections membraneuses de la conjonctive ; c’est ce qui n’a pas encore été fait et ce que l’observation d’un cas très particulier de ce genre nous a engagé à entreprendre.

Les conclusions des auteurs qui ont publié le résultat de leurs examens bactériologiques nous ont fourni des documents précieux, et il semble, en retour, que les différences constatées dans l’étude des caractères infectieux devront mieux se comprendre lorsqu’on connaîtra bien les diverses formes cliniques que peut affecter la conjonctivite à fausses membranes.

Actuellement, en effet, on ne connaît réellement bien , qu’une seule variété de conjonctivite à fausses membranes véritable : c’est la conjonctivite dite pseudomembraneuse, qui fut décrite en 1846, pour la première fois, par Bouisson (de Montpellier), et depuis par Ghaisaignac.

Yis-à-vis, d’elle est l’ophtalmie diphtéritique proprement dite, dont le type, bien connu, a été fixé par de Græfe et qui n’est pas une maladie à fausses membranes, réellement parler.

Telles sont les deux grandesformes de conjonctivites à propos desquelles roule le débat dont nous avons parlé plus haut. Rappelons-en les principaux caractères :

La conjonctivite vseudo-membraneuse se comporte

comme une conjonctivite catarrhale peu intense, avec ce phénomène particulier que la muqueuse palpébrale est doublée, au niveau des culs-de-sac, d’une membrane mince, semblable à du blanc d’œuf cuit, et nullement adhérente. C'est un épiphénomène de la maladie et qui n’ajoute que peu de chose à sa gravité ; les suites en sont ordinairement bénignes. Il est néanmoins nécessaire de ne pas la confondre avec l’ophtalmie catarrhale ordinaire, en raison du traitement qui doit être différent.

L’ophtalmie diphtéritique proprement dite est, avant tout, caractérisée par une inliltration profonde de la muqueuse conjonctivale. Celle-ci est épaisse, lardacée, a perdu toute vitalité et offre une couleur jaunâtre d’eschare. Il n’y a pas de pseudo-membrane à la surface.

A. cette phase primitive d’infiltration succède une période d’élimination et toutes les parties mortifiées sont libérées par une suppuration réactionnelle abondante.

Enfin, et comme conséquence d’une pareille destruction du tissu, on voit se former des brides cicatricielles qui aboutissent ici à un symblépharon généralement très étendu et à de l’entropion.

La cornée résiste rarement à un pareil processus et d’ordinaire sa destruction est rapide et complète.

Posons seulement que l’état actuel de nos connaissances comporte une forme bien définie, la conjonctivite diphtéritique de de Græfe, et une autre qui est la conjonctivite pseudo-membraneuse à forme catarrhale, maladie ordinairement bénigne, caractérisée par une fausse membrane toujours superficielle et ordinairement mince fet peu adhérente.

Mais ce n’est pas là tout, et il est certainement possible, à l'heure actuelle, de donner un aperçu descriptif de deux autres formes de la maladie qui méritent une place à part dans le cadre nosologique.

Conjonctivite pseudo-membraneuse chronique.

Dans le traité de de Græfe et Sœmisch et dans celui de Fuchs on trouve déjà mentionnée une variété chronique de conjonctivite pseudo-membraneuse qu’Arlt dénommait conjonctivüis membranacea et Stellwag syndesmitis membranosa. Celte forme est rare, puisque nous n’avons pu en trouver que six cas bien nets dans la science : trois cas relatés par Hulme en 1863(1), doux cas rapportés par Arlt (2j, enfin un cas récent communiqué par Guibert à la dernière session de la Société française d’Ophtalmologie (3).

Nous sommes donc en présence d’un genre d’affection très exceptionnelle et peu connue ; c’est ce qui nous autorise à reproduire ici quelques extraits des observations surlesquelles nous devrons nous appuyer pour uue description non encore faite.

Voici ce qu’en disent les observateurs dont les cas sont cités plus haut.

Les cas de Hulme :

cas. — Il s’agissait d’un enfant de trois semaines, atteint d’une conjonctivite purulente au cours de

(1) Hulme, Medical Time^ and Gaz die, 31 oct. 1863.

(2) Arlt, Kiinische üarsteUung der Krankkeiten des Auges.

(3) Guibert, Conjonctivite pseudo-membraneuse chronicpie; examen bactériologique. Arch, d’Ophtalm,, oct. lS93].

laquelle on vit se développer une fause membrane épaisse et adhérente, sans que la cornée se troublât sensiblement. Cette fausse membrane resta en place de décembre 1859 au mois de mars 1860, c’est-à-dire près de trois mois, et la cornée n’en fut que peu altérée.

2“ cas. — L’enfant n’eut pas ici d’ophtalmie et la fausse membrane survint d’emblée après une période de sécrétion aqueuse et fibrineuse. Elle dura du mois de mai au mois d’août de la même année.

3” cas. — La fausse membrane survint chez un enfant de quatre semaines et persista trois mois sans entraîner avec elle d’opacité de la cornée.

Le caractère commun de ces fausses membranes était qu’elles étaient épaisses et adhérentes à la conjonctive; elles s’éliminèrent par suppuration et les cornées furent assez peu atteintes. Les enfants étaient, en général, chétifs et mal portants.

Arlt rapporte les deux cas suivants, qui offrent, avec les précédents, beaucoup de similitude générale, mais une grande différence dans la gravité :

1" cas. — Enfant de deux mois avec un peu de gonflement des paupières, mais pas de sécrétion. 11 existe, à la surface de la conjonctive, une fausse membrane grise, opaque, adhérente, qui, sans discontinuité, recouvre la muqueuse palpébrale, bulbaire, et la cornée ; c’est un sac complet de fausses membranes, étendu sur la conjonctive.

Cet état se prolongea pendant trois semaines et avait été précédé d’un catarrhe léger.

Arlt essaie d’enlever cette production pseudo-membraneuse et doit y renoncer en.raison de l’adhérence absolue qu’elle présente ; onguent mercuriel, compresses chaudes.

LES llPHTALMIES

Après trois semaines de cet état, la membrane se détache et l’on trouve au-dessous uneconjonctive rosée et la cornée saine.

L’examen microscopique de la fausse membrane montre qu’elle est composée d’un feutrage de fibrine avec des leucocytes et des globules de pus ; dans ces cellules, de petits points qui peuvent être des microcoques (l’étude a été faite en 1880).

Arlt donne à cette affection un pronostic bénin en raison de l’absence d’altérations cornéennes.

Toutefois, l’enfant meurt un mois après, d’accidents pulmonaires.

2“ cas. — Enfant de quinze mois. Ici, la membrane n’était pas générale, mais elle occupait une partie seulement de la muqueuse; elle était, comme les précédentes, épaisse et adhérente.

L’observation de Guibert est beaucoup plus intéressante encore, en ce sens qu’elle offre le complément d’une étude bactériologique encore qu’imparfaite, car l’examen a été pratiqué à une période tardive de la maladie; néanmoins, comme c’est la seule qui fournisse ces renseignements, elle mérite d'être citée en détail.

Observation de Guibert. —Il s’agit d’une fillette de sept ans qui, depuis l’âge de trois mois, a toujours eu, dit la mère, des peaux dans l’œil gauche. Par intervalles, les fausses membranes ont disparu, mais alors il persistait quand même une sécrétion purulente.

A trois reprises l’enfant est prise d’angine et simultanément de conjonctivite pseudo-membraneuse de l’œil gauche ; au cours d’une de ces atteintes, la cornée de l’œil gauche est perforée et l’œil se vide.

M. Guibert trouve l’œil gauche à l’état de moignon ; la conjonctive est intérieurement entièrement tapissée d’une fausse membrane jaunâtre et adhérente. A droite, la fausse membrane recouvre toute la conjonctive du tarse supérieur et le cul-de-sac supérieur. La conjonctivite oculaire est indemne, mais il existe une légère ulcération cornéenne, presque centrale. La fausse membrane mesure au moins 4 millimètres d’épaisseur; M. Guibert l’enlève d’un seul lambeau et a conjonctive apparaît, au-dessous, papillaire et saignant un peu.

Simultanément (comme les trois premières fois), il existe de l’angine également. membraneuse, et les fausses membranes qui siègent sur les piliers et les amygdales sont un'peu moins jaunes que celle de l’œil.

L’enfant présente, d’ailleurs, un état général assez mauvais.

La mère et deux frères sont aussi atteints d’angine.

La fausse membrane persiste jusqu’au mois de février {depuis décembre) à peu près sans changements ; puis, sous l’influence de traitements variés : jus de citron, pyoctanine, teinture d’iode, elle finit par disparaître, après avoir duré cinq mois.

Examen bactériologique pratiqué seulement en mars : pas de bacilles diphtéritiques de Ldffler. Cultures : 1“ sur sérum, staphylocoques; 2“ sur gélose, staphylocoques et une colonie de streptocoques ; 3° sur gélatine, staphylocoques dorés en grand nombre.

Il nous apparaît que ces différentes observations offrent entre elles le caractère commun suivant : qu’il s’agit d’un processus pseudo-membraneux très tenace, à marche chronique et assez longue généralement, qui respecte complètement la vitalité de la muqueuse et

relativement l’intégrité de la cornée, puisque celle-ci est intacte ou à peine atteinte après plusieurs mois de contact avec la fausse membrane.

Symptômes. — L’affection survient d’ordinaire chez des enfants chétifs et mal portants ; elle se manifeste par les symptômes suivants ; au cours d’un catarrhe purulent plus ou moins intense, mais dont la sécrétion tend à se prolonger au delà du temps ordinaire, on voit se développer à l’intérieur des paupières, dans le fond des culs-de-sac et même sur la conjonctive bulbaire, une fausse membrane d’un gris jaunâtre, épaisse de plusieurs millimètres et adhérente à la muqueuse. A peine peut-on en détacher quelques fragments avec une pince. Lorsque la fausse membrane est complète, c’est-à-dire lorsqu’elle revêt à la fois la face interne des paupières (?t le bulbe, elle passe également sur la cornée qu’elle recouvre d’une couche grise. C’est alors un sac complet de fausses membranes, moulé dans la cavité oculaire. Simultanément, il existe du gonflément des paupières et de la sécrétion, qui, de purulente, est devenue séro-fibrineuse.

Ce qui est particulier ici et ce qui caractérise cette variété de la maladie, c’est que la fausse membrane ainsi disposée reste en place plusieurs semaines et même plusieurs mois. Hulme l’a vue demeurer trois mois dans deux de ses cas et quatre dans l’autre, Arlt trois semaines et Guibert cinq mois entiers. Quand la fausse membrane se détache, et ceci est encore un signe caractéristique, la muqueuse apparaît audessous, rose, non saignante et absolument saine ; il en est de même de la cornée lorsque la fausse membrane l’a recouverte (cas d’Arlt). D’autres fois, comme dans l’observation de Guibert et les cas

de Hulme, la cornée est atteinte, mais assez légèrement, surtout si l’on tient compte de la longueur du processûs.

Il en résulte que le pronostic de celte Yariété chronique de la conjonctivite pseudo-membraneuse serait assez bénin et que la maladie se trouve entièrement terminée à la chute de la fausse membrane.

Les symptômes généraux qui ont été observés au cours des accidents oculaires tiennent pour la plupart à l’état spécial défavorable des enfants ; plusieurs des malades observés par Hulme et Arlt sont morts de complications pulmonaires.

La petite malade de Guibert offrait une particularité plus curieuse. Cet envahissement de la conjonctive par une fausse membrane n’était pas le premier accident de ce genre ; il s’était déjà produit antérieurement à trois reprises différentes, et, chaque fois, l’enfant avait été atteinte simultanément d’angine. Cette dernière fois, la même coïncidence s’est produite encore et la gorge apparaissait recouverte d’une fausse membrane qui était un peu jaunâtre, mais moins que celle qui existait à l’œil. La mère et deux frères furent simultanément atteints d’angine, mais sans qu’aucune de ces manifestations pseudo-membraneuses offrît un caractère de gravité.

Conjonctivite pseudo-menihraneuse suraiguë.

C’est là une variété dont nous n’avons pu retrouver aucun exemple dans la littérature scientifique, dont nous avons observé deux cas nets et dont nous devons faire connaître les détails pour les mêmes raisons que

précédemment. L’un de ces cas a été pris dans notre clientèle privée, l’autre dans le service de M. Bar, à l’hôpital Saint-Louis.

Voici le cas que nous avons vu le premier :

Enfant d’une quinzaine de jours environ, vigoureux, présente tout d’abord une ophtalmie catarrhale légère. Le médecin accoucheur soigne cette ophtalmie par des lavages à l’eau boriquée et des cautérisations au nitrate d’argent à 2 0/0. La sécrétion catarrhale va s’amoindrissant ; mais, néanmoins, comme elle tend à persister, nous sommes appelé en consultation.

Nous visitons l’enfant le soir, à sept heures. Nous trouvons un seul œil pris et sans gravité apparente. Les paupières, sont si peu gonflées qu’elles diffèrent à peine de l’état normal ; elles sont seulement un peù rouges. La conjonctive est rouge aussi et l’est même notablement; il n’existe qu’à peine de sécrétion; un filament fibrino-purulent dans le cul-de-sac. Rien à la cornée. Le nitrate d’argent, dont la dernière application avait eu lieu la veille, n’est pas repris.

Nous revenons le lendemain matin, à sept heures.

Pendant la nuit, en douze heures seulement, le tableau est changé du tout au tout.

Je trouve des paupières énormément tuméfiées, d’un rouge sombre et assez dures, un peu difficiles à retourner. On y arrive cependant et la conjonctive apparaît, entièrement tapissée d’une fausse membrane grise, épaisse et adhérente. Toute la muqueuse, celle du bulbe et celle qui double les paupières, est recouverte de la^ même façon, et cètte fausse membrane, qui fait Corps avec la conjonctive entière, ne se laisse enlever ou ■ mobiliser ni par le frottement, ni même par une pince.

La cornée — en douze heures — est devenue entièrement terne et grise; il n’existe cependant pas de chémosis bulbaire, mais la fausse membrane arrive jusqu’au limbe, et je me demande si l’aspect gris n’est pas dû à'ce que la fausse membrane, plus mince en ce point, a recouvert l’épithélium antérieur de la cornée.

En présence de la fausse membrane, et bien que ce ne soit pas là l’aspect ordinaire de la diphtérie conjonctivale, je songeai tout d’abord à une conjonctivite diphtéritique, bien que l’origine de l’infection fût impossible à reconnaître dans l’entourage de l’enfant et qu’il n’existât nulle part ailleurs de détermination diphtéritique. On sait que la diphtérie oculaire est, la plupart du temps, secondaire.

J’instituai un traitement par les irrigations très chaudes à la solution thébaïsée, par les applications biquotidiennes de jus de citron, suivies d’une onction des culs-de-sac de pommade à l’iodoforme à 2 0/0 (1).

Les phénomènes morbides ne se modifièrent que lentement, mais cependant plus rapidement que dans les observations précédentes, car la fausse membrane ne persista que dix à douze jours. C’est vers le douzième jour qu’elle commença à se détacher par petits lambeaux et sans réaction suppurative très considérable; à peine une légère quantité de muco-pus mal lié. Vers le quinzième jour, la fausse membrane était entièrement détachée et la muqueuse apparaissait d’un ■ rouge vif, facilement saignante, mais avec un aspect voisin de l'état normal.

Pendant ces quinze jours, nous avions continué les

• (l) Dans le cas particulier, les irrigations chaudes, très chau¬

des, ont paru très nettement donner de meilleurs résultats que les lavages froids.

attouchements au jus de citron, pour arriver à la destruction de la fausse membrane, mais surtout nous avions cherché à combattre l’altération, si grave primitivement, de la cornée. Nous avons employé principalement des pansements fréquents à la pommade iodoformée. Le résultat, sans être parfait, fut encore moins désastreux que nous avions pu le craindre un moment; la moitié environ de la cornée fut préservée de la destruction et récupéra sa transparence complète. Malheureusement, il s’agissait de la moitié supérieure. En bas, il se fit une ulcération large, puis une perforation et à la suite un enclavement de l'iris. Toutefois, la chambre antérieure se rétablit peu à peu, ce qui nous permit ultérieurement de pratiquer une iridectomie qui assurera à cet œil quelque vision.

L’autre ne fut jamais atteint.

Voici donc un cas de conjonctivite à fausse membrane adhérente; mais, ce qui le distingue, fondamentalement, des précédents que nous avons trouvés dans les auteurs, c’est la rapidité de l’évolution et la promptitude avec laquelle la cornée se trouve intéressée et détruite ; on dirait un tableau clinique différent.

Étant à la recherche de cas de ce genre et visitant souvent, dans ce but, les services d’accouchement des hôpitaux, nous avons pu, dans le courant de cette année, observer quelques autres exemples de cette affection, pourtant si rare. Malheureusement, nous nous sommes toujours trouvé à voir les lésions à leur déclin ou à leur terminaison même, quand la fausse membrane avait fini d’exercer ses ravages et que la cornée était entièrement détruite. C’est avec le dire de ceux qui avaient observé ces enfants que nous avons retrouvé le type particulier de la maladie.

Ainsi, dans le service de M. Bar, à l’hôpital Saint- Louis, il en a été relevé cette année deux cas au moins avec la physionomie caractéristique suivante : ophtalmie légère; apparition de fausses membranes grises et adhérentes ; destruction des cornées en douze ou vingt-quatre heures.

Nous avons nous-même visité, mais quelques jours après seulement, un enfant dont voici l’observation :

Enfant B..., premier jumeau, né le 8 janvier 1893 : ophtalmie purulente de l’œil droit apparaissant le cinquième jour. Peu après apparaissent des fausses membranes qui recouvrent les paupières et sont baignées du liquide citrin qui a marqué les débuts de l’ophtalmie. La cornée est entièrement détruite dans les vingt-quatre heures. L’œil droit reste le seul pris.

Enfin, dans les salles de M”” Henry, sage-femme en chef de la Maternité, il s’est produit, vers le mois de mai ou juin de cette année, une épidémie redoutable d’ophtalmie qui semblerait pouvoir être rattachée à cette forme. Toutefois, je n’oserais l’affirmer, car je n’ai vu aucun de ces enfants à la période d’état, mais seulement longtemps après la disparition de tous les symptômes.

Tous les enfants ainsi atteints et que j’ai vus avaient eu les cornées détruites et complètement, ils présentaient de légères brides cicatricielles, étendues entre les paupières de la conjonctive du bulbe ; de plus, les sages-femmes qui les ont soignés ont raconté que la maladie suivait presque invariablement la marche suivante : ophtalmie d’apparence ordinaire; apparition de membranes épaisses recouvrant toute la conjonctive, la cornée et restant fixes ; destruction ultra-rapide des cornées.

Symptômes. — Les symptômes de cette variété de conjonctivite sont donc les suivants ; au cours d’une ophtalmie purulente d’apparence assez légère et sans qu’on puisse prévoir un si brusque changement dans le processus, sauf peut-être par l’apparition d’un exsudât un peu solidifié au fond des culs-de-sac, on voit les signes extérieurs de l’ophtalmie prendre brusquement un caractère d’excessive gravité. Les paupières, de modérément gonflées, deviennent tuméfiées à l’excès et dures (moins toutefois que dans l’ophtalmie diphtéritique interstitielle); on peut, en effet, les retourner. On constate alors l’e.xistence d’une pseudomembrane d’un jaune grisâtre, épaisse et absolument adhérente à la conjonctive, qu’elle recouvre sur toute son étendue. La fausse membrane ne se détache pas par friction et ne s’enlève même pas dans les mors d’une pince ; les fragments que l’on arrache font saigner abondamment la muqueuse e.xcoriée.

La cornée, en quelques heures, en douze heures dans nos deux observations, est complètement grise et ramollie ; elle se perfore rapidement et, en vingtquatre ou trente-six heures, roèil peut être perdu. Dans une de nos observations, nous avons pu toutefois sauver le tiers de la cornée, mais la perforation s’était produite, large.

Ces phénomènes, qui sont arrivés avec cette rapidité à leur summum d’intensité, se prolongent durant une quinzaine de jours, eu diminuant peu à peu. Les paupières se dégonflent lentement au milieu d’une sécrétion assez peu abondante et qui offre les caractères d’un pus mal lié. Au bout de cette période, la fausse membrane commence à se détacher par fragments et la muqueuse apparaît au-dessous saignante et érodée.

Tout se termine par un catarrhe conjonctival réactionnel,-qui disparaît plus ou moins vite, suivant Tétat de destruction de la cornée.

Quand la maladie est terminée, il persiste des petites brides cicatricielles, symblépharon à peine indiqué, qui relient, comme des cordages velamenteux, le globe oculaire à la face interne des paupières. Ces brides légères témoignent d’une certaine altération nécrosique des couches les plus extérieures de la muqueuse. L’affection n’est plus ici superficielle, la fausse membrane n’est pas seulement étendue sur le revêtement épithélial de la muqueuse; celle-ci est réellement intéressée dans son intégrité. C’est là ce qui distingue profondément cette forme très aiguë et grave de conjonctivite pseudo-membraneuse des variétés précédentes.

Pendant la période d’état de la maladie, l’enfant est un peu fébrile et son état général s’en ressent plus ou moins; l’affection oculaire ne retentit pas, d’ailleurs, d’une façon particulière sur les autres organes.

Cette variété suraiguë de la conjonctivite pseudomembraneuse n’a été observée par nous que chez des nouveau-nés ; comme nous n’en avons retrouvé aucun autre exemple dans la science, nous ne pouvons savoir si elle peut se présenter avec les mêmes caractères chez l’adulte. C’est une affection qui semble exceptionnelle et qui est très grave. Les médecins accoucheurs, mieux placés que personne pour observer les maladies du houveau-né et interrogés par nous, considèrent cette conjonctivite pseudo-membraneuse à marche ultra-rapide comme étant d’une excessive

^'^C’ett ainsi que M. Guéniot, dans sa longue pratique

à la Maternité et aux Enfants-Assistés, en aurait observé deux exemples peut-être ; M. Ribemont deux également environ. M. Hutinel, médecin à l’hôpital des Enfants-Assistés, en a vu également un. Enfin, M. Tarnier, au cours de sa carrière si remplie, aurait relevé une cinquantaine de cas d’ophtalmies caractérisées par une fausse membrane mince, adhérente, ayant entraîné la perte de l’œil atteint en quelques heures ; il n’a pas l’impression qu’il, se soit agi de diphtérie. M. Pinard, malgré le nombre de cas qu’il a observés, n’en a jamais rencontré.

PATHOGÉNIE DES CONJONCTIVITES A FAUSSES MEMBRANES ET DE l’ophtalmie DIPHTÉRITIQÜE

Reste la question de la pathogénie de ces diverses formes de conjonctivites à fausses membranes. Avant que la bactériologie fût venue apporter au débat l’appoint précieux de ses recherches précises, les auteurs discutaient déjà de la parenté ou de l’identité de ces conjonctivites avec l’ophtalmie diphtéritique vraie.

Certains rapportaient des observations de conjonctivite pseudo-membraneuse superficielle ordinaire qui s’était transformée en ophtalmie diphtéritique vraie; d’autres publiaient des cas d’enfants atteints de conjonctivite croupale d’apparence superficielle et qui avaient succombé ultérieurement à des accidents de croup laryngé. De tels faits et d’autres encore du même ordre tendaient à identifier les deux classes de conjonctivites au point'de vue de l’origine et à en faire des déterminations différentes de l’infection diphtéritique. Il serait peu instructif actuellement, avec ce

que nous apprend la bactériologie et qui nous suffit, de rapporter toutes les observations de cet ordre ; M. Despagnet en citait encore un exemple à la séance du 10 octobre 1893 de la Société d’Ophtalmologie de Paris.

En opposition avec un tel courant d idées, d’autres observateurs professaient l’impossibilité de réunir dans une même catégorie de maladies les ophtalmies diphtéritiques vraies, caractérisées par une destruction intime de la muqueuse et par des cicatrices ultérieures, et les conjonctivites pseudo-membraneuses, toujours superficielles, chez lesquelles la conjonctive demeure intacte. C’est l’opinon que Fuchs émet dans son traité.

Cette opinion, tirée de l’étude de la clinique, ne nous paraît plus aussi facilement soutenable si 1 on connaît les différentes formes de conjonclivite pseudomembraneuse que nous avons cherché à établir dans ce travail. La variété aiguë que nous avons personnellement observée est un état de transition, justement, entre la conjonctivite superficielle et la conjonctivite interstitielle ; ici, la muqueuse est intéressée, mais dans ses couches extérieures seulement, et les brides cicatricielles consécutives témoignent de la nécrose partielle de la conjonctive.

Malheureusement, la recherche des microbes pathogènes n’a pu être faite dans les cas que nous avons relevés, mais les résultats obtenus par les récents observateurs permettent déjà d’entrevoir la solntion du problème. Guibert, dans son observation de conjonctivite pseudo-membraneuse chronique, n’a bien trouvé que du streptocoque et des staphylocoques, mais Sourdille fait remarquer que le bacille de Lôffler

a pu ne pas être 'déterminé dans son cas en raison de la période tardive à laquelle a été faite la recherche bactériologique. Le bacille spécifique de la diphtérie, en effet, peut être dissimulé par d’autres microbes plus virulents, et il demande souvent, pour être découvert, des tentatives multipliées.

M. Parinaud, dans la séance de janvier de la Société d’Ophtalmologie, a fait connaître que les recherches de Morax et les siennes avaient abouti, dans un cas de conjonctivite pseudo-membraneuse, à retrouver te pneumocoque, comme représentant la virulence pathogène de la pseudo-membrane dans le cas particulier, et M. Bourgeois (de Reims) (1), dans une observation toute récente, a, dans un cas analogue, trouvé, tant à l’examen bactériologique que par inoculation, le seul streptocoque.

Il semblerait cependant, d’après les observations de Moritz et les conclusions de Sourdille, que les fausses membranes des conjonctivites croupales, aussi bien que la conjonctivite diphtéritique vraie, ne se produiraient pas aisément en dehors de l’influence du bacille de L'ôffler et par la seule action infectieuse du streptocoque et des staphylocoques.

En un mot, ces conjonctivites pseudo-membraneuses ne seraient pas des conjonctivites à streptocoques ou à staphylocoques, pures ; toujours ou presque toujours, le bacille de Lôffler y entrerait pour quelque part. Moritz, dans presque toutes ses observations, a rencontré un bacille morphologiquement semblable à celui de la diphtérie. Il repousse néanmoins l’idée d’une infection diphtéritique vraie et songe plutôt à

(1) Bourgeois et Gadbe, Rec. d'opht., 189 L

une infection mixte de staphylocoques ou de streptocoques, semblable à celle qui produit la stomatite aphteuse.

Sourdille arrive à un résultat analogue quand il admet que la gravité de l’infection dépend de deux facteurs : de l’association polymicrobienne et de la virulence propre du bacille, laquelle dépend de ses caractères morphologiques.

C’est donc dans l’étude des associations microbiennes qu’il faut, en fin de compte, chercher la clef du problème. Il semble que les formes légères de la conjonctivite pseudo-membraneuse sont plutôt en rapport avec l’association du staphylocoque et du bacille de Loffler. L’union du même bacille avec le streptocoque donnerait lieu aux formes les .plus graves de l’affection et même à la conjonctivite diphtéritique vraie ou interstitielle, lorsque celle-ci ne serait pas produite par le microbe de la diphtérie à l’état de pureté. Sourdille avance même que ses expériences lui permettent d’affirmer que les altérations cornéennes graves qui se voient dans ces conjonctivites ne sont nullement causées par une ischémie de la cornée, mais représentent des infections secondaires, dues le plus souvent au streptocoque.

Dans certains cas, il faudrait attribuer au pneumocoque une action primordiale et, en fin de compte, ici comme dans les angines, on peut dire qu’il n’y a pas d’agent pathogène spécifique de la fausse membraue.

Le bacille de Loffler jouerait toujours un rôle dans la production de la maladie, mais les staphylocoques et le streptocoque interviendraient pour en déterminer les différentes formes et les variétés diversement graves.

Cette considération donne d’ailleurs satisfaction à ceux qui ne peuvent considérer ces manifestations oculaires comme étant de la véritable diphtérie; ce serait une diphtérie mitigée, une fausse diphtérie, comme on a dit.

Dans quelle mesure, dans quelles proportions et de quelle façon ces divers microbes se trouvent-ils associés ou réunis dans les différentes formes de conjonctivites que nous avons décrites plus haut? C’est ce qui reste à établir, et, du jour où cette notion sera nettement acquise, la connaissance des conjonctivites pseudo-membraneuses sera absolument complète.

M. Van der Bergh (1) propose de retenir le terme de diphtéritique pour désigner les conjonctivites produites par le bacille de Lôffler, et celui de diphtéroïde pour les conjonctivites « fonction » d’autres microbes.

Il les subdivise ainsi, suivant les variétés cliniques :

A. Diphtériques (bacilles de Loffler). Une forme croupale bénigne : une foi'me interstiitelle grave ou très grave.

B. Diphtéroïdes. a) (bacilles pseudo-diphtéritiques) forme croupale très grave.

è) (Streptocoque) forme croupale ou suraiguë et très grave ou chronique bénigne.

c) (Virus blennorrhagique) une forme croupale bénigne et une forme interstitielle grave.

En attendant d’être, par les recherches bactériologiques et surtout l’expérimentation, fixés absolument, nous devons, au point de vue clinique, admettre quatre variétés de conjonctivites à fausses membranes, différentes au point de vue de la gravité et du pro-

(1) Van DEH Berbh, La Presse médicale belge, 25 févr. t894..

nostic. Nous en résumons les signes cliniques en forme

de conclusions :

a) La première variété, bien connue déjà, assez bénigne, est celle qui est décrite dans les traités sous le nom de conjonctivite croupale : c’est celle de Bouisson et Chassaignac. On pourrait lui donner le nom de conjonctivite pseudo-membraneuse simple ou catarrhale^ pour la distinguer des deux suivantes. En voici les symptômes :

CONJONCTIVITE PSEUDO-MEMBRANEUSE SIMPLE OU CATARKUALE

Celle-ci n’est qu’une ophtalmie catarrhale aiguë ordinaire, laquelle offre ce point particulier que la conjonctive est facilement saignante et qu’elle se trouve, surtout près du bord palpébral, qui est baveux, recouverte d’un produit fibrineux, demi-transparent, assez ténu et qui se détache facilement de la muqueuse. D’autres fois, la membrane, un peu plus épaisse et complète, recouvre comme un moule la muqueuse palpébrale et les culs-de-sac ; mais on peut toujours la détacher plus ou moins facilement par frictions, et audessous on découvre la muqueuse rouge et saignante un peu, mais non altérée.

Ce qui caractérise la maladie, c'est que le catarrhe conjonctival joue ici le premier rôle et que la production membraneuse ne semble être qu’un épiphénomène qui donne à la maladie un caractère spécial. Les paupières sont gonflées comme dans le cas d’une conjonctivite catarrhale intense, la sécrétion purulente est abondante, la durée est de quinze ou vingt jours

et le pronostic assez bénin, comme c’est encore le cas dans le catarrhe, même violent, de la conjonctive.

Les accidents du côté de la cornée ne sont pas la règle et surtout n’ont point un caractère de grande malignité.

Ce qui est le plus à noter ici, c’est que la pseudomembrane n’intéresse en rien les couches, même superficielles, de la muqueuse ; elle la recouvre sans l’altérer et, la guérison une fois effectnée, il ne reste nulle trace de la maladie si'la cornée est demeurée intacte.

Ce sont, pour la plupart, des observations de cette variété de conjonctivite, avec des fausses membranes plus ou moins complètes, plus ou moins adhérentes, qni ont été publiées par les auteurs dans le but d’éclairer la question de la nature diphtéritique ou non de la maladie. Tels sont les faits de Vennemann (1), de Page (2), de Uhthoff(3), de Bronner (4), de Chevallercau (5), ceux qui sont contenus dans le travail de , G. Moritz et dans celui de Sourdille (6).

CONJONCTIVITE PSEUDO-MEMBBANEÜSE CHRONIQUE

b) On ponrrait appeler conjonctivite pseudo-membraneuse chronique une seconde variété correspondant à l’observation de Guibert et aux faits anciens d’Arlt et de Hulme. Les signes cardinaux de cette variété

(1) Vesnemann {Arch. d'ophtalm., 1888, p. 346).

(2) Kage {Arch. d'ophtalm., 1891, p. 52).

(3) ÜHTHOFF {Eerl. Min. Wochensch., 13 mars 1893).

(4) Beonner {Ann. d’ocul., 1893).

(5) Chevallereau {France méd., 22 déc. 1893).

(6) SOÜHDILLE (LOC. Cit.).

seraient : l’établissement d’une fausse membrane, épaisse, grise et adhérente à la muqueuse sous-jacente qu’elle recouvre sous une plus ou moins grande étendue (M. Parinaud a vu de ces fausses membranes recouvrir une portion assez restreinte de la conjonctive et n’en rester pas moins tenaces pendant plusieurs mois). La fausse membrane est susceptible de demeurer longtemps, plusieurs mois, sans se détacher, et après sa disparition la muqueuse apparaît rose et indemne. Au cours de ce processus, la cornée peut présenter des altérations, mais le plus souvent celles-ci restent légères ou sont de peu d’étendue.

Cette forme est encore assez bénigne et peut-être l’infection dépend-elle du staphylocoque, ainsi que tendrait à le démontrer l’observation de Guibert.