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une lésion différente ou différemment localisée. BoneT et A. GUÉRIN sont à peu près du même avis : pour tous les deux, c’est la contracture primitive des péroniers; cependant, tandis que celui-ci est absolument exclusif, celui-là accorde aussi un rôle aux déplacements osseux, cause directe de la douleur.

DUCHENNE (de Boulogne), après une suite de raisonnements très serrés, arrive à démontrer que, seule, l'impotence fonctionnelle du long péronier latéral est dès le début la cause de tout le mal.

NÉLATON, qui d’abord compare l’ensemble des phénomènes à ceux de la crampe des écrivains et dit « c’est de la contracture douloureuse des péroniers et des extenseurs »se range dans la suite à l'avis de DUCHENNE.

RIiCHET, CHAPUT admettent l'influence du long péronier latéral ou du jambier postérieur. Quant à REISSMANN, après avoir nié l'existence de la déformation osseuse soutenue par ses compatriotes et conclu gaillardement qu’on avait un pied plat, comme on a une déviation de la cloison du nez. il essaie à la fin d’expliquer le vice de conformation par la contracture des fléchisseurs dorsaux, combattu tout au long par VoLKMANN et LORENZ.

En 1865, avec GossELIN,nous voyons éclore la fhéorie articulaire, déjà entrevue par STROMEYER; à la suite du maître viennent les disciples CABOT, FROUSTEY, PIQUARD. Le chirurgien de la Charité pose en principe l’ostéoarthrite comme début de toutes les périodes successives du pied plat valgus douloureux, mais il reconnaît des contractures musculaires réflexes amenant à leur suite une déviation de l’axe normal du pied. Cette seconde partie de sa théorie permet de la relier à la fhéorie muscu-

po laire, ce qui n'empêche pas À. GUÉRIN de ne faire aucüne concession et de combattre absolument et avec énergie cette idée d’ostéo-arthrite qui vient détrôner au début de la lésion la contracture primitive dont il est l’ardent défenseur. te

LE ForT, TiLLAUX, Royaz WHiTMAN mettent tout sur le compte de la faiblesse des ligaments du tarse. TILLAUX admet l’arthrite comme consécutive aux déplacements osseux dus à l'allongement des ligaments. VHITMAN voit là un manque de proportion entre le poids du corps et la force des ligaments.

Les Écoles autrichiennes et allemandes apportent leur contingent avec la fhéorie osseuse. HUETER décrit la croissance irrégulière des différentes parties d'un même os et la considère comme la cause des désordres. HUETER et BUsCH insistent sur la déviation de l’axe normal des os du tarse, principalement de l’astragale et le premier y ajoute la résistance insuffisante du jambier postérieur ou du triceps sural, le second, le relâchement progressif des ligaments. H. V. Meyer incrimine le tassement éprouvé par certains points des os tarsiens, Enfin LoRENz étudie à l’amphithéâtre, des pieds valgus et décrit avec un soin particulier les irrégularités de chaque os du tarse. : | . Aucune de ces théories, prise séparément, ne donne Pexplication complète pour la grande majorité des cas, le mieux est, croyons-nous d’être éclectique, de ne pas prendre parti pour l’un au détriment des autres, mais au contraire de les relier ensemble par les points de contact qu’elles peuvent avoir, ce qui permet de synthétiser la lésion, et de faire se succéder dans leur ordre les phéno-

mènes qui apparaissent à des périodes différentes de la maladie. Cependant la théorie osseuse nous semble avoir une certaine supériorité sur les autres, non en les excluant , mais en prenant le pas sur elles et en montrant le point de départ réel de l'affection, Lorenz en particulier est celui qui a le plus contribué à la connaissance des lésions osseuses entraînant à leur suite les différents stades du valgus. Reste encore à savoir par quelle partie des os du pied débute le processus pathologique. C’est ce que nous allons essayer de faire voir dans la suite et d’expliquer plus loin.

On sait que le squelette du pied normalement déve loppé, se compose au point de vue statique de deux voûtes principales : une externe, formée d’arrière en avant par le calcanéum, le cuboïde et les deux derniers métatarsiens, le sommet de la voûte étant à l’interligne calcanéo-cuboïdien ; une interne avec le calcanéum, l’astragale, le scaphoïde, ses trois cunéiformes et les trois derniers métatarsiens. Le sommet est ici la face inférieure de la tête et la partie inféro-interne du col de l’astragale s'appuyant l’un et l’autre sur la petite apophyse calcanéenne. Le pied repose ainsi sur le sol par les tubérosités du calcanéum en arrière, et en avant par la face inférieure des têtes métatarsiennes. Ces deux voûtes sont reliées par une troisième transversale. En avant, l'appui principal est appelé heureusement, par Duchenne, le talon antérieur ; il réserve le nom de talon postérieur aux tubérosités calcanéennes. Cette architecture du pied est maintenue en place par la disposition cunéiforme des os, les ligaments et surtout les muscles, ces ligaments actifs qui jouent un si grand rôle dans la conser-

lee

vation de la structure normale de la voûte du pied et le nombre des hypothèses émises sur la question pathogénique. |

En y regardant bien de près, les deux voûtes latérales viennent se confondre en arrière sous la tête et le col de l’astragale et c’est la pefite apophyse du “calcanéum qui supporte tout, c’est donc la clef de voûte de l'édifice. Partant de là, il est déjà facile de prévoir quel contrecoup recevra la direction normale du pied de la part des modifications que pourra subir cette petite apophyse. A l'étranger on a compris l’importance architecturale de cette crête osseuse dont la valeur passe inaperçue pour un grand nombre, on l’a appelée le sustentaculum tali.

Pour comprendre l'apparition du pied plat valgus douloureux subordonnée aux changements de direction de la petite apophyse calcanéenne, il faut se rappeler ce qui suit sur son évolution. Chez le tout jeune sujet, c'est-à-dire à la naissance, cette apophyse a une direction horizontale d’arrière en avant, sa face supérieure regarde directement en haut. Dans la suite, elle s’abaisse du côté interne et devient par conséquent oblique de dehors en dedans, sa face supérieure, dans ce cas, regardant obliquement en haut eten dedans. Enfin, quand l'enfant va pouvoir se servir de sa voûte plantaire pour marcher, la petite apophyse a déjà exécuté deux mouvements successifs, un premier qui la redresse et fait regarder sa face supérieure obliquement en dehors et en haut, un Second qui élève un peu sa partie postérieure et fait que Sa face supérieure regarde définitivement en haut, un peu en avant et beaucoup en dehors. Pendant ces changements de position, la tête astragalienne qui était

EE placée primitivement sur la grosse apophyse calcanéenne avec son grand axe horizontal, a subi un double mouvement de rotation autour de cette grosse apophyse et de translation en bas, de façon que sa tête, devenue oblique à grand axe dirigé de haut en bas et de dehors en dedans, est, avec son col, venue s'arrêter sur le sys fentaculum tali. Et à ce propos, disons que M. le professeur agrégé Jaboulay, dont la compétence anatomique est bien connue, est le seul à avoir insisté sur ces deux mouvements en sens inverse de la petite apophyse du calcanéum et de la tête de l’astragale: car, sila tête tourne trop, l’apophyse se rapproche davantage de la verticale, ces stades d'évolution sont donc intéressants et utiles à connaître. Nous avons pu nous rendre compte par l'inspection d’un grand nombre d’os de cette direction compensatrice de la petite apophyse. Comme c’est par son intermédiaire que le poids entier du corps repose sur le sol, il n’est pas surprenant, vu la proportion aussi mal gardée qui existe entre les deux, poids du corpset petite apophyse, que la moindre anomalie dans la direction de cette crête calcanéenne amène des résultats analogues à ceux du valgus douloureux.

Les stades évolutifs divers de cette clef de voûte font que l’on peut ranger sous quatre chefs les cas des pieds plats les plus habituels.

Prenons d’abord un sujet sain, vigoureux, bien portant, robuste, ayant un système osseux, en excellent état, deux cas peuvent se présenter. Si la petite apophyse est tout entière abaissée, que sa face supérieure soit restée oblique en dedans, on aura évidemment un pied plat, mais qui restera tel ; pas de douleurs, point

de valgus. C’est ce qui arrive chez les Kabyles, dans la race nègre, et d’autres encore, c’estle pied plat congénital. Si maintenant, avec une crête calcanéenne à direction normale, il y a en quelque sorte tassement par suite d'une marche pieds nus trop précoce et effectuée pendant un long temps sur un terrain surtout oblique, on est en face d’un pied plat acquis, qui se trouve surtout chez les montagnards, chez la plupart des gens de la campagne. Encore là, pas de valgus douloureux.

Nous avons affaire, dans un second ordre de faits, à un organisme débilité, rachitique, où les globules blancs en plus grand nombre que les rouges circulent partout, avec un système osseux incomplètement développé chimiquement et histologiquement parlant. Qu’arrive-t-il ? Le pied plat valgus douloureux est imminent, pour le porteur d’une petite apophyse normale au début, comme pour celui dont elle est primitivement abaissée et anormale, ce n’est qu’une question de degré et de rapidité dans l’évolution de la lésion. Le poids du'corps, notable en général dans ces cas-là, ne peut être efficacement compensé par une apophyse trop faible. C’est ce qui se passe très souvent pour la race sémitique dont on a rangé à tort le pied plat avec celui des nègres, des Kabyles, des montagnards. Le pied plat de ceux-ci restera pied plat sans valgus douloureux, à moins évidemment d'accidents, tandis que le pied plat de cette race-là est voué au valgus douloureux. Ce sont ces cas qui correspondent à ceux étudiés par ROBERTS, BRIDGE, HOoLMES et aussi par PERROTTE, où cette déformation du pied est accompagnée d’incurvation des tibias, de voussure dorsale et d’autres nombreuses

TURC manifestations morbides, compagnes fidèles de l’infériorité osseuse et d’un état général où les éléments primordiaux des tissus voient leurs facultés vitales amoindries. C’est pour cela qu’à vrai dire il n’y a pas de pied plat valgus douloureux acquis, il est toujours congénital, puisqu’en naissant l'enfant porte en lui par hérédité, ou par un concours de circonstances fâcheuses arrivées pendant la vie intra-utérine, le tempérament spécial, la structure osseuse incomplète qui le prédisposera à des déviations osseuses du tarse, au processus du pied bot.

Dans d’autres cas, la petite apophyse calcanéenne peut être par trop oblique et se rapprocher de la verticale ; alors, l’astragale tout entier glisse en avant, en bas et en dedans, poussé qu'il est par le poids du corps. Des déviations concomitantes du pied arrivent, on a encore du pied plat valgus, mais qui dans certains cas peut ne pas devenir douloureux.

C’est donc la petite apophyse du calcanéum, qui, par les changements d'orientation de ses axes et de direction de sa face supérieure, ou son évolution incomplète, est la cause initiale des différentes sortes de pieds plats en général et du pied plat valgus douloureux en particulier. Ce point d'appui, en effet, ne peut être modifié sans donner naissance à de grandes déviations de direction pour les autres os du tarse qui subissent de ce fait des rotations variées autour de leurs différents axes. C’est ce que nous montrerons un peu plus loin ; nous allons d’abord décrire les déformations des os tarsiens, dans le pied plat valgus douloureux arrivé à une période avancée de son évolution.