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cas, l'os étant placé dans la position qu’il occupe normalement dans le pied, les points formant par leur réunion le côté interne du triangle étaient sur le prolongement antéro-postérieur l’un de l’autre parallèlement à l'axe longitudinal du pied. Pour l’astragale du pied plat, rien de semblable : tandis que l’os normal a toujours les trois mêmes points d’appui, le pathologique en a plusieurs, suivant que, en le déplaçant sur le plan horizontal, on fait porter sa tête ou sa partie postérieure au niveau de la gouttière du fléchisseur. Si la tête est appuyée, l’empreinte donne trois points distants de 27 à 30 millimètres qui, réunis, forment un triangle dont un angle est presque toujours antérieur. Si la tête est relevée, à l'empreinte, on a deux points antérieurs séparés le plus souvent par 30 millimètres, et le point postérieur est remplacé par une portion de circonférence de 1 à 2 centimètres, dont le rayon moyen serait de 20 millimètres. Cette portion de circonférence est formée par la limite postérieure étalée de la grande surface articulaire de l’astragale. En somme, cet os oscille autour d’un axe transversal, allant du sommet de la pyramide citée plus haut, à l'extrême pointe de ce prolongement osseux anormal placé à l’extrémité inférieure de la face interne du corps de l’astragale pathologique, lequel prolongement est l’unique cause de cet équilibre instable. Hueter dit que l’astragale normal figure un cône à base supérieure, tandis que celui du pied valgus est un cône à base inférieure. Avec la meilleure volonté possible, nous ne sommes pas arrivé à voir ce solide géométrique ; tout au plus nous semble-t-il que, le col et la tête éliminés, on puisse assigner au corps une forme

P.-G. Te 3

de pyramide triangulaire, à base supérieure et coupée obliquement. Dans ce cas, les deux os se ressemblent.

Face supérieure. — Si maintenant, considérant l’os en détail, nous commençons par sa surface supérieure, nous constatons ce qui suit : La partie supérieure de la poulie est plus large que sa correspondante dans un os normal et de même volume, elle est plus étalée transversalement et dans le sens antéro-postérieur. De cette façon, au lieu de présenter de profil une courbe assez marquée, elle donne une portion de circonférence plus courte et à rayon plus grand (pl. I). La limite antérieure de cette poulie n’est pas nette, elle a disparu complètement dans les */; internes, envahie qu’elle est par des productions osseuses néoformées, une petite portion seule, le ‘/; externe a été laissée libre à côté d’une crête osseuse anormalement développée (pl. 1). La limite interne de la même surface articulaire est également moins saillante que l’os normal, la facette articulaire de la malléole tibiale empiète sur cette limite et l’arrondit (pl: 1). Lorenz, dans son travail de 1883, divise cette poulie en trois bandes transversales distinctes : une postérieure, la plus grande, avec un cartilage lisse et normal, une médiane, avec un revêtement cartilagineux modifié, ne possédant par places que quelques rares flots de cartilage, à côté de parties osseuses à nu, mais lisses. Enfin, une bande antérieure plus petite, sur laquelle le cartilage n'existe plus, même sous forme de nodules, c'est une surface osseuse, non plus lisse, mais rugueuse. Gosselin, en 1865, parle également d'une partie antérieure trochléaire dépourvue de earti-

dE Ai > 2 Ce

lage. Nous n’avons pu constater cette modification, car nous ne possédions que des pièces sèches, mais l’existence de ces bandes alternativement cartilagineuses, ostéo-cartilagineuses et osseuses, découle forcément, par déduction, du fait du glissement de l’astragale en avant et en dedans, qui change ses rapports articulaires avec la mortaise tibio-péronière et les restreint.

Dans l’os normal, la limite antérieure de la poulie et la supérieure de la tête astragalienne sont deux lignes presque parallèles, séparées par une dépression digitale à peu près transversale, descendant vers le côté externe de l'os. Cette dépression, c’est la face supérieure du col Dans l’astragale du pied plat valgus, cet enfoncement intermédiaire n'existe pas, il est comblé par la base d’une crête osseuse qui dépasse notablement le niveau de la poulie. Cette base se compose de petites travées osseuses en relief, parallèles, allant directement de la limite antérieure de la poulie qu'elles continuent, jusqu’au sommet de la crête de nouvelle formation (pl. I, I.

- L’astragale du pied plat, vu ainsi par dessus, paraît avoir un col plus court que le normal, c’est que la tête étant abaissée et l’espace qui sépare la trochlée de la tête, rempli par les productions osseuses nouvelles, cette face supérieure du col semble être raccourcie sans l'être en réalité. Entre l’angle antéro-externe de la poulie et la partie supérieure et externe de la limire de la tête, sur l'os normal, le col s'allonge obliquement en dedans, laissant ainsi entre ces deux points un espace libre de 18 à 20 millimètres. Sur l'os malade, cet espace n'existe pas, rempli qu’il se trouve par la crête osseuse et sa base, ilreste seulement entre la portion antérieure

libre de la poulie et l’angle de la crête, une très petite gouttière qui, regardée ainsi par-dessus, est une échancrure de petite dimension (pl. I, I). Voilà pour l'os considéré par sa partie supérieure.

Face antérieure. — Quand on examine: un astragale normal par sa face antérieure, on voit nettement trois reliefs distincts. C'est d’abord la portion antérieure de la poulie avec une partie de la face supérieure du col; puis la masse de la tête, un ovale à grand diamètre oblique de haut en bas et de dehors en dedans se continuant avec la moitié interne du corps de l’os; enfin, une troisième saillie, composée d'une des faces de la pyramide triangulaire déjà citée, avec le sommet de cette pyramide. Cette face, sur le pied, contribue à former le sinus tarsien et le creux calcanéo-astragalien.

La face antérieure de l’astragale du pied plat valgus douloureux, offre une crête osseuse anormale déjà Signalée, se présentant comme un petit éventail ouvert, avec ses lignes divergentes parties d’un même centre et terminant la partie supérieure en une arête circonférentielle et dentelée. Cette crête prend. naissance sur la portion supéro-externe de la limite de la tête astragalienne et remplit tout l’espace occupé normalement par le col de l’astragale. Elle prolonge la surface articulaire de la tête jusqu’à l’angle antéro-externe de la poulie, elle a une direction oblique d’avant en arrière et de dehors en dedans. Sa hauteur est de 8 à 10 millimètres, elle proémine au-dessus de la ligne trochléaire (pl. 1). Cette crête néoformée est le résultat du déplacement de la tête de l'os qui, se portant en bas et en dedans, force le sca-

D phoïde à quitter sa surface articulaire normale et à remonter obliquement jusqu’à la limite antérieure de la poulie contre laquelle viendrait butter l’os naviculaire S'il n'était arrêté. À cause de ce déplacement, de cette ascension du scaphoïde en dehors, il se produit dans la région du col une irritation locale qui amène des productions périostales d’abord puis osseuses, à juste titre appelées par Lorenz Remparts osseux (Knochenwallen) expression qui indique bien leur rôle. Ce rempart osseux a, pour le soutenir, des contreforts déjà nommés dans la description de la face supérieure. Ce sont de petites bandes osseuses formant un relief assez appréciable et qui vont obliquement de la limite antérieure de la poulie à la partie postérieure de la crête qu’elles abordent perpendiculairement (pl. I). Ces contreforts sont surtout visibles quand on regarde l'os par sa face interne. La tête de l’astragale du pied valgus présente un solide non plus ovoide, mais sphéroïdal. Sa partie supéroexterne est seule articulaire, puisqu'elle s’est abaissée et que le scaphoïde remonté ne s'articule plus avec elle seulement, mais aussi et surtout avec la face antérieure du rempart osseux (pl. 1}. Sur l’os pathologique on remarque encore deux particularités qui le différencient du normal. C’est, d’une part, une saillie osseuse située sous la tête et à la partie interne du corps de l'os (nous en parlerons plus loin) et une facette articulaire prenant presque entièrement la place de la face antérieure de la pyramide triangulaire déjà connue. Cette facette triangulaire et convexe est le résultat de la rotation, de la descente effectuée par l’astragale, mettant ainsi le, sommet et la face antérieure de la pyramide en

Re ee

un contact nouveau avec la partie supéro-externe de la grosse apophyse du calcanéum (pl. I, I). Enfin, en considérant en bloc la face antérieure de l’os, on voit que tout entier il s’est affaissé du côté interne, la ligne qui unit la facette articulaire nouvelle et le sommet de la la saillie osseuse inférieure est en effet très oblique. Cet affaissement fait que la masse de la poulie a été reportée un peu en dehors, comme si l’os eût obéi à deux pressions diagonalement opposées. Ceci fait que la portion articulaire destinée à la malléole interne, empiète sur la poulie et au lieu d’avoir une limite nette, elle est émoussée et arrondie.

Face interne. — 1 suffit de jeter les yeux sur la planchell, pour voir combien l’os malade diffère de l’os sain, par sa face interne.

L'astragale normal, vu par cette face, représente grossièrement une S italique reposant par un ventre et une extrémité sur un plan horizontal. On y voit parfaitement la partie interne du col bornée en avant par la limite de la tête et la portion articulaire pour le ligament calcanéoscaphoïdien inférieur continuant à peu près la portion articulaire de la tête ; et en arrière et en haut par la surface articulaire destinée à la malléole tibiale. Dans l'os déformé, les deux parties concaves de l’S sont comblées par les deux productions osseuses nouvelles déjà connues, la crête osseuse et la saillie inférieure. C’est en regardant l’os par cette face qu'on voit parfaitement les contreforts du rempart, cestravées osseuses perpendiculaires à la crête, qui l’aident à résister à l'invasion du Scaphoïde. C’est 1à que l’on voit la plus forte colonne

Ep Ve

osseuse s'appuyer sur la partie du rempart qui reçoit le maximum de pression, c’est-à-dire l’endroit le plus élevé de cette crête (pl. I, Il). La saillie inférieure, c’est la portion de lastragale qui s’articule avec la petite apophyse du calcanéum. L’os a glissé, et alors ses points de contact avec le calcanéum ont été reportés en arrière. La composition chimique des os laissant à désirer, il S’est produit là un véritable tassement commandé par deux forces, une supérieure, celle du poids du corps, une latérale et une externe venant de la tête qui se portait en dedans en opérant sa descente. Cette apophyse’est un véritable coin, placé entre la tête astragalienne d’une part, et la petite apophyse calcanéenne d'autre part. Le tassement de ses molécules osseuses par pression est rendu manifeste par l’existence de stries étagées, bien apparentes sur sa face antérieure (pl. [) qui rappellent celles que le vent produit sur des nappes de sable qu'il accumule en de nombreux plans superposés et minces. C'est cette saillie qui empêche l’os de reposer à plat sur une surface plane horizontale et lui permet d'effectuer des mouvements de bascule antérieurs et postérieurs autour d’un axe transversal. |

Le col n’existe plus, le profil de sa face supérieure est occupé par le rempart osseux. Sa face interne a été comblée par la tête astragalienne qui est descendue,qui a tourné, qui est arrivée au contact avec la portion articulaire réservée à la malléole du tibia (pl. I). Le méplat lisse réservé au glissement du ligament calcanéo-scaphoïdien est plus étendu que sur l'os sain, la saillie de la tête étant beaucoup plus forte. Il est aussi très nettement séparé du reste de la surface articulaire de cette

Le ge tête, puisque le déplacement du scaphoïde en dehors et en haut a reculé de ce côté la facette articulaire de la tête de l’astragale. Ce méplat est. également reporté plus haut, car le ligament qui glisse sur lui a: AUE FRS dans son ascension oblique. ge

La courbe de la limite interne de la poulie; arrondie plutôt que saillante, a un rayon plus grand et une étendue moindre que sur l’os sain: elle est bordée dans toute sa longueur par une partie articulaire allongée et étroite (pl. ID). Sur l’os normal, la même courbe appartient à un rayon moins grand, et l’arc qui la sous-tend est plus long. La facette articulaire qui l’accompagne ne va pas jusqu’à sa partie postérieure comme dans los déformé, elle est sous-jacente à la courbe seulement dans sa partie antérieure et offre là une surface plus considérable (pl. I). C’est que, dans le valgus pied plat, à cause de la descente de l’astragale, la malléole interne quitte soncontact normal antérieur. Elle en a un nouveau avec la partie postérieure et supérieure du corps de l'os, situé au-dessous et le long de la courbe trochléaire interne.

En somme, ce qui frappe le plus dans la vue d’ensemble comparative de la face interné de l’astragale normal, c’est le déplacement de la tête, l'absence du col et l'existence des deux nouvelles crêtes osseuses situées dans le prolongement vertical l’une de l’autre.

Face externe. — Des modifications de structure existent également sur la face externe de l’astragale déformé. En la comparant avec la même face de l'os sain, on y constate encore l’abaissemeut de la tête, surmontée du rempart osseux vu de trois quarts dans ce cas. On y

== 30 — voit la crête du rempart se prolonger jusqu’à près d’un centimètre au-dessous del’angleantéro-externede la poulie en laissant entreelleetcetangleune petite gouttièreque nous connaissons déjà et dont les lèvres sont distantes de 2 à 3 millimètres (pl. I, Il, ID). Par conséquent, pas de vestige de la partie externe du col que l’envahissement de la crête a complètement masquée quoique sur l’astragale normal cette face du col y soit très marquée et très saillante. La face externe du corps de l’os présente bien la surface triangulaire ordinaire à angle inférieur, mais elle est diminuée d’étendue et son angle inférieur est remplacé par la section convexe articulaire déjà citée, destinée à la grosse apophyse du calcanéum. De plus, cette face qui a subi le contre-coup de l’étalement général de l'os est plus concave dans le sens vertical et jouit d’une surface moindre. Enfin, cette face externe se pro-

Jonge moins dans la partie postérieure du corps de l’os

et n’a pas de ligne de démarcation nette avec le pourtour postéro-externe dela grande surface articulaire inférieure de lastragale pour le calcanéum.

Face postérieure. — La partie postérieure de l’astra-

gale normal est constituée par trois portions nettement

séparées. C’est d’abord la terminaison de la poulie qui va finir en se rétrécissant au-dessus de la lèvre interne de la gouttière du fléchisseur propre du gros orteil. Puis un sillon de séparation pour la trochlée et les deux lèvres de la gouttière. Troisièmement une saillie osseuse sur laquelle est creusée cette gouttière avec ses deux lèvres, l’externe faisant partie de l'angle postérieur de la grande surface articulaire inférieure de

l’astragale, l’interne formée aux dépens de la face in- -terne de l'os.

Rien de pareil dans le pied plat valgus douloureux. La surface trochléaire se termine par une partie élargie, pas de sillon de limite, la gouttière musculaire elle-même n'est plus qu’à l’état de vestige. Souvent elle n'existe plus et alors la surface articulaire de la poulie se termine en arrière sans aucune ligne de démarcation, une surface arrondie et circulaire la sépare seulement de la grande surface articulaire de l’astragale.

Face inférieure. — La face inférieure d’un astragale normal représente approximativement la lettre V avec une branche externe plus grosse, une interne plus longue et renflée à son extrémité, toutes deux interceptant une petite excavation angulaire à ouverture antéroexterne. La grosse branche, c’est la grande surface articulaire de l’astragale pour le calcanéum. Elle mesure de 20 à 22 millimètres dans son milieu, elle est concave dans ses deux diamètres, mais surtout dans le grand et se trouve parfaitement limitée de tous côtés par une arête vive. L'autre branche, c’est la partie inférieure du corps, du col et de la tête de l’os qui présente suivant les différences individuelles, une longue et deux courtes facettes articulaires pour la petite apophyse du calcanéum.. L’excavation interceptée, c’est le creux calcanéo-astragalien destiné à l'insertion du fort ligament de ce nom et dont la partie la plus évasée, contribue à former le sinus du tarse (pl. Ill).

Dans la face inférieure de l’os pathologique, rien de semblable. A première vue, on a trois masses

d'inégal volume. Une antérieure qui est la tête, arrondie, grosse, tassée, sans col avec son rempart dont l’extrémité externe de la crête se voit un peu (pl. HD). Une interne qui est la face inférieure de l’apophyse cunéiforme déjà connue, surface triangulaire pleine de rugosités. Une troisième, postérieure et externe, surface articulaire pour le calcanéum, correspondant à la grosse branche du V de l’astragale non déformé. Mais ici, cette surface articulaire est plus large, beaucoup moins concave (pl. HD). Elle est plus étalée et au lieu d’avoir des limites nettes, elle se confond en arrière avec la trochlée, en dehors avec la face externe et de même en avant par l'intermédiaire de la petite surface convexe de nouvelle formation, destinée au calcanéum (pl. IN). Quant au creux calcanéo-astragalien, il n’en reste pour ainsi dire pas. Sa portion postéro-interne est linéaire et son ouverture est en partie comblée par des productions osseuses nouvelles dépendant de la tête et aussi par la terminaison de la crête du rempart osseux (pl. ID).

Telles sont les différences les plus saillantes qui existent entre un astragale normal et celui d’un pied plat valgus douloureux, envisagés comparativement sous toutes leurs faces. C’est assurément cet os qui a subi les plus grandes modifications de structure et de forme, cependant les autres os du tarse présentent aussi des particularités. Nous allons maintenant décrire le calca-

néum.

CALCANÉUM

Le calcanéum offre moins de déformation que l’astragale, tout simplement parce qu’il a moins de surfaces articulaires que cet os qui en possède sur toutes ses faces et de très importantes. D'une façon générale, l’os principal du tarse, dans le pied plat est plus allongé que celui du pied sain. C’est surtout visible quand on considère sur les deux la portion supérieure non articulaire allant de la surface destinée à l’astragale à la crête postérieure (pl. VII, VII).

Face supérieure. — L'os normal, vu par sa face supérieure présente deux surfaces articulaires : une grande, postéro-externe; une plus petite, allongée quelquefois divisée en deux, antéro-interne, placée sur la petite apophyse du calcanéum et sur une saillie que porte la portion antéro-interne de la grosse apophyse du même os. Ces-deux surfaces articulaires ont à peu près la même direction oblique de dedans en dehors, d’arrière en avant (pl. IV, V) avec leur grand axe dans cette même direction. Elles sont séparées en haut par un sillon qui s’élargit plus bas sur la face supérieure de la grosse apophyse en un creux à surface irrégulière. La petite facette est sur un plan antérieur relativement à la grande, et leurs deux extrémités peuvent être réunies par des lignes obliques de dehors en dedans eu égard à l’axe antéro-postérieur de l’os.

Le calcanéum du pied plat valgus ,douloureux a une face supérieure toute différente. La grande surface articulaire n’est plus ovale, elle est presque carrée, son étendue est de beaucoup diminuée dans le sens de ses deux axes, et le grand, au lieu d’être oblique de dedans en dehors, est dirigé directement d’avant en arrière et de haut en bas. De plus, cette surface, au lieu d’empiéter en haut et en dedans comme à l’état normal sur la face supéro-interne de l’os, est bornée supérieurement par une ligne osseuse nette et saillante (pl. IV), mais, en revanche, sa limite externe n’existe pas, l’angle vif qui la forme ordinairement est émoussé et la facette de ce côté empiète sur la face externe de l'os (pl. IV, V).

La petite surface articulaire, qui est la partie supérieure de la petite apophyse du calcanéum, n’existe que dans ses 3/4 postérieurs seulement. Elle semble reculée, elle est sur le même plan que la grande surface. La ligne qui unit les extrémités supérieures de ces deux portions articulaires du calcanéum plat est beaucoup plus courte que dans l’os normal, et, au lieu d’être oblique par rapport à l'axe antéro-postérieur de l'os, elle est droite et transversale. L'autre partie de la petite facette, en sa terminaison antérieure qui repose sur la saillie de la grosse apophyse, n'existe plus; elle est remplacée par des productions osseuses nouvelles. Enfin, cette petite facette articulaire, ou plutôt ce qu'il en reste, regarde en avant et en dedans, au lieu d’être orientée en haut et en dehors (DAV Ve)

Le sillon qui sépare ces deux surfaces articulaires a disparu, elles sont au contact. Il n’y a plus traces également du creux calcanéen. Il est remplacé par une dé-

pression cupuliforme qui a pris naissance sur une écaille osseuse néoformée, très nette (pl. IV), bordée en dedans par une petite crête osseuse dentelée, rappelant en petit le rempart osseux de l’astragale. Cette dépression, encroûtée de cartilage, est destinée au glissement de la surface articulaire nouvelle qui termine la partie inférieure de la face externe de l’astragale pathologique. Donc, encore là, déplacement des surfaces articulaires, formation de facettes nouvelles.

Face antérieure. — Par face antérieure du calcanéum, nous entendons la surface articulaire consacrée au cuboïde. Cette surface, qui est normalement assez petite et triangulaire, est,sur le pied plat valgus, beaucoup plus large et affecte une forme plutôt carrée.

Sur los sain, la grosse apophyse calcanéenne présente à Sa partie supérieure et interne une saillie osseuse assez proëminente dans quelques cas, et sur laquelle reposent la face inférieure du col et d'une portion de la tête de l’astragale. Cette apophyse n'existe pas sur l’os malade, puisque les surfaces articulaires astragaliennes qu’elle servait à recevoir sont absentes. Mais, par compensation, il s’en trouve une très apparente prolongeant la partie supérieure surtout et la partie interne de la grosse apophyse du calcanéum, destinée à retenir le cuboïde : dans son déplacement. C’est encore un rempart osseux dont l'existence est due à l’accomplissement d’une fonction nouvelle, à uneirritation et un travail de défense de la substance osseuse en ce point (pl. IV et V).

La face externe n'offre rien de bien particulier, à part une surface lisse, articulaire, placée sur la partie médiane

du col calcanéen, c’est-à-dire de la Surface interne de la grosse apophyse. Cette petite surface est destinée au glissement de la malléole péronière qui, par suite de la rotation et de la descente de l’astragale, a contracté de nouveaux points de contact avec une nouvelle surface osseuse.

En regardant l’os de ce côté, on voit encore dans le normal la crête osseuse qui arrête net la grande surface articulaire, tandis que dans l’os malade on voit l’extension de cette surface sur la partie externe du calcanéum. Vu par cette face, le rempart osseux pour le cuboïde est manifeste, il est vu de profil.

La face inférieure de l'os n’a rien de spécial qui puisse nous attarder. Peut-être, la longue bande osseuse saillante et arrondie, qui relie la petite tubérosité à l’angle inférieur de la face antérieure, est-elle moins saillante et beaucoup moins lisse. Et la face articulaire, destinée au cuboïde, empiète-t-elle un peu sur cette partie inférieure.

Face interne. — En regardant le calcanéum par sa face interne, on remarque que la longueur de sa portion postérieure l'emporte sur celle de l'os normal.

Sa petite apophyse, vue ainsi de profil, est remarqua-

ble par son peu d’épaisseur et son changement d’orientation.

Dans l'os sain, on a affaire à une masse angulaire osseuse, solide, prenant une base large sur toute la moitié antérieure de cette face du calcanéum et se relevant vigoureuse, prête à supporter le poids du corps.

Dans l’os du valgus, cette petite apophyse est misé-

Ge rable, écrasée, sans base; elle s’est laissé refouler en arrière et a cédé au poids qui l’accablait.

- La gouttière calcanéenne est beaucoup plus apparente et plus marquée dans l'os malade. Le sustentaculum tali, en se reportant en arrière, a augmenté la concavité de

cette gouttière et comprimé par suite les organes tendineux, vasculaires et nerveux dont c’est le lieu de passage (pl. IV et V).

Si, comme il est représenté dans la planche V, on regarde l'os de trois quarts, on voit manifestement les différences qui séparent les deux surfaces cuboïdiennes.

SCAPHOÏDE

Lorenz et d’autres auteurs ont dit que le scaphoïde était tellement déformé, qu’on avait de la peine à le reconnaître. S’il faut en juger d’après les os de ce nom que nous avons examinés et qui, cependant, appartenaient à un pied plat valgus douloureux, arrivé à une période avancée de son évolution, l’os naviculaire ne nous a pas semblé aussi déformé, aussi méconnaissable que cela. À première vue, il semble être normal ; cependant, l’extrémité supéro-externe de cet os présente une petite crête osseuse qui s'applique exactement sur celle de l’astragale. Peut-être parce que cette portion de l'os a aidé à la formation de cette crête, elle est moins large que sur un scaphoïde normal.

La face articulaire en relation avec la tête astragalienne n’a rien de spécial.

nr

Celle qui s'articule avec les cunéiformes, au lieu de présenter une mosaïque régulière, est composée de petites surfaces concaves et convexes qui cependant permettent de constater que les cunéiformes ont changé de place et ont remonté du côté supérieur et externe de l'os.

La partie inférieure du scaphoïde nepeut être distinguée nettement, puisqu’à cette période de déformations cet os est toujours soudé à la lèvre supérieure de la grosse apophyse du calcanéum d’où il faut, pour l’étudier, le séparer à l’aide de la scie. C’est peut-être à cause de cet appendiceosseux que Lorenz le trouvait méconnaissable ? Mais pourtant, dans la description individuelle de los, cette bande osseuse ne doit pas être prise en considération. Elle ne doit prendre part, ce nous semble, à la description, qu’à l’endroit réservé à l’étude du tarse du pied plat valgus douloureux, en tant que réunion d’os différents et différemment orientés, formant la partie postérieure du pied. Néanmoins, il est évident que le scaphoïde, considéré avec sa soudure calcanéenne, a l’aspect d’un coin à base supéro-interne. Très souvent son apophyse est augmentée de volume comme dans la planche VI. Dans les os que nous avons eus entre les mains, cette apophyse avait un volume normal, comme celui de la planche VII, par exemple.

CUBOÏDE ET CUNÉIFORMES Le cuboïde est à peu près normal. Cependant, comme

lui aussi a opéré une ascension du côté externe, il pré-

= 38 = sente de ce côté une crête osseuse de petite dimension, qui s’appuie sur celle de la grosse apophyse du calcaneum, déjà connue, qui lui sert de petit rempart osseux. Sa surface articulaire postérieure, au lieu d’être triangulaire, est plus large qu’à l’état normal et plutôt carrée, avec la face postérieure de la crête citée plus haut:

Les cunéiformes n’ont rien d’extraordinaire si ce n’est une surface oblique en dedans au lieu de leur surface plane habituelle, et un rudiment de crête osseuse qui surmonte la partie externe de la surface articulaire du premier.

IL. Après avoir étudié chacun des os du tarse en particulier, voyons maintenant leur réunion et les mouvements qu'ils ont dû exécuter pour arriver à subir detelles modifications dans leur forme générale et à donner ainsi naissance au pied plat valgus douloureux. Les planches VIT et VII permettent de suivre un peu mieux la description.

À ne considérer que le squelette, voici à peu près dans quel ordre se sont succédé les phénomènes.

Ou la petite apophyse du calcanéum a une direction vicieuse, ou elle est faible, cela est posé en principe. Dès lors, elle ne peut résister au poids du corps qui, par l’intermédiaire de l'astragale, la rejette en dedans et en arrière. De ce fait, la position du calcanéum n’est plus en équilibre, et, sous l’influénce de cette déviation primitive, cet os effectue deux mouvements. Il tourne autour de son axe antéro-postérieur et rapproche sa face interne du sol, premier mouvement. Prenant ensuite pour centre

son point d'appui postérieur, il décrit une faible portion de circonférence et sa face antérieure se porte en dehors, deuxième mouvement. Mais tous deux se font à la longue et presque simultanément. Que devient l’asfragale pendant ce temps? Il ne peut évidemment suivre l'évolution du calcanéum, sans quoi, sa poulie ne regarderait plus en haut, elle aurait sa face supérieure orientée en dedans et sa face antérieure légérement en dehors. Par conséquent, elle perdrait le contact régulier des parties latérales de la mortaise tibio-péronière. Aussi, pour conserver le plus possible ce contact, elle est obligée d’exécuter un triple mouvement : de rotation autour de sa pointe postérieure correspondant à la poulie du fléchisseur du gros orteil, de translation et de descente en dedans, dont le résultat est de faire reposer la partie inférieure de sa face interne sur la grosse apophyse du calcanéum, et de porter sa tête en bas et en dedans. Mais alors, la face inférieure du scaphoïde vient buter contre l’angle antéro-interne de la grosse apophyse calcanéenne. Cet os voit ses rapports changés ; de plus, il éprouve une poussée de la part de ses cunéiformes, et alors, il essaie de reprendre sa place. Pour cela, il exécute une rotation qui porte son apophyse en bas et en dedans et remonte obliquement en haut et en dehors jusqu’à la limite antéro-externe de la poulie. C’est là que dans sa semi-luxation, il est arrêté par le rempart osseux que nous connaissons. Ses cunéiformes le suivent et remontent avec lui et sur lui.

Le cuboïde, de son côté, se porte un peu obliquement en haut et en dehors, mais sa migration est modérée par une crête osseuse nouvelle, émanant, comme nous

le savons, du bord de la surface calcanéenne qui lui est destinée.

Le scaphoïde, arrivé en dehors de la tête, la comprime et la rejette davantage en dedans. De son côté le poids du corps continue son action verticale de bas en haut, portant cette fois, surtout en arrière . là poulie qui s’est échappée en avant.

Ces deux poussées opposées donnent naissance à la saillie osseuse cunéiforme nouvelle de l’astragale, résultat principal et extérieur de ce tassement osseux, et fait que la tête envahit totalement la partie interne du col astragalien.

Ces orientations différentes des os du tarse ont été signalées par Chaput, Hueter, Lorenz, Henke, Richard Davy et Golding Bird.

Tous ces changements dans la position normale des os amènent l'effondrement de la voûte plantaire, des pressions nouvelles, des élongations de ligaments. Les muscles ne tirent plus dans leur sens habituel, leurs tendons sont plus ou moins comprimés. La nutrition des os est précaire, les surfaces articulaires ont perdu leur contact normal, par contre-coup tout le membre est dévié, il n’est pas étonnant que le résultat soit un pied plat, valgus et douloureux.