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L’artbrite et l’ankylose calcanéo-astragalo-scaphoïdienne, dans le Pied plat valgus douloureux.

Après avoir parlé des déformations osseuses du tarse, nous allons dire quelques mots d’une lésion portant sur la substance même de l'os, de l’Artbrite concomitante à ces déviations de surface et aussi de l’Arkylose calcanéo-astragalo-scaphoïdienne qui l'accompagne.

STROMEYER, En 1838, s’occupant du pied plat valgus douloureux, devine déjà le rôle de larthrite dans cette maladie qu’il appelle ÆArébralgie tarsienne. L’aggravation du pied plat, dit-il, vient de ce qu’il s’y ajoute une inflammation chronique des ligaments et des membranes synoviales des articulations avec épanchement séreux entre les os du tarse.

Un peu plus tard, BoNNET, dans une leçon publiée par DELoRE dans le Bulletin de Thérapeutique, émet l'opinion que l’ostéo-arthrite entre comme facteur, pour une part

nn assez importante, dans l’évolution du pied plat valgus douloureux.

En 1851, GOSSELIN, parle d’arfhralgie calcanéo-astragalienne, et, en 1865, après une communication à l’Académie de médecine, il établit comme certaine l'existence de l’ostéo-arthrite. Dès ce moment, la théorie articulaire est établie.

De nos jours, OLLIER, RICHARD-DavY, GoLbiNG-BirD font jouer le plus grand rôle aux lésions osseuses et articulaires qui sont la cause directe de la douleur. Ils placent au second rang l'effondrement de la voûte plantaire et OLLIER a vu des pieds valgus peu plats, mais très douloureux.

La prévision qu'avait fondée GosseLiN sur l’observation cliniqué, dès 1861, prend un corps de réalité avec les autopsies dont les communications furent faites de 1865 à 1877. C’est le cas bien connu de cette jeune femme de chambre de dix-neuf ans entrée à la Charité le 2 septembre 1865 pour une arthrite tarsienne, et emportée par le choléra le 24 octobre, que Gosselin soumet à à l’Académie de médecine et dont son interne P. CaBor fait le sujet de sa thèse inaugurale. C’est l’observation de LEROUX (de Versailles) lue à la Société de chirurgie par DoLBEaAU le 23 décembre 1865. C'est enfin la très complète relation de MAURICE RAYNaAuD à la séance de l’Académie de médecine du 17 avril 1877.

En comparant les descriptions de ces différents auteurs, onremarque que leur malades sont tous du même âge ou à peu près. L'un d'eux a eu des entorses fréquentes et toujours du même côté, fait également-très. souvent relaté dans les nombreuses observations cliniques de

Gosseuin. Les descriptions des lésions articulaires sont presque superposables. Dans toutes on retrouve la subluxation du scaphoïde en hautet en dehors, la destruction du cartilage diarthrodial de la partie antérieure de la poulie avec teinte violacée, indice de vascularisation sousjacente. Dans toutes se voient de petites ulcérations des cartilages articulaires du calcanéum et de l’astragale, la sécheresse, la rougeur de la synoviale du creux calcanéoastragalien, l’amincissement du cartilage de la tête de lastragale avec quelques portions ulcérées sur la partie interne de cette tête qui a tourné, qui est descendue en dedans. MAURICE RaAyNAUD ajoute quelque chose de plus. La lésion qu'il décrit est plus avancée, les cartilages diarthrodiaux sont amincis sur le bord, au centre ils n'existent plus, le tissu osseux se trouve mis à nu. |

RANVIER, dans une communication sur le cas de Gosselin, l’étudie au point de vue anatomo-pathologique microscopique.lIl dit que d’elliptiques, les capsules cartilagineuses deviennentarrondies, globuleuses, au lieu d’une seule cellule, elles en contiennent plusieurs et arrivent à éclater et à déverser leur contenu dans l’article. Peu à peu les couches successives se détruisent de la même façon. On sait en effet que la dernière couche extérieure du cartilage d’une surface articulaire offre une superposition de capsules dont le grand axe est parallèle à la surface. La couche sous-jacente a des capsules perpendiculaires aux précédentes, de façon que la première couche détruite, par quelque cause que ce soit, il reste des capsules en saillies ne pouvant résister à la pression, et alors on a un aspect villeux, velvétique du cartilage,

bien connu dans les arthrites et dont GossELIN et CABOT parlent souvent dans leur description.

Ces lésions cartilagineuses et osseuses sont certainement dues au déplacement des surfaces articulaires. Une surface encroûtée de cartilage, dès qu’elle a perdu le contact avec l'os qui normalement s'articule avec*elle, subit peu à peu des phénomènes de régression qui lui font perdre son encroûtement, que remplacent alors de petites saillies osseuses ou simplement une portion d’os unie et lisse. De son côté, la surface primitivement osseuse qui prend un contact nouveau avec une partie cartilagineuse et articulaire se recouvre d’un feutrage fibreux d'apparence cartilagineuse. Là encore, la fonction fait l'organe. Mais cette surface qui reçoit une pression nouvelle et inaccoutumée y répond:souvent par des lésions osseuses assez prononcées.

On ne peut nier, d'autre part, que l’état général du sujet porteur de ces déplacements osseux, ne joue un rôle dans les phénomènes de lésions osseuses et cartilagineuses, pour l’arthrite notamment. BONNET, GOSSELIN et, plus récemment, GoLDiING-BiRp, font jouer un grand rôle à la diathèse arthritique. Ce dernier décrit même un pied plat valgus artbritique, mentionné dans sa lecture à la Société médicale de Londres du 14 mars 1889.

Évidemment, même & priori, il est tout naturel de penser que, chez un individu où la plus grande partie des manifestations morbides se passent du côté de ses surfaces articulaires, il y aura une réaction violente de la part de celles-ci contre tout phénomène anormal de pression, de frottement, contre toute action traumatique en général. — Les os que nous avons décrits dans le cha-

pitre précédent présentent une modification de structure sur laquelle nous avons, à dessein, gardé le silence et dont c’est le moment de nous occuper. Ce sont des lésions d’arthrite sur la face supérieure de la petite apophyse du calcanéum et la partie postéro-inférieure de l’apophyse cunéiforme de la face interne de l’astragale, on voit (pl. III, IV, V) une surface criblée de petits orifices, de vacuoles analogues à celles d’une fine éponge. Ces deux surfaces du calcanéum et de l’astragale sont exactement superposées, toute trace cartilagineuse ancienne a disparu. Ces dentelures s’engrènent les unes les autres, se pénètrent parfaitement, de façon qu’elles relient les deux os qu’une longue macération a seule permis de séparer.

Nous sommes en présence de lésions semblables à celles qu'ont décrites GOSsELIN, LEROUX et d’autres, mais ici, le stade d’évolution est plus avancé. C’est ce qu’a décrit MAURICE RaAyNAUD dans l’autopsie de cette jeune servante de dix-huit ans, atteinte de tarsalgie et morte de dothiénentérie. Plus trace de surface articulaire, dit-il, le Hssu spongieux de l'os se trouve mis à nu. Les deux surfaces osseuses en contact semblent avoir contracté entre elles un commencement d’adhérence, la partie avoisinante a subi un certain degré d'ostéite raréfiante, sans aucune suppuration. C’est en effet ce que l’on constate par un coup d’œil rapide jeté sur les os que nous étudions (pl. Il, II, IV, V). La petite apophyse du calcanéum est extraordinairement mince, sa portion antérieure et inférieure a disparu laissant comme unique vestige quelques courtes aiguilles osseuses. Il en est de même pour l’apophyse cunéiforme néoformée de l’astragale qui pos-

sède devant sa surface hérissée, quantité de petits tubercules osseux se continuant jusque sous la tête de los (pl. HI.) La portion interne de la tête astragalienne offre également du tissu spongieux mis à nu (pl. Il.) Ce sont des lésions d'arthrite et d’arthrite sèche ! GossELIN, Ranvier et MAURICE RayNauD ont été absolument étonnés de trouver à cet Âge, à un moment où la croissance se fait ou se continue, cantonnée dans le tarse, cette lésion qui d'ordinaire n’atteint que lés autres articles et dans un âge avancé. Entre dix-huit et vingt-deux ans, trouver dans une portion du tarse une lésion ressemblant à celle du morbus coxæ senilis, c'est assurément très étrange.

D'où vient cette arthrite ?

C’est évidemment les pressions nouvelles résultant des déplacements osseux qu'il faut incriminer, c’est du reste l’avis de BONNET, mais en y ajoutant pour la majorité des cas une prédisposition spéciale. RANVIER, dans sa communication, a dit que c'était là des modifications qu’on. retrouvait dans les cartilages des articulations atteintes d’arthrite rhumatismale ou traumatique après une ou deux poussées inflammatoires. Ces paroles donnent bien raison à GossELN contre J]. GUÉRIN qui acceptait le phénomène douleur, mais rejetait en termes, même très durs pour son collègue, toute idée d’inflammation, toute existence d’arthrite.

GOSSELIN, cependant, s’est peut-être laissé entraîner un peu loin, quand il a dit que toujours le début de la maladie était la lésion d’osféo-artbrite accompagnée de douleur. Il nous semble plus juste de croire, au moins dans la grande majorité des cas, que tout d’abord, l’o-

rientation vicieuse de la petite apophyse du calcanéum ouvre la scène, les déviations osseuses suivent et enfin arrive l'osféo-chondrite. Et, c’est si vrai que, dans la plupart des pieds plats valgus douloureux arrivés à une période avancée, la lésion principale porte sur la petite apophyse du calcanéum et la surface astragalienne qui lui est immédiatement superposée. C’est en effet Jà que se concentrent les premières pressions, les premiers traumatismes, c’est donc l'endroit le plus avancé dans sa lésion.

Cette arthrite existe; par conséquent, elle a de Ia valeur, puisque c’est elle qui est la cause de la douleur, de la contracture réflexe, instinctive, immobilisante des muscles, de leur raccourcissement, ou qui tout au moins amène ces phénomènes au plus haut degré s’ils ont existé déjà dès les premières déviations osseuses.

Mais cette arthrite est aussi la cause dela soudure des principaux os du tarse, de cette ankylose, stade définitif et terminal de la lésion, dont l’existence reconnue par de nombreux auteurs (BONNET, STROMEYER, GOSSELIN, HUETER, HENKE, CHAPUT, LORENZ, JABOULAY, RICHARD Davin, GoLbiNG BIRD) n’est pas sans importance en ce qui concerne le chapitre Traitement.

Lorsque, au bout d’un assez long temps, les os ont pris contact de leurs surfaces articulaires nouvelles, que leur migration a été limitée par les remparts osseux, que la déviation en somme ne peut plus guère s’accentuer, l'anhylose arrive et le plus souvent, l'ankylose calcanéoastragalo-scaphoïdienne. C’est alors qu’on a les trois principaux os du tarse reliés solidement entre eux par des liens osseux. Les planches VIT et VIIF en fournissent

un bel exemple. D'une façon générale, on y remarque cette portion tarsienne, aplatie, écrasée, allongée, transformée. En VII, elle est vue par sa partie interne. 7

L’astragale est intimement uni à la petite apophyse du calcanéum, par ses dentelures que nous connaissons (pl. IL, IV, V) qui s’engrènent les unes dans les autres et font de ces deux portions un tout solide où il est impossible de voir la trace de l'interligne. En VIII, l’ankylose est vue par sa face externe. L’astragale est descendu, le scaphoïde présente sa face cunéenne en dehors par suite de Son ascension oblique dans ce sens. Dans les deux planches, la bande osseuse solide et large, qui relie le bord inférieur du Scaphoïde à la lèvre supérieure de la face calcanéenne antérieure, se remarque très nettement. En VIL elle est vue de profil interne et forme sur la figure unetraînée blanche. En VIIL, elle présente un peu sa face inférieure, à cause de la rotation interne sur l’axe antéro-postérieur, que nous avons à dessein fait subir à l’ankylose en la photographiant. Cette bande osseuse, continuant la facette concave du Scaphoïde, emboîte toute la tête de l’astragale descendu et l’enchatonne pour ainsi dire. Cette union du calcanéum avec le scaphoïde n’est pas très rare, on en trouve souvent dans les pieds normaux. Pour certains auteurs HoLL, WAGSTAFFE entre autres, ce serait une cause de pied plat avec ou sans valgus douloureux. Mais dans ces cas, ce n'est pas une-ankylose, c’est une Synarthrose dont la planche VI offre un bel exemple. L'original a été décrit par M. le professeur agrégé Jaboulay dans la Province Médicale, du 14 novembre 1891.

Ensomme, cette lésion d’ostéo-arthrite est très impor-

+49 — tante, et GOSSELIN, après l’avoir parfaitement constatée et étudiée de près au point de vue clinique, dit qu'il préférerait la dénomination d’arthrite tarsienne à celle de bied plat valgus douloureux qui est de J. GUÉRIN. Au début, il avait dit farsalgie des adolescents pour ne rien préjuger sur la nature de la lésion. Mais maintenant qu'elle est mieux connue, ne pourrait-on pas, résumant ainsi les principales phases de la maladte, l'appeler : ostéo-arthrite à forme ankylosante de l'adolescence où artbro-chondrite ulcéreuse ankylosante des adolescents ?

L’appellation serait un peu longue et un peu pompeuse, avec celle de tarsalgie des adolescents consacrée par le nom de GosseLNN, il s’agit seulement de s’entendre sur la valeur exacte des termes.