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provoquer des symptômes un peu différents, Ainsi,unostéome de la moitié externe du frontal fera dévier l'œil dans un autre sens que celui de la moitié interne du même os. Les tumeurs osseuses de la paroi supérieure de l'orbite agiront sur le globe d’une façon autre que celles de la paroi inférieure. C’est pourquoi nous serons obligé de diviser les ostéomes en plusieurs groupes, d’après leur situation et étudier leurs symptômes séparément. Nous dirons cependant que le premier groupe, le plus important, sert de Lype pour les autres et que parmi les symptômes de ces derniers nous ne signalerons que ceux qui leur sont particuliers.

Premier groupe : Ostéomes de la mottié interne de La parot orbitaire supérieure et de l'angle interne de l’orbite. — Il faudrait peut-être diviser ce groupe en ostéomes de l’angle interne de l’orbite et de la portion interne de la paroi supérieure. Au poiné de vue théorique on aurait raison, car les uns concernent les tumeurs osseuses provenant de l’ethmoïde, les autres, celles provenant de l’os frontal. Mais au point de vue clinique, la différence étant minime, nous n’en tiendrons pas compte ; d'autant plus qu’elle disparaît dès que lostéome ethmoïdien envoie un prolongement en haut et d’ethmoïdien qu'il était devient ethmoïdo-frontal.

A ce groupe appartiennent aussi les ostéomes du corps et des petites ailes du sphénoïde, dont la science ne connaît qu’un seul cas clinique. Il existe des pièces anatomiques de ce genre, mais décrites longtemps après la mort; on ignore si l’ostéome avait commencé par le sphénoïde ou s’il l’avait envahi secondairement. Ainsi, dans le cas de Fergusson, on ne peut affimer que l’ostéome ait débuté parle sphénoïde ; il est possible qu’il se soit propagé de l’ethmoïde.

Supposons donc que le malade a déjà remarqué lexistence

d’une tumeur osseuse dans la moitié interne de la paroi supérieure de l’orbite. Elle est lisse, petite et dure, c’est tout ce qu’on peut dire d’elle à ce moment. Quels troubles provoquera-t-elle ? Un des premiers sera le déplacement du globe oculaire : En sera-t-il foujours ainsi? Non. Parfois, un certain laps de temps, il s’écoule entre la formation de la tumeur et sa première manifestation visible. Il ya même des cas où ce laps de temps est très long et une des observations de notre maître M. Panas est à cet égard des plus intéressantes. Au congrès français de chirurgie de 1885, il présenta le cas suivant: Une femme, âgée de 49 ans, vint à la consultation de l'Hôtel-Dieu, le 21 mars 1885, pour un trouble de la vue. Mais ce qui attira l'attention de notre maître, ce fut une énorme exostose frontale avec prolongement orbitaire qauche, empiètant sur le pariétal gauche et ressemblant par son volume et par sa forme à une poire vue par sa face postérieure. L'arcade sourcilière proéminait en avant et la tumeur faisait saillie en ce point dans l’orbite, où l’on observait deux bosselures du volume d’une amande. Début de Pexostose à l'âge de 4 ans, la malade en a maintenant 49. La tumeur a continué à faire des progrès jusqu’à l’âge de 14 ans, époque à laquelle elle fut réglée. Depuis lors, l’exostose à conservé le volume qu’elle offre aujourd’hui. Les deux bosselures orbitaires existent donc depuis au moins 35 ans. Il n’y avait, d’ailleurs, pas de déplacement de l'œil. L’œil qauche jouissait de sa mobilité dans tous les sens, sauf dans la direction du méridien supérieur interne où il semblait entravé légèrement par la tumeur, D’habitude le déplacement de l'œil se fait quelques mois après l’apparition de l’ostéome. Dans quel sens a lieu ce déplacement? Ici se dessine la différence entre les

ostéomes frontaux et les ostéomes éthmoïdiens. Car, tandis

— ie

que les premiers déplacent l'œil en bas, en dehors et en avant, les seconds le font dévier surtout en dehors, quelquefois en bas et rarement en avant. Cette dernière variété de déviation ne tarde pas à se modifier, car comme nous l’avons déjà dit et comme Virchow l’a exposé avec une merveilleuse clarté dans son livre sur les tumeurs, l’ostéome ethmoïdien devient fort rapidement frontal.

Quelques mois ou quelques années après son apparition, l’ostéome ayant augmenté considérablement de volume peut donner lieu à une série de symptômes plus marqués qui incommodent beaucoup le malade et lobligent à consulter le médecin.

Un des premiers symptômes est constitué par la douleur, que nous avons rencontrée aussi parmi les signes de la première période et qui est même assez fréquente dans la seconde. Il résulte en effet de notre statistique que, dans un quart des observations, les malades se plaignaient de douleurs devenant parfois intolérables et qui les amenaient chez le chirurgien.

Si la douleur peut précéder l'apparition de l’ostéome, elle peut à plus forte raison, se manifester en même temps, ainsi que le démontre l’observation suivante : Un fermier d’apparence saine, âgé de 22 ans, entre à l’hôpital de New-York, pour un ostéome orbitaire, le 25 mars 1880, Trois ans auparavant il avait remarqué une légère exophtalmie de l’œil droit, accompagnée de maux de tête et de douleurs dans la profondeur de lorbite.

D’ordinaire ces douleurs surviennent plus tard, vers la deuxième ou troisième année de l’existence de l’ostéome. Une fois, chez Weinlechner, la douleur ne se manifesta que

dans le courant de la douzième année. Un an auparavant?

la tumeur avait commencé à refouler le globe de l'œil; cet épisode se passa d’abord silencieusement, puis finit par provoquer de violentes céphalées.

Comme nous l’avons constaté chez le malade de Sands, les douleurs peuvent revêtir, chez le même patient, des formes différentes. Tantôt, ce sont des céphalalgies gravatiques, tellement intenses qu’elles empêchent le malade de travailler (obs. de Mott) ; d’autres fois elles résultent de la compression et du tiraillement du globe oculaire; souvent elles sont la conséquence de la compression du nerf nasal ou sus orbitaire, il s’agit alors d’un type névralgique avec exaspération au point d’émergence du nerf, et irradiation au front, aux orbites, à la tempe, aux dents, suivant le trajet de la 5° paire. Cette douleur n’est pas toujours en rapport avec le volume de la tumeur.

Dans l'observation de Maisonneuve, la tumeur qui avait une circonférence de 17 centimètres et un poids de 90 gr., et qui par conséquent devait dater de longtemps, n’avait provoqué des douleurs intenses que quelques jours avant la visite du malade. « Il lui semblait que son œil était pressé dans un élau; c’est alors qu'il se décida à venir me consulter. »

Plus lostéome est volumineux, plus il y a de chances pour que les régions avoisinantes soient comprimées. Mais parfois, tout en étant petit, il peut enserrer un nerf sensitif entre deux saillies ou bien le nerf peut être comprimé contre la paroi de l'orbite. Quelquefois ce n’est pas l’ostéome [lui-même qui comprime le nerf, c’est la sécrétion du sinus frontal dont l'écoulement empèché par la tumeur, distend le sinus et irrite le nerf sus-orbitaire, L'inflammation de la paupière trop distendue provoque dans certains cas des

phénomènes douloureux,

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En labsence même de douleur, le malade sera inquiété par une autre série de symptômes : /es troubles de lappareil de la vision. Is peuvent survenir très tard : nous rappellerons le cas de M. Panas, qui nous en offre à cet égard la limite extrême. Fréquemment ces troubles surviennent plus tôt. On les rencontre quelquefois dès les premiers mois. Ils sont multiples.

Nous avons déjà parlé de la déviation du globe oculaire à propos de la localisation de l’ostéome. Nous n’y reviendrons pas. Nous dirons seulement que cette déviation peut atteindre un degré très considérable de sorte que lœil « pend sur la joue » comme dit Lucas. Si la déviation du globe de l’œil n’est que peu considérable, elle trouble désagréablement l’harmonie des traits du visage et c’est pour cela que d’habitude les femmes consultent le médecin de meilleure heure que les hommes. Grâce à ces scrupules esthétiques Canton a pu opérer un cas qui ne datait que de 7 mois. Chez une femme de 30 ans l’œil droit fut repoussé d’abord en avant, le déplacement augmenta rapidement et le globe oculaire dévia ensuite en bas. Il n’y avait pas de douleurs, la vision était parfaite, mais cette difformité du visage « mettait un tel obstacle à lexercice des fonctions de la malade » (elle était servante) qu’elle décida de s’en débarrasser.

Weiss de Prague a été plus heureux, car il tenta l’ablation de l’ostéome chez une’ malade qui n’avait remarqué la nodosité osseuse que depuis quelques semaines seulement. A part la déviation du globe oculaire, la vision ne présentait aucun trouble, il n'existait même pas de diplopie (1).

L’ostéome qui déplace un œil, doit exercer forcément une