MARCHE. PRONOSTIC. INDICATIONS OPÉRATOIRES

Après avoir décrit la symptomatologie des ostéomes de l'orbite, et avoir démontré qu’elle est caractérisée par la marche progressive de la tumeur, nous avons à peine besoin d’insister sur les dangers que présente une tumeur de ce genre. Certes l’ostéome fait des progrès lents, parfois excessivement lents, mais il en est comme de la marche de la tortue de La Fontaine. Après un laps de temps assez long, on s'aperçoit qu’elle a tout de même franchi un espace considérable.

Les symptômes qu’on observe pendant les premières années de l’existence de l’ostéome sont assez désagréables et incommodent suffisamment le malade pour faire pencher le chirurgien vers le traitement curatif. Les céphalées rebelles, les troubles nasaux comme l’obstruction d’une ou de deux fosses nasales, la difficulté de respirer, la sensation de plénitude dans les narines, puis la gène manifeste qu’éprouvent le globe oculaire et ses annexes, le larmoiement prolongé, la conjonctivite, la blépharite, la diminution de l’acuité visuelle prêchent en faveur d’une opération. N'oublions pas qu'indépendamment de cela, l’œil est quetté dès le début par une névrite optique qui peut éclater de très bonne heure, si

’ostéome se développe au voisinage du nerf optique, Enfin

la déformation du visage devient considérable et non seulement le beau sexe, mais aussi le laid en peut être gêné. Ensuite l’organe le plus en danger, l’œil, commence à se ressentir de plus en plus du voisinage néfaste de lostéome.

Autour de la papille une stase veineuse se produit et la faculté visuelle diminue tellement que son extension devient imminente. Si l’opérateur n'intervient pas, l’ostéome continuéra sa marche et aboutira à la kéralité, à l’ulcération de la cornée, et à la panophtalmie.

L’accident à redouter dans la deuxième période : la cécité ne tardera pas à survenir. Mais, après avoir perdu la vision et le plus souvent l’œil, le malade sera-t-il hors de danger ? L’apaisement de la douleur et des symptômes inflammatoires observés dans les cas où l’œil a fondu marquent-ils l’étape terminale du progrès de la tumeur ? Non. Certes, l’ostéome après avoir vaincu l'obstacle représenté par le globe oculaire, après l'avoir réduit à un volume quelquefois minime aura devant lui un vaste espace libre celui de la cavité orbitaire. De la facilité de l'extension de ce côté-là pourra résulter, dans certains cas, que le développement de la tumeur ne se fera que vers l'orbite. Cependant il n’en est pas toujours ainsi. La tumeur osseuse ne se montrera pastoujours assez satisfaite de ses conquêtes. Elle se propagera encore dans deux autres sens. Le premier auquel on n’a pas prêté trop d'attention, est celui du sinus frontal du côté opposé. La mince cloison osseuse qui existe entre les deux sinus frontaux subit à la suite de la pression de l’ostéome avoisinant une résorplion et à un moment donné le néoplasme osseux franchit le seuil de la cavité sinusique opposée.

Arrivé là, il ne s'arrête pas. Il pousse des prolongements

dans cette cavité et finit par soulever la paroi interne ou

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supérieure de l’orbite opposée, pour y commencer une action absolument semblable à celle que nous venons d’observer. Dans d’autres cas (Pech, Hoppe), l’ostéome ne se servira même pas de cette voie sinusique pour passer de l’autre côté. Il y viendra en envahissant les os du nez.

Telle est à notre avis l’origine de la plupart des ostéomes bilatéraux de l'orbite. La tumeur se développe d’un côté et envahit ensuite l’autre, Les faits confirment notre présomption. Sur 12 cas où l’ostéome fit son apparition des deux côtés on envoya des prolongements d’un sinus ou d’une orbite à l’autre, deux fois seulement on pût croire que les ostéomes des deux côtés étaient indépendants l’un de l’autre. C’est dans les cas de Solger et de Howship.

À l’autopsie d’un homme de 62 ans, Solger de Halle trouva dans les deux sinus frontaux 3 à 4 ostéomes éburnés du volume d’un pois à celui d’une cerise et fixés tous à la paroi postérieure et supérieure des sinus ». Le chirurgien anglais Howship décrit aussi un cas où une tumeur osseuse de l’orbite se montra simultanément des deux côtés (moitié inférieure de l’angle interne de l’œil). Partout ailleurs on trouve que si l’ostéome est bilatéral, la portion où il émergea d’abord est beaucoup plus développée que celle du côté opposé. Dans le cas de Birkett l’ostéome se montra à qauche ; après 3 ans ilatteint le volume de la moitié d’une pomme. C’est alors que la malade s’aperçut aussi d’une nodosité à droite. Notre maître, M. Panas,trouva chez sa malade, âgée de 18 ans, l’ostéome seulement du côté droit, mais à l’autopsie il constata que le stade de la pénétration dans l’autre orbite avait déjà commencé. « Il est à noter, dit-il, que le sinus frontal du côté opposé était envahi par l’exostose dans une

petite étendue et que nous avons rencontré en ce point une

espèce de mésentère muqueux contenant dans son épaisseur deux petits noyaux osseux éburnés ».

Nous insistons sur ce point, car le fait de la propagation de l’ostéome dans l’orbite opposée affaiblit considérablement la valeur du principe posé par Mackenzie, recommandée par Berlin et suivi par Adamuk. Mackenzie enseigne qu’il peut être bon dans certains cas d’ostéomes d’enlever le globe de l'œil déplacé, par exemple, quand la vision est abolie et que la douleur est atroce, et de laisser l’ostéome en place. Si Pénucléation de l’œil et la conservation de l’ostéome peuvent parfois être couronnées de succès, le chirurgien doit toujours se méfier de la propagation de la néoplasie osseuse vers l’orbite opposée. Le cas de Grossmann dont nous nous sommes occupés dans le chapitre précédent démontre très nettement que ce prolongement est aussi dangereux pour l’œil opposé que la tumeur elle-même l’a été pour le premier. Chiffres en mains nous dirons que 8 à 10 fois pour cent l’ostéome de l’orbite se propage vers la cavité orbitaire opposée assombrissant beaucoup le pronostic même dans les cas où la tumeur ne paraît plus dangereuse du côté où elle a débuté et où elle n’a plus rien à détruire.

Enfin, nous rappellerons brièvement que le deuxième mode de propagation de l’ostéome celui de sa direction vers la cavité cranienne, n’est pas très rare et peu dangereux mais qu'au contraire il aboutit à toute une série de symptômes cérébraux et à la mort. Cela revient à dire qu'il est {oujours indiqué d'opérer et que plus l'intervention est précoce, plus on a de chances de succès, Knapp l’a très bien saisi.

Lorsque un de ses confrères vint le consulter pour une nodosité osseuse qui proéminait dans son orbite droite et

qui ne datait que de quelques semaines sans provoquer tou-

On tefois d’autres symptômes qu’un ptosis, Knapp lui conseilla tout de suite lextirpation. Il se montrait là, un praticien bien expérimenté; le tableau de l’évolution de l’ostéome se dressait devant ses yeux avec une grande netteté. Le médecin adhéra à l'opinion de Knapp et se soumit à l'opération quelques mois après. Bien lui en prit, car on trouva un ostéome d’un volume très considérable, remplissant tout le sinus frontal, descendant dans les fosses nasales (entre la première consultation et l’opération un enchifrènement était survenu) et menaçant déjà la cavité cranienne. L'opération réussit pleinement.

L'observation de Knapp nous montre en même temps que l'utilité de l'intervention précoce, permet combien peu on doit se fier aux apparences d’un ostéome de lorbite. Il paraît petit, il ne provoque que des troubles insignifiants et en réalité il est déjà volumineux, même très volumineux et constilue une menace très sérieuse non seulement pour l’œil, mais aussi pour la vie du malade.

Nous attirons aussi l’attention sur le cas du malade de Canton où l’ostéome datant de sept mois, ne dépassait pas le volume d’une noisette et ne provoquait aucun symptôme fâcheux excepté une difformité désagréable.

Cependant lorsque Cauton procéda à l'opération il fut stupéfait du volume réel de la tumeur qui atteignait la grosseur d’un pelit œuf.

Donc si lustéome semble petit, s'il ne cause pas de troubles notables, il ne faut pas en conclure qu'on peut différer l’opération ou qu’elle est superflue. Ce serait une grosse erreur. D’autre part si lostéome a déjà fait des progrès, si l’acuité visuelle est très diminuée, il ne faut pas

désespérer, leur intervention peut apporter un remède effi-

cace. Mot qui avait constaté chez son malade une diminution de l’acuité visuelle cotoyant déjà Pextinction de la vision raconte avec étonnement que 15 jours après l'opération cet œil presque aveugle et qui avait en outre été tiraillé d’une façon déplorable pendant plusieurs mois, car il « pendaït presque sur le visage », commença à distinguer les objets et revint à l’état normal au bout de six semaines. A propos d’un autre cas que M.Badal a présenté en 1884 à la Société de chirurgie de Paris M. Panas a dit : les guérisons consécutives à l’opération des ostéomes de l'orbite sont souvent presque miraculeuses.

Nous avons déjà dit un peu plus haut que l’opération ne cesse d’être indiquée même après la perte dela vision. Nous n’y reviendrons donc pas. Nous ajouterons seulement qu’on ne peut pas compter sur une énucléation spontanée. Elle est très rare (2 0/0), et de plus les abcès et les fistules qui la précèdent constituent toujours un danger sérieux pour le malade. D'ailleurs la présence d’une indication opératoire. L'intervention a ici pour but d'éviter la méningite, l’abcès cérébral, et la thrombose des veines avoisinantes avec embolies possibles ou encore la pyohémie, avec accès fébriles, abattement, prostration se terminant par la mort.

La situation de l’ostéome n’a pas une influence très marquée sur le pronostic. Si la tumeur commence dans l'angle interne ou externe de l'orbite, si elle prend naissance à la paroi supérieure ou inférieure, elle fait toujours des progrès sur lesquels nous avons insisté suffisamment.

Nous discuterons plus tard les différents procédés opératoires, c’est là aussi que nous donnerons notre statistique des succès opératoires. Nos matériaux nous permettront de

ürer des conclusions beaucoup moins lugubres que ne le

sont celles de MM. Berlin et Bornhaupt. Nous nous demanderons maintenant quelles sont les contre-indications opératoires. C’est d’abord la pénétration de l’ostéome dans la cavité cranienne. « L'opération n’est pas admise, dit Mitvalsky, dans les cas où la tumeur à déjà atrophié les os du crâne et ouvert la cavité cranienne : ce qu'on peut reconnaître d’après les symptômes cérébraux présents, d’après la très longue durée du malet d’après le très large développement de la tumeur ».

Nous ajouterons ici que ces deux derniers signes sont des signes de probabilité, tandis que les symptômes cérébraux sont des signes de certitude.

Signalons aussi comme contre-indication temporaire l'otite suppnrée, Dans le cas de Deprez une otite moyenne se propagea au cerveau et provoqua la mort. Par conséquent avant l'opération il faut guérir l’otite. Quant aux contre-indications d’une intervention plus complète nous en traiterons dans un des chapitres suivants.

Citons encore à l’appui de nos assertions les opinions des chirurgiens qui se sont occupés de notre question.

M. Panas s'appuyant sur une expérience incontestable dit qu’on v’est pas autorisé à faire une opération radicale des ostéomes de l'orbite tant que les troubles ne présenteront que peu de gravité par eux-mêmes. Nous soulignons le mot « radicale ». Au contraire l’opération partielle, c’est-à-dire la résection est indiquée à l’avis de notre maître toujours lorsqu'on veut « parer à la difformité et surtout à la destruction de l’œil devenu fortement exophtalme ».

Pour Chauvel, l'abstention, malgré l'impossibilité de fixer d'avance les rapports de l’exostose ne saurait être admise

comme règle générale, Il ne suflit pas, dit-il en 1884, lors

de la discussion sur le cas de Badal, de montrer la gravité d’une opération pour se croire en droit de la rejeter ; il faut prouver que cette intervention n’est pas rendue nécessaire par les dangers qu’entraîne la marche naturelle de Paffecüon. Or, qui sait où s’arrêteront ces néoplasmes osseux ? À quel moment seront-ils incompatibles avec le bon fonctionnement des centres nerveux, avec la libre circulation sanguine ? Combien de mois, combien d’années les patients peuvent-ils vivre avec de pareilles tumeurs ? Evidemment plus ces productions s’accroissent, plus grand devient le danger de les attaquer, plus difficiles et plus pénibles seront les interventions. Attendre conclue-t-1il, c’est compromettre davantage la vie du patient.

Dix ans plus tard, Mitvalsky, après avoir décrit d’une façon remarquable ses deux observations où l’opération fut couronnée d’un succès bien complet (bien que les ostéomes aient déjà fait des progrès très considérables) a pu déclarer :

« Il résulte de ce que nous avons exposé qu’on peut entreprendre avec succès l'opération radicale d'un ostéome du sinus frontal dans tous les stades de son évolution tant que le cerveau et ses enveloppes molles ne révèlent pas de changements pathologiques sérieux ; l’opération n’est pas défendue même quand l’ostéome remplace une partie de la boîte osseuse du crâne et que la dure-mère est unie à la surface de l’ostéome ».

Nous n’aurions rien à changer à cette déclaralion, à part les mots « ostéomes du sinus frontal » que nous remplace-

rons par les mots « ostéomes de l'orbite ».