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Deuxième cas. — Jeune homme de 23 ans, vient à la clinique chirurgicale de Keidelberg en 1871, I dit avoir été toujours bien portant, seulement il ÿ a 5 ans il remarqua au milieu du front près la racine du nez une éminence indolore. Elle se mit à croître lentement, sans éveiller cependant aucune douleur, A l'examen on lui trouva une tumeur solide, lisse, une tumeur hémisphérique à large base et recouverte de la peau normale, Elle ne provoquait aucune douleur et était indolore à la pression, Le globe oculaire gauche était un peu dévié en dehors mais il n’y eut aucun trouble de la vision.

Au mois de mai 1872 le malade revint pour demander l’ablation de la tumeur, Elle avait fort augmenté. Elle commençait au-dessus du milieu du front dans la région du cuir chevelu, occupait ensuite l’espace entre les bosses frontales et descendait jusqu’à la racine du nez. Sa surface hémisphérique était légèrement bosselée, le sommet était un peu pointu. Le segment inférieur et externe proéminait dans l'orbite gauche. À cause de cela l’œil gauche est repoussé en bas, en dehors et en avant. La plus grande partie de la surface recouverte de peau normale est dure, seulement par place à la partie supérieure se trouvent des endroits un peu mous. Le tout est entouré d’un rebord osseux qu’on peut sentir à travers la peau.

Opération(le 7 mai): On fait une incision cruciale aux endroits qui paraissaient plus mous, à la palpation on trouve des néoformations transparentes, vascularisées, globuleuses, d’une consistance gélatineuse et du volume d’un pois ou d’une fève, Elles se trouvaient très près de la base.

Le reste de la tumeur se montra composé du tissu osseux qui était aux endroits les plus proéminents très compacte et dur comme de l’ivoire ; aux segments plus profonds, il devenait spongieux. La tumeur est logée dans.une fossette de l’os frontal, aux parois lisses revètues de la muqueuse et entourées en haut el latéralement d’un os aigu par places, et par places arrondi.

La partie supérieure de la tumeur fut enlevée à laide de la scie et du ciseau, les prolongements qui descendaient dans l’orbite à l’aide d’une pince, Au cours de lopération, il se montra que les portions enlevées étaient en contact intime avec l'os laissé en place et que la base sur laquelle la tumeur était implan-

tée était très large; seulement en haut et en dehors, au-dessus du bord supérieur de l'orbite se trouvait un processus assez épais qui, dès que l’on le saisit avec la pince, se montra mobile et put être en effet extrait totalement,

La plaie fut suturée et guérit par première intention, excepté les deux angles où restèrent des fistules d’où s’écoulait le pus. Pendant les premiers jours le malade eut une forte fièvre, puis durant 8 jours il se trouvait relativement bien, lorsque le 19 mai se déclarèrent les premiers symptômes cérébraux. Bientôt, s’ajoutèrent le délire et les convulsions, enfin les paralysies des nerfs cérébraux et le 22 mai le malade mourut dans un état comateux.

A l'autopsie on trouva que ce qu’on avait enlevé était à peine la moitié de la tumeur. Une portion de l’ostéome restée en place descendait dans la cavité nasale, en remplissait la partie supérieure et déplaçait la cloison nasale fortement à droite. Mais aussi la cavité cranienne fut envahie par la tumeur. Elle proéminait considérablement immédiatement au-dessus des lames criblées de l’ethmoïde dont la partie la plüs antérieure n’existait d’ailleurs plus. La portion la plus grande de cette partie proéminente dans la cavité crauienne se trouvait près de la crista galli ; cette dernière fut repoussée en arrière. La lame perpendiculaire de l’ethmoïde est détruite. La petite aile du sphénoïde est déplacée en arrière et détruite partiellement.

La dure-mère adhère fortement à cette partie du toit orbitaire qui existe. Elle est infiltrée par le pus, surtout du côté de la face inférieure du lobe frontal gauche. La pie-mère lestaussi. En incisant la substance cérébrale, on y trouve un abcès gros comme une noix. Le ventricule latéral gauche contient du pus.

Diagnostic post mortem. — Ostéome du sinus frontal, méningite purulente, abcès du lobe frontal gauche, perforation du ventricule latéral gauche.

Les diamètres de latumeur reconstituée après la mort étaient:

Du pointle plus élevé (à la région frontale) jusqu’au

plus profond dans la cavité nasale , . . . . . 9 cent. D'amètre transversal de la portion nasale . . . . 5,5 cent. Diamètre antéro-postérieur (la portion intra-céré-

Drale comprise ER CR ee culs 7 cent.

Diamètre vertical de la portion frontale . . . . . 6,7 » Diamètre antéro-postérieur de la portion frontale. . 4 » D'amètire transverse de la portion frontale , . . . 3,5 » Poids de l& portion énlevéé "0 OR RERO TIC ne

La paroi postérieure du sinus frontal est recouverte d’épithélium à c'ls vibratiles. Plusieurs petits polypes y sont atlachés; à l'examen on trouve qu'ils consistent en tissu muqueux recouvert d’épithélium à cils vibratiles,

Il nous parait plus que probable que le point d’issue des deux ostéomes sus décrits était constitué par le sinus frontal. La différence est seulement celle que le second a atteint des dimen-

sions plus considérables,

OBSERVATION 63. — Michel rés. (1873).

Femme de 22 ans, porte à l’angle interne de Pœil droit une tumeur recouverte à. l'extérieur par des téguments rouges et violacés à son niveau. L’œil est saillant au dehors, en partie chassé de l'orbite, Toucher : tumeur dure, osseuse et lisse. Le voile du palais est déprimé et porté en avant, le doigt sent une tumeur, dure, ronde, immobile indolore, La tumeur date d’un an environ, Respiration nasale supprimée. Traitement ioduré sans résultat. Le diagnostic d’exostose fut porté sans savoir s'il est éburné ou spongieux. L’intégrité des sinus maxillaire et frontaux, indiquaient l’ethmoïde comme siège du mal ; « seulement, l'extrémité supérieure dela tumeur située sur la ligne médiane gènait cette exploration et je me posai cette question : Le vomer ne serait-il pas le point de départ ?

L'opération prouvera la justesse de notre supposition.

Opération.— Incision des parties molles jusqu’à l'os, y compris le périoste, mise à nu de los unguis,d’une partie de la branche montante du maxillaire et de l'os planum, La partie antérieure de ‘a tumeur fut mise à nu en sectionnant au ciseau l’os planum etla branche montante du maxillaire. Ainsi l’extrémité antérieure de la tumeur fut enlevée, une hémorrhagie considérable s’ensuivit. Ensuite, c’est avec difficulté que j'ai pu enlever la partie de la tumeur accolée au voilé du palais; à l’explo-

ration de la cavité on ne sent aucune trace du vomer. 15 jours après la femme regagnait son domicile.

OBSERVATION 64. — Banga (1874).

Jeune paysan de 18 ans, bien portant, a reçu il y a 5 ou 6 aus, un coup de bâton sur l’œil gauche.

[Il y a 3 ans, une tumeur osseuse se forma dans l'angle supéro. interne de l’orbite ; au bout de 3 ans, elle atteignit le volume dun œuf de pigeon et déplaça Pœil en avant, en bas et un peu en dehors. Après avoir mis à nu la tumeur, lopérateur remarqua qu’elle était composée de deux bulbes osseux séparés par le muscle oblique supérieur logé dans une fosse parcourant obliquement la surface de l’ostéome. Après avoir enlevé ce muscle on extirpa d’abord à l’aide d’un ciseau le bulbe inféro-interne de la tumeur, gros comme une noisette, ensuite on s’attaqua au supéro-externe. Après quelques coups de maillet celui-ci se détacha entièrement et put être extrait sans peine avec une pince. Huit jours après l'opération, symptômes cérébraux ; 2 Jours après, mort.

Autopsie. — Méningite purulente, abcès du cerveau. Dans la table interne de l’os frontal, contribuant à la formation de la fosse cérébrale antérieure, on trouve une solution de continuité ronde, finement dentelée, du diamètre de 1 c/m. C’est à travers elle que se communique aux méninges la suppuration.

La tumeur était recouverte de périoste, pesait 18 gr. et consistait à l’extérieur en tissu éburné, à l’intérieur en un échafaudage fin de trabécules osseux, rempli d’une pulpe riche en vaisseaux et en graisse, L’ostéome avait pris naissance à la paroi antérieure du sinus frontal près de la cloison, puis il détruisit la plus grande partie du toit orbitaire et de la table antérieure de l’os frontal, de sorte que là et dans l'orbite il était à découvert sur une assez grande étendue.

OBSERVATION 65. — Haltenhoff (Zn Decker) 1888.

Michel Ch..., 16 ans, garçon bien développé, fils de parents robustes et sans antécédents morbides, s’est toujours bien porté.

S’est heurté le front contre un mur, il y a trois ans, d’où céphalées pendant huit jours. Depuis quelques mois, il ressent par moments de vives douleurs dans les régions sus-orbitaires, temporale et occipitale à droite, et remarque que l’œil devient plus gros. Il existe un mystagmus rotatoire remarqué depuis la tendre enfance, Quand M. Ch... fixe un objet, la tête exécute de petits mouvements rapides, compensateurs du mystagmus.

La vision a diminué, O. D. mo v =locmiv © (jan- 18 19 15 8

vier 1874). Mouvements du globe normaux, pas de diplopie Tan. je trouve l’œil porté en avant de 8 à 9 millimètres. Cette protrusion n’est pas réductible, mais les essais de réduction ne provoquent aucune douleur. Ni pulsation, ni tumeur palpable dans l’orbite.

Ophtalmoscope. — Légère stase dans les troncs veineux de la rétine à droite. [olure de potassium prescrit sans aucun effet,

Les mois suivants, les symptômes s’accentuent, il survient de la diplopie. Le stéthoscope fait entendre à la tempe et au sourcil un léger bruit de souffle, avec renforcement systolique.

Plus tard le malade accuse, quand il marche ou s’anime, des battements dans cette région. L’exorbitisme augmentant, l'œil est déjeté aussi du côté temporal; le droit interne s’affaiblit, les paupières sont distendues. Le petit doigt explorateur rencontre, au-dessous et en dedans du globe une résistance, qui bientôt prend corps, fait nettement reconnaitre (mai 1874) une tumeur arrondie, de dureté pierreuse, immobile, assez lisse, paraissant implantée à la paroi nasale de la cavité orbitaire. Le bruit de souffle qu'on continue à entendre doit donc provenir, non de la tumeur même, mais de la compression qu’elle exerce sur les vaisseaux de l'orbite.

Quant aux cavités voisines (nasale, frontale, pharyngienne), elles paraissent indemmes. On remarque, à la protubérance frontale droite, une élevure ronde, grosse comme une moitié de

ner ni L :

pois et qui a l’air d’une exostose, V = nes Champ visuel libre,

Dyschromatopsie de ce côté, Décoloration de la portion temporale du disque optique, veines engorgées. Peu à peu l'exophtalmie prend un aspect effrayant ; l'œil, toujours plus chassé en

avant el en dehors, s’injecte par suite d'insuffisance des clignements palpébraux. L’exostose de la paroi ethmoïdienne arrive presque au niveau de l’orifice orbitaire. Le diagnostic est successivement confirmé par mes collègues et amis, les docteurs J. L. Reverdin, L. Piachard et le regretté L. Odier, chirurgien en chef de lhôpital de Genève, dans le service duquel le malade se fait recevoir, environ un an après le début des accidents.

Le 26 septembre, le D' Odier pratique, avec mon aide, l’opération du malade après chloroformisation, « Après avoir sectionné le grand angle palbébral et prolongé l’incision perpendiculairement en haut, l'opérateur introduitun doigt jusque sur la tumeur et la dénude des parties molles, Avec un ciseau et un marteau, il essaie vainement de l’isoler par en haut et par en bas. Il prend alors une gouge très large et l’applique obliquement en avant-de l’unguis,en la dirigeant sur la paroi interne de l’orbite. Trois vigoureux coups de marteau détachent l’exostose, qui est extraite à l’aide d’un davier. L’œil tend aussitôt à reprendre sa place primitive » (D' Odier).

Quelques semaines après, toute suppuralion cessant l’opéré sort guéri de l'hôpital. Un petit reste de protrusion, cette fois réductible par la pression, ne tarda pas à se dissiper. En novembre, toute diplopie disparue, même en regardant à gauche ;

Vire +. La pâleur temporale du disque persiste ainsi que la

cécité pour le vert. Un léger ptosis disparut dans la suite, en sorte que l’aspect de opéré redevient nor mal.

La tumeur a le volume d’un marron ; son diamètre maximum antéro-postérieur mesure 38, le diamètre vertical 34, le transversal 23 millimètres.

Le poids de la tumeur sèche est de 15 gr. 55. Elle est dépourvue du périoste, dont les réseaux vasculaires ont laissé leurs empreintes à sa surface arrondie et un peu bosselée. La face profonde, plus plate, offre des vestiges du tissu spongieux qui la réunissait à l’ethmoïde. Sur la coupe, la masse de l'exostose se montre formée d’un tissu dense et clair comme de l'ivoire, disposé en couches concentriques parallèles à sa surface, muni d'assez nombreux vaisseaux, mais sans aucun espace médul-

laire. Au microscope, c’est la struclure régulière ‘d’un tissu osseux très compacte.

Notre opéré jouit d’une bonne santé jusqu’en 1877, quand survint une crise épileptiforme isolée. En 1878, premiers signes d’une légère hémiparésie gauche, avec céphalées frontales et diminution d'intelligence, symptômes qui varièrent d'intensité, mais allèrent en s’aggravant. En février 1879, plusieurs crises épileptiques le même jour. M. Ch... continue son travail de terrassier. Un an après, perte de connaissance suivie d’une série de crises typiques ; reçu à la clinique médicale, où l’on note la prédominance des convulsions à gauche, il a en mars 1880, seize crises, suivies de coma et mort.

Autopsie (M. le Prof, Zahn). — L’hémisphère droit est occupé dans ses deux tiers antérieurs par une vaste cavité parencéphalique située en dedans du ventricule ; une cavité semblable plus petite occupe le tiers antérieur de l'hémisphère gauche. Elles contiennent un sérum limpide. Au sommet du lobe frontal droit est une région très hypirém'ée, avec imbib'tion sanguine des méninges ei des circonvolutions, qui sont très ramollies. Ces parties adhèrent fortement à une tumeur osseuse basale, grosse comme une noix, à surface irrégulière, développée à droite de la crista-galli. Les sinus sphénoïdaux, qu’on ouvre en enlevant cette partie du frontal, sont très inégaux : le gauche est rapetissé, sa muqueuse, normale, mince; le droit, considérablement agrandi, contient deux fragments d'os libres, formés de tissuéburné, sans périoste, irréguliers et comme érodés à leur surface, baignant dans le pus qui remplit la cavité, dont la muqueuse est très épaissie, Dans l'orbite droite, le périoste du côté interne est épaissi; aucune tumeur.

Sinus frontaux : le gauche est normal, ainsi que son canal; le droit très dilaté, offre à sa pari postérieure une proéminence formée de tissu osseux mince et friable ; le canal du sinus est agrandi aussi, sa muqueuse épaissie. Rien à noter dans les autres organes, L'exostose orbilaire, les autres pièces osseuses et l’'encéphale sont conservés au musée pathologique de l’école de médecine de Genève.

OBSERVATIONS 66-8.— Knapp (1865-76),

Mon premier cas fut publié ên Arch. f. Opht. t. VIII, 1861.

Dans mon second cas, observé sur un jeune garçon en 1865, il s'agissait d’une tumeur au développement lent, du volume d’une noix et à la consistance osseuse. Elle était située à la marge supéro-interne de l'orbite. La tumeur enlevée, la guérison eut lieu par première intention,

Mon #r'oisième cas le suivant. Un homme âgé de 36 ans, portait depuis 19 ans, une tumeur qui née sur le plancher du nez a subi un accroissement tel, qu'il y a 3 mois elle avait atteint le volume d’une pomme avec des prolongements de la grosseur d’une noix dans les 2 angles internes de l'orbite. Les yeuxétaient repoussés vers les angles externes. Absence de douleur, d’altération de la vue. Cette tumeur avait pour caractères la forme noduleuse, l’immobilité, la dureté osseuse excepté en un point où on la sentait graisseuse et molle.

Opération. — Je fis Pénucléation de la tumeur le 2 jun 1874, en formant 4 lambeaux triangulaires et en les disséquant ensuite. Je remarquai alors que la mollesse partielle dont il est fait mention plus haut devait être attribuée à un kyste contenu dans la coque du tissu connectif et dans la tumeur à la variété éburnée de l’ostéome. Pour détacher celui-ci de sa face sans provoquer la destruction de los nasal, j'y creusai, à l’aide du ciseau et du marteau, un sillon vertical, le divisant en 2 parties etles enlevant l’une après l’autre par de petits coups de marteau rapides et brefs. L'opération qui dura 1/2 heure, eut un plein succès, la guérison s’effectua en 4 semaines.

Le quatrième cas, observé chez un habitant de Chicago, consiste dans une tumeur du volume d’une noix, située à la région supéro-externe de l’orbite. Elle ressemble beaucoup au cas 3, autant que j'en puis juger maintenant, car l’opération n’a pas encore eu lieu.

Les 3 tumeurs appartiennent à la variété éburnée de l’exostose, qui l’emporte en fréquence sur les autres tumeurs orbitaires. Ces tumeurs ont une base plus ou moins large et paraissent molles quand elles commencent à se développer.Leur croissance se fait par la périphérie seulement, le tissu consécutif qui les

de Taranto 142

revêt à la guise du périoste épaissi se transformant en substance osseuse, Elles affectent dans leur développement la forme des tumeurs rondes dont le milieu peut présenter une largeur beaucoup plus considérable que la base, laquelle peut se terminer en pédicule. L'adhérence de ces tumeurs à leur base est plus lâche que la consistance de leur substance, condition favorable à leur extirpation. Quant à la composition, leur tissu est formé de substance osseuse compacte, ressemblant à livoire et se présentant en couches concentriques ; leur capsule de tissu connectif (périoste), d’une épaisseur relative, peut contenir des kystes muqueux dont la présence est susceptible d’entrainer des erreurs de diagnostic. Quand ces tumeurs sont pidiculées, l'extirpation est la règle ; il en est de même si elles prennent naissance à la périphérie de l’orbite, et si par leur extension, elles menacent d’envahir des cavités voisines, entraïnant ainsi un danger pour l'œil. Celles qui partant de la partie postérieure du plancher orbitaire, progressent vers la cavité cranienne et mettent la vie en danger, doivent être abandonnées à ellesmêmes ou enlevées dans leur totalité.

Voici le procédé opératoire auquel j'aurais recours : le globe élant écarté aussi loin que possible pour donner accès jusqu’à latumeur, je séparerais la capsule périostale des parties accessibles de la tumeur et ayant brisé l’os voisin (le plancher de l'orbite) à l’aide du ciseau et du maillet, je saisirais la tumeur avec de fortes pinces et l’enlèverais par des mouvements légers pratiqués dans tous les sens, la dégageant si c'est nécessaire de ses attaches intra-craniennnes, au moyen d’un instrument mousse. Les instruments les plus appropriés à l'enlèvement des ostéomes orbitaires sont le ciseau et le maillet, M. Sand me suggéra l’idée excellente d’avoir recours à l'instrument à forer des dentistes. Quant aux scies, aucune ne remplit son but et on le comprendra, la dureté excessive de ces tumeurs ne leur permettant pas de se laisser entamer par elles, Enfin le succès de

l'opération repose dans l'attaque de ces tumeurs par leur base et par nul autre point.

OBSERVATION G9. — Deprez (1875).

M. Deprez présente la tête d’une femme chez laquelle il a enlevé une exostose du sinus maxillaire, Cette tumeur se prolongeait dans les fosses nasales et dans l'orbite ; malgré son volume énorme, elle navait point déterminé de perforation du crâne ; elle n’était point pédiculisée. L'opération fut faite sans de grandes difficultés ; il n’y eut pas d’hémorrhagie, La plaie marchait promptement vers la cicatrisation, lorsqu'il survint un grand frisson, de vives douleurs dans la tête et tous les signes d’une otite suppurée. La mort survenait dix jours après l’opération. Il faut noter ici que MM. Labbé et Désormeaux, qui avaient donné leurs soins dix mois auparavant à la malade, avaient constaté des symptômes inflammatoires du côté de l’oreille.

À l’autopsie on ne trouve rien dans les viscères, pas d’abcès métastatique, maïs en revanche un abcès de la grosseur d’une noisette dans l’intérieur du cervelet ; il n’y avait pas de lésion des méninzes ni du rocher au niveau du foyer de ramollissement,

OBSERVATION 70 — Weinlechner (1869).

Le prem'er cas que j'ai opéré fut en 1869. Le malade, un manœuvre, âgé de 51 ans, dit avoir remarqué déjà 1l y a 26 ans une tumeur dans l'orbite droite. I1ne pouvait assigner aucune cause à cette tumeur, en tout cas déjà quelques mois après son apparition il fut réformé (il faisait à ce momentson service militaire) « à cause d’une exostose considérable de l'os frontal au-dessus de l’angle interne de l’orbite droite, laquelle exostose affaiblit beaucoup l’acuité visuelle de l'œil droit. »

La tumeur croissait lentement. Pendant les 11° et 12 années de son existence,elle refoulale bulbe d’abord sans provoquer aucune douleur, puis causant vers la fin de la 12année des maux violents, et en peu de temps la cécité complète de l’œil droit. Dans les années suivantes, les parties molles s’ulcèrent à plusieurs endroits et quelques parcelles osseuses se séparent. Le nez se bouche, l’odorat disparaît, le tout surtout du côté droit. Depuis 2 ans le malade observe une mobilité de la tumeur.

Etat actuel. — Dans la moitié droite du visage se trouve une tumeur dépassant en volume un poing d'homme. Ses dimensions sont : longueur 13 c/m.,largeur 11 c/m., circonférence de la base 35 c/m. Elle s'étend en haut jusqu’à la bosse frontale, vers la ligne médiane, 1/2 cm. au-delà de la racine du nez. En bas, elle descend parallèlement à la ligne naso-labiale, sans empiéter sur la narine droite; puis de là elle se dirige en hautet en dehors jusqu’au bord orbitaire externe, d’où elle s’étend de nouveau à la bosse frontale, pour s’y perdre.

La tumeur est plate, bosselée ; elle possède trois orifices ulcérés : le premier en haut dans la région de la racine du nez, grosse comme un pois ; le deuxième avant l’oreille, le troisième en bas et en dedans près la narine droite, les 2 derniers mesurent vers 1 1/2 cm. A travers ces orifices on sent, on voit l’os qui forme la tumeur ; du pus très fétide s’en écoule. Le visage a

- perdu son aspect normal, le bout du nez est dévié à gauche, la parine droite et le sillon naso-labial droit, de même que l’angle labial le sont en bas. A la base de la tumeur, en dehors et en bas à côté du troisième orifice se trouvent les paupières. La paupière supérieure est ectropionnée, sa conjonctive recouvre la tumeur, La paupière inférieure est éloignée à l’endroit le plus distant seulement de 7 millimètres de la paupière supérieure ; si on la rétracte, on voit le globe de l’œil atrophié. Dans les fosses nasales et dans la cavité naso-pharyngienne se trouvent des polypes mous.

Opération. — J'ai enlevé la tumeur le 22 mai 1869 après avoir détaché 3 lambeaux de peau formés par la réunion des 3 orifices. Laligne de réunion avait la forme ci-dessous décrite, à savoir : Un deces lambeaux élait interne, l’autre supéroexterne, le troisième inférieur. En disséquant le lambeau supé= rieur, J'ai remarqué le reste d’une coque osseuse qui partait du bord supérieur de l'orbite et de la racine du nez et qui s’étendait de 4 centimètres en bas et enavant, au-dessus de la tumeur la recouvrant comme un toit. Cette coque osseuse fut fendue en deux à l’aide de ciseaux et puis rétractée en haut à l’aide de crochets pour qu’on puisse enlever la tumeur. L’extraction de celle-ci dut être faite à l’aide des doigts, car je n'avais aucun instrument pouvant correspondre à son énorme volume, Donc je

retirai d’abord avec beaucoup de peine un morceau de l’os nécrosé, gros comme un poing d’homme ; une hémorrhagie insignifiante accompagna cet épisode.Puis j’enlevai au moyen des instruments l’apophyse nasale gauche de los frontal et ainsi j’ouvris le sinus frontal gauche. La cavité qui avait logé l’ostéome était revêtue de grandes et dures granulations et présentait des voussures du côté du sinus frontal antérieur droit et du côté de l'os sphénoïdal et temporal.

Anatomie pathologique. — La tumeur enlevée pèse 281 gr. et mesure 24 c/m. de circonférence. Sa base est irrégulière, la couleur de la substance osseuse sale. La surface convexe consiste en bosselures osseuses recouvertes de sillons plus ou moins considérables, parfois des foyers ulcérés séparent ces bosselures, La consistance est très dure. A la surface de section, on voit le tissu osseux extrêmement homogène, compact, dépourvu de canaux ou d’espaces médullaires un peu plus considérables, et présentant une stratification nettement concentrique. Parfois, les sillons en question s’insinuent profondément dans la surface de la tumeur et forment ainsi de temps en temps des mamelons. La structure de ces derniers est identique à celle de bosselures plus larges. Le diamètre des canalicules de Havers, nombreux d’ailleurs, est petit, égal à celui des vaisseaux capillaires. Rarement, ils sont un peu plus larges ; dans ce cas, ils s’irradient de la base de la tumeur vers la périphérie et envoient des deux côtés des anastomoses arciformes et obliques ; un tel canal avec ses branches ressemble au tronc et aux branches d’un saule pleureur . Les vaisseaux veineux sont plus larges, courent transversalement et possèdent parfois à la face interne des alvéoles de résorption. Beaucoup de canalicules de Havers renferment encore un contenu teint de sang. Les corpuscules osseux sont très réguliers, et régulièrement groupés. Par places, la substance osseuse a subi une transformation granuleuse permettant de conclure à une nécrobiose partielle. A un endroit on voit un point gros comme une tête d’épingle.

Diagnostic : Ostéoma eburneum.

La plaie opératoire suturée excepté un petit orifice, guérit pour la plus grande partie par première intention. Le 5 août,

toutes les plaies étaient cicatrisées. Au-dessous du rebord orbilaire, il y avait une fosse plate, grande comme un écu ; là se trouvait le globe de l'œil atrophié. Déjà le 21 juillet, j'avais enlevé plusieurs polypes muqueux des deux fosses nasales, mais sans procéder à l'ablation totale, car j'avais senti avec le doigt, dans la fosse nasale droite, à l’apophyse nasale du maxillaire supérieur, une masse ronde, ostéomateuse, J’ai extirpé ces restes de l’ostéome, de même queles polypes muqueux qui existaient encore le 6 août.

Opération. — Après avoir détaché la narine droite,j’ai enlevé un morceau de l’apophyse nasal (long de 3 c/m.) de même que les excroissances bosselées qui en partaient, Puis je retirai de la cavité nasale droite 6 à 8 polypes muqueux (en partie avec les cornets nasaux); une partie de ces polypes proéminait dans la cavité pharyngo-nasale. On pouvait les voir très bien après l’ablation de l’apophyse nasale, aussi l'opération était-elle facile. Dans la fosse nasale gauche j'ai enlevéégalement plusieurs petits polypes. Endisséquant l'aile dunez,on futobligé de lier deux artères. On fit sortir les fils par la narine droite, Avant de suturer les bords de la plaie, on prolongea l’incision en hautde sorte que les bords de lorifice de la fistule datant de l'ablation du grand ostéome purent aussi être avivés et réunis. Avant cette suture on examina aussi la cavité qui avait logé l’ostéome. Elle était partout lisse, ses limites étaient constituées en haut par le palais, en dedans par la cloison nasale ; en haut un couloir s’étendait à la profondeur de 8 c/m. (vers la base du cerveau), Du côté temporal elle s’étendait sur la profondeur de 5 cm. La plaie fut suturée et le 22 août elle était complètement guérie. Les sécrétions de la cavité orbitaire s'écoulaient sans difficulté par la narine droite, Malgré cela, le 26 août, un érysipèle migrant se développa autour de la cicatrise. Il occupa la tête, puisle tronc, puis une partie des extrémités et causa la mort du malade le 13 septembre.

Aulopsie. — La paroi supérieure de l'orbite droite présente du côté de la cavité cranienne une voûte à laquelle correspond, de la part de l'hémisphère droit du cerveau, une fosse. À la partie la plus élevée de cette voûte l'os est usé à un endroit de forme irrégulière ayant les dimensions d’une pièce de 10 centi-

EE

mes, là il n’y a que ta dure-mère. A la base de la même voûte, dans la partie postérieure, se trouve un autre orifice plus petit,

La cavité qui a logé l’ostéome a 22 c/m. de circonférence à sa partie antérieure ; elle présente 3 voussures, une sus-mentionnée en haut, une autre du côté du sinus ethmoïdal, une troisième du côté des tempes. Les parois consistent partout en os durs, En dedans et en haut on trouve des masses irrégulières, ostéomateuses, d’une struciure un peu plus lâche que l’ostéome enlevé. Une néoformation osseuse, bosselée, grosse comme une noix se trouve immédiatement au-dessus de l’os ethmoïde ; elle est réunie par de nombreuses racines avec les parties avoisinantes. C’est elle qui a repoussé le sinus frontal droit en dedans et en haut. Avec ce bulbe osseux se trouvait en rapport l’apophyse nasale du maxillaire supérieur droit quiavait subi aussi la dégé-

D nérescence ostéomateuse et fut enlevée opératoirement.

En bas dans la cavité en question se trouve l’orbite comprimée n’occupant qu'un espace suffisant pour loger une noix. À proprement parler, la parot inférieure avec le canal infra-orbitaire est

seule restée. La paroi supérieure n'existe que sous une forme

rulimentaire et se trouve au même niveau que la paroi orbitaire inférieure de l’autre orbite. De la paroï externe est restée seulement la portion la plus antérieure, c’est-à-dire l'os zygomatique et encore celui-ci est tellement usé qu’on peut pénétrer à l’aide d’un doigt très facilement à travers 2 crevasses dans la cavité temporale et sphéno-maxillaire. La cavité d’Hihgmore est située plus profondément et très diminuée. La cavité cranienne elle-même est asymétrique, la moitié gauche plus grande que la droite, le bout antérieur de la crista-galli est dévié d’un centimètre à droite.

D’après ce qui précèie, on doit admettre que la formation du néoplasme était endostéale, c’est-à-dire qu’elle partait du toit de l'orbite et créa ensuite, en se développant, les voussures mentionnées. La masse principale se nécrosa et finit par se détacher, (pendant l'opération elle céda à la pression du doigt). Cette portion détachée se montra d’une consistance éburnée, tandis que l’ostéome enlevé plus tard aux environs (le l’aprphyse nasale, de même que les ostéomes attachés au crâne présentaient une

structure dur seulement en dehors. En dedans, ils accusaient la conformation diploïque quoique serrée.

La forme de l’ostéome détaché était globuleuse, celle des ostéomes restés en place rappelait les racines bulbeuses des plantes.

Tandis que l’ostéome détaché peut être distingué au premier coup d'œil de l’os normal, ceux qui sont restés montrent un passage graduel à l’os normal, de sorte qu’en fin de compte, on ne sait plus où l’ostéome commence et où il se termine.

Quant au volume, l'ostéome détaché appartient aux plus grands qui existent, car tandis que le plus grand d’après le D: Berlin (Groefe, Sämisch : Handbuch der Augenheil Kunde VI,726), à 20 c/m. de circonférence et 7,2 c/m. de hauteur, (c’est l’ostéome de Michon), le nôtre a une circonférence de 24 c/m. et une hauteur de 8 c/m. Comme il ne pouvait en être autrement en présence de telles dimensions, les cavités voisines ont dû subir des modifications. Il s’est formé une voussure vers la cavité cranienne ; le sinus frontal droit et les cellules ethmoïdales ont été repoussées, la cavité nasale se rétrécit, la cavité orbitaire et celle de Higmore furent déplacées en bas, et diminuèrent en volume, de sorte qu’enfin le bulbe déplacé périt par nécrose cornéenne.

Sur l’éfiologie de notre ostéome nous ne savons rien. La durée de la maladie a été extrêmement longue (vers 26 ans), d’ailleurs il n’y avait pas de douleurs,excepté celles provoquées par la compression du globe de l'œil, De même, les symptômes cérébraux manquaient, car vu la croissance extrêmement lente, le cerveau s'accommodait à la pression. Un symptôme observé déjà à plusieurs reprises, à savoir le détachement spontané de l'ostéome, eut lieu aussi chez nous. A cet égard notre cas res-

semble beaucoup à celui de Textor, dans lequel l’ostéome se trouve aussi à droite.

L'existence des polypes muqueux dans le nez,contemporaine à l'affection ostéomateuse des os voisins (apophyse nasale de l’os maxillaire) rappellent les cas semblables cités par Virchow dans son livre sur les tumeurs (Geschwulstlehre, II, 23 et 48). Notre cas est comme dans un stade de transition en une /eontiasis

ossea, dans laquelle d’après Virchow, les os d’une moitié de la face subissent une dégénérescence ostéoplastique.

Quant au fraitement,l’extirpation de la tumeur était ici impérieusement indiquée. L’ablation de l’ostéome de l’apophyse nasale, aussi bien que celle des polypes nasaux ont favorisé d’un côté la guérison de la plaie antérieure, d’autre part les fonctions de la cavité nasale.

À vrai dire, ce cas n’augmente pas la statistique funèbre des opérations du D° Berlin (d’après lui 38 0/0 sont morts), car la mort est venue 3 mois après la première, 16 jours après la : deuxième opération, et ceci à cause de l’érysipèle, c’est-à-dire d’un accident. L'opération a eu des suites plus favorables dans mon deuxième cas, qui va suivre.

OBSERVATION 71. — Weinlechner (1875).

Marie Sib.., 16 ans, journalière bien portante. Au mois de janvier 1874, elle remarqua une petite tumeur à l’angle du bord orbitaire gauche. Jusqu'à l'été cette tumeur augmenta lentement sans provoquer de douleurs et repoussa petit à petit le globe gauche. En été se manifestèrent des douleurs dans le front et une sécheresse de la narine gauche. Au mois de juin, le professeur Koller m’envoya la malade, je trouvai que sa paroi orbitaire interne gauche presque jusqu’à la moitié du bord orbitaire supérieur était dure comme l’os et proéminait en avant. Comme ses souffrances augmentaient, elle fut reçue à l'hôpital de Rodolphe au mois de janvier 1875.

Etat actuel. — Dans la paroi interne de l’orbite gauche se voit une tumeur qui s’étend en dehors jusqu’au milieu du bord orbitaire, en bas jusqu’à l’angle interne. En haut et en dedans le bord susorbitaire a disparu et la tumeur se confond avec l’os frontal. Elle repousse le globe oculaire de 9 m/m. en avant, de 9 m/m. en bas et de 11 m/m. en dehors. Sa surface est bosselée, d’une dureté osseuse. L’ophtalmoscope ne révèle rien d’anormal. La malade lisait le n°2 à l’échelle de Jäger.

Les mouvements du globe oculaire étaient normaux, seulement ceux faits dans le sens supérieur etinterne étaient gênés. C’est dans cette direction aussi qu’on a remarqué la diplopie.

Diagnostic. — J'hésitai pendant quelque temps entre l’ostéome de l'orbite et une affection du sinus frontal (hydropisie ou empyème). Comme,dans ces dernières le revêtement osseux cède à lapression (ce qui n'avait pas lieu chez nous) et que d’ailleurs tous les moments étiologiques manquaient, je diagnostiquai l’ostéome et par conséquent ne fis pas de ponction exploratrice.

Opération. — Le 18 janvier je procédai à l’extirpation de la tumeur, La malade fut endormie à l’aide du chloroforme, puis je fis une incision allant du ligament palpébral interne le long du bord orbitaire supérieur. Je découvris de cette façon le néoplasme bosselé, dur se continuant avec le tiers interne du bord orbitaire supérieur.Après avoir détaché le périoste, Je pénétrai le long de toute la base de la tumeur et exactement au bord orbitaire supérieur à l’aide d’un ciseau et d’un maillet à La profondeur de 1 1/2 c/m. En même temps l'œil était repoussé en bas et en dehors à l’aide de crochets fixés dans la graisse orbitaire, Contre tout espoir,la tumeur se montra si #nobile,que je conçus l’opinion qu’elle était implantée à l’aide d’un tronc.En effet, par des mouvements répétés en deux sens contraires Je pus casser le tronc.Puis je saisis avec une pince la portion détachée et retirai, lentement et faisant attention de ne pas comprimer le globe de l'œil, un ostéome du volume de deux chûtaignes. Le globe oculaire resta tout-à-fait intact.

Je constatai ensuite par vision et par toucher que dans la plaie il ne restait rien, excepté le bord postérieur de la base de la tumeur,haut de 2 m/m. Je le laissai là,craignant d'appuyer contre lui vu la proximité du cerveau.

La paroi interne (et en partie la paroi supérieure) de l'orbite se montre maintenant tout à fait changée. Du point d'issue de la tumeur qui se trouvait à la paroi antéro-interne de l'orbite (à l'os frontal) et qui mesurait 2 c/m., partait (correspondant ainsi à la suture supérieure des lames papyracées de l'os ethmoïde) une tringle vers l'orbite. Au-dessus et au-dessous de cette tringle se trouvait une cavité ; la cavité supérieure, profonde de 5 m/m.représentait une voussure dirigée vers la cavité cranienne, la cavité inférieure communiquait avec la cavité nasale, Les cavités étaient sans doute lesrenflements d’une

part de la paroi orbitaire supérieure, d’autre part des lames papyracées, avec la perforation de ces dernières. La plaie opératoire fut suturée dans toute son étendue dans l'espoir que la sécrétion s'écoulerait par la narine gauche. Laplaie guérit facilement. Pendant les deux premiers jours il y eut, à la suite du chloroforme, des vomissements répétés. La fièvre modérée, (T. 38°,8) tomba le quatrième jour,

Le lendemain de l'opération une sécrétion séro-purulente abondante s’écoula par la narine gauche, Comme le pus se créa un autre jour dans l’angle interne de la plaie, je dilatai l’orifice et ÿ mis un drain. Une partie du pus s’écoulait d’ailleurs aussi plus tard par la cavité nasale, surtout lorsque la malade se mouchait la narine droite étant fermée. La paupière supérieure gauche devint ædémateuse le lendemain de Popération ; l’ædème se propagea les deux jours suivants sur la paupière et la joue gauche, mais disparut le cinquième jour après l’application des compresses chaudes, Ilresta seulement, et ceci à un degré modéré, à la paupière supérieure.

Les maux ‘de tête furent considérables seulement pendant les premiers Jours, puis ils ne revinrent que de temps en temps. L’acuité visuelle gauche, de même que lPétat du globe de l'œil restèrent intacts. Le 16 mars, fut enlevé le drain, le 19 la plaie était fermée. Le 21 avril, l’état de la malade était le suivant :

Le long du bord inférieur du sourcil, on voyait une cicatrice linéaire, la paupière supérieure était un peu gonflée, le globe n’était déplacé que de 3 m/m. en bas. Là où se trouvait autrefois la tumeur, à la moitié interne du bord supérieur de l'orbite, on sentait un point modérément dur et douloureux à la pression. L’'incisionayant coupé le nerf susorbital et frontal, la sensibilité de la moitié gauche du front était moindre que dans la moitié droite. Un courant d’air froid ou une humectation avec l'eau froide y provoquaient une douleur cuisante.

La motilité de l'œil était un peu limitée en haut et en dedans et sila malade regardait de ce côté on voyait apparaître au globe gauche des secousses et des tremblements, comme si le muscle droit supérieur et interne était insuffisant.

Lorsque le 22 avril, le professeur Koller examina la malade, les images diplopiques qui apparaissaient à la partie la plus éle”

Ne —

vée du champ visuel, se comportaient de la façon suivante :

Elles étaient légèrement croisées et l’image de l'œil gauche descendait plus bas, comme si l’œil droit avait subi un arrêt dans son mouvement en haut. Lorsque nous examinions la malade le soir, les proportions étaient inverses : l’image de l'œil gauche se trouvait plus haut qu'avant l’opération. D’ailleurs, la malade voyait bien et lisait Jâger n° 1 sur 10”. La narine gauche était tout à fait perméable et la malade avait l'air sain et florissant,

Lorsque je l’ai revue en passant 9 ans après, je n’ai noté aucune trace de récidive. Je ne l'ai pas examinée de plus près, mais elle ne se plaignait de rien.

L'ostéome enlevé pèse 32 grammes, ses diamètres sont : longueur 4.5 c/m., largeur 3.3 c/m., épaisseur 2.2 c/m., circonférence maxima 12 c/m., volume 15 c/m*.

Sa forme rappelle beaucoup par ses lobes les lipomes. Si on considère seulement les grands sillons, on voit qu’un profond sillon en Ÿ, continue en arrière la fissure orbitale inférieure, Il forme 3 lobes, un gauche qui proéminait le plus dans l’orbite, un droit s'étendant contre la narine gauche et un postéro-supérieur montant vers la sus-mentionnée cavité close de l’os frontal. Si la tumeur n'avait pas trouvé d’issue de ces 3 côtés, le globe de l’œil aurait été repoussé en dehors à un degré beaucoup plus marqué, Mais comme les bords de ces cavités englobaient solidement les prolongements de la tumeur qui se dirigeaient vers elles, l'extraction était difficile. La tumeur consistait totalement en tissu osseux. À sa section, faite verticalement à la base elle montrait une structure homogène, éburnée.

Get ostéome appartient donc aussiaux ostéomes ébyrnés et comme celuide mon cas précédent il avait aussi choisi comme emplacement la partie supéro-interne de l'orbite. Comme la, la tendance à se propager contre l’os frontal d’un côté et los ethmoïde de l’autre était indéniable,

Le traitement chirurgical a donné ici, aussi bien au point de vue esthétique qu'au point de vue de la conservation de la vision, un résultat excellent. Par conséquent je changeraila déclaration du Dr Berlin qui dit qu'on ne doit pas opérer le malade chez qui l'ostéome occupe la paroi supérieure de l'orbite, je la changera