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en ce sens qu’on peut le faire, mais en se contentant d’une amputation et en laissant en place une partie de la base, s’il est dangereux de l’attaquer. Dans un cas pareil on peut sauver mêmo l'œil comme on aurait pu le faire chez cemalade chez lequel Berlin enlève à cause des douleurs l’œil sans toucher à l’ostéome. Notre cas ne résout pas la question des récidives. Celle-ci n’a pas eu lieu, mais elle n’est pas exclue à cause de cela. En outre, si le point d'issue de l’ostéome est la table diploique, la croissance de la tumeur peut s'effectuer en dedans. En présence d’une telle possibilité, le résultat de l’opération peut paraître incomplet. Dans notre % cas, le point d’issue de l'ostéome est inconnu. Est-il péri-ow enostal? Je n’en sais rien. Mais, heureusement, la croissance de ces néoplasmes est si lente que même après des annéesle cerveau sera à peine menacé

sérieusement.

OBSERVATION 72. — Burow (1875).

Femme de 28 ans, remarqua à l’angle interne de lorbite droite une nodosité dure, osseuse, du volume d’un pois. Avec le temps elle repoussa le globe oculaire tout à fait en dehors. La malade porta cette tumeur pendant 22 ans, elle augmentait très lentement sans provoquer de douleurs ni de gêne. Enfin il y a 4ans la patiente reçut un coup de corne d’une vache, dans l'œil droit. Une panophtalmie en résulta, suivie d’une suppuration chronique, La malade se décida alors à subir une opération. Burow retira la tumeur sans trop de peine ; l’ostéome pesait 55 gr., mesurait de haut en bas 5 c/m. de droite à gauche 5 c/m., son épaisseur était de 3 c/m.

Anatomie pathologique. — Structure éburnée, à la surface de section on voit des rayons courir en éventail du point d’implantation à la périphérie. La substance osseuse est riche en corpuscules osseux et canaux de Havers.

OBSERVATION 73. — Manz (1879).

Chez une jeune paysanne de 18 ans s'était développé au cours des 2 dernières années, sans cause appréciable, une tumeur

osseuse, du volume d’une noisette et siégeant à l’angle interne de l'orbite gauche. Elle dépassait un peu le bord inférieur de l'orbite.

Manz diagnostiqua une exostose extérieure partant du plancher orbitaire. Après l'avoir mise à nu ïl se servit d’abord du ciseau pour l’isoler de son entourage osseux. Mais il s’aperçut qu’il s'était trompé dans son diagnostic et que la tumeur s’étendait plus profondément, en bas et en dedans, qu’il ne le pensait. Par conséquent, après avoir attiré au dehors le globe de l’œil, il se mit à attaquer la base de la tumeur à l’aide d’un ciseau. En effet, la tumeur devint petit à petit mobile, enfin on put presque la tourner et cependant les tentatives de l'extraction étaient infructueuses malgré les plus grands efforts.

La tumeur butait toujours contre le bord inférieur de l’orbite. Ce n’est qu'après l’ablation de ce dernier qu’elle fut enlevée aussi. La tumeur était éburnée et pesait 26,1 gr. ; selon toute probabilité elle avait pris naissance, sous forme d’un ostéome encapsulé, dans la paroi médiane de l’antre d’Highmore. Un de ses prolongements pénétra à travers le plancher de l’orbite dans la cavité orbitaire. La malade guérit.

OBSERVATION 74. — Berlin (1878).

Mackenzie dit : Il peut être bon, dans certains cas d’exostose d'enlever le globe de Pœil déplacé, par exemple quand la vision est abolie et que la douleur est atroce.

Dans un cas pareil jai suivi ce précepte à la grande satisfaction de ma malade,

Le 14 février 1878, Mme K... se présenta chez moi ; son œil gauche était fortement chassé en dehors, de sorte que la cornée gauche était de 15 millimètres plus en avant que la cornée droite. Dans l'orbite on sent une tumeur dure, tubéreuse, immobile, placée dans la partie supérieure et partiellement interne de la cavité orbitaire et se confondant avec l'os. La peau qui la recouvre est normale. La malade a remarqué son exophtalmie déjà depuis des années ; de temps en temps il y avait un peu de Céphalalgie du côté gauche. Pas d’autres symptômes, Depuis quelques semaines lœil gauche est enflammé, il y a aussi une

forte névrose ciliaire. A la cornée deux ulcères superficiels, mais très étendus, liris intact, de même que l’intérieur du globe de l'œil, Vision troublée par les opacités cornéennes.

Opération. — J'ai essayé d’abord de couvrir plastiquement la cornée à l’aide de la conjonctive du globe, Je la détachai de la cornée en bas et en haut moyennant une incision courbe, puis je-suturai la plaie devant la cornée. Les douleurs se calmèrent immédiatement. Mais deux jours après la plaie éclata à cause d’un œdème sous-conjonctival du côté inférieur. Les ulcères et la névrose ciliaire revinrent. Alors je proposai à la malade une énucléation qu'elle accepta. Après l'énucléation tout se calma. J’ai revu la malade 2 ans 1/2 après ; l’ostéome a un peu augmenté, le bord supérieur de l’orbite est un peu plus épaissi, mais l’état général est excellent, seulement de temps en temps il y a des céphalalgies modérées de la moitié gauche du crâne,

OBSERVATION 75. — Bornhaupt (rés.) 1880.

Hedwig, âgée de 18 ans, s’est aperçu, il y a 2 ans que, sans cause appréciable, son œil gauche larmoyait et proéminait peu à peu, sans douleurs, hors de l’orbite. En mai 1880, prise de phénomènes inflammatoires, elle entre à la clinique ophtalmologique de Halle. Le gonflement de l’angle interne de l’orbite, la fluctuation profonde, etc., font pratiquer une incision qui donne issue à des amas muco-purulents et montre des bosselures osseuses qui font diagnostiquer une tumeur osseuse de l'orbite,

L'opération est faite le 16 juillet par M. Volkmann ; après incision et décortication du lambeau, la tumeur fut mise à nu. « Un élévatorium permit alors,et non sans peine, de faire sauter la tumeur en entraînant un prolongement qui s’étendait Jusque dans les fosses nasales. À ce moment, les fosses nasales étaient ouvertes et lon pouvait ÿ introduire un doigt par l'orbite, Avant l’opération, la choane gauche était encore perméable et l’on ne pouvait ni voir ni sentir la tumeur par les fosses nasales >». La réunion fut obtenue en 10 jours. Le point de départ de la tumeur a dü être la face postérieure du sinus frontal, son

poids est de 50 grammes.

OBSERVATION 76. — Carreras-Arago 1880.

Le D' Garriga, de Sentmanat en Catalogne, fit cadeau à mon ami le D" Arro d’un crâne qui contient un énorme ostéome remplissant la cavité de l'orbite et du cerveau. Je me mis en quête de détails concernant l’homme dont le crâne était si curieux, Grâce au D'Garriga, j'ai pu apprendre que cet homme s'appelait Joseph Monistrol, et que né en 1788 il mourut en 1818 de cette tumeur.Selon les informations de sa nièce, âgée aujourd’hui de 81 ans, la tumeur était due à un coup de faucille que lui donna en plaisantant un de ses amis. Elle se développa avec lenteur, occasionnant beaucoup de troubles cérébraux, de fortes convulsions qui se reproduisaient souvent : parfois 4 personnes ne suffisaient pas pour maintenir le patient. Peu à peu il perdit connaissance et tomba dans un état d’imbécillité qu’il conserva pendant quelque temps jusqu’à sa mort.

De l'examen de la pièce pathologique il résulte que la tumeur a sa racine dans l’os frontal et présente une forme ovale un peu irrégulière. Son diamètre antéro-postérieur est de 12 c/m. le transversal de 9c/m. ; ce dernier présente diverses élévations et sillons qui lui donnent un aspect encéphalique, surtout au niveau des portions correspondantes à la cavité du crâne, sur lesquelles les circonvolutions cérébrales paraissent avoir été imprimées. De sa configuration se laisse déduire que la tumeur ayant pris naissance dans la substance diploïque du frontal à larcade orbitaire, surtout dans l’apophyse externe, leva les lames du tissu compacte, les détruisit, et arriva à l’angle interne de l’orbite. Puis elle remplit la cavité orbitaire, en déforma les parois etenfin pénétra par le trou optique dans la voûte du crâne. Là elle s’étendit par les fosses cérébrales antérieures, jusqu’à la moitié de la selle tarcique : elle se logea dans 1/3 des fosses cérébrales. Elle est de natur e compacte et dure ; sa couleur blanc d'ivoire, sa structure lamellaire sans espaces médullaires ni canalicules de Havers indiquent nettement que c’est un ostéome éburné. Son poids est de 587 grammes.

= rrs

OBSERVATION 77. — Knapp (1880).

Au mois de juin 1880, je fus consulté par un confrère, âgé de 48 ans, d'apparence saine et dépourvu de toute affection constitutionnelle, Il se plaignait d’un léger ptosis de la paupière supérieure droite. [l ne l’incommodait pas et fut même remarqué d’abord par les autres. J'ai trouvé la portion interne de la pau pière supérieure légèrement bombée et abaissée. Conjonctive et globe de l’œil sont à l’état normal: la motilité, l’acuité visuelle et le fond de l’œil examiné à l'ophtalmoscope ne présentent non plus rien d’anormal. Dans l’angle supéro-interne de l'orbite se trouvait une tumeur un peu bosselée, proéminente et immobile, du volume d’une noisette, La périphérie avait la du reté d’un os. La narine droite du malade avait été auparavant souvent bouchée, des mucosités verdâtres, épaissies en étaient sécrétées plusieurs fois, mais à ce moment de mon exploration ce symptôme n’exislait pas.

Diagnostic. — J'hésitai entre une dilatation du sinus frontal par un kyste de rétention ou par un polype, entre l’exostose orbitaire et entre un ostéo-sarcome périorbitaire. Pendant les 4 semaines suivantes, la tumeur ne semblait pas croître considérablement, mais lorsque je revins après les vacances, au mois de septembre, je l’ai trouvée beaucoup plus grande, Elle occupait déjà quelques millimètres au-dessous du ligament canth-int. J'ai conseillé donc au malade de se faire enlever immédiatement la tumeur, car sa croissance ultérieure pourrait rendre nécessaire la section du ligament palpébral interne, ce qui aurait pour conséquence des troubles dans les mouvements des paupières et dans l’écoulement des larmes. La tumeur qu’on pouvait sentir dans l’orbite avait atteint maintenant le volume d’une noix, elle était toujours aplatie et faisait proéminer le globe de l’œil légèrement vers les tempes sans en gèner cependant les mouvements, Acuité visuelle normale. Rien à l’ophtalmoscope.

Opération. — Le 17 novembre 1886, je la fis de la façon suivante :

Dès que le malade fut endormi à l’éther (ce qui a pris 1 1/2

de Taranto 13

ip

minute) j’exéculai une incision arciforme allant du milieu de Pare sourcilier le long du sourceil, jusqu’au point d'insertion du ligament palpébral interne, Aux environs de la tumeur toutes ces parties molles furent divisées jusqu’à l’os; la plaie nous montra alors la surface jaune brillant de la tumeur. Sa dureté égale sur toute l'étendue de l’incision révéla tout de suite son caractère éhurné. Jai sectionné, après cela, le périoste le long de la base de la tumeur, tout près de la paroi orbitaire et je le détachai à l’aide d’un ciseau, sur une étendue aussi large qu’il me fut possible. La tumeur montra à sa base un rétrécissement peu profond, ce qui me fit supposer qu’elle s’attachait à l’os, comme la plupart des exostoses orbitaires, à l’aide d’un large tronc de tissu osseux et spongieux. J'ai creusé donc,avec mon ciseau, un sillon dans la tumeur le long de la base supposée et comme la tumeur ne cédait cependant pas, j'ai agrandi le sillon aux dimensions sutvantes : profondeur : 10 m/m. longueur 25 m/m. Mais après avoir travaillé avec mon ciseau pendant 3/4 d’heure,je dus me dire que la prétendue base spongieuse n’existait pas et que mon sillon traversait une masse osseuse compacte. En outre, il était sûr maintenant que la tumeur s’étendait au delà des limites orbitaires, dans la cavité nasale et le sinus frontal peut-être même dans la cavité cranienne. Comme partout elle se confondait avec la paroi orbitaire osseuse et que le tronc manquait, la supposition la plus vraisemblable était que son point d’origine était la table osseuse diploïque et qu’elle s’était acerue des deux côtés. Abandonner en présence de ceci l'opération comme cela a été fait dans plusieurs cas, aurait 616 dangereux pour la vie du malade : d'autre part, le malade sachant l’état de choses aurait perdu toute envie de vivre.

Je me décidai donc à continuer et à extirper la tumeur. Le tranchant du ciseau fut alors dirigé non comme auparavant, contre la tumeur, mais verticalement, contre la paroi osseuse qui Pentourait, Celle-ci était moins dure et je la brisai facilement, J'ai commencé par travailler du côté supérieur de la tumeur, tout près de lincisura Superorbitalis, et je m’efforçai surtout de ne pas blesser la poulie du {rochtearis. Puis j'ai brisé l'os le long de la limite antérieure de la tumeur jusqu’au ligament palpébral interne, Grâce à cela, la tumeur devint un peu mobile et on pou-

vait espérer l'enlever en totalité, Il s'agissait maintenant de le faire sans endommager les parties voisines et surtout le globe de l'œil, Dans cebut, j'ai détaché d’abord à l’aide d’uncise au dirigé constamment contre la lumeur, toutes les parties molles qui la recouvraient, Ayant ainsi nettoyé la surface orbitaire, antérieure et nasale de la tumeur, j'aurais pu procéder à l'extraction. Mais je craignais de déchirer les parties molles attachées à la face postérieure, donc je saisis la tumeur avec une pince, puis je la tournai autour d’un axe vertical, tellement que la face postérieure regardait de plus en plus la cloison nasale et progressivement je détachai d'elle au moyen d’un ciseau le revêtement périostal, Après cela la tumeur était là,libre dans son enveloppement périostal et je lai retirée sans déchirer ni sectionner aucune fibre, C’était done une véritable énucléation., En examinant la plaie avec le doigt, j'ai trouvé que la moitié supérieure des lames papyracées et le segmentantéro-interne du toit orbitaire manquaient. La cavité nasale et le sinus frontal étaient ouverts et dans la partie la plus externe du toit orbitaire se trouvait une parcelle osseuse triangulaire, cassée et mobile. Elle avait une base, longue à peu près de 1 centimètre,dentelée et tournée vers le sinus frontal, tandis que son sommet regardait la tempe. Elle était située en haut et en dehors de la poulie du trochlearis et fut cassée, ou pendant que je me servais du ciseau, ou pendant la torsion de la tumeur. Comme cette parcelle s’attachait encore des deux côtés au périoste, je ne l'ai pas enlevée persuadé, qu’elle se fixera sans aucune irritation. Ceci arriva en effet. Après m'être assuré à l’aide de mon doigt, qu'il n’y avait aucun néoplasme dans la cavité nasale orbitaire, ni frontale, je coupai un peu de tissu meurtri à l’orifice de la plaie et jeréunis,dès que l’hémorrhagie en somme insignifiante fut arrêtée, la peau et le périoste d’une partie de la plaie avec des parties de l’antre au moyen de sutures à boutons en fil de soie. Grâce à cela, la cavité de la plaie fut complètement séparée de l'orbite. Comme drain, j'ai placé à l’angle inférieur de la plaie, un tube en argent aux parois munies de plusieurs orifices ronds et au bout duquel se trouvait une tringle. Ce tube fut peut-être superflu, car la sécrétion de la plaie s’écoula librement par le nez. Toute la région de la plaie fut recouverte de

charpie, maintenue à sa place par un bandage en flanelle.

L'opération avait duré 1 1/2 h., ; le malade restait toujours sous l'influence de l'éther. Lorsqu'il se réveilla, il pouvait tourner le globe de l’œil dans tous les sens et n'avait pas de diplopie ; seulement la moitié droite de son front était insensible.

il passa tranquillement la nuit. Le lendemain matin, la charpie était mouillée da sérum sanguin sorti par le tube. Paupière supérieure un peu gonflée. Le tube de drain est changé. Le malade ne souffre pas, mais il est fatigué. 3° jour. — Status idem. 4 jour. — Sécrétion par le tube {e/lement insignifiante et plaie tellement libre de réaction qu’on retire le drain. 5° jour. — On enlève les sutures. Le malade est encore fatigué mais n’a ni douleur ni fièvre. Pendant la deuxième semaine, tout va de mieux en mieux et le gonflement de la région de la plaie disparait. Le malade a eu cependant un léger frisson, et sa peau se colora en jaune. Ces symptômes disparurent après quelques doses de sulfate de quinine 0,20 gr., 3 fois par Jour. La guérison fait des progrès constants. Un mois après l'opération, le malade a repris ses occupations. Deux semaines après toutes les forces anciennes lui étaient revenues. Il se portait très bien lorsque je le vis à la fin du mois de janvier 1881. Sa peau était fraiche et saine, la sensibilité dans le front était revenue depuis longtemps et seulement de très près on voit une cicatrice linéaire, fine, à endroit où fut faite l’opération. Aucun trouble du côté de la vision.

Anatomie pathologique. — La tumeur enlevée est tout à fait dépourvue de périoste et consiste en tissu osseux compacte. Ovale, grosse comme une noix, elle a les dimensions suivantes : Diam, vert. 36 m/m. Diam, sagittal (profondeur)29 m/m. Diam. transverse (frontal) 24 m/m. La surface est inégale et présente nombre de bosselures et d’excroissances. La plus grande est celle de la partie supérieure, elle est longue de 18 millimètres et haute de 9 m/m. A l’aide de cette croissance, la tumeur s'était évidemment implantée sur la cloison des sinus frontaux, 2/3 de la tumeur faisaient saillie dans la cavité frontale et nasale, 1/3 dans Porbite. La limite entre la portion intra et extra orbitaire est indiquée par un sillon lisse, peu profond. Il se peut que la tumeur ait pris son origine dans la paroi orbitaire,

pour s’accroître des deux côtés ; maisil est plus probable qu’elle a eu pour point de départ la cloison du sinus frontal, et qu’aprèsa voir fracturé les cloisons nécessaires elle a pénétré dans la cavité nasale et orbitaire. Je crois que la surface rugueuse susmentionnée a été la base de la tumeur car elle a l’air absolument identique à celle que j'ai trouvée aux exostoses orbitaires pures.

L'histoire de cette opération m’a appris qu’il faut intervenir même si l’ostéome est très volumineux et qu'il semble avoir pénétré dans la cavité cranienne. L’énucléation sous-périostale que j'ai faite ici me paraît indiquée dans ce cas. Quant à l’histoire post opératoire, l’abattement que présentait le malade pendant quelques jours, a dû résulter de la légère commotion cérébrale consécutive au martèlement avec le ciseau, tout doux qu’il était.

OBSER VATION 78. — Sands (1880).

‘Un fermier d'apparence saine, âgé de 22 ans, entra à l’hôpital de New-York le 25 mars 1880. Il y a 3 ans, ila remarqué une légère exophtalmie de l’œil droit ; elle était accompagnée de douleurs dans la profondeur de l'orbite, de maux de tête et de vertiges. Depuis ce temps l’exophtalmie a augmenté lentement, la narine droite fut bouchée, l'acuité visuelle demeurant intacte. Au moment de son entrée,le malade peut à peine fermer la paupière de son œil droit, tant proémine le globe chassé en avant par une tumeur dure et lisse implantée sur le plancher de lcrb'te. La tumeur est immobile, aux limites peu nettes, comme sielle s’étendait à l’intérieur ; des tissus de lorbite la recouvrent. La narine droite est tellement bouchée, que même une sonde ne peut la traverser. Mais la cause de ce dernier fait se montra tout autre: un polype muqueux ne se trouvant en aucune relation avec elle occupait la narine. Après avoir posé le diagnostic je proposai au malade l’opération qui fut acceptée. Je disséquai un lambeau triangulaire au sommet situé près de l’angle interne de l’orbite et je le rabattis de façon à découvrir la paroi antérieure de l’antre d’Highmore. J’enlevai aussi une portion de cette paroi, pour explorer l’antre, mais je le trouvai

vide. Le globe de l'œil fut ensuite déplacé en avant et en haut et j'enlevai des portions de la paroi inférieure de l’orbite jusqu’au moment où l’index pouvait toucher à travers l'orifice la tumeur. Celle-ci était dure et ronde, un peu plus grande qu'une noisette et fortement implantée dans le maxillaire supérieur près de la fissure sphéno-maxillaire. A Paide d’un ciseau et d’un élévateur, elle fut enlevée en même temps qu’un morceau de la paroi inférieure de l'orbite. La plaie fut suturée, un drain y resta, La guérison eut lieu sans incident, le malade quitta l'hôpital deux semaines après l’opération. L’exophtalmie avait disparu, l’acuité visuelle était conservée; une petite fistule conduisait seulement à la profondeur de l’ancienne plaie. La tumeur consistait en tissu osseux compacte avec un gros noyau de tissu chondroïde. à

OBSERVATION 79. — Solger ir» Bornhaupt, 1880.

A côté de son observation à lui (p. 594-8)il en communique à la page 603 une autre de Solger de Halle, très brève. Pendant l’autopsie d’un homme de 62 ans, Solger trouva dans les deux sinus frontaux 3-4 ostéomes éburnés, du volume d’un pois jusqu’à celui d’une cerise et fixés tous à la paroi postérieure, et supérieure du sinus.

OBSERVATION 80. — J. Tweedy (1881).

Herbert B..., 25 ans, accuse une exophtalmie progressive de l'œil gauche, ayant débuté il y a 2 ans. A Pexamen, on constate que le globe est dévié par une tumeur osseuse siégeant à la partie supéro-interne de l’orbite; vision normale, Le 2 août, opération : Vu l'impossibilité de Pentamer, soit à la gouge, soit avec les ciseaux, on fora des trous rapprochés au niveau de sa base et en efondrant ensuite le tiss 1 qui les séparait, il fut possible d'enlever toute la partie saillante de la tumeur après 2 heures de travail sous l’éther. Le malade semblait guéri,

lorsque, le 1 septembre, apparurent des troubles cérébraux qui Pemportèrent le ? septembre,

Autlopsie. — La grande portion restante de la tumeur occupait la fosse cérébrale gauche. Un prolongement s’étendait vers les fosses nasales, un autre vers la fente sphénoïdale, le sinus lui ayant servi de point de départ.

OBSERVATION 81. — Badal (rés.). (1882)

Garçon de 24 ans, voit apparaître en 1880, sur l'angle supérointerne du rebord orbitaire droit, une tumeur dure, résistante, indolente, en 1882 vient chez M. Badal. A ce moment exophtalmos énorme, ép'phora, conjonctivite intense, V = 1/3, diplopie, décoloration du disque optique. Pas de traumatisme, absence de syphilis, de douleurs locales vives. La tumeur remplissait l'orbite droite et faisait au dehors une saillie de plus d’un centimètre; mais l'impossibilité de contourner l’exostose avec le doigt ou avec le styletne permettait pasde préciser le point d’implantation; mais l'observateur éloigna l’idée d’un envahissement des sinus frontaux et de la cavité cranienne, ce qui était une erreur.Il admit que le point de départ devait être, soit la paroi orbitaire supérieure, soit l’os planum.Opération en décembre 1882. au prix de grandes difficultés et après 1 heure et 1/2 de travail, il arrive à la détacher complètement. La paroi interne fut largement arrachée, on trouva un trou au plafond de lorbite, où le doigt pouvait pénétrer. Le cerveau élait à nu, el un peu de matière cérébrale avait suivi l'ablation de la tumeur.

Guérison au quinzième jour ; au bout d’une année la diplopie et le larmoiement ont presque disparu. e

OBSERVATION 82. — (Hulke) (1881).

Une fillette blonde, âgée de 4 ans, a été admise à lPhôpital Middlesex à Londres le 30 décembre 1881. On observait chez elle une protension du globe remarquée par les parents pour la première fois il y a 14 mois. L'enfant semblait tout à fait bien portante. Le globe de l'œil était déplacé en bas et en avant. Au palper on trouve entre le sourcil et l'œil une large masse osseuse adhérant visiblement au toit de orbite, Une incision exploratrice a montré qu’il ÿ avait réellement une (tumeur osseuse très

vasculaire, spongieuse et se confondant avec l’angle externe de l'orbite, Mais son volumetrès grand et manquant de délimitation rendait l’ablation impossible. Aussi ferma-t-on la plaie qui

guérit rapidement, après quoi la fillette partit chez elle. Je ne l'ai pas revue.

OBSERVATION 83. — Panas (1882).

Femme, 18ans, entre à la clinique de l'Hôtel-Dieu, le 24 avril 1882. L’exostose dontelle est atteinte s’est montrée à l’âge de 13 ans, au front et à l’orbite, refoulant devant elle le globe de l'œil droit, qui est repoussé en bas et en dehors. La tumeur orbitaire faisant des progrès, on fait une tentative d’extraction de la portion orbitaire à l'hôpital d'Alger, en 1880. Cette tentative échoue, ainsi qu’une seconde, laissant après elles un trajet fistuleux qui continue à suppurer.

Etat actuel. — La tumeur commence à 5 centimètres au-dessus du sourcil, dépasse à gauche la ligne médiane, envahit la racine du nez, remplit toute la partie inféro-interne de l'orbite et s'étend au dehors jusqu’à lPapophyse orbitaire externe du frontal. Le volume de la partie frontale de la tumeur équivaut à celui d’un gros œuf de poule, L’exploration avec un trocart confirme l’hypothèse d’une exostose éburnée. La respiration est libre du côté de la narine droite et la sensibilité tactile de la muqueuse conservée ; par contre, l’odorat est très émoussé de ce côté. La malade dit avoir rendu souvent par cette narine du muco-pus teinté de sang. Jamais aucun signe pourant faire soupçonner la pénétralion de la lumeur dans le crâne. Point de céphalalgie. Jamais de vomissements. Le territoire du nerf sus-orbitaire est anesthésié par suite de la compression directe de ce nerf par la tumeur, L'œil poussé en bas, en avant et en dehors, ne permet plus à la malade de distinguer que le jour de la nuit, A Pophtalmoscope, atrophie papillaire blanche, sans trop de changement dans le calibre des veines, mais avec diminution sensible des artères, La cornée, quoique opalescente par suite de son exposition à l'air, conserve toute sa sensiblité tactile, ainsi que la conjonctive et les paupières, preuve

que la V° paire, à l'exception du nerf sus-orbilaire, n’a pas été influencée par le prolongement orbitaire de la tumeur.

Armé de tous ces signes, nous poriâmes le diagnostic d'exos- {0Se ébpnée du sinus frontal, avec prolongement orbitaire. Dès lors, le programme opératoire nous paraissait tout tracé : il fallait suivre le précepte admis par les auteurs d'éviter le morcellement de la tumeur et de pratiquer l’énucléation en masse, moyennant une large ouverture du sinus,

Opération. — Incision courbe au-dessus du soureil et s’étendant de la base du nez à l’angle externe de l’orbite. On détache le périoste avec la rugine, ce qui permet de mettre à nu deux bosselures, l’une externe, plus forte, qui remplit l’orbite, l’autre interne frontale dure, beaucoup plus petite.

Armé d’un ciseau et du maillet, on attaque l’une après l’autre les deux saillies osseuses en question, en vue d’abattre la paroi antérieure du sinus et de découvrir le point de départ de l’exose tose. Mais notre travail fut vain. Le tout formait un bloc et nous n’apercevions nulle part une cavilé. Nous mîmes à nu le prolongement orbitaire ; celui-ci était confondu avec la voûte orbitaire et il nous fallut l'emploi des pinces de Liston pour ébranler la masse. Encore voyait-on à chaque traction exercée ‘sur celui-ci, le globe de l’œil s’ébranler, comme s’il était enclavé dans la masse. L’ablation de la portion orbitaire de l’ostéome permit à l’œil de reprendre sa position ; nous avons achevé l’opération en emportant couche par couche, à l’aide du ciseau et du maillet, tout ce qui faisait saillie au front. Au voisinage de l’apophyse orbitaire, était un petit pertuis tapissé de muqueuse analogue à celle du sinus; le trajet eût pu être franchi bien loin avec le stylet; aussi, nous ne crûmes pas devoir pousser l’opération plus loin,d’autant plus qu’elle avait déjà duré plus d’une heure. La plaie opératoire fut lavée à l’acide phénique, puis réunie, à l’aide de plusieurs points de suture, avec des fils d’argent,. On plaça un drain dans l'orbite et l’on procéda au pansement de Lister. Le soir même de l’opération, la température monte à 239%, Le lendemain, il survient des nausées et des vomissements. Température : 38°9 le matin et 401 le soir. On renouvelle le pansement de Lister. Le 10, la plaie offre un bon aspect. Les nausées et les vomissements continuent, Même température

thermométrique élevée. Céphalalgie intense, refus de tout aliment, La malade répond mal aux questions qu’on lui pose. Le 11, la plaie est presque partout réunie et l’on enlève tous les points de suture, sauf un. On découvre vers l’angle externe de celle-ci, un petit foyer purulent sous-cutané qui exhale une mauvaise odeur, On le vide et on le lave avec de l’acide phénique. Même céphalalgie que la veille. Température jusqu’à 40°4. Subdelirium, Le 12, on place un drain dans le petit foyer purulent et l’on applique de nouveau le pansement de Lister. Plus de vomissements, mais la malade se sent faible et elle répond à peine aux questions qu’on lui adresse. Le 14, à minuit, la malade succombe.

Autopsie. — Nulle part dans les viscères des abcès métastatiques. Au niveau de la face inférieure du lobe droit du cerveau, on trouve de la méningite suppurée ; la nappe purulente s'étend en arrière jusque dans la scissure du sylvius. Pas de lésions apparentes de la substance du cerveau, bien qu’elle se trouve refoulée par l’exostose qui fait saillie dans le crâne. Les veines diploïques, provenant du siège de l'opération, contiennent du pus.

Sur la pièce anatomique que je vous présente, on peut voir que la partie réséquée dans l'orbite, et celle qui, ayant perforé la paroi postérieure du sinus pénètre largement dans le crâne, constituaient une seule et même masse. C’est à peine si, sur une coupe antéro-postérieure, nous pouvons distinguer la voûte orbitaire du frontal, confondue avec le tissu éburné de l'ostéome. La tumeur avait le volume d’un œuf de poule et s’'étendait de l’apophyse crista-galli à lapophyse orbitaire externe du frontal. Elle comprend toute la masse latérale droite de Pethmoïde, elle s’identifie avec l’os propre du nez droit et avec la lame externe du frontal, en sorte qu’on aurait dû faire sauter toutes ces parties et faire communiquer largement les cavités cranienne, nasale et orbitaire entre elles, si l’on voulait débarrasser le sujet de son exostose,

Nulle part, il n’y avait de pédicule, et ce n’est qu'en arrière etendehors que la tumeur, mamelonnée à sa surface, se trouvait tapissée par la dure-mère et la muqueuse du sinus, et par conséquent libre d'adhérences.

Il est à noter que le sinus frontal du côté opposé était envahi par l’exostose dans une petite étendue et que nous avons rencontré en ce point une espèce de mésentère muqueux contenant dans son épaisseur deux petits noyaux osseux éburnés.

L’hiatus que voici et qui est situé à l’extrémité externe de l'exostose, explique la communication du crâne avec le dehors établie pendant l'opération, et le développement de la méningite mortelle qui en a été la conséquence.

Pour compléter notre description anatomique, nous devons ajouter que la petite aile droite du sphénoïde se montre hyperostosée et entièrement soudée au frontal, dans sa moitié externe. De même, la fente sphénoïdale se trouve oblitérée dans son quart externe.

OBSERVATION 84. — Kundrat (1883).

Le professeur Xundratamontré à la Société médicale de Vienne un ostéome de Porbite qu’on avait voulu enlever à la clinique du professeur Billroth, mais dont les dimensions en ont rendu l’ablation impossible, A l’autopsie ontrouva qu’il pénétrait presque au milieudu cerveau, il perforait la dure-mère au voisinage des lames criblées de l’os ethmoïde et de l’angle antéro-interne du toit de l'orbite. D’autre part il proéminait considérablement dans l'orbite, Cependant, du vivant du malade il provoquait des symptômes cérébraux insignifiants.

L'auteur ne dit rien sur l’histoire du malade.

La tumeur correspondait au point de vue anatomique à l’ostéome kystique de Virchow.

OBSERVATION 85 — Knapp. (1884).

Une femme de 27 ans consulta Knapp à cause d’une (tumeur de l'orbite qui déplaçait légèrement l'œil. A l’examen on se convainquit qu’elle était osseuse, du volume d’une cerise et adhérente fortement à l'os planum. Il ÿ avait aussi des polypes du nez. Ces derniers furent enlevés par la voie nasale. Pourextirper l’ostéome, Knapp fit une incision courbe pariant du point de jonction du tiers moyen et interne du sourcil, le long du bord

de l'orbite vers le nez jusqu’à l'angle intéro-interne de l'orbite. Cette incision découvrit la tumeur éburnée qui fut enlevée à l’aide d’un ciseau et d’un maillet, Le sinus frontal était très dilaté et contenait un polype muqueux. Malheureusement, 4 jours après l’opération la malade mourut d'une méningite,

A l’autopsie on trouva des cellules ethmoïdes des deux côtés, remplies de polypes. La tumeur mesurait 15 m/m, à sa base ; le diam. vertical était au bord orbitaire de 27 m/m. ; le diam. antéro-postérieur de 12-15 m/m.

OBSERVATION 86. — Tillmanns (Rés. d’après Dubar, 1885).

Mme Sch..., âgée de 53 ans, qui a souffert dès sa jeunesse de maux de tèle localisés sur la racine du nez s’est aperçue, il y a8ans, d’une saillie se développant au niveau de sa région frontale gauche, s'accompagnant d’exophtalmie. Une fistule avait apparu il y a six mois, donnant du pus. On constatait aussi une tumeur osseuse, mobile, remplissant la fosse nasale droite. On diagnostiqua une tumeur osseuse ayant perforé l'orbite.

Le 16 avril. — Enucléation de l'œ:l gauche, on constate qu’il v’yavait qu'un simple refoulement des parois de l'orbite.

Le 2 mai. — En opérant la fistule, on constate dans le sinus frontal deux osléomes morts sans pédicule, lisses et provenant de l’ethmoïlde, ainsi queles points d'implantation encore visibles et nets sur les tumeurs le montraient,.

Le 8 mai. — [ncision dorsale du nez jusqu’à la racine, extraction de la tumeur qui ne possèle plus de pédicule, mais ellea eu aussi pour point de départ lethmoïde, La malade sort guérie le 17 mai, Poids : 47 grammes.

OBSERVATION 87. — Panas, 1885.

La nommée R..., âgée de 49 ans, se présente à la consultation de l'Hôtel-Dieu, le 21 mars 1885, pour un trouble de la vue.

Mais ce qui attire notre attention, c’est une énorme exostose frontale avec prolongement orbitaire gauche, que cette malade

porte depuis son enfance, sans autres accidents tenaces qu’une

— Root

céphalalgie intense, à laquelle elle est sujette. Début de l'exostose à l’âge de 4 ans La tumeur a continué à faire des progrès jusqu’à l’âge de 14 ans, époque à laquelle la malade fut réglée Depuislors, lexostose a conservé le volume qu’elle offre aujourd’'hui. En 1880, ptosis de la paupière supérieure avec diplopie, qui se dissipèrent après six semaines de durée, Dans certaines positions, la malade voit encore double et c’est pour cela qu’elle vient nous consulter, En décembre 1882, elle a des vomissements de sang, des douleurs de tête périodiques très intenses et elle ressent un en gourdissement dans tout le côté droit du corps, accidents qu’elle attribue à la cessation de ses règles. Depuis cinq mois, la ménopause est définitive. Les douleurs de tête persistent, bien qu'avec une intensité moindre que par le passé. Rien d’anormal du côté de l’urination et de la digestion. Pas de troubles des autres organes des sens, sauf une certaine hémi-anesthésie à droite.

Etat actuel. — L’exostose frontale empiète sur le pariétal gauche, et ressemble, par son volume et par ses formes, à une poire base postérieure. L'arcade sourcilière proémine en avant, et la tumeur fait saillie en ce point dans l’orbite où l'on découvre deux bosselures du volume d’une amande. L’œil gauche jouit de sa mobilité dans tous les sens, sauf dans la direction du méridien supérieur interne où il semble entravé légèrement par la tumeur. En correspondance avec cette gène mécanique des mouvements du globe, nous découvrons chez la malade une diplopie verticale et croisée qui s’accentue lorsque le regard est dirigé obliquement en haut et vers la droite.

Au point de vue des antécédents nous n’avons trouvé rien de particulier. Il y a eu huit enfants, quatre filles et quatre garcons. Une des filles est morte à 6 mois, on ne sait pas de quoi, Un des garçons est mort poitrinaire à sept ans. Une fille, morie de méningite à vingt-cinq ans. Un autre garçon, de fièvre typhoïde à dix-sept ans. Enfin un dernier garçon est mort de l'opération de la pierre à 36 ans. Notre malade, à l’exception d’une exostose a toujours été bien portante. Son père est mort à 79 aus d’une attaque ; sa mère, de fièvre typhoïde à 36 ans. Rien à signaler du côté des grands parents.

on —

OBSERVATION 88. — K. Grossmann (1886).

Le malade, âgé de 27 ans, vint me voir au mois d'octobre 1884. Il présentait dans l’orbite droite une tumeur grande, ronde, très dure et immobile, occupant toute la moitié supéro-interne du rebord orbitaire. L’œil droit était repoussé en dehors et en bas ; ses mouvements étaient libres, mais inégaux selon la direction, les paupières se fermaient avec difficulté. La conjonctive était hyperémiée, le disque optique rougeàtre, les veines de la rétine dilatées. V — 10/20. Œil gauche tout-à-fait normal, mais à la face interne de l'orbite gauche on sentait nettement une petite tumeur, dure, du volume d’un noyau de cerise, V — 1, Le malade ne pouvait donner aucun renseignement précis sur sa tumeur. Il dit l’avoir remarquée il y a 10 ans. Pas de chute, pas de traumatisme. Quant à la syphilis, j'ai institué un traitement mercuriel, mais 2 mois de ce traitement ne m’ont donné aucun résultat, Lorsqu'après cela, je voulus entreprendre l’opération, le malade s’en alla et ne revint que 2 ans après.

Je l’ai revu au mois de septembre 1886. La tumeur du côté droit était maintenant si grande qu’elle remplissait presque entièrement l'orbite, L’œil droit avait subi des avaries effroyables : la cornée fondit, puis vint la suppuration du globe et la disparition complète de la vision. Le malade ne peut depuis longtemps fermer les paupières. La petite exostose de lœil gauche avait grandi aussi, l'œil était repoussé en bas et én dehors ; il proéminait aussi, V — 15/20, pas d’autres symptômes normaux. L’œil droit fut enlevé tout de suite et le malade guérit bientôt, mais restait la question de l'œil gauche. Il n’y avait pas de doute qu’il s’agissait ici d’un ostéome éburné des plus durs. La ponction exploratrice confirma nos présomptions. Nous trouvàmes que l’ostéome était bilatéral et englobait sans doute le sinus frontal ; peut-être proéminait-il vers le cerveau. La difficulté était grande aussi pour cette raison que la tumeur de l’angle supérointerne gauche était plate, implantée sur une base large et qu’il y avait probablement une deuxième exostose située plus profondément et repoussant l'œil,

bit

Le malade acquiesça à tout ce que je voudrais faire pour sauver son œil, Vu la dureté extrême de la tumeur, je ne pouvais penser à l’emploidu ciseau. Je pris donc la décision de me servir d’un foret, de faire à l’aide de cet instrument des trous profonds dans la tumeur et puis de couper ensuite les lames qui sépareratent les trous. Je me fis faire des forets spéciaux, ceux pour forer des trous avaient un diamèlre de 2 1/2 m/m., ceux qui devaient ensuite couper les cloisons un diamètre de 1/2. Tous étaient assez longs pour faire des trous de 1/4 pouce.

L'opération fut faite le 29 octobre 1886. Après avoir incisé de la façon ordinaire la peau et le périoste, je me mis à forer. Dans 40 minutes j’enlevai la première exostose plate, et je trouvai en effet derrière elle une seconde que je retirai aussi après un long et repoussant travail. L'opération entière a duré 2 h, 1/2. La plaie fut fermée de la façon ordinaire, un petit drain y resta. Le malade vomit pendant 24 heures, mais ne présenta pas d’autres symptômes. Il quitta lhôpital le douzième jour. L’œil avait repris sa position normale, la V. devint 1.

Je l’ai revu le G novembre 1887. Son élat de santé persiste. L’ostéome droit a augmenté un peu.

Je me suis servi aussi du foret aussi pour cette raison que son maniement est très facile et peut être très bien réglé.

OBSERVATION &9. — Lucas-Championnière (Rés.) 1886.

M. Joseph raconte que sa tumeur débuta d’une façon brusque, durant la nuit, au mois de janvier dernier. Il remarqua une tumeur assez volumineuse qui s’est ouverte au niveau de l’arcade gauche, laissant couler du pus. Actuellement le malade porte à la racine du nez et à gauche, une tumeur dure, osseuse, immobile et adhérente à l'os, une cicatrice indique le point où se sont faites les suppurations antérieures. L'œil gauche est déplacé en dehors. Pas de diplopie ni de douleurs.

Opération : le 4 novembre, dans la soirée hémorrhagie, Le 10 novembre: deuxième pansement, une goutte de pus. Pendant l'opération, la partie principale de la tumeur fut extraite. Mais cette portion était reliée par une sorte d’ostéome à deux autres parties plus petites, dont l’une descendait vers les fosses nasales

et l’autre avait enfoncé la paroi interne de l'orbite. Le volume de la tumeur enlevée dépasse celui d’un œuf de poule.

OBSERVATION 90. — Andrews (Rés.) 1887.

L. C..., 48 ans, reçoit en septembre 1886, un morceau de pierre sur l’œil droit et un staphylome nécessite l’énucléation.

En 1883, l’œil gauche avait été blessé, un leucome dense de la cornée s’en suivit, l’iridectomie fut faite en août 1886.

Examen. — Tumeur dure et immobile de l’angle interne de Pœil gauche.

Diagnostic. — Ostéome vraisemblablement ethmoïdien.

Après une incision curviligne, la tumeur fut enlevée le 26 février 1887. Le 4 mars : Cicatrisation parfaite. La tumeur avait 50 millim. de diamètre,

OBSERVATION 91. — Jamain (1887).

Louise D.., âgée de 16 ans, se présente à notre consultation le 26 juin 1887. D'une constitution peu robuste, pâle de visage, elle est défigurée par une tumeur volumineuse occupant surtout l'angle supéro-interne de l'orbite gauche. L’exophtalmos qui en résulte est assez considérable pour empêcher l’occlusion complète des paupières. Le globe oculaire, refoulé en bas, en avant et en dehors, est complètement immobilisé. A l'œil droit, la paupière est également soulevée dans l'angle supéro-interne par une petite nodosité, L’interrogatoire nous apprend que la tumeur gauche à apparu il ÿ à environ un an, et que son développement a été lentement progressif, toujours indolore et sans céphalée,

Quant à l’origine du mal, la patiente ne renseigne rien, pas de traumatisme, aucune diathèse. Les antécédents du côté de la famille ne présentent rien de spécial.

Notre examen nous décèle une tumeur volumineuse, d’une dureté osseuse, à surface irrégulière, située immédiatement sous la peau, qu’elle distend fortement. En dedans, elle semble former corps avec l'os nasal, la branche montante du maxillaire supérieur et la portion interne de l’arcade orbitaire. En haut,

elle dépasse cette artade de 2 centimètres et la longe jusqu’; son tiersexterne, sans paraître y adhérer par son extrémité.

La masse elle-même de la tumeur s'enfonce dans l'orbite. En bas, elle refoule le globe oculaire jusque contre le bord supérieur de l’os malaire, qu’il déborde notablement. L'œil, immobile, semble indemne de toute atteinte. La pupille est dilatée ; la distance de son centre à la ligne médiane de la face est de 26 millimètres plus grande à gauche qu’à droite. La vision est diminuée d’un quart environ, Le champ visuel est complet ; il y a diplopie. L’ophtalmoscope révèle un premier degré d’hyperémie du fond: de l’œil. La nodosité du côté droit, beaucoup moins volumineuse,n’entraîne pas de changement dans la position de l’œil. Elle semble être de même nature que celle de gauche.

Diagnostic. — Exostose de l'orbite ayant probablement son point d'implantation, — c’est du côté gauche bien entendu que nous continuons à parler, —sur l’os nasal, la branche montante du maxillaire supérieur, le frontal et sans doute l’os unguis.

Quelle est l’étendue de la tumeur; se borne-t-elle à occuper la cavité orbitaire seule? L’absence de phénomènes cérébraux ne permet pas d’exclure sûrement l’extension à la cavité cranienne; car, comme on le sait, la lenteur de l’accroissement du néoplasme explique l’absence fréquente des phénomènes cérébraux, en ce qu’elle permet à l’encéphale de prendre peu à peu un équilibre moléculaire nouveau. Quant à l'intégrité du cavum crantii, nous n’osons rien affirmer à ce moment; cependant, l'absence de tout signe subjectif tient à nous y faire croire.

L'envahissement du sinus frontal paraissait au contraire probable, peut-être même l'os planum de l’ethmoïde avait-il aussi cédé à la tumeur.

C’est à cette opinion, etelle s’est vérifiée quant aux premiers points. que nous nous sommes arrêtés.

Restait le traitement. Le jeune âge de notre malade, joint à l'absence de toute diathèse chez elle et ses parents, rend inutile toute tentative de traitement antisyphilitique. Mais fallait-il intervenir chirurgicalement? A vrai dire, les résultats obtenus jusqu’à ce jour par le traitement opératoire sont si peu encourageants que l’hésitation était permise. D'après Berlin, il ne

de Taranto ë 14

serait même permis d'entreprendre l’extirpalion que lorsque la paroi supérieure de l'orbite n’est pas intéressée. D'autre part l’abstention, c'était la perte de l’œil à brève échéance et peutêtre la mort après de longues souffrances. Nous conseillämes donc l'opération, la malade Paccepta et, le 26 juin 1887, entra à l’Institut ophtalmologique.

Comme nous l'avons dit, l’état général laissait à désirer. Pour mettre de notre côté un plus grand nombre de chances, il importait donc de relever d’abord les forces de notre sujet. En conséquence, on la soumit à un régime substantiel et reconstituant qui faisait rapidement son effet, lorsque, vers le 10 juillet, apparurent quelques élancements douloureux dans la région frontale médiane et l’arcade sourcilière gauche ; ces mêmes points étaient devenus douloureux à la pression. Cela nous fit penser que quelque phénomène nouveau, de nature inflammatoire sans doute, entrait en scène et l'intervention immédiate fut décidée.

Le 12 juillet, nous procédämes à l’opération avec l'assistance de notre interne, M. Vander Meulon.

Le champ opératoire ayant été minutieusement désinfecté, la malade chloroformée, les tégumenis sont sectionnés suivant une ligne courbe partant de l'extrémité de l'os nasal gauche, remontant de là à l’arcade sourcilière, pour la suivre jusqu’à son extrémité externe. Nous disséquons le lambeau inférieur en veillant à l'intégrité du nerf sus-orbitaire.Le lambeau, rabattu sur l'œil et la joue, découvre la partie antérieure de la tumeur. Elle est bien de nature osseuse, dépourvue de périoste, Nous voyons en même temps sourdre, à côté de l’ostéome, un liquide muco-purulent, filant, que nous pensons être la sécrétion altérée du sinus frontal, Il ÿ a, sans aucun doute, une relation à établir entre ce produit inflammatoire et les phénomènes douloureux des jours derniers, L’exploration digitale permet alors de constater ce qui suit :

La surface accessible de la tumeur est bosselée, longue environ de 6 centimètres sur 4 à 5 de large. Son plus grand diamètre est légèrement oblique en bas et en dedans. Sa base intéresse la partie supérieure de l’os propre du nez, de la branche

montante du maxillaire supérieur, de l’unguis, la moitié interne de larcade orbitaire et probablement de sa voûte.

Des rétracteurs maintiennent les parties molles écartées, pendant que nous introduisons entre la tumeur et le rebord de l'orbite une forie spatule. Quelques pesées énergiques amènent un écartement suffisant pour permettre d'y placer une petite gouge, et quelques coups de maillet nous font découvrir le pédicule. C’est lui'que nous attaquons alors directement ; mais le peu de jeu permis à motre instrument, bien que nous fassions alterner les coups de maillet et les mouvements de levier, rendent ce temps de l’opération très pénible et très long.

Nous finissons cependant par entamer profondément la base et nous sentons l’exostose se déplacersous les efforts du levier. Malheureusement, pendant ce temps lachloroformisation devient difficile et le maniment de la gouge de plus en plus malaisé, Nous craignons en outre de provoquer à la longue un élbanerment cérébral. Cela nous décide à recourir à un moyen plus expéditif.

Nous saisissons la tumeur avec de fortes pinces à mors et nous imprimons des mouvements de bascule, de latéralité et de torsion. Mais l’adhésion de la tumeur est tellement forte et les efforts nécessités sont si considérables que l’instrument ne résiste pas et est complètement mis hors d'usage. Cependant cela a suffisamment écarté la tumeur de l'arcade orbitaire pour que nous puissions insinuer entre elle un fort levier.

Enfin, nos derniers efforts détachent fortement l’exostose, et, par un dernier mouvement de torsion, nous l’amenons.

Nous introduisons alors le doigt dans la cavité orbitaire pour l’explorer. La paroi interne présente une perte de substance de 1 centimètre environ de diamètre; elle intéresse l’os propre du nez et la branche montante du maxillaire supérieur. En remontant vers la voûte, nous rencontrons une anfractuosité et une nouvelle perte de substance ; c’est par là que, lors de la section des parties molles, le liquide du sinus a pu s'échapper. La voûte elle-même semble intacte, amincie seulement. La cavité orbitaire dans son ensemble est agrandie. Les parties molles environuantes ont été peu contusionnées, le globe n’a pas non plus été lésé. Nous replaçons l'œil autant que possible dans sa position

normale,puis nous irriguons largement la plaie avec une solution de sublimé (1/2 pour 1000 )pour la désinfecter, ce qui amène en même temps l’hémostase, Nous saupoudrons d’iodoforme., La plaie est alors fermée parde nombreux points de suture. Nous ne croyons pas devoir la drainer vers l'extérieur, car nous comptons, pour ce faire, sur les lacunes de la paroi interne de l'orbite, qui donneront aisément passage aux produits vers les fosses nasales,

Un rapide examen nous montre que le globe oculaire un peu éufoncé dans l’orbite se meut dans tous les sens; seule la rotation en dedans est assez limitée. L'opération a duré une heure et quart.

Nous faisons sur la plaie suturée un pansement antiseptique ordinaire,sur lequel nous appliquons continuellement de la glace. Le soir la patiente se sent bien. T : 37°,5, pouls : 80e. Alimentation légère. Le 13 juillet, la nuit a été bonne, Le matin, la malade se sent bien. T : 37°,2, pouls : 76 ; le soir, elle accuse des douleurs lancinantes dans le haut de la joue gauche. On enlève le pansement : gonflement assez considérable de la joue et des paupières; bords de la plaie un peu congestionnés, T : 385, pouls : 92° ; nouveau pansement, diète liquide. Le 14 juillet, les douleurs ont disparu dans la nuit, la malade a bien reposé, le matin T : 37° 0. pouls : 80° ; le gonflement a beaucoup diminué ; pas trace de suppuration ; le soir T : 37,8; pouls : 84. Le 15 juillet. La malade se sent très bien, Temp. et pouls normaux ; hier et aujourd’hui, la malade a émis quelques crachats contenant un peu de pus et de sang. Elle les amène de l'arrière gorge où elle accuse un mauvais goût et une mauvaise odeur. C’est encore sans doute un produit des sinus frontaux, Le 18 juillet, le gonflement a totalement disparu ; les crachats ont à peu près cessé,

Depuis lors, la guérison a marché rapidement ; en quelques jours la cicatrisation a été parfaite, et, si la malade n’a quitté l’Institut ophtalmique que le 26 août, c’est qu’elle y a séjourné pour achever de raffermir sa santé.

Déjà bien avant sa sortie, l’œil se mouvait parfaitement dans tous les sens; la diplopie avait disparu, l’acuité visuelle était normale. La tumeur du côté droit n'avait pas changé de volume, Du côté gauche il persistait, au-dessus de l'extrémité externe

de l’arcale orbitaire, un petit noyau osseux, Quant à l’exostose droite, vu Pabsence du danger immédiai, vu le peu de volume de la tumeur et son arrêt de croissance possible, vu enfin la santé à peine rétablie de l’opérée, nous résolûmes de. nous abstenir de toute intervention en ce moment, engageant seulement notre opérée à venir nous voir tout de suite si la tumeur paraissait se développer.

Quelques mots maintenant sur l’exostose elle-même, De forme rectangulaire, aplatie de haut en bas, elle présente à considérer : une face supéro-interne occupée en grande partie par la surface d'implantation (2,65 centimètres sur 3 centimètres) entourée d’une zône libre ; une face inféro-externe inégale, bosselée, convexe dans son ensemble, et une circonférence présentant différentes inégalités parmi lesquelles une forte saillie s’avançant vers la ligne médiane, et une gouttière assez profonde creusée par lParcade sourcilière. Longue de 6 1/2 centimètres suivant son grand axe, large de 5 centimètres, haute de 3, l’exostose fraiche pesait 55 grammes. Quant à sa texture, la tumeur est d’un tissu osseux, éburné, d’une grande densité. La coupe nous montre des couches concentriques. Un seul point, dans le pédicule de 3 centimètres de diamètre, semble de tissu spongieux.

Ce n’est qu’en avril 1888 que Louise D. vint nous revoir. La tumeur du côté droit a acquis le volume d’une grosse châtaigne. L’œil est refoulé en bas, en avant et en dehors; diplopie ; acuité visuelle bonne. A l’ophtalmoscope, ur peu d’hyperémie de la pupille. L’affection a évolué sans douleur comme dans le premier cas. À gauche, la guérison s’est maintenue complète.

L'état de santé étant bon, nous conseillons l’extirpation de la tumeur droite. Elle fut pratiquée le 19 juin. Le procédé opératoire fut exactement le même que dans le cas précédent. Seulement, le volume moindre de la tumeur, sa fixation à l’os nasal et à la branche montante du maxillaire supérieur seuls rendirent la tâche moins pénible. Il n’y eut pas non plusde perte de substance des parois.

L'exostose enlevée du côté droit a une forme ovoïde ; elle

mesure 4 cent. + 3,5 + 3. Sa base d'implantation présente ‘environ 2cent. de diamètre ; fraîche elle pesait 36 grammes.

Surface inégale bosselée; texture : tissu éburné très dense; un peu de tissu spongieux dans le pédicule.

Nous pûmes obtenir encore la réunion per primam et en quelques Jours, sans la moindre réaction, la cicatrisation fut parfaite. L’œil avait parfaitement repris sa place ; la diplopie avait cessé, La malade put sortir le 29 juin. Elle est revenue depuis lors plusieurs fois à notre consultation. La guérison se maintien ; les yeux se meuvent bien, la vision est bonne.

Quant à la nodosité que nous avons signalée au-dessus de l’arcade sourcilière gauche, elle n'avait pas assez augmenté de volume lorsque, en décembre dernier, nous avons eu la visite de notre opérée.

OBSERVATION 92. — Weiss (1887).

M. V..., âgé de 49 ans, très vigoureux, est venu pour la première fois vers la fin de l’année 1885, pour une exophtalmie de l’œil droit, dont le début remontait déjà à bon nombre d’années. Comme, depuis quelque temps, cette affection paraissait stationnaire, je lui conseillai à ce moment de temporiser et de venir me revoir au bout de 2 mois ; mais, par négligence et diverses autres causes, il ne s’est représenté à mon observation qu’au mois de mars 1887.

Voici les renseignements que j’ai pu recueillir sur sa maladie actuelle : Etant âgé de ?4ans, cet homme a commencé à éprouver dans la région sus-orbitaire du côté droit des douleurs lancinantes ayant le caractère névralgique et disparaissant au bout de quelques jours pour reparaître à des intervalles plus ou moins éloignés, Du reste, sa santé générale demeurait excellente et aucune importance n’était attachée à ces douleurs dont la cause demeurait parfaitement inconnue. Il y a huit ans, c’est-à-dire à l’âge de 41 ans, des phénomènes plus sérieux se sont montrés chez lui. Il s’est aperçu que la vision de l'œil droit faiblissait et qu'en fermant l’œil gauche il ne pouvait lire que les gros caractères. En même temps, cet organe devenait plus saillant et se déviait en dehors, sans qu’il se produisit du reste de la diplopie. Cette exophtalmie, après avoir augmenté très lentement, à fini, depuis deux ans, par rester à peu près

stationnaire, mais les douleurs péri-orbitaires se sont notablement accentuées dans ces derniers temps ; au lieu de n’être que passagères, elles ont, durant l'hiver dernier, été presque continuelles, s’accompagnant d’irradiations cervicales intenses; elles ont résisté à tous les traitements et rendu son existence presque insupportable,

Localement, j’ai pu constater, au moment de mon deuxième examen, les particularités suivantes : L’œil droit est propulsé hors de l’orbite en avant et en dehors ; sans être totalement chassé de cette cavité, son pôle postérieur se trouve bien près du rebord orbitaire. Cependant les paupières le recouvrent encore complètement et l’on ne constate, à part un peu de larmoiement, aucune conséquence désastreuse de l’inocclusion palpébrale. L'axe de deux yeux se trouve être divergent d’environ 30 degrés ; mais ce strabisme ne gêne pas l’excursion des mouvements du globe de l’œil qui se font en tous sens, sans avoir toutefois leur amplitude normale.

Lorsqu'on cherche la cause de la déviation de l'œil, on la trouve aisément en explorant la cavité orbitaire par le côté interne ; on sent, en ce point, une masse dure, de consistance osseuse, remplissant toute la partie inféro-interne de la loge oculaire. Cette tumeur commence à environ un centimètre en arrière du rebord orbitaire inférieur et paraît, sinon fusionnée avec le plancher de l’orbite, du moins lui être intimement accolée. Ilest, en effet, impossible d’en distinguer les limites inférieures. En dedans, elle se continue également sans ligne de démarcation appréciable avec l'os planum de l’ethmoïde, en laissant au-devant d’elle la dépression de la gouttière lacrymale. Au contraire, en haut, on en perçoit mieux les contours et l’ongle du doigt peut pénétrer entre son bord supérieur et le pourtour correspondant de l’orbite. En dehors, la tumeur s’engage derrière l’œil qu’elle refoule et ne peut être suivie jusqu’à sa limite externe,

Cette tumeur ne présente pas de saillies appréciables à sa surface ; elle est indolente à la pression et ne jouit d’aucune espèce de mobilité. Elle paraît absolument limitée à la région orbitaire, car l’examen des cavités voisines ne révèle aucune espèce de phénomène anormal, En effet, les fosses nasales sont

Libres, l'air y circule aisément et la sonde n’y rencontra aucun obstacle ; l’odorat est intact et il n’y a jamais eu de coryza permanent. D'autre part, les sinus frontaux ne sont pas déformés, il n’y a pas d’indice d’envahissement du sinus maxillaire et les voies lacrymales sont intactes. Enfin, il n’existe aucun symptôme anormal pouvant faire soupçonner une pénétration de l’exostose dans la cavité cranienne. L'examen de la vision permet de constater que l’œil gauche a une cavité normale et que celle de l'œil droit est de 0,2; le malade ne peut lire que les plus gros caractères. À l’exophialmie, on reconnait que les milieux sont transparents ; la papille, un peu vague sur les bords, laisse voir des veines assez fortement dilatées et présente un certain degré d’étranglement ; quelques vaisseaux sont coudés à leur émergence. |

En présence de ces divers signes, je porte le diagnostic d’exostose de l'orbite ayant problablement un point d’implanta-

tion sur l’ethmoïde ; je me décide à pratiquer l’ablation de cette tumeur.

L'opération est faite le 23 mars, avec l’assistance de M. le professeur Herrgott père et de M. Etienne, chef de clinique, et ainsi qu’il suit: après désinfection du champ opératoire, une incision curviligne de 4 à 6 centimètres est conduite le long du rebord orbitaire inférieur Jusque vers la racine du nez ; elle comprend la peau, le tissu cellulaire, le muscle orbiculaire et met à nu le rebord osseux en dehors de la gouttière lacrymale. Avec une rugine mousse Je décolle le périoste du plancher de l'orbite au niveau de l’angle inféro-interne de cette cavité et je tombe directement sur la tumeur, qui, ainsi, que je l'avais reconnu, est implantée par une large base sur l’ethmoïde, immédiatement en arrière de la gouttière lacrymale. Ménageant toujours soigneusement le périoste de façon à ne pas ouvrir la loge orbitaire, je commence la dénudation de la tumeur au niveau de son point d'implantation et sur la face antérieure qui seule estaccessible. Cela fait, j'essaie d'attaquer le pédicule avec le ciseau et le maillet, mais je me heurte alors à une grande difficulté, résultant de lPéburnation du tissu osseux ; celle-ci est si prononcée que l'instrument ne mord pas sous l’influence des coups de marteau, que d’ailleurs je n’ose pas frap-

per trop fort, de peur de déterminer des fêlures osseuse à distance. Enfin, j'aborde successivement divers points de la périphérie, en vain j’enlève en avant de Ja tumeur quelques copeaux osseux, dans l’espoir de trouver des points moins résistants ; mes efforts pour entamer le pédicule restent absolument infructueux, Ayant alors fait la remarque que la tumeur présente un petit lobule à sa partie inférieure et que la rugine peut s'engager au-dessous, j’exerce sur celui-ci une pesée légère, en prenant un point d'appui sur le rebord orbitaire ; j'arrive à la fracturer sans trop d'efforts. En répétant la même manœuvre, je parviens à détacher encore quelques fragments de moindre dimension. La partie centrale de la tumeur étant formée de tissu spongieux, rien n’est alors plus facile que de sectionner le reste du pédicule avec le ciseau et le maillet. L’exostose est devenue mobile et se laisse extraire assez aisément par une traction prudente combinée avec un môuvement de bascule. En explorant la cavité orbitaire, je puis reconnaître à ce moment, d’une façon plus exacte, les connexions que la tumeur avait affectées avec les organes voisins : née sur l’ethmoïde, vers l’angle inféro-interne de la cavité orbitaire, immédiatement en arrière de la gouttière lacrymale, elle avait repoussé en forme de doigt de gant l’aponévrose de Ténon, et s’était developpée parallèlement au plancher de l’orbite jusqu’à la rencontre de la face externe, en passant au milieu des muscles et au-dessous du nerf optique. Pour terminer l'opération, je régularise avec le ciseau et le maillet la surface d'implantation de la tumeur, en enlevant plusieurs copeaux osseux qui la rendaient irrégul'ère ; mais vu la pature essentiellement bénigne de l’exostose, je juge inutile de réséquer la paroi elle-même de l'orbite et j'évite ainsi l’ouverture de la fosse nasale correspondante. Pendant toute la séance, l'œil a été écarté par un aide et ménagé avec soin ; la loge orbitaire, sauf une petite boutonnière faite accidentellement avec la rugine, a elle-même été respectée. Je remets l'œil en place, sans pouvoir dès ce moment faire disparaitre complètement l’exophtalmie ; après désinfection du foyer traumatique à laide d’une solution d’acide phénique, je place un drain à l'angle interne de l’œil et pratique la suture des parties molles. Pansement avec de la gaze iodoformée mantenue par une bande compressive. Après le 6 avril la malade est rentrée chez elle.

OBSERVATION 93. — Hutchinson (1888).

D: J. Hutchinson parle de plusieurs cas d’ostéomes orbitaires observés par lui. Dans wn cas, l’ostéome avait pris naissance dans le sinus frontal gauche, il fut enlevé par trépanation. Dans un autre cas, l’ostéome siégeait du côté droit ; il fut enlevé, mais survint septicémie et mort. 3° cas : Femme, ostéome très grand. L'opération a été très laborieuse, plusieurs scies furent cassées et encore ne put-on enlever qu'une partie, la base de [a tumeur resta,

La plaie suppura pendant 12 mois ; alors une nouvelle opération fut faite et le reste de la tumeur fut enlevé. Il en résulta une profonde cavité au fond de laquelle on voyait quelque substance muqueuse. Mais la dure-mère était restée saine, (l'œilavait été perdu déjà avant l'opération) et finalement la malade guérit.

Le président M. Æulke dit que ces cas sont extrêmement sérieux si la paroi cranienne a été perforée. Il raconte ensuite 2 cas à lui, où seulement la table interne a été englobée par la tumeur et où le toit de l’orbite était libre. Là l’ablation de l’ostéome n’a pas présenté de difficultés,

OBSERVATION 94. — Montaz (Résumée) 1888.

Homme de 52 ans, présente sur le côté gauche de la racine du nez au niveau du sac lacrymal, une tumeur grosse comme une noix très dure, indolente et immobile, Un peu d’épiphora. La respiration difficile à droite, est impossible à gauche. La fosse nasale gauche dans sa partie supérieure, étail occupée par une tumeur étendue déviant la cloison à droite. Le diagnostic d’ostéome des fosses nasales posé, Pintervention eut lieu séance tenante, [ncision cutanée verticale de 4 centimètres, le périoste fut décollé à Ia rugine. « Je m’apprêtais, dit M. Mon- (az, à user de la gouge et du maillet lorsque, saisissant ma tumeur avec le davier à os, je constatai qu’elle était mobile et l’extirpait comme une molaire, la pièce enlevée a la forme d’un

sablier ; son poids est de 35 grammes.

er.

OBSERVATION 95. — Silcock (1888).

Femme, 20 ans. Je l’ai vue pour la première fois au mois de mai 1883. Elle présentait alors au dessus du sourcil gauche une tumeur ronde, d’une surface irrégulière, dure et osseuse au contact. Le globe de l’œil gauche était déplacé en avant, en bas et en dehors. Le gonflement existait depuis deux ans, la malade disait qu'il augmentait dans les derniers temps. Elle prétend avoir reçu un coup au sourcil. I K pas de résultats. Je perds la malade de vue.

Je l’ai revue au mois de mai L888. Le gonflement était beaucoup plus grand, Le 10 V. j'en enlevai une grande partie à l’aide d’une gouge pince, mais je n’ai pas pu retirer la tumeur en totalité. Au microscope j'ai trouvé que la tumeur consistaiten tissu osseux. La malade alla bien pendant 3 ans, En 18891 elle mourut cependant car la tumeur se propagea au cerveau.

OBSERVATION 96. —P. Yates (1888).

A la séance du 14 3. 1888 de la société pathologique de Manchester, le D' Yates a montré un ostéome de l’orbite qui avait provoqué une exophtalmie extrêmement considérable de l’œil gauche. L’ostéome occupait le toit de lorbite et avait commencé probablement dans le sinus frontal. I proéminait dans la cavité crantenne sur l’étendue d'environ un pouce; il était très dur, irrégulier, bosselé. À sa portion la plus proéminante adhérait la dure-mère. Dans la même région adhérait à l’ostéome par un pédicule une tumeur myxomateuse large, jaunâtre, gélatineuse, lobulée et pourvue d’une capsule spéciale. Elle était logée entièrement dans le lobe frontal du cerveau et fut enlevée facilement.Pendant la vie le malade souffrait d'attaques épileptiformes, mais n'éprouvait aucune douleur ni mème de vomissements, La vision de l'œil gauche était 6/12, celle de l’œil droit =— 1e

= iE

OBSERVATIONS 97-99. — Adamük (1889).

I. — Homme, 22 ans vint d’Astracan à la clinique universitaire de Kazan en 1870. Son œil droit présentait une exophtalmie prononcée, dirigée en bas. La paupière supérieure ne recouvrait pas le globe et semblait en même temps un peu tendue. A la palpatiou on trouve une tumeur facile à sentir, complètement immobile, dure et se trouvant en rapport intime avec la paroi orbilaire supérieure. Elle distendait et soulevait tellement la paupière supérieure que cette dernière était considérablement éloignée du globe de l'œil. Le néoplasme remplissait 2/3 de l'orbite el ne laissait que très peu de place pour l'œil; ceci expliquait suffisamment l’exophtalmie si considérable. Cependant les mouvements de l’œil étaient encore possibles (autant que le permettait l’espace resté libre); la pupille réagissait normalement à la lumière. Mais l’AV était de 1/2, quoique la cornée et les autres milieux réfringents fussent complètement clairs et transparents et que l’ophtalmoscope ne révélât rien excepté une petite dilatation veineuse. Le malade nous raconta que déjà depuis longtemps il avait pu sentir la tumeur à l’angle interne de l’orbite, de sorte qu'il ne se rappelait pas au juste quand elle avait apparu. Mais elle s’accroissait surtout pendant les 2? dernières années. Quant aux causes de Ja formation du néoplasme ou bien à celles de l'accroissement il ne pouvait rien dire. Il ne se rappelait avoir subi aucun traumatisme.

En présence de la dureté du néoplasme et de son adhérence à la paroi orbitaire, le diagnostic d’un ostéome de la paroi supérieure de l'orbite n'était pas difficile. Puisque la vision de lPœil élait encore conservée et que d’autre part, le globe était soumis constamment à une irritation, je pris la décision d'enlever la tumeur. Mon malade ne demandait pas mieux. Son âge, la force bulbeuse de la tumeur me rappelaient un cas très semblable que j'avais vu à Paris à la clinique du professeur Richet, chez un jeune homme de 19 ans, il avait enlevé un ostéome à l’aide d’une pince sans difficulté. Mais il en fut autrement chez moi.

Après la chloroformisation et l’abrasion des sourcils, je fis une profonde incision qui dénuda le néoplasme. Puis je disséquai

les parties molles et saisis la tumeur avec uue pince pour l’extraire. Mais l'extraction fut impossible malgré tous les efforts. Alors je procédai à un autre moyen. J’eus recours à la scie. La scie à crête de coq dont nous nous servimes d’abord ne donna aucun résultat.

L’ostéotome de Heine nous rendit service, il nous aida enfin à pénétrer dans la portion la plus profonde de l’ostéome. Encore pour arriver à ce résultat il fallut casser 2 ostéotomes et travailler 2 heures. Malgré cela nous ne pümes arriver jusqu’à la face postérieure de la tumeur car elle était trop profondément située, Par conséquent nous écrasâmes enfin le col osseux non scié avec une pince. L

Le néoplasme enlevé se montra si dur qu'aucun ciseau ne put attaquer. Il était complètement éburné. Sa largeur maxima était de 39 mm., le diamètre sagittal de 35 mm., la hauteur ou l'épaisseur de 19 mm., le poids de 28 gr.

La guérison eut lieu rapidement et normalement.

Les lèvres de la plaie suturées se réunirent en grande partie par première intention, le globe de l’œil reprit sa position et ses fonctions furent entièrement conservées. Vers la fin de la quatrième semaine, restait dans la plaie un petit orifice qui conduisait dans l’intérieur, il ÿ avait aussi un peu de ptosis et quelque difficulté de remuer le globe oculaire. A l’ophtalmoscope tout était normal.Dans cet état le malade quitta la clinique 4 semaines après l’opération. Il partit chez lui, je ne l’ai pas revu depuis.

De ce qui précède il résulte que le point d’origine de la tumeur était situé dans la région du sinus frontal ; cette espèce de tumeur est surnommée par certains savants ostéome encapsulé. Mais le mien n’était pas encapsulé, c’est-à-dire isolé ; au coutraire il s’était fusionné complètement avec les os voisins.

Auquel degré était-ilrecouvert d'une muqueuse, je ne pourrais pas le dire. Je me rappelle cependant bien qu'avant de scier le néoplasme, nous étions obligés d’abord d’en enlever une membrane. Mais je ne peux rien dire sur son caractère, car elle est restée totalement en place.

Il faut relever ici la dureté de l’ostéome, sa consistance éburnée et aussi la possibilité de l’ablation malgré la structure anatomique défavorable.

1. — Homme 30 ans, Lorsqu'il vint à ma clinique, son o$téome orbital datait déjà depuis 2 ans. La tumeur était beaucoup plus petite que la tumeur précédente ; elle ne dépassait pas le volume d’une noisette. Elle occupait l'angle supéro-interne de l'orbite et était absolument immobile et très dure. Le malade dit l’avoir remarquée il y a 2 ans ; depuis ce temps elle croissait progressivement sans provoquer aucune douleur.

Il ne put indiquer aucune cause de sa maladie. Pas de syphilis. L'œil était un peu déplacé, mais le symptôme le plus remarquable était un ptosis très marqué ; c’est lui qui amena le malade à la clinique. En outre, il ne pouvait presque pas tourner l’œil en haut; le reste des fonctions du nerf oculo-moteur était conservé.

Mais lorsque j'ai déclaré au malade que la cause de son ptosis était la tumeur de l’orbite et qu’il fallait l'enlever, il s’en alla immédiatement et je ne l’ai pas revu.

II. — H.., 35 ans ; vint à ma clinique au mois de novembre 1878. À son entrée je lui trouvai un fort œdème et un ectropion des paupières parmi lesquelles proéminait de l’orbite une masse rouge et recouverte de pus. Au milieu de cette masse on voyait une petite fossette d’une couleur jaune remarquable. La partie ædématiée était assez dure et en outre tellement sensible au toucher qu'on ne pouvait aucunement l’examiner de près.

Aussi le traitement se borna-t-1l d’abord aux soins de propreté, et aux compresses belladonées.

Grâce à cela le gonflement des paup'ères et des autres parties molles diminua considérablement et on constata alors que la fossette jaune n’était rien d'autre que le reste du globe de l'œil entré en suppuration. La sensibilité au contact y était encore très considérable, elle rendait tout examen consciencieux impossible. Comme ce globe ne servait plus à rien et que, exposé qu’il était à toutes les influences extérieures, il causait des douleurs, je proposai au malade son extraction. Le malade y consentil,

Après la chloroformisation je retirai sans trop de difficulté le globe, Ensuite je me mis à explorer l'orbite. Il se montra qu'elle élait presque entièrement remplie de masses osseuses, de sorte qu'entre l’üstéome et la paroi orbitaire inférieure existait seu-

lement une fente de 95 millimètres permettant à peine le passage au nerf optique comprimé et aux muscles du globe de l'œil. La partie supérieure et interne de l'orbite était complètement remplie par le néoplasme, Ses limites étaient peu distinctes, car il se confondait entièrement avec les parties voisines ; il était d’une dureté éburnée. Vu le volume énorme du néoplasme, vu aussi la non existence du globe de l’œil j’ai cru le plus raisonnable de laisser la tumeur en place; seulement pour préserver d'attaques extérieures les parties atteintes je fis une tarsoraphie totale. La réunion des paupières s’effectua normalement de sorte qu’au lieu d’une ectasie de la conjonctive œdématiée et de l’ectropion des deux paupières nous eûmes une surface lisse, un peu ressortant de la cavité, mais entièrement insensible au contact. Après la tarsoraphie le malade se rétablit visiblement et quitte l’hôpital dans 4 semaines tout à fait guéri.

C’est seulement après l’opération que le malade nous raconta certains détails sur son ostéome. Il y a déjà 10 ans il remarqua à l’angle interne de l’orbite une éminence osseuse. Il ne se rappele d’aucun traumatisme de cette région. L’éminence augmentait très lentement et finit par repousser l'œil en dehors. Il n’y avait pas de douleurs, la vision était encore conservée,

Mais enfin l’œil entier sortit de Porbite. Alors commença le larmoiement et le globe devint rouge et douloureux.

Bientôt la cornée devint opaque, la douleur augmenta considérablement, l’œil s’œdématia et sortit encore plus de l’orbite, Tout cela, mais surtout la douleur amena le malade à ma clinique. En route l'œil atteint visiblement d'une panophtalmite éclata.

Ici la tumeur est à classer parmi celles d’origine fœtale. Elle se développa avant la 30° année, sans être causée par aucun traumatisme, sa dureté était éburnée. Mais il n’y avait aucune trace d’encapsulement ou d’isolement des os de l'orbite. L’encapsulement est donc loin d’être un signe constant dans les ostéomes dont l’origine est probablement fœtale.

OBSERVATIONS 100-101. — Ch. S Jeaffresson(1889).

I. — Homme, âgé de 26 ans me consulta à cause d’un déplacement de l’œil gauche. Il ÿ avaitseulement un léger proptosis

mais l’œil semblait être repoussé surtout en dehors. Une tumeur indolore, dure et arrondie occupait le côté interne de l'orbite, elle était du volume d’une petite noisette.

Sa croissance était lente et datait depuis plusieurs années. Son petit volume et la base assez nettement circonscrite firent que j'ai conseillé une ablation prompte. Elle était cependant très difficile. Après avoir fait une incision verticale le long de la face interne de l'orbite je coupai l’os autour de sa base avec un ciseau et un marteau. Ensuite j'ai retiré (à grand’peine) la tumeur à l’aide d’une forte pince. Après l’ablation il se montre que la tumeur pénétrait dans les fosses nasales, on pouvait introduire un doigtdans le trou qui resta.

Un drain fut mis dans la plaie ; l’œil reprit graduellement sa position normale et à l’exception d’une cicatrice déprimée à la face interne de l’angle de l’œilet d’un larmoiement consécutif à la lésion des rapports anatomiques du sac lacrymal. Aucun inconvénient ne s’en est suivi. II — Ün capitaine de vaisseau me consulla à cause de l’exophtalmie de l’œil droit survenue graduellement sans douleurs ni autres symptômes, L'œil étaît déplacé en bas en dedans et en avant sur une étendue considérable. Enfin il y eut au moins 1/4 d’un pouce de différence entre les niveaux des 2 pupilles ; cependant le malade dit mavoir jamais eu de diplopie. Dans la profondeur de l'angle supéro-internede l'orbite on sentait une tumeur dure, compacte, indolore et d’un volume considérable.

Le diagnostic ne présentait aucune difficulté. Je n’insistai pas trop sur la nécessité de l'opération craignant que de Pablation de cette tumeur volumineuse pourrait résulter une perforation du cràñe. D'autre part le malade ne pouvait pas rester longtemps sur le continent, il partit bientôt et je ne l’ai pas revu.

OBSERVATION 102. — Smith (1889).

Mme Il... vint me consulter le 10 mars 1889. Elle était âgée de 44 ans, bien portante, Elle se plaignait de ce que son œil droit larmoyait constamment ; le larmoïement était plus intense pendant les règles. Aussi les paupières de l’œil droit étant à ce temps gonflées. Elle portait des lunettes (formule 180, — 0,50,

— 0,50 — 1759, — 0,75, — 0,50) qui lui avaient conservé son A. V. à l'état normal. Elle ne se plaignait pas de diplopie, aucun œil ne présentait rien d’anormal au point de vue de la position. L’ophtalmoscope ne révèle rien d'anormal.

J’incisai le canal lacrymal supérieur avec le couteau-sonde de Bowman et injectai dans le canal lacrymal une solution de sublimé au 1/4000. Après avoir répété cela plusieurs fois j’ai vu le larmoiement disparaître. Le malade cessa alors de venir chez moi, Déjà à ce temps j'avais remarqué chez la malade une petite proéminence dans l’orbite droite, mais je la considérais comme une particularité personnelle ; il faut ajouter qu’à ce temps il n’y avait pas d’exophtalmie.

Le 13 X. elle revint avec son mari. Elle dit avoir remarqué dans les dernières semaines une diminution progressive de l’acuité visuelle de son œil droit ; à l'heure présente elle peut à peine percevoir la lum'ère. En outre le gonflement orbitaire qu’elle n'avait observé jusque-là qu'au moment des règles était devenue constant, et de plus avait commencé à augmenter. Le larmoiement est continu.

Il y avait gonflement de toute la région temporale droite en avant et en dehors. Le globe de l’œil est déplacé en avant et vers la ligne médiane si l’œil est en position primaire (regardant au loin) la pupille droite est éloignée de 25 mm. du dos du nez. La pupille gauche en est distante de 30 mm., doncl’æil droit est dévié de 5 mm. vers la ligne médiane.

Visiblement il y avait là une tumeur de la parci externe de l'orbite droite. Je demandai aux deux conjoints s'ils n’avaient pas eu de syphilis. Non. Somme toute, on n'avait qu’un seul renseignement qu’on pouvait rapporter à l’étiologie, à savoir : à l’âge de 5 ans la malade avait reçu un coup de corne de vache à la région orbitaire droite, pendant quelques mois l’enfant louchait, puis se ré!'ablit.”

A ce qu’on verra plus tard le bout de la corne a dû pénétrer dans la profondeur de l'orbite et y avoir atteint la portion orbitaire de la grande aile de l’os sphénoïde.

L'’ophtalmoscope révèle une atrophie complète du disque optique droit. Les veines sont resserrées et les artères à peine visibles. IL n’y a pas de gonflement de la papille qu’on a décrit

de Taranto 15

dans les tumeurs cérébrales. Le reste du fond est normal, les milieux réfringents sont clairs. L’atrophie a résulté de l’étranglement du tronc du nerf optique dans le trou optique.

OG normal, AV = 1.

Pour être plus sûr de la méthode à suivre je priais la malade

de revenir. En même temps j’invitais le D° Fenger. Tous les deux, nous fimes une ponction exploratrice et trouvâmes le diagnostic de la veille confirmé. Le 20 décembre nous fimes l'opération. Une incision allant du processus angulaire de l’os frontal en bas, le long du bord de l’orbite obliquement sur l'os malaire, puis remontant au-dessous de l’apophyse montante du maxillaire supérieur.

Le périoste fut détaché et alors je sentis une masse osseuse solide émanant visiblement de la portion orbitaire de l’os sphénoïde, Je séparai ensuite à l’aide d’un ciseau l’apophyse angulaire externe de l’os frontal du processus frontal de l’os zygomatique. Puis à l’aide d’une scie à chaïinettes Je sciai le processus zyÿgomatique. Le bout supérieur de l’incision fut maintenant prolongé en arrière de l’arc superciliaire et le lambeau ainsi formé fut soulevé de même que l’os zygomatique ; avant cela on cassa le zygomatique. Le globe de l’œil fut détaché juste derrière l’anneau conjonctival, le nerf optique coupé au trou optique et tout le contenu de l'orbite retiré, excepté la cornée et la conjonctive ceci pour empêcher les microbes d'entrer. On put voir alors que la tumeur osseuse occupait presque la moitié de lorbite et qu’elle s’étendait en bas, en dehors et vers la ligne médiane, A laide d’un ciseau et d’un marteau on put l’enlever facilement.

La structure n’était ni éburnée, ni spongieuse. Elle paraissait être tout simplement dûe à Phyperthrophie de los. Bien que poreuse elle ne contenait pas de canaux quelque peu volumiueux, À la surface de section on voyait nettement les canalisations de Havers et les orifices des vaisseaux sanguins,

Après son ablation on obtint une cavité longue dans le sens vertical de 2 cm., à la largeur maxima de 2 cm.

Drainage, mise en place des parties détachées, suture au catgut de lincision et des portions de l’os cassées. Pansement

antiseptique de toute la moitié dela tête.

La plaie guérit par première intention. La malade quitta l’hôpital le 24 XI. Le 27, la veille de ses règles douleurs violentes dans l’orbite opérée,mais avec les règles les douleurs disparurent,

Le 4 XII. — Plaie entièrement guérie. Un œil artificiel pût être mis ; il n’y a qu'un peu de vertiges qui datent depuis l’opération. Symétrie totale des deux côtés orbitaires et temporales, la malade se plaint d’une légère raideur de Particulation maxillaire droite, raideur qui d’ailleurs va en diminuant,

OBSERVATION 103-104. — T. R. Pooley (1890).

I. — Jeune fille irlandaise de 23 ans vint chez moi au mois d’août 1888 à cause de la proéminencede l'œil droit datant depuis 2 ans. L’œil proéminait en bas et en dehors, à l’angle supérointerne de l'orbite on sentait une tumeur dure. La malade refusa l’opération. Au mois de février 1890, elle revint chez moi, se plaignant de l’exophtalmie, de la rougeur de l'œil, du

à Reel de 0:

larmoiement et dedouleurs atroces, j'ai trouvé la vision .

Le lendemain la douleur augmente ; il y a fièvre et un léger délire. Je fis donc avec son consentement une incision le long du bord supéro-interne de l'orbite et je séparai facilement avec un ciseau la base de la tumeur. Il était au contraire très difficile d’extraire la tumeur de l'orbite,

Je mis un drain dans la plaie, mais le drainage s’effectua de la façon naturelle par le nez. Pendant quelques jours il y avait une diplopie dans la partie inférieure du champ visuel ; elle était due simplement au déplacement mécanique. Elle disparut graduellement.

La tumeur fut montrée à la réunion, son poids était de 26 grammes, Ses dimensions : 39, 30, 28 millimètres, Le tissu était dur et osseux excepté à la base.

Il. — Le De A. Reeve montra ensuite à la Société américaine d’ophtalmo. un autre ostéome un peu plus grand qu’il avait retiré il ya quelques années. Le malade guérit totalement, l'œil conserva la vision. La tumeur prenait son origine à la voûte orbitaire; après son ablation une portion de la dure-

mère fut découverte. Il était facile de la détacher ; les symptômes d’inflammation manquaient.

OBSERVATION 105. — (Snell) (1890).

La malade est âgée de 25 ans. Depuis 4 ans, suppurations répétées au-dessus de la paupière gauche supérieure. Au mois de septembre 1890, Snell trouva un gonflement du sinus frontal. L’œil est déplacé un peu en bas et en dehors. La malade éprouve parfois des douleurs atroces. Fausse nasale gauche remplie par un dur ostéome.

Le 14 décembre 1890, opération. Supposant que le sinus frontal est occupé aussi par l’ostéome, Snell fit une incision à l’angle interne au-dessous du rebord orbitaire et trouva que l’ostéome pouvait être mobilisé facilement. Après quoi, il le retira à l’aide d’une pince.

L'ostéome était du volume d’un œuf de pigeon; irrégulier et d’une dureté osseuse, il était au point d'attache spongieux. Après son ablation resta une large cavité correspondant à la paroi interne de l'orbite, aux sinus ethmoïdaux et à la partie posté rieure du sinus frontal,

OBSERVATION 106. — (Beaum'ont) (1891).

M. Beaumont de Bath, raconte l’histoire d’un ostéome de l'orbite. Jeune fille de 16 ans, souffrait beaucoup d’une tumeur qui s'était accrue lentement pendant les derniers trois ans.

L’œil était déplacé en bas et en dehors et la vision fut très affaiblie, Une incision fut faite Le long du bord inférieur du sourcil gauche, puis elle descendit jusqu’à la tumeur. Cette dernière adhérait à la paroi interne de l'orbite ; de là, elle proéminait en dehors et remplissait l'angle de l'orbite. Il fallait deux heures pour couper la base de la tumeur à l’aide d’un ciseau ; on ne prenait pas recours aux autres instruments, considérant cela comme dangereux, La malade se rétablit complètement.

L'ostéome consistait en un tissu osseux très dur; à l’intérieur la consistance de la tumeur était un peu moins considérable.

M. H. Power, président de la réunion, se rappela d’un cas

pareil dans sa clientèle et retraça l'image des difficultés et dangers de son opération.

OBSERVATION 107. — E. Jackson (1891).

Mile M... 18 ans, a remarqué il y a deux ans, un gonflement de la paupière supérieure gauche, ce gonflement était uniforme et indolore. Il augmentait tout le temps, et enfin dans les derniers mois sa croissance a provoqué quelque douleur à l’angle supéro-interne de l'orbite gauche. Il y a un an elle a remarqué que la vision de l’œil gauche n’était pas aussi bonne que celle de l’œ1l droit.

Etat actuel. — À V de l’œil droit est normale. Les milieux réfringents sont clairs, le disque est oval et clair, le fond sombre, normal. Œüil gauche : milieux clairs, disque oval, clair, d’une bonne coloration, artères et veines normales, Au-dessous du bord supérieur de l’orbite gauche on sent une tumeur dure, un sillon la sépare de la paroi de l’orbite. Elle s'étend de l’angle interne de l'orbite à l’angle externe et descend de 1 centimètre dans le sens vertical. Le globe de l’œil est déplacé en bas de 1 cm. et en avant de 8 mm. Pas de déviation latérale.

Opération.— Le 9 décembre 1891, j’aienlevé la tumeur. Une incision libre fut faite à travers la paupière supérieure immédiatement au-dessous du bord supérieur de l'orbite et parallèle à ce bord. Cette incision, puis la rétraction de toutes les parties molles découvrirent la tumeur. Elle se montra tout à fait dure et fusionnée avec le toit orbitaire moyennant une base large. Elle s’arrêtait un peu plus loin qu'à moitié chemin vers le sommet de l’orbite.

La portion découverte fut détachée à laide d’une « pince rongeante ». Mais bientôt il devint évident que ce n’était qu'une petite partie de l’ostéome. Quant à la partie qui restait encore, la scie ne pouvait l'entamer. Le ciseau ne donnait pas de résultat non plus, car j'avais peur d’y tropappuyer. Alors je fis avec un foret 3 trous allant dans différents sens, puis je brisai avec le ciseau la cloison qui était formée entre eux. Après cela j'avais 2 fragments de tumeur, ceux-ci j'ai pu les extraire.

Comme pendant l'opération l'œil présentait la tendance de

sortir d’entre les paupières jeles cousuis selon la prescription du Dr Risley et n’enlevai les sutures qu'après l'opération.

Il se montra que le point de départ de l’ostéome se trouvait en haut et en dedans, 3/4 d’un pouce derrière le bord de l'orbite l'ablation de la tumeur ouvrit le sinus ethmoïdal de sorte que du sang s’écoula par la narine : La tumeur pesait 13 grammes. La plaie fut lavée au sublimé, un drain fut placé ressortant à l’angle externe, puis je suturai la plaie avec 7 sutures. Vint ensuite un pansement à la gaze, et un bandage, de sorte qu’une pression assez considérable était exercée sur la paupière inférieure, L'opération a duré 1 3/4 h., la malade fut endormie à l’éther. 1

La plaie guérit par première intention ; ablation des sutures et du drain le septième jour. Pendant deuxsemaines il y avait un gonflement de la conjonctive, il diminuait progressivement pour disparaître enfin. Cependant la possibilité de mouvoir le globe de l’œil était très petite et à tous les points du champ ; visuel excepté le centre j’ai remarqué la diplopie. Ptosis complet. A partir de la troisième semaine il ÿ a une amélioratiou rapide dans ‘a motilité du globe de l'œil ; au bout de 4 semaines il y a de la diplopie seulement au bout de la périphérie du champ de vision binoculaire. Le ptosis avait diminué, Un mois plus tard la guérison était complète, restait seulement un peu de ptosis. Dans cet état de guérison presque complète la malade est partie chez elle, Ce qui est intéressant dans ce cas c’est que bien que la tumeur ait apparu dans les 2/3 externes de l'orbite, son point de naissance se trouvait à l'angle supéro-interne, vers 3/4 de pouce derrière le bord orbitaire et le déplacement élait en avant et en bas, L’exostose était d’une dureté éburnée et à cet égard le forêt seul put me rendre des services signalés.

OBSERVATION 108. — Jayle (Rés. d’après Dubar) (1891).

Josèphe B.., 47 ans, en novembre 1891 entre à l'hôpital Saint- Louis. Le début de l'affection présente remonte à 1878. Un jour le malade fut pris d’une douleur frontale et orbitaire siégeant à droite, Sous l’angle interne de l'œil une tuméfaction apparaissait, un abcès se forma, il fut incisé, 3 semaines après, guérison

presque complète, mais le larmoiement persista, la constatation de la tumeur par le malade fut faite en 1879. En 1883, augmen- {ation de la tumeur, affaiblissement de la vue,et déplacement de l'œil en bas et en dehors. Pas d’épistaxis et traumatisme.

Signes physiques. — A la partie interne de lPorbite droite, existe une tumeur dure indolente, la peau présente deux fistules par où coule du pus. Pupille abaissée de 1-em. et rejetée en dehors de 13 millimètres, peu d’exophtalmie, léger ptosis. La tumeur fait saillie dans la fosse nasale droite,

Signes fonctionnels. — En octobre, ont apparu des douleurs frontales, sourdes, profondes, continues, qui ont déterminé le malade à entrer à hôpital. Il est triste, abattu, et parle peu. Il a néanmoins toute son intelligence.

1° décembre. — Opération. — Après incision des parties molles la tumeur est mise à nu, saisie avec un davier, reste inébranlable, M, Marchand prend alors une gouge et Pintroduit entre la tumeur et le bordinterne de l'orbite, et imprimant à l'instrument des mouvements de va et vient, il finit par la mobiliser, ressaisie au davier, est enfin extraite.

Le 5 décembre. — Le malade est {aciturne et apathique, il souffre toujours, suppuration abondante ; le 22état général mauvais, se cachectise, pas de température.

4 janvier. — Cachectisation progressive, lincision frontale est agrandie. Pus en abondance.

Le 8. — L'état a empiré. Le soir pour la première fois. T 38°4.

Le 9.— Température 39. Coma, Mort le lendemain.

Autopsie. — Au centre du lobe frontal droit un abcès du vo-

ume d’u uf.

Il l’un œuf

OBSERVATION 109. — Mitvalsky (1891).

J. H..., de 30 ans, reçut en 1887, un coup de pied dans la région de l’œil gauche, l’œiletles paupières avaient été longtemps ecchymosés ; mais dans les dernières années, la paup'ère supérieure prit de temps en temps un aspect rouge, œdématié, en même temps qu’une douleur assez vive se faisait sentir. Pas de diplopie. La douleur qu’il ressentait dans l’œil gauche, et qui, depuis plusieurs jours, iradiait vers la tête d’une manière intolérable,

et en plus son exophtalmie l’obligèrent de venir à Pragues. Examen : Etat général favorable, fosses nasales perméables ; la région de l’orbite gauche protrudée ; la paupière supérieure rougie, œdématiée et abaissée. La partie orbitaire de la paupière supérieure couvre une néoplasie osseuse occupant les 2/3 médiaux du bord orbitaire supérieur et proéminant en avant et en bas, le déplacement du globe est de 1.5 cm. en avant, de 1,2 en bas et de 0,3 cm. en dedans. V. normale, Ze diagnostic était sans aucun doute, un ostéome du sinus frontal qui avait déjà atrophié la paroi mince Supéro-interne de l'orbite el qui s’étendait dans l'orbite.

Le 30 juin 1891, Mitvalsky fit une opération, se proposant soit d'enlever {oute la tumeur en l'énucléant, si elle était circonscrite, soit d'enlever par résection Seulement la bosse saillante de l'orbite. Après avoir mis à nu l’ostéome, Mitvalski remarqua à sa limite externe un polype Mmuqueux né évidemment de la membrane muqueuse du sinus frontal, qui avait été déplacé jusque-là par l’accroissement de l’ostéome. A la limite interne de l’ostéome, il y trouvait une formation osseuse éburnéenne, de la grosseur d’une lentille.

Vu la large étendue de l’éburnéome, et son abaissement graduel, l’auteur se décida à réséquer la partie de la tumeur qui saillait dans la cavité orbitaire, après 2 heures de travail à l’aide d’une scie à guichet, il enleva la partie voulue de l’ostéome. La période post-opératoire fut marquée par un abcès de l'orbite, qui donna à lPincision une grande quantité de pus et une exophtalmie exagérée. La sécrétion purulente cessa au bout d’une semaine, et l’œil reprit sa position normale.

OBSERVATION 110. — P. Poppert d’après Dubar (1891).

Johane, de 26 ans, remarqua il ÿ a 9 ans l’apparition d’une saillie, sur le milieu du front. Développement accentué depuis 1 an et demi s'accompagnant d’exophtalmie, larmoiement et diplopie. L'examen montre que la tumeur est au-dessus de Pœil droit, commence au bord latéral de l’orbite et s’étend audelà dela ligne médiane. La tumeur très dure à la palpation ne semble pas présenter de bord bien net. L’œil droit est 2 c/m, plus bas que l’autre. V=—20/40

Opération, le 4 juillet 1891, par le professeur Bose. Incision transversale au-dessus du rebord orbitaire, après avoir décolé le périoste on trouve 3 perforations de la paroi antérieure du sinus frontal par des masses osseuses ; on vit aussi que du côté de l'orbite, il existait aussi une raréfaction osseuse et des perforations à travers lesquelles s’engageaient des prolongements du volume d’un haricot. Au niveau de l'orbite une sorte de sac à parois minces, du volume d’une noisette qui donne issue à une quantité de liquide transparent et muqueux, produit des sécrétions de la muqueuse du sinus et contenant même un polype brunâtre.

Le diagnostic d’ostéome du sinus frontal étant certain on enleva tout le tissus osseux aminci de la paroi antérieure du sinus, c’est alors qu’on vit qu’il envoyait dans le sinus gauche, dans les fosses nasales et dans l’orbite un prolongement. En l'attaquant avec la gouge et le maillet on püt l’extraire ; mais on aperçut alors la paroi postérieure du sinus très repoussée avec des perforations. Une esquille osseuse éraillant au passage la dure-mère d’où écoulement d’une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien, le poids total de la tumeur est de 80 gram. La guérison se fit sans accident, le malade complètement guéri sortit le 2 août.

OBSERVATION 111. —P. Sgrosso (1891).

Femme de 37 ans, mariée, multipare, a joui toujours d’une excellente santé, et n’a jamais eu de syphilis.

Au mois de juillet 1889, elle eut des épistaxis répétées des 2 narines, Bientôt après, vint une diplopie qui ne cessa d’augmenter depuis ce temps. Enfin dans peu de temps, ses parents remarquèrent une légère procidence et déviation du globe oculaire gauche.

Quand la malade vint me consulter (l’auteur ne donne aucune date) son œil gauche était déjà considérablement déplacé en avant et en dehors ; en même temps il présentait une rotation en dehors. Les paupières de l’œil gauche sont aussi déplacées au détriment de leur ligament interne qui est allongé d’un centimètre et qui touche dans sa partie, la plus élevée au niveau

du dos du nez. Malgré celà, elles peuvent encore couvrir le globe. Celui-ci touche avec son extrémité antérieure (représentée celte fois-ci à cause de la grande rotation, non par le sommet de la cornée, mais par le segment interne de la sclérotique), au plan horizontal faisant le dos du nez, tandis que l’autre œil en est éloigné de 13-14 mm, La déviation en dehors était de 2cm. de sorte que l’œil dépassait l'extrémité externe du sourcil et semblait monter sur la tempe.

Les mouvements d’adduction et d’abduction étaient entièrement abolis, ceux de l'élévation et de l’abaissement pouvaient être exécutés, mais à un degré peu considérable,

Toute la peau de la paupière supérieure et du côté gauche de la racine du nez était tendue et lisse; le sillon orbito-palpébral avait disparu et le sourcil correspondant était dévié en haut d’un 1/2 centimètre. À la partie inférieure de l'orbite on sent proéminer un corps dur à la surface plutôt lisse. En dehors il entoure le globe comme une arête recourbée et irrégulière. Mais du côté du nez il occupe une surface large et s’implante là sur l’os du nez et sur la paroi orbitaire interne.

Ce corps semi-lunaire long de 2 cm.,a comme limites en dedans et en bas le ligament palpébral interne, déplacé dans le sens antérieur ; en dehors la moitié du bord supérieur de Porbite. Là, la tumeur devient moins épaisse (2 m. m.), en même temps un sillon peu profond dans lequel on peut pénétrer avec ongle la sépare du bord orbitaire. Un sillon semblable, moins prononcé se trouve du côté interne de lPimplantation de la tumeur sur l’os nasal, La tumeur était unifrrmément dure, comme les os du voisinage et totalement immobile,

A l’aide d’une pince de Péan, transformée en speculum nasal et grâce au concours de l'éclairage opbtalmoscopique je me convainquis que la cavité nasale correspondante jusquà son fond 1 plus élevée était tout à fait normale et semblable à celle du côté opposé. De tous ces caractères de la tumeur et de l’intégrité du fond de la narine et du sourcil correspondant, découlait clairement le diagnostic d’un ostéome de l'orbite,

Opération, — Ghloroforme, Puis incision courbe partant de l'insertion du ligament palpébral interne et se terminant à la ligne médiane du bord orbitaire. Après avoir ainsi divisé tous

les tissus mous et ensuite Le périoste de la tumeur, je mis à nu toute la portion antérieure et orbitaire de l’ostéome. Nous vimes alors que cette tumeur était parsemée de trous que sa structure ressemblait à celle du tissu spongieux et qu’implantée à la paroï interne et à la moitié interne de la paroi supérieure de l'orbite elle descendait presque dans le fond de cette cavité. Partout elle était sessile, excepté la portion la plus antérieure où aussi bien en dedans qu’en dehors se trouvait un sillon peu profond où une fine spatule pouvait entrer à peine dans Pétendue de 3-4 m. m.

En présence du voisignage des sinus frontaux et de la cavité cranienne je procédai à la suite de l'opération avec beaucoup de précaution.

A l’aide d’une gouge et d’un maillet je détachai d’abord un peu de la portion antérieure, puis voyant que le tissu osseux n’élait pas extrêmement dur, je me servis seulement d’une cuiller tranchante pour enlever le néoplasme. Seulement une petite portion de la tumeur resta en place. Elle était rugueuse, consistait en diploë de l'os spongieux et donnait lieu à un suintement sanguin, Après l’avoir essuyé j’aperçus une portion du segment postérieur du globe de l’œil et un segment du nerf optique, plus long de 1 c/m. et subissant des tractions dans le sens contraire au segment antérieur du globe.

Après avoir arrondi le nouveau bord orbitaire et remis l'œil en place j’ai remarqué que la déformation considérable susdécrite était maintenant réduite à une exophtalmie insignifiante et à une déviation très légère en dehors. J'aurais sûrement pu obtenir une remise en place complète du globe de Pœil si je n’avais pas eu peur de pénétrer dans la cavité cranienne et si l'opération n'avait duré si longtemps (* heures).

Donc je lavai la cavité, remis tout en place et appliquai 3 points de suture profonde, et autant de suture superficielle. Pansement compressif vint ensuite.

Le surlendemain de l'opération la plaie était déjà fermée et l’œil tout à fait en place. Trois joursaprès enlèvement des sutures ; une cicatrice linéaire resta comme trace d'opération.

Pendant les jours suivants plus la cicatrice se consolidait, plus la position du globe s’améliorait et le 9° jour A V = 1.

Les mouvements du globe s’améliorèrent tous, seulement celui de l’adduction et en partie celui de Pélévation et de l’abaissement restèrent moins étendus.

La faute en est, je crois, à la grande distension qu’avaient subi les muscles correspondants à cause de l’exophtalmie et de la déviation en dehors.

Anatomie pathologique: Toutes les portions enlevées de la tumeur donnèrent ensemble une masse occupant plus de 25 c®. Elle consistait en une lame de tissu compact entourant à la façon d’une coupe le tissu spongieux.

La forme sessile de la tumeur, sa large implantation sur l'os nasal, sur la branche ascendante du maxillaire supérieur, sur l’ethmoïdal et le frontal me fit croire que cet ostéome provenait non pas d’un seul endroit mais que c'était tout simplemeut une exostose de tous les os sus-nommés. Aussi sa composition spongieuse est à l'appui de classement de mon cas dans l’ordre des exostoses, car d’habitude les ostéomes provenant des sinus frontaux sont éburnés.

OBSERVATION 112. — F. N. Lewis (1892).

A.P...,27 ans,entra à l'hôpital ophtalmologique de Manhatlan (New-York) le 10 mai 1892. Le malade était bien constitué et n’a jamais eu de maladie. Pas de traces de syphilis. Il y a 18 mois sa femme a remarqué que l’œil droit de son mari proéminait plus que l'œil gauche. 2 mois avant, le malade avait reçu un coup de pierre sur le processus mastoïde droit. La plaie guérit rapidement. Quelques jours avant que sa femme remarquât la proéminence, il fut mordu au dos du nez par un chien, cette blessure guérit aussi promptement. L’exophtalmie augmenta graduellement, Il n’y avait ni douleur, ni rougeur, ni gonflement de la paupière ou du globe de l’œil et la vision resta bonne jusqu'il y a 3 mois. Depuis ce temps elle commença à faiblir de plus en plus. Aucun traitement ne fut institué.

À l'admission à l’hôpital son état est le suivant : VD 20/70, VG 20/20. L'’œil droit proémine en avant, en base et en dehors. Iln'y a pas de rougeur de paupières ; seulement la conjonctive palpébrale droite était plus rouge que la gau-

che ; il ÿ avait aussi un petit larmoiement. Les paupières pouvaient être fermées et les mouvements de l’œil s’exécutaient dans tous les sens excepté en haut où ils élaeint peu limités. La cornée, la lentille et le corps vitré étaient clairs et la pupille répondait bien à la lumière. A l’ophtalmoscope on découvre une névrite optique prononcée. Rétine dense, pas d’hémorrhagies, Pas de douleur à la pression. Au-dessus et en arrière du globe oculaire on pouvait sentir une masse solide. Elle ne donnait pas la sensation d’un os dur au doigt, car comme il se montra plus tard, son origine se trouvait dans la profondeur de Porbite et le tissu avoisinant l’œil était moins dur. On décida l’ablation du néoplasme et le 14 mai on exécuta l’opération. Une incision libre 1 1/8 de pouce au-dessus du rebord orbital sépérieur fut faite, puis on la prolonge dans la partie inférieure de l’angle interne jusque un peu en dehors de l’angle externe. Ensuite, après avoir sectionné la partie moins dure de l’ostéome, nous en atteignîmes la portion osseuse, régulière, située à peu près 1/2 pouce derrière le rebord orbital. Elle était solidement implantée dans les parties supérieures et internes de l'orbite et on ne pouvait trouver aucun pédicule bien délimité. On enleva la tumeur au moyen d’un ciseau et avec beaucoup de difficulté. Elle s’attachait par une large surface à l’os ethmoïdal et à l’os frontal et un segment de cette tumeur s’étendait jusqu’au trou optique, toutefois sans y pénétrer.

Après l’ablation, nous trouvàmes qu’elle était dure comme de livoire, d’une forme irrégulière. Elle pesait 31 gr., les diamètres le plus long et le plus court étaient 45 mm, et 24 mm. A la face inférieure se trouvait une rainure profonde, dans laquelle était logé probablement le nerf optique ; la compression dans cette rainure a dû provoquer la névrite.

La cavité fut lavée, on y enleva encore quelques petites particules d’os, puis la plaie fut fermée moyennant suture, un drain y resta. Les prescriptions de l’antisepsie furent rigoureusement observées.

Après son réveil le malade vomit du sang ; une quantité de sang s’écoula aussi par la narine droite, signe qu’il y avait communication entre la cavité orbitaire et nasale. Ce signe fut con-

— ie

firmé pendant le pansement de la plaie car à travers le tube à drainer le liquide pouvait passer dans le nez.

Le soir le pansement était saturé de sang ; on était obligé de l'enlever. Nous remarquions un gonflement de paupières et une chémosis. Le malade dormit cependant bien. Le lendemain : gonflement des paupières ; conjonctive et globe proéminant encore un peu.

Le 16 mai. — Deux jours après l’opération le malade fut pris de vomissements dans l’après-midi, à 6 h. T. : 106,3° F. Pouls 128, irrégulier et intermittent. Pas de frisson, pas de délire.

Renouvellement du pansement, compresses chaudes continues, alcool, injection sous-cutanée de morphine. Depuis ce temps-là, le malade va de mieux en mieux, la température tombe graduellement, Il y a gonflement considérable et rougeur de la paupière et destruction de l’épithélium, mais les parties profondes de la paupière guérissent bien, Survint ensuite une légère suppuration de la cavité orbitaire ; mais elle disparut peu à peu. Le globe oculaire ne s’enflamma pas, la cornée resta claire. La vision s’empira considérablement, 2 jours après l'opération, il y avait seulement perception de la lumière, au bout de 7 jours cette perception même disparut, 9 jours après l'opération : une paralysie de la main gauche, le malade ne put pas fermer les doigts; avant-bras et bras sont sains. Paralysie disparue 3 jours après. Gonflement, rougeur et suppuration disparurent graduellement, Communication avec fosses nasales persiste pendant deux semaines.

Le malade quitta l'hôpital le 27 juin. Le globe proéminait encore un peu en bas et en dehors. Il y avait ptosis et impossibilité de tourner l'œil en haut et en dehors. Disque optique montre atrophie blanche. La plaie est guérie.

Le malade fut revu 4 mois après. L’exophtalmie a diminué un peu, les mouvements du globe oculaire et de la paupière sont plus faciles à exécuter, à l’angle externe de la plaie, il y a une petite sinuosité. Pas de douleurs. Le double traumatisme ne me parait pas avoir joué un rôle prépondérant dans l’étiologie de la tumeur, tout au plus en a-t-il activé la croissance. Intéressant est aussi l’autre détail : le petit degré de l’exophtalmie ne faisait nullement présumer un volume si considérable de la

tumeur. Il est très probable que son développement ultérieur aurait été suivi d’une méningite. ,

La paralysie de la main gauche, 9 Jours après l'opération ne nous semble pas être en rapport avec quelque trouble des méninges où du cerveau.

L’élévation de la température le lendemain de l’opération semblait être d’un mauvais pronostic. Si le malade guérit pourtant nous croyons que l’alimentation copieuse que nous lui donnions (à côté des médicaments indiqués) y était pour beaucoup.

Enfin l’atrophie du nerf optique était bien la conséquence du traumatisme opératoire ; mais comme il y avait eu une névrite du nerf, son atrophie serait survenue tout de même, si la tumeur était restée.

OBSER V ATLON 113. — Maydi in Mitvalsky rés. (1892).

Jeune fille de 14 ans, atteinte d’exophtalmie de l'œil droit, a été plusieurs fois malade et souffrant depuis plusieurs années de rhume et de maux de tête périodiques. Fin 1889, frappée par la queue d’une vache à la région de l’œil droit, prétend : que son œil commença à proéminer, pas de diplopie. Znspection : la région du sinus frontal droit considérablement bossuée, l'œil droit est déplacé de 2 centimètres en avant, et de 1,5 en bas et en dehors. Aw toucher : une enflure osseuse du tiers intérosupérieur du bord orbitraire se perdant avec la bosse du sinus frontal ayant sur elle un kyste fluctuant et recouvert d’une fine peau ; Diagnostic : il élail évident qu'il s'agissait ici d'un ostéome du sinus frontal qui avail déjà rempli toute la cavité du sinus, aminci et voûté la lame antérieure de l'os frontal, atrophié et rompu les os de lacavité orbitaire, où Les restes de la membrane muqueuse du sinus frontal avaient glissé en formant un large kyste dans le tissu Sous-cutané.

L’incision du kyste donna une quantité de liquide muco-purulent et une fistule définitive. M. Weiss, tenta une opération de l’ostéome, il ne l’acheva pas, mais il trouva derrière l'œil un autre kyste qu’il vida. Il en résulta une seconde fistule.

En juillet 1891 : La tumeur ayant beaucoup augmentée, occupe déjà toute la partie médiale du front et la racine du

nez ; le déplacement du globe mesure en bas 2,5 centimètres, en dehors 2 centimètres l’ophtalmoscope révèle l’engorgement des vaisseaux de la rétine et de la choroïde ; la papille est soulevée de 0,6 millimêtres, V 6/10.

A la fin de 1891, la tumeur forme déjà une bosse osseuse de la grosseur d’une noix occupant la partie supéro-interne de l'orbite gauche sans causer une exophtalmie marquée. Pas de symptômes cérébraux à part les maux de tête périodiques, Les fosses nasales sont imperméables.

Au commencement de 1892, M. Maydl résolut de faire une opération radicale consistant dans l’exlirpation lotale de l’'ostéome : M. Maydl ayant réussit à énucléer ce large ostéome, de la grosseur d’un poing d’homme — toute la paroi interne et 2/3 de la paroi supérieure de l'orbite, une partie correspondante de la base du crâne, toute la partie médiale du front manquaient, la dure-mère étant très liée à l’ostéome un assez grand morceau s’en détacha, l’air aussi se trouvait en contact directe avec le tissu orbitaire. La malade guérie : V — 6/8.

En 1893, la malade se présenta avec des signes de compression cérébrale exagérée ; M. Maydal trouva une petite récidive et en fit l’ablation, la jeune fille est bien portante, le poids de la tumeur est de 180 grammes. Au tissu conjonctif qui la recouvre sont joint un nombre remarquable de polypes muqueux d’une grosseur variable atteignant la grosseur d’une cerise. Ces polypes sont placés surtout sur la Surface antéro-inférieure de l’ostéome.

OBSERVATION 114. — Steinheim (1892).

Une paysanne de 42 ans, se présenta chez moi le 20 novembre 1892 pour une tumeur très apparente de l’angle interne de l'œil gauche. A ce qu’elle dit, la tumeur datait de 4 ou 5 ans, son accroissement élait lent et ne produisait d’abord aucune gêne. Mais plus tard il provoqua un larmoiement, de fortes céphalalgies et une gène de respiration du côté de la narine AV de l'œil gauche diminua aussi. La malade ne pouvait indiquer aucune cause de son affection, mais elle ne se rappelait pas d’avoir reçu un coup.

Etat actuel. — Dans la région du sac lacrymal et loin audelà en haut et en bas se trouve, de même que du côté de l’orbite une tumeur dure, osseuse, recouverte d’une peau normale. Elle remontait jusqu’au dos du nez, repoussait les points lacrymaux et le conduit lacrymal en bas et en dehors, était apparemment unie d’une façon très solide au bord inférieur de l'orbite, watteignait pas tout à fait le bord supérieur de l'orbite et s’étendait en diminuant insensiblement en haut.

Le globe de l’œil est très divergeant, se meut de tous les côtés mais n’atteint pas l’angle interne de l’orbite à cause de la tumeur. Il est en propulsion considérable son aspect est d’ailleurs tout à fait normal. L’acuité visuelle est très diminuée à cause de l’atrophie de la pupille du nerf optique provoquée elle-même par la pression, La pupille est blanchâtre, ses vaisseaux sont amincis. Probablement la tumeur s’étend profondément dans l'orbite pour y entourer et peut-être, enserrer le nerf optique.

Je diagnostiquai donc un ostéome de l'orbite. Je comprimais aussi la narine gauche de sorte qu’elle était tout-à-fait imperméable. La sonde y rencontra une résistance empêchant la pénétration ultérieure, Le malade ne respirait pas de cette narine, J’en conclus que la tumeur avait pénétré dans le conduit lacry mal osseux.

Opération. — Le 22 IX. Je fendis avec mon confrère Av. E. la peau depuis le dos du nez jusqu’à l’angle interne de l'orbite, je continuai l’incision en croisant la tumeur jusqu’au globe, je divisai le périoste et je découvris la tumeur en bas et en haut. On ne pouvait pas trouver de lignes de séparation nette entre elle et le bord inférieur de l’orbite, au contraire le bord orbitaire supérieur était libre jusqu’à l’incisionorbitaire-supérieure. Latéralement la tumeur formait un avec la cloison nasale,

Nous nous mimes maintenant à détacher l’ostéome, ce qui était très difficile et très pénible. A laide du ciseau et du maillet nous détachèmes plusieurs fragments, puis nous (rouvâmes, enfin qu’une ligne de séparation se dessinait au bord inférieur. Nous dirigeñmes donc nos instruments de ce côté et enfin lPostéome se détacha de sa base. Nous nous préparions justement de luxer la tumeur, la portion nasale étant déjà complètement détachée lorsque nous trouvâmes que le globe oculaire fortement

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tendu en dehors remuait à chaque coup et que la pupille se dilatait à cette occasion, L'idée nous vint donc qu'il est possible que le nerf optique se trouve englobé par la tumeur, Mais toutes les tentatives de le délivrer n'ayant pas réussi nous fimes l’énucléation de l'œil et seulement alors la tumeur put être enlevée.

L’hémorrhagie était trés modérée. Suture de la conjonctive aussi bien que de la plaie du dos du nez. Plaie orbito-nasale pansée avec de la gaze iodoformée,

Guérison sans incidents. Quatre semaines après la malade partit à condition de se mettre tous les jours un tampon de gaze iodoformée dans la plaie orbito-nasale. Trois mois après l’opération J'ai revu la malade, lorifice de la plaie était diminué chez elle aux dimensions d’un cathéter du petit calibre.

Anatomie pathologique. — La tumeur est longue de 37 mm Sa hauteur est de 29 mm., son épaisseur de 26 mm., le poids à Pétat sec de 29 gr. Comme d’après les recherches de Merkel la largeur de l’orbite dans sa partie moyenne est de 40,5 mm., la hauteur dans la même portion de 35 mm., et la profondeur de 40,5 mm. il résulte de nos données que la tumeur occupait pres que toute la largeur de l'orbite de dedans en dehors. |

La paroi postérieure de la tumeur, celle qui adhérait au fond. de l'orbite a, à côté de tubérosités peu élevées moitié lisses et moitié rugueuses deux sillons profonds, lisses, dirigés d’arrière en avant. Dans un d’eux était logé le tronc étranglé du nerf optique. La face antéro-supérieure de la tumeur, présente aussi des tubérosités lisses.

A la section la tumeur présente d’abord une enveloppe éburnce épaisse d'environ G mm., puis un tissu osseux spongienx.

Quant au point d’issue de la tumeur il nous paraît qu'il faut le chercher aux euvirons du processus maxillaire, du canal lacrymal et de l'os laery mal. De là, l'ostéome a pénétré dansles fosses nasales puis dans la cavité orbitaire. Sa base adhérait fortement du côté interne ; dans l'orbite elle était beaucoup moins adhérente. Aussi les difficultés de lPextraction étaient-elles bien moins considérables que dans les autres cas décrits par les auteurs.

OBSERVATION 115. — E. Fridenberg (1894)

La tumeur fut remarquée par le malade il y à 14 ans (F. ne donne pas l’âge du malade). Elle était située au centre du bord supériéur de l'orbite gauche et repoussait le globe de Pœil en bas et en dedans, son volume était celui d’une petite noix. Elle était maintenue contre la paroi antérieure du sinus à l’aide d’une coque épaisse entourant le néoplasme et le divisant en une portion antérieure plus grande et postérieure plus petite.

La tumeur avait pris sa naissance à la paroi postérieure du sinus et était attachée à elle moyennant un assez large pédicule de tissu spongieux. Opération en janvier 1894. Guérison com-

plète.

OBSERVATIONS 116-121. — Coppez (1885-1895).

I. — Albert M... 20 ans, journalier, fut admis dans le service du professeur Coppez, le5 août 1885. Il y a 18 mois que le malade s’est aperçu que la paupière supérieure droite gonflail devenait rouge el actuellement il y a un peu d’exophtalmie. La paupière supérieure tendue et congestionnée, recouvre une tumeur dure qui s'enfonce dans l'orbite.

I y a de temps en temps un léger écoulement muco-purulent par la narine droite et des douleurs frontales très vives. Diagnostic : ostéome du sinus frontal. AV : 1/3, celle de l’autre œi normale. Aucun symptôme ophtalmoscopique., Jusqu’au 15/9 on soumet le malade aux onctions mercurielles et à l'IK, mais sans résullat.

Le 15 novembre on pratique l’opération, Après avoir ouvert la paroi antérieure du si nus frontal, on constate que la muqueus présente les signes d’une violente inflammation. La tumeur s'enfonce si loin dans les profondews de la cavité qu’il est à craindre qu’elle n’ait passé dans la boîte cranienne. Aussi se contente-t-on de réséquer la partie de l’ostéome qui proémine dans l'orbite, manœuvre des plus longues et des plus difficiles,

La guérison néanmoins fut rapide, mais au mois de décembre de la même année, lé malade revint avec un trajet fistuleux

dans la paupière supérieure donnant issue à une suppuration abondante, On curetta le trajet, mais sans succès, car 1l s’étendait à une distance pour ainsi dire inaccessible. Des années se passèrent de la sorte. Peu à peu, la paupière supérieure attirée par la rétraction cicatricielle, s’ectropie complètement.

Après 10 ans, le 26 décembre 1897 le malade se présenta de nouveau à la clinique avec une panophtalmite formidable. La vision était restée bonne, malgré l’ectropion de la paupière supérieure, quand 15 jours, avant sa rentrée dans le service, la vue se perdit en 48 heures. Par quelle cause ?le patient ne peut nous le dire ; mais il est vraisemblable que la cornée découverte par l’ectropionnement de la paupière supérieure, s’était ulcérée et infectée consécutivement par le pus de la fistule située au-dessus.

Le 29 décembre, le professeur Coppez pratique l’exentération On suture la conjonctive au-dessus de la plaie opératoire. Grâce à des soinsantiseptiques minutieux, il n’y eut point d’infection secondaire et la guérison suivit son cour normal. Le 13 décembre on opéra l’ectropion, le 2 janvier 1895 le malade sort guéri de l’ectropion, mais la fistule persiste malgré curettage et injections, elle donne encore jour à une suppuration modérée, mais beaucoup moins abondante qu’à son entrée à l'hôpital.

II. — Florence M..…., 65 ans, ménagère, entre dans le service le 25 décembre 1890. Pas d’antécédents personnels ni héréditaires. Depuis deux ans, elle s'aperçoit du développement d’une tumeur dure située sous le sourcil droit. Il y à 6 semaines, il s’est formé au bord supérieur de l'entrée orbitaire un abcès superficiel qui a été incisé. L'œil droit est abaissé d’environ 1 1/2 cent. Paupière supérieure en ptosis. Ouverture palpébrale très étroite, la paupière est soulevée par la tumeur qui s'étend de la racine du nez à la queue du sourcil sur une hauteur de deux centimètres. Mouvements du globe possibles dans tous les sens, un peu limités vers le haut. AV : OD = 1/3, OG = 1. — L'examen ophtalmoscopique ne révèle aucune altération.

Le 14 décembre, — On procède à l’ablation de la tumeur. L'ostéome avait son point de départ dans le sinus frontal dont la muqueuse est en suppuration ; &{ &« pénétré consécutivement

aans l'orbite en remplaçant la paroi supérieure .normale de la cavité. Drain.

Le 16. — On retire Le drain, pas de suppuration.

Le 21. — On enlève les fils.

Le 26. — La malade sort guérie. La paupière supérieure ne se relève pas complètement. AV est remontée à 1/2.

A la date du 1% mars 1895, soit 4 ans et 3 mois après l’ablation de l’ostéome, la femme M... est encore en excellente santé bien qu’elle ait près de 70 ans. Les deux yeux sont absolument semblables, il ne reste plus trace de l’ostéome.

Il n’y à jamais eu de douleurs. Il ne s’est plus formé d’abcès au niveau de la région fronto-orbitaire, et il n'existe aucun écoulement nasal suspect. Bref, la guérison s'est maintenue complète malgré l’âge avancé de la malade et la présence d’une sinusité suppurée. |

III. — H. A. journalier, 25 ans, entre à l'hôpital le 2 X. 1890. Pas d’antécédents héréditaires ni personnels, Il y a 6 ans sa maladie a débuté par une exophtalmie légère à gauche.

Actuellement on constate une tumeur bosselée, soulevant complètement la paupière supérieure, Cette tumeur dure divisée en 3 lobes arrondis arrive jusqu'au rebord orbitraire inférieur Elle mesure 7 centimè'res transversalement ; de la partie inférieure du sourcil au bord des cils la paupière à une étendue de 5 centimètres. De gros vaisseaux sillonnent la peau de la paupière, mais ils sont moins volumineux que dans les cas de tumeurs malignes.

Le globe de l'œil est fortement repoussé en bas. Si l'on fait regarder au patient la ligne d'horizon, l’œil gauche ne parvient pas à prendre la direction horizontale ; le bord supérieur de la cornée gauche est distant de 2 centimètres à peine de la narine correspondante, tandis qu’à droite, l'écart est de 5 centimètres, Les paupières ne se rejoignent pas. A V : OD =I, OG — 1/6. A l’ophtalmoscope stase veineuse de la pupille.

L'opération a lieu le 1. XI, On extirpe l’ostéome dans sa totalité. On draîne la vaste cavité du sinus dont la muqneuse

paraît saine.

Le6, XI. Œdème assez prononcé qui s'était produit après

l’opération,et en voie de disparition, Il n’y a pas eu de douleurs,

ne DES) .—

Le 7. — On enlève le drain et les points de suture.

Le 15. — La vue se trouble du côté gauche, l'AV descend à 1/10. La papille apparaît voilée et légèrement turgescente.

Le 30. — A V est remontée à 1/6. La papille s'éclaircit, surtout à la partie interne.

Le 8 décembre. — La papille est claire. Il n'existe pas de trajet fistuleux. L’œil est à sa place normale. Il ne persiste qu'un léger degré de ptosis, dû peut-être à la section d’un filet nerveux moteur pendant l’opération. Deux ans après, le malade n’accusait pas la moindre récidive et paraissait bien définitivement guéri.

Revu le 6 mars 189%. Son état général ne laisse rien à désirer. Il n’y a plus de propulsion du globe oculaire, mais un cértain abaissement, d’un centimètre environ. Les mouvements restent limités, sauf en bas. A l’angle formé par la rencontre. de l’arcade sourcilière et de la racine du nez persiste une petite tumeur osseuse que l’on peut légèrement refouler à la pression avec crépitation profonde très peu perceptible.

La paupière supérieure est restée élargie dans la partie située au-dessus du pli palpébral. Des vaisseaux modérément dilatés la sillonnent. Sous l’arcade orbitaire on sent à la palpation un tissu cicatriciel, de dureté moyenne qui a rempli le sinus. Aucun signe d’inflammation du sinus. AV : OD = 1, OG 1/4. Papilles normales.

IV. — J..., 22 ans, tailleur, entre dans le service le 27 janvier 1892. Pas d’antécédents héréditaires, Pas de maladies antérieures. À fait une chute à l’âge de 13 ans, le front a porté sur le bord d’une march e d'escalier, Une cicatrice existe à la partie supérieure de la tumeur. Début il ÿ a 3 ans. La partie déclive du frontal s’est pro etée en bas et en avant, déterminant ainsi un ptosis forcé. La tumeur a progressivement et lentement augmenté de volume, Pas de douleurs, pas de diplop'e.

Symptômes actuels. — Il existe une tumeur occupant la partie supérieure de lorbite. Elle mesure dans sa plus grande largeur toute l'étendue du rebord supérieur de l'orbite, sa hauteur est de 5/2 cm. en y comprenant une partie qui fait saillie au-dessous du rebord orbitaire et de la partie antérieure

de la voûte. Cette portion est conique, à base supérieure de la

grosseur d'une 1/2 noix. De la périphérie vers lé centre la tumeur augmente d'épaisseur de sorte qu’elle a une forme conique. Consistance dure, À sa partie inférieure elle cède sous une pression forte avec un bruit à peine perceptible de crépita= tion parcheminée, Muscle droit supérieur est fort affaibli. A V : O D 2/3, OG 2/3.

Opération fut pratiquée le 30 janvier 1892, par le professeur Sacré. On trace une incision parallèle au sourcil, et distante de celui-ci de 8 mm. Cette incision s'étend transversalement en dehors jusqu’à 1 cm. au delà de la queue du sourcil et en dedans jusqu’à l'angle orbito-nasal, On arrive ainsi au périoste que l’on sectionne également et que l’on décolle en haut et en bas sur une assez grande étendue de l'os frontal. :

Au premier coup de gouge, on voit l’os frontal céder, sa paroi ayant considérablement diminué d’épaisseur, et l’on découvre une tumeur osseuse enchâssée dans le sinus. On enlève toute la partie du frontal formant la paroi antéro-supérieure du sinus et l’ostéome est ainsi mis complètement à découvert en avant. Avec un ciseau courbe qu'on introduit entre la partie externe 4 la tumeur et la partie postérieure du sinus, on arrive facilement à dégager l’ostéome de ses adhérences, un noyau gros comme une noisette, reste à la partie supéro-intéro du sinus on le fait sauter ; puis avec la rugine dé Legouest, le sinus est raclé dans loutes ses parties mises à nu.

L’hémostase osseuse obtenue par l'emploi du thermo cautère, on suture les 2 lambeaux du muscle orbiculaire avec uu fin catgut : puis la peau est suturée au fil de soie, On place un drain dans le sinus.

L’ostéome enlevé présente, y compris le noyau excisé en dernier lieu, une forme triangulaire. Quand où l'envisage par sa partie antérieure, triangle à base inférieure irrégulière, bosselée, mesurant 3 em. La hauteur est de 172 cm., l'épaisseur d’un 1/2. La section montre que l’ostéome est constitué de noyaux agglomérés de tissu osseux ébürné.

Le malade sort guéri, le [. IT. 1892. Revu à la fin de 1894. L’œil était parfaitement dans Porbite à sa place normale, sans moir dre trace soit de iécidive, soit d’inflammiation du sinus.

V,— D. 20 ans, entre à l’hôpital le 7 1 1895. C'est une jeune

villageoise, robuste, sans aucun antécédent héréditaire ni personnel, Depuis 2 ans elle constate qu’une tumeur se développe sous la paupière supérieure droite. Elle a débuté par une grosseur ronde et dure, semblable à un petit pois vert, au milieu de l’arcade sourcilière, puis a progressé de façon régulière jusqu’à ce jour. Il y a eu des douleurs de tête très violentes, c'est ce qui a décidé la malade à subir l’opération. Elle a remarqué que quand elle était enrhumée, la sécrétion nasale était plus abondante à droite qu’à gauche. Elle n’est pas sujette aux épistaxis.

A l'entrée à l'hôpital nous remarquons que la peau située entre le sourcil et Le pli palpébral supérieur est tendue, légérerougeñtre, tandis que la portion tarsienne de la paupière demeure normale. La racine du nez est un peu plus large à droite qu’à gauche. Tout le nez est déjeté vers la droite. La

voix est nasonnée.

L’œil en propulsion notable, est en même temps porté en bas, de telle manière que le centre de la pupille droite est à 1 c. m. au-dessous de l’autre. Il y a conservation des mouvements de l’œil qui sont simplement limités en haut.

A la palpation nous constatons que le rebord orbitaire supérieur a disparu dans les 3/4 internes de son étendue où il est remplacé par une tumeur dure, divisée très nettement en? lobes Le sillon qui partage la tumeur correspond à l’échancrure susorbitaire et des deux lobes ainsi déterminés l’externe est le plus volumineux, On peut suivre le néoplasme à une certaine distance dans la cavité orbitaire; à la pression on n’éveille aucune douleur, mais si l’on appuie fortement sur sa partie la plus reculée on provoque un léger craquement parcheminé, Enfin langle supéro-externe du pourtour orbitaire est absolument sain.

Le diagnostic s’imposait : âge du sujet, marche lente, régulière, indolente de Paffection, dureté et bosselures de la tumeur, tout nous faisait ici reconnaître l’exostose. Mais quel était le s'ège exact ? Etions-nous en présence d’un simple ostéophyte dela paroi supérieure de l'orbite, où d’un ostéome éburné, développé primitivement dans le sinus frontal.

Nous manquions d'éléments positifs pour établir notre diagnostic de façon certaine, Souvent dans les ostéomes du sinus il à

a des phénomènes inflammatoires caractéristiques. Mais dans le cas actuel, ces signes manquaient. Cependant la localisation de la tumeur située précisément sur le (erritoire du sinus frontal, s’arrêlant comme celui-ci vers le 1/3 externe du rebord orbitaire supérieur, le faitque la malade avait parfois des écoulements mucopurulents par la narine droite, firent pencher le professeur Coppez pour un ostéome du sinus frontal. À l’ophtalmoscope : légère dilalation veineuse des vaisseaux réliniens, ARNENOEM ES OGE— TE

Opération le 8 janvier 1895. On incise la peau de la paupière supérieure tout le long du sourcil. On descend ensuite verticalement le long de la racine du nez, de manière à rabattre la paupière en dehors comme un volet. On se trouve alors devant la masse osseuse. On commence à détacher l’ostéome avec la rugine.

Au bout de quelques instants il est mobilisé ; il paraît comme nclavé dans une cavité osseuse, à parois minces, presque papyracées, surtout en avant ; il est extrait facilement avec une pince. Nous avons alors sous les yeux l’intérieur du sinus frontal, dont la muqueuse parait saine. La paroi postérieure ne semble pas modifiée, tandis que l’antérieure et l’inférieure sont fortement distendues et amincies. Pendant que nous pratiquons ainsi l'examen du sinus, du sang s’y accumule peu à peu et nous pouvons voir ce sang mousser à chaque expiration de la malade, preuve évidente de la perméabilité de l’infundibulum. L’ostéome avait sa base d'implantation, large de2c/m* environ, vers la partie moyenne dela paroi antérieure dusinus. En attaquant celle-ci avec la rugine, on devait nécessairement isoler presque immédiatement le pédicule de ‘a tumeur. Aprèsavoir lavé la cavitédu sinus avec le plus grand soin, le professeur Coppez égalise la perte pe substance osseuse pour faire disparaître les esquilles et les angles aigus qui pourraient blesser les parties sus-jacentes, On remet la paupière en place et on suture hermétiquement.

Les suites de l’opération sont normales, le malade sort guéri le 23 janvier. La tumeur enlevée est un ostéome éburné de 13 gr.

Ses dimensions sont : diamètre antéro-postérieur : 3 cent. ; diamètre transversal : 2 c/m. 5 ; grande circonférence : 11 c/m. ; petite circonférence : 8c/m.; forme d’ensemble à peu près ovoicde Surface polie, recouverte d’une couche muco-périostale blanc,

jaunâtre, Le sillon que nous avions constaté à la palpation, dis vise profondément l’ostéome endeux lobes principaux ;,qui offrent chacun un certain nombre de lobules et de bosselures.

La consistance de la tumeur était telle qu’un menuisier, homme habitué à manier la scie,mit avec de bons outils près d’une heure et demie pour scier l’ostéome en deux. La surface de section apparaît lisse et d’un tissu tellement serré qu’on n’y peut découvrir aucune trace de stratificalion.

VI. — Cette observation se rapporte à un malade qui jusqu’à ce Jour s’est refusé à toute intervention opératoire et qui vient de temps en temps se montrer à notre clinique.

A l’âge de 48 ans il s’est aperçu que depuis 2ans 1/2 l’œil droit commençait à faire saillie entre les paupières et que parallèlement à cette propulsion, la vision du même côté allait en diminuant. [l'aurait souffert au début de céphalalgies frontales. L’exophtalmie aurait progressé pendant quelque temps et serait restée stationnaire depuis quelques mois. Il a été soumis à divers traitements médicaux, jusqu’au moment où une opération lui fut proposée par le professeur Coppez,

Etat actuel. — Get homme jouissant d’une santé générale bonne, n’a jamais été malade. Il parle bien de quelques coups reçus sur le crâne pendant son travail (il est houilleur) maisces faits ne paraissent pas suffisants. En réalité il ne peut rapporter à aucune cause précise son affection, Pas de syphilis, pas d’affection des voies lacrymales. Il ne se plaint plus de maux de tête, mais de sensations paresthésiques (fourmillements, picotements) dans la moitié droite du euir cheveluet de la peau du front (nerf sus-orbitaire), La sensibilité cutanée, explorée au moyen d'une pointe d’aiguille est amoindrie dans ces mêmes régions, Il n’existe pas d'écoulement nasal muco-purulent, et le malade ne se souvient pas d'en avoir eu.

L'œil droit est fortement projeté en bas et en dehors. Cependant la contraction des paupières parvient encore à le recouvrir, On constate en outre un certain étalement de la paupière suptrieure surtout prononcé dans sa partie interne, Cet étalement est produit par la disparition du pli de recouvrement, À cemême niveau, c’est-à-dire à la partie interne et supérieure, on cons: tate en examinant le malade de profil une proéminence légère,

ment accusée, les mouvements du globe oculaire sont très limités dans tous les sens, mais principalement les mouvements d’adduction, L’œil ne présente aucun symptôme d’irritation, ILexiste seulement un certain degré de dilatation variciforme des veines conjonctivo=ciliaires, dénotant un trouble dans la circulation de retour. Cornée sensible, Milieux transparents normaux. Pupille en état de dilatation moyenne, réagit à la lumière. Atrophie du nerf optique à la suite de névrite par stase. Veines rétiniennes, fortement dilatées en tire-bouchon, surtout au voisinage de la papille. Artères rétrécies, À V, se réduit à la perception lumineuse, Tension intra-oculaire normale. A la palpation, on cons- {ate partant de la partie interne du rebord orbitaire supérieur, une tumeur très dure, de consistance osseuse, grosse comme une noisette. Elle se continue dans la partie supérieure interne de l’orbite et il n’y a pas moyen de préjuger de la façon dont elle se termine, c’est-à-dire si elle va en s’amincissant ou en s'épaississant, Une pression même forte au niveau de cette tumeur, n’éveille aucune douleur. L’éclairage du sinus frontal ne permet aucune conclusion. OG : V 1. Emmétrope.

OBSER VATION 122. — Coppez (1895).

Homme, 19 ans. {1 y a 4 semaines, a constaté une tumeur indolore au-dessus dé l'œil droit. Actuellement, elle a les dimensions d’une cerise, allongée transversalement et occupant la partie externe de la voûte. Indolore, molle, elle tend fortement la paupière, et fait se porter l'œil en avant, en bas et en dedans. Papille droite située à 1 cent. au-dessous de la gauche. Œil droit en léger strabisme convergent, parésie du droit externe, paralysie complète du droit supérieur et du releveur de la paupière. A. V, 1/6. Papille rouge, saillante, entourée d’une légère zone d’exsudation séreuse, masquant des vaisseaux sur son pourtour. Veines dilatées, artères légèrement amincies. Pas de traumatisme antérieur. La mollesse fit supposer un kyste. On l’incisa le 21 mars 1895. Guérison.

Mais au mois de juillet, une tumeur nouvelle indolore, arrondie, du volume d’une noisette apparaît sous la paup'ère. Nouvelle intervention, On enlève un ostéome au tissu très dur, massif. Guérison rapide,

me DRB ES

OBSERVATION 123. — G. Martin (1895).

Le nommé D

…, est âgé de 23 ans. Avant de s’occuper aux

travaux des champs, il a été soldat en Algérie pendant 3 ans. Enfant et adolescent, il n’a jamaiseu à souffrir de maladies graves ; il n’accuse aucune lésion syphilitique. Son père et sa mère, âgés de 57 et 56 ans, sont bien portants. Il a 5 frères et une sœur, tous en parfait état de santé. Il est le 3° des enfants. Une sœur est morte âgée de 5 à 6 ans ; elle aurait 32 ans. L'aîné des garçons a 30 ans. Le père était fils unique ; la mère a eu 3 frères, 2 sont morts, l’un à 30 ans. l’autre à 26 ans, de maladies sur lesquelles nous n'avons pu nous procurer de renseignements. L’oncle survivant se porterait bien, Comme on le voit, les antécédents du malade et de sa famille ne fournissent aucune donnée susceptible d'éclairer le diagnostic.

Chez ce sujet, le fait qui attire avant tout l’attention est l’exophtalmie de l'œil gauche. Cet œil est non seulement porté en avant d'environ un centimètre, il est également dévié en dehors à peu près de la même quantité. Les mouvements de l'œil existent dans les diverses directions, mais ils ont tous leur champ d’excursion un peu amoindri. À l’angle supéro-interne de l’'orbite, se voit l’ouverture d’an abcès, d’où s'écoule un pus crémeux, de bonne nature, assez abondant, L’abcès s’est ouvert spontanément avant-hier, le 12 juin.

Un stylet, introduit par cet orifice, s'avance d’avant en arrière à une profondeur d'environ 1 c/m. et demi; il est arrêté par un plan résistant, dur comme de l’os, Le doigt trouve à ce niveau, au-dessous des parties molles, une tumeur profonde, faisant saillie d’un centimètre environ dans la cavité orbitaire ; elle est entièrement située au-dessus du ligament palpébral interne. La peau est mobile sur la tumeur. C’est à la présence de cette tumeur dans l'orbite qu'est due, très certainement, la double déviation en avant et en dehors de l’œil, La paupière supérieure est rouge et œlématiée depuis une quinzaine de jours (le 2 ou 8 juin), C’est à cette époque que sont survenus de fréquents élancements du côté du grand angle, et une vive chaleur de toute là région orbitaire. Ge sont ces douleurs qui ont amené le malade à venir consulter,

"She

Jusqu'à ces derniers temps, les seules douleurs qui aient tourmenté le sujet siégeaient uniquement à la tempe. Le malade n’a jamais souffert du côté de l'œil, ni de la cavité orbitaire. Ces douleurs temporales étaient parfois si intenses qu’elles le priaient de sommeil ; mais elles ne l'ont jamais empêché de se livrer à ses occupations ; il a travaillé encore la semaine dernière. L’œil est emmétrope et d’une acuité bien supérieure à celle que l’on penserait trouver, étant donné le degré des déviations de l’organe. L’acuité n’est réduite que de moitié. Il est assez difficile de pratiquer l'examen ophtalmoscopique. Quandle miroir projette de la lumière dans cet œil, le larmoiement augmente et la présence des larmes au-devant de la cornée rend trouble l’image du fond de l’œil. On peut néanmoins affirmer que la pupille a conservé sa coloration normale, et que le calibre des veines n’a pas augmenté ; il est impossible de se prononcer sur les dimensions des artères. L'autre œil est également emmétrope, avec une acuité normale.

L’exophtalmie remonte au moins à 2 ans. Lorsque à son retour d'Afrique, le malade rentra dans sa famille, la première réflexion que lui fit sa mère fut celle ci: « Tu as l’œilbien saillant ». Depuis lors, l’exophtalmie a augmenté. Il est évident qu'avant son départ d'Algérie, l’exophtalmie existait, mais il nous est impossible de préciser son début. La tumeur orbitaire existait également à cette époque, car 1l n’est pas douteux que c’est elle qui a poussé l’œil en avant et en dehors,

Les douleurs temporales ont débuté il y a dix-huit mois environ ; mais elles sont surtout intenses depuis 10 à 12 mois.

Le malade ignorait qu’il avait la vue de l’œil gauche plus faible que celle de l'œil droit ; par conséquent nous restons sans renseignements sur le début del’amblyopie constatée. Il n'y a jamais eu de diplopie. Sur le côté gauche du nez, au niveau de ja branche montante du maxillaire supérieur,existe une tumeur très appréciable, dont le début remonterait à plus d’une année, Celle-ci est dure et uniforme ; elle est formée ou par le maxillaire hypertrophié ou mieux par cet os dévié en dehors par la tumeur intra-nasale dont il va être parlé. A ce niveau, la peau est mobile et nullement enflammée.

L'examen de la cavité nasale gauche, pratiqué par notre con-

frère le D' Jeanty, révèle la présence d’une tumeur qui non seulement a dévié la paroi externe du nez, mais encore la cloison fortement portée à droite. A la partie inférieure de la tumeur, se trouve un tout petit espace par lequel Pair peut encore circuler, mais très difficilement. La tumeur s'étend profondément en arrière ; ilest, en effet, très facile de l’apercevoir à l’aide du miroir pharyngien. Les dimensions d’avanten arrière mesurent environ 5 à 6c/m.Sa partie antérieure est recouverte d’un tissu ayant l'apparence de la muqueuse nasale. Dans l'étendue d’un centimètre, ce tissu est ulcéré. Le stylet, promené sur tous les points accessibles, rencontre une résistance analogue à celle ressentie au fond de l’abcès orbitaire, Le Dr Lichtwitz, auquel M. Jeanty a présenté le malade, n’a rien trouvé à ajouter à l’examen de son ancien chef de clinique.

Le malade mouche beaucoup depuis un an. Il n’y a pas la moindre trace de pus dans l’écoulement nasal ; c’est un liquide filant, Depuis, il crache, le matin, quelques mucosités lui venaut du fond de la gorge ; ces mucosités n’ont aucune mauvaise odeur. Depuis plusieurs mois, en dormant, il ronflerait très fortement, ce qu'il ne faisait pas autrefois. L'année dernière, il aurait eu, pendant une nuit, un abondant saignement de la narine gauche, qui se serait arrêté spontanément. Ce saignement semble avoir été provoqué par la chaleur excessive supportée pendant toute une journée employée aux rudes travaux de la fenaison,

OBSERVATION 124. — R. Sattler (1896)

Le Dr Sattler de Cincinnati montre au congrès de la société ophtalmologique américaine l’ostéome éburné de l'orbite enlevé à un de ses malalles, Voici son histoire: Homme, 25 ans. Il y à 3 ans il remarqua une tumeur dans l'angle supéro-interne de l'orbite gauche, Elle s’accroissait lentement puis plus rapidement, lorsqu'il vint chez le docteur, elle causait une exophtalmie. Une forte pression provoque la syÿncope. La vision persiste. L’incision exploratrice ayant confirmé la possibilité de l’ablation, on enleva l’osféome à l’aide d’un ciseau. La tumeur était extrêmement dure, surtout à sa base. Bien que pendant l’opé-

ration des sinus frontal et ethmoïdal aient été ouverts, le malade œucrit.

Le D° R. Sattler ajouta quelques renseignements sur le malade présenté en 1896. Huit mois après l'opération il revit son malade et lui retira de l'orbite wn os nécrosé. Au cours de cette opération il remarqua chez son patient un #owrel ostéome caché derrière le rebord orbitaire et s'étendant en bas. Il était du volume d’un œuf de pignon, Sattler l’enleva, l’histoire ultérieure du malade était normale.

OBSERVATION 125. — Tauber (rés. d’après Dubar) (1897).

A... D..., âgé de 33 ans, dit avoir reçu à 16 ans un coup sur la partie orbitale supérieure de l’os frontal. Hémorrhagie abon., dante, guérison de la plaie ; mais il a constaté une petite tumeur indolente sur la partie supérieure du rebord orbitaire. A 21 ans, strabisme gauche et exophtalmie en bas et en dehors, photophobie, diminution de la vision de l’œil gauche, accompagnée d’une sécrétion lacrymale. La paupière supérieure gauche est œdéma tiée.flasque et paralysée, impossibilité de la soulever. Le diagnostic de sarcome de l’orbite est porté; le 5 septembre 1896, on fait l’ablation, la paroi supérieure de l'orbite était perforée, et une masse rougeûtre, gélatineuse sortait de la cavité orbitaire ; elle fut prise pour un myxome et réséquée ; 3 semaines après, le malade sortait de l’hôpital avec une petite fistule ; l’exophtalmie est restée telle qu’elle était avant l’opération.

13 novembre 1896. — Le malade revient à Phôpital, l’œil fait saillie et est abaissé, ses mouvemeuts sont limités. Rétrécissement du champ visuel, diplopie, pupille gauche 2 c/m. plus bas que la droite. La moitié interne de l’arcade sourcilière fait saillie en avant ; par la fistule s'écoule du pus. L’exploration de la fistule mène dans une cavité de 4 c/m. de profondeur, lPextrémité de la sonde dirigée en haut, en arrière, en dedans de l’orifice fistulaire se heurte sur des rugosités, des bosselures. Pas de syphilis. Après avoir éliminé le sarcome, la carie orbitaire, on s'arrête au diagnostic d’ostéome du sinus frontal,

Opération. — 31 janvier 1897. Après dissection du lambeau, on constate que la paroi supérieure de l'orbite est perforée, et

— DA Lee

à l’aide d’une gouge on enlève toute la paroi antérieure du sinus. On voit plusieurs ostéomes bosselés, se pressant les uns contre les autres ; impossible de les mobiliser. Ils ressemblaient à un chou-fleur, avecl’aspect de conglomérats calcaires. Après l'ex traction de 2 masses isolées, on aperçoit une 3° masse qui était enclavée dans la partie supéro-postérieure du sinus, st fortement que les mouvements du levier ne parvinrent pas à l’enlever. La lame interne du sinus menaçait de se fracturer ; on la laissa en place, Le17 février, l’ostéome avait tellement augmenté de volume, qu'il a fallu lenlever, il s’insérait à la paroi postérieure du sinus par un pédicule /arge et court ayant la consistance d’oS poreux. La guérison se fit normalement. Le poids total des 3 ostéomes est de 12 grammes.

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OBSERVATION 126 (personnelle). — Ch. Nélaton (1897).

J. Asséo de Salonique, âgé de 29 ans, rentre dans notre service de l'hôpital Saint-Louis le 21 juin 1897, pour une tumeur de l'orbite droite. Marié dans son pays depuis cinq ans, est actuellement père de deux enfants, l'aîné âgé de trois ans jouit d’une santé parfaite. Le second est mort à l’âge d’un an et demi. d’une affection intestinale, Sa femme, jeune et bien portante n’a Jamais fait de fausse couche,

Antécédents héréditaires. — Sonpère est mort à l’âge de trente ans d’une lésion pulmonaire. Sa mère à succombé à la suite d’une affection puerptrale.

Antécédents personnels. — Pas de maladie infectieuse ni syphilitique, le malade ne signale aucun traumatisme de la région malade ou orbitaire, ilest d'apparence saine et dépourvu de toute affection constitutionnelle,

D'après le dire du patient voici commentla lésion a débuté. Deux ans et demi à trois ans avant que le malade vint nous consulter ila été atteint à diverses reprises, de gonflement, de rougeur, et de douleurs à la paupière supérieure droite. Quatre à cinq mois après, il a remarqué l'apparition d’une toute petite tumeur au niveau de l’angle interne de son orbite droite, Cette tnmeur s’est développée lentement, sans provoquer aucune douleur, en s'étendant surtout vers la paroi supérieure de la cavité orbitaire.

A l’état actuel, le malade présente une tumeur légèrement saillante, dure, mamelonnée, à peu près du volume d’une petite noisette, située à l’angle interne de l'orbite et empiétant un peu sur la paroi supérieure de la cavité orbitaire.

Immobile et indolente à la pression, elle est limitée à son pour tour par un sillon bien marqué qui semble cependant moins net en un point de l’apophyse montante du maxillaire supérieur.

Un des principaux troubles que la tumeur a provoqués du côté du globe oculaire est une exophtalmie assez marquée en dehor, et très légèrement en bas. Rien du côté de la conjonctive et de la paupière supérieure. Pas d’épiphora. La sensibilité cutanée du front est normale, aucune douleur dans les branches du nerf trijumeau. Les mouvements dé l’œil sont bien conservés, sauf ceux du côté de la tumeur qui sont un peu gênés.

L’acuité visuelle est de 1/4, celle du côté gauche = I. Il n’y a pas de diplopie. Le champ visuel est normal. A l’ophtalmoscope, stase capillaire très marquée. Pas de dyscromatopsie. Pas de déformation du côté du sinus frontal correspondant à la tumeur. Par la rhinoscopie antérieure on constate que la fosse nasale droite est très libre ; on voit directement la paroi postérieure du pharynx et le mouvement du voile du palais. La cloison du nez présente une crête oblique ascendante. Le cornet inférieur et le méat moyen sont normaux ; mais le cornet moyen, fortement rejeté en dedans est en contact intime avec la cloison.

Rien à signaler par la rhinoscopie postérieure ; l’anesthésie du gosier a été remarquée pendant l’examen.

La respiration par la narine droite est normale, le sens de l’odorat de ce côté-ci est parfaitement conservé. Pas de coryza et jamais d’épistaxis.

L’audition est parfaite. Aucun symptôme encéphalique pouvant nous faire penser à une pénétration intra-cranienne du néoplasme ; le malade n’a jamais éprouvé de maux de tête.

Radiographie. — Les rayons X nous ont montré que la partie la plus inférieure du sinus frontal était occupée par la tumeur, tandis que le reste du sinus se laissait éclairer en n’interceptant pas les rayons.

Le diagnostic d'ostéome de l'orbite fut porté en raison de la sensation particulière donnée par la palpation de la tumeur, à

de Taranto £ 17