ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les ostéomes de l’orbite, comme ceux des autres régions, sont constitués par un tissu osseux. Ce tissu peut être compacte ou spongieux, il peut avoir pris naissance aux dépens de la moelle osseuse des os ou aux dépens de leur périoste, mais le type de sa structure histologique est toujours celui de la cellule osseuse.

Jamais on n’a vu entrer dans la composition d’un ostéome un tissu autre que le tissu osseux, Rokitanskÿy supposait que le tissu osseux avant d’arriver à son stade définitif passait par l’état cartilagineux. Bien que l’autorité du célèbre Tchèque ait pu suggestionner quelques savants, personne n’a signalé du tissu cartilagineux dans un ostéome. Seul Windsor (1857) a qualifié cette tumeur d’ostéo-chondrome, mais il suffit de lire le passage où il est énoncé pour s’apercevoir combien superficiel était son examen et combien peu on doit se fier à sa déclaration.

« Cette tumeur, dit-il, ou exostose était surtout composée de substance osseuse ; lors du premier examen, elle donnait au doigt la sensation d’une tumeur complètement osseuse, mais elle contenait aussi une substance plus molle. Peut-être le nom d’ostéo-sarcome ou d'ostéo-chondrome est-il celui qui y convient le mieux. »

L'examen de la pièce anatomique en question a dû être

bien superficiel pour arriver à confondre un ostéo-sarcome

avec un ostéo-chondrome.

L'état général du malade aurait dû lui permettre le choix. De plus, la définition « une substance plus molle » est très vague. À ce qu’il nous paraît, il existait là un petit polype. Cette présomption nous semble d’autant plus probable qu’avant l'opération la tumeur « donnait la sensation d’une néoplasie complètement osseuse », la substance « molle » devait donc se trouver du côté du sinus frontal, où en effet maint opérateur a rencontré des polypes en opérant un ostéome. Enfin, puisque personne n’a signalé l’existence du tissu cartilagineux dans l’ostéome de l'orbite et que d'autre part les assertions de Windsor ne s’appuient ni sur l’examen histologique ni même sur un examen macroscopique consciencieux, nous nous croyons en droit de les considérer comme nulles, au moins jusqu’à de nouvelles constatations vraiment scientifiques.

Ceci dit, passons aux autres détails anatomo-pathologiques concernant ces tumeurs exclusivement osseuses.

Nombre. — Presque toujours le malade n’est porteur que d’un seul ostéome. Exceptionnellement, l’ostéome peut être bilatéral. Mais nous avons démontré ailleurs, que dans ce cas il ne s’agissait que d’une seule tumeur qui après avoir pris naissance d’un côté s'était propagée ensuite à l’autre.

Seul le cas de Howship nous paraît être différent. Ici, les deux ostéomes parurent en même temps. Comme l'un et l’autre s’implantaient sur l’apophyse montante du maxillaire et que même quatre ans après, ils n'incommodaient que très peu les fosses nasales (ils avaient cependant causé déjà la perte des deux yeux), il est probable qu’ils étaient indépendants l’un de l'autre. Autrement leurs symptômes initiaux auraient eu un caractère nasal prononcé.

Cest le seul ostéome bilatéral connu et visible du vivant,

du malade. Mentionnons néanmoins le cas de Solger où pendant l’autopsie, on avait trouvé dans les deux sinus frontaux d’un homme de 62 ans, 3 à 4 ostéomes éburnés du volume d’un pois. Pendant la vie du malade, rien n'avait fait supposer l'existence de ces ostéomes,

Deux fois on a trouvé plusieurs ostéomes d’un seul côté. Cest d’abord le cas de Tillmanns. Il est très intéressant, car il nous montre que l’os frontal et l’os ethmoïde peuvent participer à la formation des ostéomes, ceux-ci restant indépendants l’un de l’autre. La malade, âgée de 53 ans souffrait depuis sa jeunesse de maux de tête localisés à la racine du nez. Huit ans avant lobservation, une saillie s’était développée au niveau de la région frontale gauche ; elle augmenta peu à peu, provoqua d’abord l’exophtalmie, puis la perte de la vision. Une fistule existait au rebord orbitaire gauche.

L'opération pratiquée le 2 mai 1885 aboutit à l’extraction, du sinus frontal, de deux ostéomes, lisses, sans pédicule et sans membrane d’enveloppe. L'un avait le volume d’un œuf de pigeon, l’autre celui d’une noisette.

Une tumeur osseuse ayant été aussi diagnostiquée dans la fosse nasale correspondante, on la retira le 8 mai. Elle mesurait 43 centimètres de longueur et ne présentait pas de pédicule. Son point de départ était l’ethmoïde.

L'auteur attribue aux deux ostéomes du sinus frontal, l’origine ethmoïdienne. Mais comme il n’en donne aucune preuve, qu'il ne parle d’aucune communication entre les cellules ethmoïdes et le sinus frontal, qu'il n’explique pas du tout quels étaient les rapports entre ces trois ostéomes, ses assertions nous paraissent peu probantes. Nous som-

mes plutôt d'avis qu'il s’agit ici d’une formation indépen-

dänte d’ostéomes dans les deux cavités avoisinant l'orbite.

Tauber trouva dans le sinus frontal gauche, trois ostéomes. Ils étaient en contact tellement intime ‘que par leur aspect extérieur, ils ressemblaient à «un chou-fleur, ou bien à un groupe de conglomérats calcaires ». On dut les opérer en deux séances. Le 31 janvier 1897, on en retira deux; l'un occupait l'angle antéro-inférieur, l’autre l'angle postéroinférieur dus inus. Le 17 février, on fit l’ablation du troisième qui était implanté à la face postérieure.

Forme. — La forme des ostéomes est le plus souvent ovoïde ou arrondie. Mais il faut dire qu’elle dépend surtout des circonstances dans lesquelles ils se développent et que par conséquent les exceptions ne sont pas rares. Ainsi, dans le cas précité de Tillmanns les deux ostéomes qui s'étaient développés dans le sinus frontal étaient arrondis. Au contraire, celui qui occupait les fosses nasales, « représentait une sorte de moule de la cavité ». De même, les trois ostéomes enlevés par Tauber reconstituaient dans leur ensemble la forme de la cavité du sinus frontal. « En juxtaposant les trois ostéomes par leurs facettes correspondantes, on obtient une pyramide trièdre, se moulant sur la cavité sinusale ».

De même l’ostéome éburné de Maisonneuve (1853) qui s’était développé dans l'os ethmoïde rappelait, par sa forme générale, exactement l'os ethmoïde.

Par conséquent, les ostéomes s’adaptent aux milieux dans lesquels ils se trouvent, surtout pendant la première période de leur existence, c’est-à-dire lorsqu'ils ne sont pas volumineux. S'ils se développent dans une cavité, ils en prennent la forme; s’ils rencontrent un obstacle, ils le tournent.

Mais dès qu'ils acquièrent un développement plus considé-

rable, ils reviennent à la charge pour vaincre l'obstacle, en dilatant et faisant éclater la cavité qu’ils finissent même par détruire. Le globe oculaire n'échappe pas à ces dégâts, si le chirurgien n'intervient pas en temps opportun.

Si l’ostéome se développe du côté de l'orbite, sans pénétrer dans une des cavités avoisinantes, il prend la forme d’un cône à base plus ou moins large et à sommet s’accentuant de plus en plus.

S'il perfore ensuite le sinus frontal ou une autre cavité, la portion qui y pénètre en prend la forme. La tumeur aura de cette façon un aspect parfois très bizarre. Weinlehner compare ces ostéomes aux racines bulbeuses des plantes arrondies dans leur portion supérieure, munies d’appendices dans la portion inférieure.

Lorsqu’au contraire, un ostéome qui, avant de pénétrer dans l’orbite, avait déjà pris possession du sinus frontal, des cellules ethmoïdales, des fosses nasales ou de l’antre d’'Highmore, se dirige du côté de la cavité orbitaire, sa portion extérieure qui se développera désormais, aura la forme caractérisant la variété précédente dans sa première phrase : ce sera un cône au sommet plus ou moins pointu ou tubéreux.

Par conséquent, malgré l’origine différente des ostéomes, leurs formes peuvent se ressembler.

Quelquefois comprimé par le squelette qu’il tend à perforer, l’ostéome affecte une forme en tablier dont la zône rétrécie correspond à cet étranglement provoqué par les parties osseuses voisines. |

Dans un cas de Weinlehner, la forme de l’ostéome rappelait beaucoup celle des lipomes. Il était divisé en trois

lobes par un profond sillon. Le lobe gauche proéminait

DE

dans l'orbite, le droit s’étendait du côté de la narine qauche et le troisième, postéro-supérieur, se dirigeait vers los frontal. L’ostéome de Jayle présentait également une conformation semblable.

On a noté encore des formes assez étranges. Dans les cas de Michon (ostéome de l’orbite provenant du sinus maxillaire) la tumeur présente assez grossièrement la forme d’un cœur ; elle est mamelonnée, offrant des anfractuosilés bien plus considérables à sa face postérieure qu’à sa face antérieure.

L’ostéome de Jamain avait une forme rectangulaire, celui de Weiss (de Nancy) était d’un aspect bien plus singulier. Sa forme rappelait celle d’un doigt recourbé au niveau de sa dernière phalange ; à sa base se trouvaient deux mamelons assez développés, son extrémité était arrondie.

La description très détaillée de cet auteur nous permet aussi d'observer de plus près l’influence de différents obstacles sur la conformation définitive de la tumeur. Ainsi, sur son bord supérieur on voyait une gouttière bien marquée et limitée par un bord écailleux ; c’est le nerf optique qui avait obligé l’ostéome à se replier et à l’entourer de cette façon.Plus en dehors, on constatait une empreinte indiquant la place du muscle droit interne.

Les ostéomes qui ne pénètrent dans aucune des cavités avoisinant l'orbite présentent la forme étalée (Sgrosso), leur surface est légèrement mamelonnée. Lucas compare son ostéome à un verre de montre.

Si l’ostéome arrive à une phase très avancée, s’il a envahi la cavité craniennne, sa forme alors sera des plus irrégulières. La pièce la plus intéressante à ce point de vue a été

décrite par J.-P, Frank. Là, les deux maxillaires supérieurs,

CM TTE los ethmoïde et l'os sphénoïde n’existaient pour ainsi dire plus. Ils étaient remplacés par une masse osseuse, tubéreuse, mamelonnée, remplissant en même temps les deux orbites s'étendant en arrière, des deux côtés jusqu’à la base du crâne ; de sorte que les deux fosses cérébrales, antérieure et moyenne, étaient remplies totalement par la masse de la tumeur. Il ne restait plus de trace de cavité nasale. En présence de tels ravages il est presque impossible de songer à

déterminer la forme de la tumeur.

Aspect extérieur. — En parlant de la forme, nous avons touché à plusieurs reprises à la question de l'aspect extérieur. Nous nous contenterons donc de dire que la surface de ces tumeurs est le plus souvent bosselée, rarement lisse, (Middlemore, Lucas) et qu’elle présente des anfractuosités multiples, tantôt profondes, tantôt superficielles. On y observe parfois des rigoles, des trous, donnant passage aux vaisseaux sanguins.

Cet aspect extérieur a permis à plusieurs auteurs de faire des comparaisons très pittoresques et très judicieuses. Notre ami Dubar compare l’extérieur de certains ostéomes à celui de « rognons de pyrite de fer ». Letenneur décrit

sa tumeur en ces termes :

« Inégalement bosselée sur toute sa surface, elle ressemble à ces productions verruqueuses qui se forment souvent

sur l’écorce des ormeaux. »

Volume. — Le volume des ostéomes est très variable. Il dépend de l'ancienneté de ia tumeur et d’un grand nombre d’autres causes.

Ce qui intéresse le chirurgien, c’est le volume maximum

que peut atteindre l’ostéome. Or, celui-ci peut devenir très

considérable. IL est regrettable que ni Frank. ni Pech, ni les autres auteurs (Carreras, Walton, etc.), qui ont décrit les pièces anatomiques caractérisées par un développement énorme de l’ostéome n’en aient pas indiqué les dimensions exactes. Elles sont probablement plus considérables que dans les cas où les tumeurs osseuses avaient été enlevées

opératoirement.

Dans ce groupe, la première place est due à l’ostéome de Weinlehner. Il avait une circonférence de 24 centimètres et une hauteur de 8 centimètres. Vient ensuite celui de Michon : 20 c/m. de circonférence, 7, 2 c/m. de hauteur. En dehors d’eux se distinguent par leurs dimensions les ostéomes d’Adamük : forme ovoïde largeur maxima 39 m/m., diamètre antéro-postérieur 35 m/m. hauteur 19 m/m.; de Coppez : un cas, forme triangulaire, base 30 m/m., hauteur 25 m/m., épaisseur 15 m/m.; l’autre, forme ovoïde, grande circonférence 110 m/m., petite circonférence 80 m/m., diamètre antéro-postérieur 30 m/m. diam. tranversal 25 m/m.; d'Arnold : du point le plus élevé dela région frontale jusqu’au plus reculé de la portion nasale 90 m/m., diam, transversal de la branche nasate 35 m/m., diam. antéro-postérieur, la portion cérébrale y comprise 70 m/m., diamètre vertical de la portion frontale 67 m/m. diam. antéro-postérieur de cette portion 40 m/m. diam. tranversal de la même portion 35 m/m Jamain ; forme rectangulaire, longueur 65 mm., largeur 50 m/m., hauteur 30 m/m., Badal : diamètre antéro-postérieur 70 m/m., hauteur 35 m/m., profondeur 40m/m., largeur 60 m/m.; Letenneur : forme irrégulière, diamètre vertical maximum 34 m/m., diamètre antéro-postérieur 30 m/m., diam. transverse 20 m/r.

A cette occasion nous nous permettons d'exprimer le

désir que les auteurs, en décrivant les tumeurs qui nous intéressent acceptent au point de vue des dimensions des termes scientifiques. La plupart des observations nous parlent du volume d’une noix, d’un œuf de pigeon, de poule, etc. Ces expressions sont justifiées lorsqu'ils s’agit d’ostéomes tn situ qu'on ne peut apprécier qu'approximativement, — et encore ici la mensuration scientifique peut être employée, — mais lorsqu'on a l’ostéome en mains, sur la table, alors quoi de plus facile que de le mesurer à l’aide d’un centimètre.

Aussi les expressions de hauteur, largeur, épaisseur, expressions qui sont bien approximatives seraient à rempla- , cer une fois pour toutes par les mots : diamètre antéropostérieur, transverse ou vertical: Voilà des termes qui ne laissent subsister aucun doute dans l’esprit du lecteur. Naturellement il faut supposer que le chirurgien s’efforce de mensurer l’ostéome qu’il décrit en se basant dans la situation que celui-ci occupait sur le malade.

Poids : Le poids varie de quelques grammes jusqu’à 100 grammes et même au-delà.

Le plus lourd parmi les ostéomes que nous avons pu étudier (ajoutons qu’à peine la moitié en a été pesée) a été celui de Carreras-Arago. Il pesait 587 grammes! Vient ensuite celui de Weinlenhner (281 gr.) L'ostéome de Mitvalsky (180 gr.) occupe le rang suivant. Ceux de Michon et de Virchow pesaient 120 gr., le poids d’un des ostéomes d’Arnold était de 110 gr. Parmi les autres, citons les ostéomes de Jamain (55 gr.) de Burow (55 gr.), le nôtre (54 gr.), ceux de Bornhaupt (50 gr.), et de Shott (42 gr.). Le reste est du menu fretin.

Il nous reste à ajouter que le poids d’un ostéome doit être

pris à l’état frais, car de cette façon nous apprenons com-

bien il pesait dans l’économie. Plus tard la dessication peut y apporter quelques modifications.

Consistance et structure: Icinous abordons la question de la classification des ostéomes. En effet, la consistance des ostéomes nous indique d’une façon objective leur structure,

et celle-ci diffère tellement dans les différents cas de tumeurs

. osseuses qu’on a été obligé de les diviser en plusieurs

groupes.

Les auteurs ne sont pas tous d’accord. Olivier les divisait

en durs et mous, définitions assez vagues. Mackenzie en distingue trois variétés : cellulaire, laminée, éburnée. Nolkmann (1) (Die Arankheïten der Knochen in Pitha und Billroth : Handbuch der Chirurgie, t. I, partie HT, moitié, p. 430) et avec lui Birch-Hirschfeld (2), Ziegler (3) et d’autres en spongieux, nédullaires, compactes ou éburnés. Au contraire Cornilet Ranvier (4) font la distinction entre les éburnés et les compactes. Les premiers ont une structure semblable à celle du cément dentaire. Donc ils consistent en lamelles concentriques, parallèles à la surface de la tumeur; entre ces lamelles se trouvent des corpuscules osseux dont les canalicules s’irradient vers la périphérie, Il n’y a pas de vaisseaux sanguins dans les ostéomes éburnés.

La structure des seconds ressemble totalement à celle de la diaphyse des os longs. Les lamelles osseuses sont dispo-

sées concentriquementet entourent les canalicules de Havers.