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Anatomie Pathologique

Les ostéomes du sinus frontal se présentent macroscopiquement comme des tumeurs dures de volume variable, occupant parfois une partie seulement de la cavité sinusienne, mais pouvant la combler totalement et même empiéter sur les régions voisines après l'usure des parois du sinus.

Dans le premier cas, l’ostéome est arrondi ou ovoïde lorsqu'il est unique, ce qui représente la majorité des cas. Les ostéomes multiples, exceptionnels, présentent par compression réciproque de véritables faces. Le cas le plus typique de cette forme que nous ayons retrouvé est celui de Tauber, qui découvrit trois ostéomes dans le même sinus. Ils avaient dans l’ensemble un aspect en chou-fleur. Tillemans, en 1885, observa un double ostéome frontal, de même que Buys en 1925.

Lorsque l’ostéome s’est moulé dans la cavité sinusienne, il présente des sillons séparant des bosselures, des anfractuosités profondes ou superficielles. Telle était la tumeur extirpée chez la malade de notre observation Il, qui, cependant, n’occupait que partiellement le sinus.

. Du volume d’un marron d'Inde, convexe et lisse, sur sa face inféro-externe, orbitaire, concave sur sa face supéro-interne sinusienne, cet ostéome présentait sur son pourtour quatre bosselures volumineuses séparées par de profonds sillons. La bosselure inféro-interne était surmontée d’une excroissance irrégulière constituant comme le vestige d'une pédicule qui aurait uni tout d’abord la tumeur à la paroi sinusienne,

Mais quand l’ostéome a débordé le sinus, ses prolongements dans les cavités voisines sont souvent séparés de la masse principale par un profond sillon. Celui-ci résulte de la gêne apportée au développement de la tumeur par le squelette qu'ils ont perforé. L’ostéome peut prendre alors un aspect en sablier tout à fait caractéristique.

Celui de notre observation I avait comblé en totalité le sinus frontal droit et la moitié interne du gauche. La forme rappelait grossièrement celle d’une brioche dont le sillon logeait le saillant formé par l’adossement des parois internes des sinus et d’où naissait la cloison intersinusale détruite par lostéome.

Dans le cas de CGitelli, la néoformation se présentait sous la forme d’une petite pomme de terre allonœée dont la face antérieure convexe et régulière était cependant déprimée par un profond sillon au niveau de l’union de la portion orbitaire avec le corps de l’ostéome. La face postérieure était légèrement bosselée et présentait deux renflements dont un supé-

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rieur plus volumineux dominait le point d'insertion de la tumeur, avait usé la paroi postérieure et faisait saillie dans le crâne.

Un ostéome extirpé par Mouret et Dejean avait la forme d’un macaron bombé en avant, un peu concave en arrière, irrégulièrement arrondi sur le pourtour, À l’union du tiers gauche avec les deux tiers droits, une gouttière verticale à la face antérieure aboutissait en bas à une large perte de substance occupée par la lame perpendiculaire de l’ethnoïde. Sur la face postérieure, une saillie verticale correspondait à ce sillon, représentant la trace certaine de la cloison inter-sinusienne englobée dans la tumeur -+ méconnaissable. La perte de substance inférieure divisait l’ostéome en deux parts inégales, irrégulières et mamelonnées qui plongeaient des deux côtés dans l’ethmoïde. Enfin, les digitations et tubérosités des deux tables du frontal étaient reproduites sur la tumeur.

Ces quelques cas démontrent très nettement l’aspect typique de ces tumeurs osseuses.

Leur couleur blanche, d’une blancheur d'ivoire, uniforme, leur aspect lisse, poli, sans points de saignement permettent d'emblée à l'intervention de distinguer la néoformation de l’os normal avoisisinant.

Nous avons vu la variabilité du volume des ostéomes pour l'appréciation duquel la radiographie est indispensable. On conçoit que le poids et les dimensions de la tumeur varient avec le volume. Si Vir-

chow signale un cas où elle pesait 120 grammes, on trouve plus souvent des chiffres inférieurs. L'ostéome de notre observation IE pesait 17 grammes et mesurait 22 millimètres sur 13 dans ses plus grandes dimensions. Celui de Mouret et Dejean pesait 42 grammes et présentait une largeur de 59 millimètres, une hauteur de A6 millimètres et une circonférence de 217 centimètres ce qui représente une masse volumineuse.

Dans l'observation de Jacques, la tumeur pesait k4 grammes, et mesurait 45 millimètres sur 50. L’'ostéome extirpé par Citelli pesait 29 grammes, avait 45 millimètres de hauteur sur 30 de largeur.

Ainsi se présentent les ostéomes du sinus frontal qui cependant sont rarement complètement libres dans la cavité qu'ils occupent. Ils sont unis à la paroi sinusienne par un pédicule osseux plus ou moins long, et surtout plus ou moins large. Lorsqu'il manque, on retrouve sur la tumeur une zone rugueuse qui décèle son adhérence rompue au cours de l'intervention.

Cette question de l’adhérence des ostéomes aux parois du sinus frontal a été très discutée, Tandis que Follin, Dolbeau, Tillemans, soutiennent l’in- . dépendance de ces tumeurs vis-à-vis du squelette, et que ce dernier prononce même le mot d’ostéome mort ou libre, au contraire Jayle, Gerber, Citelli, Jacques, Mouret et Dejean, MM. Lemaître et Aubin, trouvent, à l'intervention, un pédicule ou une zone

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d’adhérence suffisants pour gèner la mobilisation et l’extirpation de la tumeur.

MEIl appparaît donc que les ostéomes primitifs du sinus frontal sont des tumeurs osseuses tendant, au cours de leur développement, à se mouler sur les parois sinusiennes et rattachées à celles-ci en: un point limité par une zone d’adhérence parfois étirée en un pédicule. =

Cette définition nous permet d'éliminer les ostéomes que Dubar désigne sous le nom d'ostéogéniques et englobant les cas observés par Panas, Knapp, Badal, Adenot et plus récemment, Jauquet et Cambrelin, Struycken et surtout Mouret et. Dejean. En effet, s’il s’agit là de néoformations osseuses portant sur la région frontale, celles-ci déforment l'os en masse, débordant sur les os voisins, déterminant plutôt un aspect d’hyperostose plus au moins étendue que de tumeur osseuse. Mais le fait capital consiste dans l’absence de comblement de la cavité du sinus : celle-ci peut-être refoulée, presque disparue comme dans le premier cas rapporté par Mouret et Dejean, mais elle n’est pas envahie par une tumeur ayant pris naissance à la face interne d’une de ses parois. Il faut distinguer l’ostéome de l'os frontal très adhérent par définition, puisque formant corps avec le squelette, de l’ostéome du sinus frontal, peu adhérent, inclus dans la cavité, et présentant seulement avec les parois des rapports de contiguité.

Il est intéressant de déterminer sur quel point du sinus frontal s’insèrent les ostéomèes, car une origine fréquemment identique présenterait un grand intérêt pathogénique. Dans les observations de Bornhaupt, Popper, Tawedy, la tumeur naît de la paroi profonde, Richet et Doibeau notent l’'adhérence à l'angle supéro-interne. Dans le cas d’ostéomes multiples de Tauber, l’un naissait de la paroi antéro-inférieure, l'autre de l'angle postéro-inférieur, le troisième enfin de la paroi postérieure. Jacques, à l’intervention, rompt le pédicule qui partait de la cloison intersinusienne. Gerber note 14 cas où l’ostéome prenait naissance sur la paroi antérieure, dont deux en dedans et en avant, et 6 cas, sur la paroi postérieure, Fréquemment, on trouve le point de départ au niveau du plancher ethmoïdal, dans les observations de Buys, d'Ardenne, de Cargill, de Citelli. Dans ce dernier cas, en particulier, l'origine se faisait sur la partie médiane et postérieure de la paroi inférieure du sinus au niveau des cellules ethnoïdales dont quelques lamelles restèrent adhérentes à la tumeur après lextirpation.. F

Chez le malade de notre observation F, il semble que l’adhérence de l’ostéome au niveau de la partie interne de la paroi profonde du sinus frontal droit ait joué un rôle considérable dans le mode d'envahissement de la tumeur vers la cavité cranienne et le sinus frontal à gauche.

Dans le second cas de MM. Lemaitre et Aubin,

— 28 —" le pédicule s'était implanté au niveau de la partie antéro-inférieure de la cloison inter-sinusienne.

Nous voyons donc combien est variable le point d'origine de l’ostéome, et l’impossibilité d’en tirer des conclusions pathogéniques.

Tel est donc l’aspect macroscopique de ces tumeurs osseuses dont nous allons étudier maintenant la structure, Olivier distinguait déjà, en 1869, des ostéomes durs ou compacts et des ostéomes mous ou spongieux. Dubar, en 1900, conserve cette classification à laquelle il ajoute des ostéomes kystiques qui sont en réalité des ostéomes associés à une mucocèle, et des ostéomes ostéogéniques, qui, nous l’avons vu, ne constituent pas des ostéomes du sinus frontal proprement dit.

Nous distinguerons donc des formes compactes ou dures, des formes spongieuses, moins résistantes et des formes mixtes comprenant à la fois du tissu compact et du tissu à type spongieux. Ces dernières sont, en réalité, les plus fréquentes.

Les ostéomes compacts sont d’une extrême dureté, surpassant, selon Duplay, celle de l’ivoire, défiant toute tentative de morcellement, ce sont véritablement des tumeurs éburnées, dans la plupart de ces cas. Certains auteurs ont vu se briser les instruments les plus résistants, sans pouvoir entamer la tumeur. Cette dureté, de beaucoup supérieure à celle des os avoisinants, peut être la cause de fractures irradiées du squelette cranien, lors des tentatives d’extirpation d’un ostéome dont le pédicule ré-

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siste aux essais de mobilisation. C’est également l’éburnation qui détermine l’opacité pathognomonique des ostéomes aux Rayons X. En sectionnant à la scie la tumeur extirpée, on constate qu'elle est formée de couches concentriques et fréquemment, au centre, d'un noyau plus ou moins volumineux de tissu spongieux.

Celui-ci forme parfois, cependant, la majeure partie de l’ostéome, qui reste seulement limité à la pé- 1iphérie par une mince couche d’os compact. Ces formes spongieuses moins opaques à la radiographie, sont moins dures et peuvent être extirpées par morcellement comme dans les observations de Buys, de Howarth. Le pronostic opératoire est meilleur dans ces cas relativement rares. La section d’un tel ostéome montre un aspect d’éponge ou de nid de guêpe. De la face interne de la coque formée d'os compact ou éburné d'épaisseur variable, irradient ou convergent vers le centre une série d’aiguilles osseuses qui circonscrivent des espaces réguliers contenant un véritable tissu médullaire, En réalité, ce tissu constituant les ostéomes mous est plus résistant que le tissu spongieux normal.

On voit donc que les ostéomes ne sont qu'exceptionnellement constitués exclusivement de tissu éburné ou de tissu spongieux. On peut dire qu'il y a, dans la majorité des cas, association de ces deux tissus : par conséquent, ce sont des ostéomes mixtes. Leur proportion est seulement variable d'un:cas à l'autre, pouvant aller du simple noyau spongieux,

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avec une prédominance de tissu éburné, à l’ostéome mou seulement limité par une coque comprenant quelques lamelles éburnées.

Ainsi constituées macroscopiquement, ces tumeurs présentent également des variations histologiques selon la forme.

L'ostéome éburné est caractérisé par son extrême pauvreté en vaisseaux et en canaux de Havers. Ceuxci manquent complètement dans les couches stratifiées au niveau desquelles on ne trouve que des ostéoblastes inclus dans l’osséine. Les’ ostéoblastes ont leurs prolongements canaliculaires dirigés vers la périphérie, donnant, selon Letulle, un aspect analogue à celui que l’on trouve au niveau du cément d’une dent.

- C’est ainsi que dans notre observation 1, l’examen histologique avait révélé un tissu exclusivement composé de lamelles osseuses irrégulières, épineuses. Ges lames étaient soit droites, soit larges et massives, épaisses à la périphérie où elles avaient fixé intensément le colorant basique. Entre ces lamelles se trouvait un tissu conjonctif relativement dense et assez richement vascularisé. Dans la substance anhiste, acidophile, substance ostéoïde, des cellules étaient incluses. Ces cellules à cytoplasme ovoïde ou effilé étaient nettement réunies entre elles par de très fins et longs prolongements grêles qui leur donnait l'aspect étoilé caractéristique des ostéoblastes. Par conséquent, cette structure était absolument caractéristique d’un ostéome éburné,

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Parfois il s’agit non pas de tissu éburné, mais de tissu compact. Dans cette forme l'aspect est compa. rable, dans une certaine mesure, à celui de la diaphyse d’un os long, mais l'architecture est beaucoup plus irrégulière. C’est ainsi qu'on trouve les lamelles osseuses juxtaposées autour de canaux Havers, contrairement aux formes éburnées où ceuxsi n'existent pas, le plus souvent. Mais l’irrégularité de leur disposition les montre sur Ha coupe, sectionnés perpendiculairement, obliquement ou tangentiellèment. De plus, les lamelles osseuses ne sont pas nettement concentriques autour des tubes vasculaires, mais orientées dans des directions très diverses, « comme si, disent Mouret et Dejean, l'os avait été maintes fois remanié ».

Plus complexe est la structure des ostéomes spongieux qui ne présentent qu'une analogie d'aspect avec l'os spongieux normal, mais en différent histologiquement. Les travées osseuses présentent Ia méême structure que les lamelles des formes compactes, mais il n'y a pas de canaux de Havers. Les ostéoblastes sont allongés dans le sens des lamelles. Les lacunes médullaires occupent, en général, une plus grande surface que l'os. La moelle contient une forte proportion de tissu adipeux qui disparait par les réactifs et qu'on ne retrouve pas sur les coupes. Il reste un réseau de tissu conjonctif avec de nombreux vaisseaux, des globules rouges, des leucocytes, ét surtout des ostéoblastes le long des travées connectives.. Une couche fibreuse très dense est en contact

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avec les travées osseuses. Elle comprend une proportion variable de fibres collagènes réunies en faisceaux, dont quelques-uns sont tellement adhérents à l'os sous-jacent qu'ils paraissent engagés dans sa substance. De nombreux ostéoblastes tantôt globuleux, tantôt aplatis comme des cellules osseuses, sont rangés en file parmi les faisceaux conjonctifs. Cette couche représente évidemment la zone ostéogène. Pour Mouret et Dejean « les travées s’accroissent par leur pourtour et gagnent progressivement en étendue sur les aréoles médullaires ».. Or, cette portion spongieuse plus ou moins étendue par rapport au volume de l’ostéome est toujours entou- 1éc d’une coque plus ou moins épaisse d'os compact. Les mêmes auteurs, ayant constaté que les travées osseuses augmentent d'épaisseur, à mesure qu'on approche de los compact, émettent l'hypothèse que la portion spongieuse, plus récente, tend à devenir progressivement compacte.

Telles sont les deux formes principales des ostéomes du sinus frontal qui, nous l'avons vu, sont le plus souvent associées, formant la classe des ostéomes mixtes. En réalité, la prédominance des formes éburnées est la règle au niveau du sinus frontal, et l'impossibilité du morcellement qui en résulte aggrave le pronostic opératoire, et explique la nécessité d’une intervention précoce systématique, avant que le développement de la tumeur ne nécessite de trop importants délabrements osseux.

Parfois, l’'ostéome est associé à une mucocèle formant la classe des ostéomes kystiques de Dubar, Coppez, Luc, Buys, Howarth, en ont rapporté des observations. La tumeur osseuse peut alors être éburnée comme dans les cas de Coppez et de Lue, ou mixte comme dans ceux de Buys, d'Howarth.

Elle occupait la partie interne du sinus frontal oblitérant le canal naso-frontal. Ce fait, selon Luc et Georges Laurens, pourrait expliquer Ja formation de la mucocèle. Nous ne considérerons donc pas l’ostéome kystique comme une forme anatomo-pathologique distincte, étant donné qu'il s'agit seulement là d’une association d’ailleurs rare ef non d’une constitution particulière de la tumeur osseuse.

En conséquence, les ostéomes du sinus frontal constituent des tumeurs dures envahissant la cavité sinusienne, à laquelle elles sont le plus souvent rattachées par un pédicule ; ils peuvent être éburnés ou spongieux, ces deux types se trouvant fréquemment associés.