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Etiologie et Pathogénie

Le problème encore si complexe à l'heure actuelle de la genèse des tumeurs se pose au sujet des ostéomes du sinus frontal. C’est en cherchant à préciser les circonstances étiologiques qu'un certain nombre d'auteurs ont pu émettre des hypothèses sur ce point intéressant. Il convient donc d'étudier dans le même chapitre l’étiologie et la pathogénie de ces curieuses néoformations.

Parmi les causes prédisposantes, on peut dire que la notion d'âge a une importance capitale. En effet, c'est chez des sujets jeunes, entre 10 et 30 ans, que l’on rencontre la majorité des ostéomes du sinus frontal. Or, le développement osseux est en pleine activité à cette période de la vie. Par contre, ils sont absolument exceptionnels avant 10 ans, mais on les observe encore parfois chez des sujets de 50, 60 ans, et même au-delà.

De 10 à 20 ans 5 cas De 0 à 30 ans 6 cas De 30 à 4o ans 3, cas De 4o à 50 ans 1 Cas

De Go à 70 ans 1 Cas

AVES | SRE

Killian, sur 29 cas, en compte 21 entre 10 et 20 ans, et 8 entre 20 et 30 ans.

Gerber s'appuie sur 84 cas, parmi lesquels 50 fois l’âge du début de l'ostéome a été précisé. Il trouve :

De 10 à 20 ans IT) Cas De 50 à 30 ans 21 Cas De 30 à 4o ans O cas De 4o à 5o ans 6 cas De 50 à 60 ans oNCas De 60 à 50 ans 2 Cas De 50 à 80 ans I Cas

Il rapporte l'observation de ce dernier cas : la malade avait 74 ans.

Un malade de Pamard avait 44 ans et l’ostéome avait débuté, en apparence, 5 ans auparavant, Un autre, de Lermoyez, avait 43 ans et la tumeur était perceptible depuis 3 ans. Mais ces cas à début tardif sont très rares en comparaison de ceux des sujets jeunes : 15 ans dans l'observation de Citelli ; 17 ans dans un cas de James Harper, 21 ans dans celui de Jacques. Le malade de Piazza avait 22 ans, celui de Cargill 2 ans, celle de Buys 23 ans, celle d'Howarth 9 ans. Des deux cas de Dahmann, Fun concernait une malade de >7 ans, l’autre un malade de 33 ans.

Il est donc certain que les ostéomes du sinus frontal s'observent surtout chez des sujets jeunes.

L'influence du sexe semble moins prédominante. Cependant, Gerber conclut à une fréquence plus grande chez les hommes : en effet, sur 55 cas, il a

LD NE Les

trouvé 23 femmes, soit 41,8 %, et 32 hommes, soit 58,2 %. Sur 15 cas récents dont nous avons retrouvé les âges, 7 concernaient des femmes, 8 des hommes. Les causes occasionnelles sont très discutées, en particulier l'influence du traumatisme sur la production de tels ostéomes. Déjà, Jean-Louis Petit, en 1723, dans sOn traité des maladies des os, attribuait les exostoses obitaires aux coups, chutes ou autres causes externes. Dubar cite le cas, rapporté dans l’'Edimbourg medical and Surgical Journat en 1805, d’une jeune fille de 28 ans qui présenta 1 mois après un coup de corne sans plaie consécutive un ostéome de l’angle supéro-interne de lorbite gauche. Andrews publie, en 1887, l'observation d’un ostéome de la partie interne de l'orbite à la suite d’un traumatisme déterminé par une pierre. D'autres auteurs tels que Mackenzie, Tchilingliroff, admettent que 18 % des cas d’ostéomes de la région fronto-orbitaire sont consécutifs à des traumatismes. Hucklenbroïich retrouve 7 fois sur 15, Gerber 11 fois sur 84, Mialowski 10 fois sur 17, un traumatisme en réalité insuffisant dans la majorité des cas. Sur 15 cas, nous n'avons relevé qu’une seule fois un traumatisme noté dans les antécédents. Il semble donc que cette cause ne puisse être invoquée à l’origine des ostéomes du sinus frontal, celui-ci étant de plus protégé par ses parois osseuses contre les traumatismes.

Plus vraisemblable serait l'influence des inflammaltions du sinus sur Ja production des ostéomes.

Gerber insiste sur la fréquence des sinusites frontales concomitantes et cite une observation où il trouve à l'intervention du pus et même un séquestre comprenant une partie de la lame papyracée, tandis qu'un ostéome éburné dut être extirpé. Pour Hucklenbroich, on trouve dans 37,5 % des cas d’ostéomes frontaux une inflammation sinusienne. Jacques note que chez son malade, la masse osseuse était baignée par une petite quantité de mucopus lactescent. Le sujet de Bonyer présentait des trajets fistuleux du front, un séquestre comprenant une portion de la paroi antérieure, et les narines étaient bourrées de polypes. De même dans l’observation d’'Ardenne, les fosses nasales étaient obstruées par des polypes et un curettage ethmoïdal fut nécessaire,

‘Enfin, dans notre observation II le méat moyen du côté de l'ostéome était également comblé par des polypes muqueux volumineux.

On conçoit que Ja fréquence de la constatation d'une infection sinusienne ait amené certains auteurs à lui faire jouer un rôle dans la genèse des ostéomes.

Quant à la syphilis et à la tuberculose, l'étude systématique des antécédents, des stigmates et des réactions de laboratoire concernant ces affections chez les sujets qui présentent des ostéomes du sinus frontal, montre leur négativité dans tous les cas. Elles ne jouent donc, semble-t il, aucun rôle dans la production de ces néoformations.

On voit donc combien leur pathogénie est diffici-

n RES CNE

le à préciser. Nous avons vu que le traumatisme et les infections sinusiennes étaient invoquées par un certain nombre d'auteurs, II semble qu'on ne peut leur attribuer qu'un rôle adjuvant, dans quelques cas seulement. Leur inconstance même suffit à prouver qu'il ne s'agit pas là de la cause déterminante des ostéomes.

Une hypothèse a rallié un grand nombre de suffrages : c'est celle de la génèse embryonnaire de ces tumeurs osseuses. Arnold, le premier, attribue le développement des ostéomes à la persistance de séquelles fœtales cartilagineuses au point d'union de l'ethmoïde et du frontal. Virchow incrimine des troubles de développement dus à la complexité de fa formation de l'orbite. Bœnninghaus admet également la génèse aux dépens de cartilages fœtaux. Pour Bornhaupt, il s'agit d’un terrain embryologique anormal. Chipault invoque la persistance d’un cartilage sutural, plus important au niveau de la paroi interne de l'orbite, en raison du nombre considérable d'os en contact, et il explique la prédominance des ostéomes à ce niveau, par leur développement aux dépens d’un point spécial d’ossification l’ostéome serait un véritable os surnuméraire anormal. Citelli et Piazza émettent l'hypothèse qu’une portion osseuse imparfaitement organisée peut reprendre son cycle de développement avec les caractères anormaux propres aux tissus embryonnaires, sous l'influence de causes inconnues, ou d’un «déséquilibre morphogénique interne ». Enfin, pour Ga-

vello, l’origine embryonnaire des ostéomes est « la plus vraisemblable, sinon la seule possible ».

Gerber oppose à cette thécrie le fait qu'on ne irouve jamais de débris cartilagineux dans les ostéomes, contrairement aux tumeurs osseuses des zones épiphysaires. S'appuyant, d'autre part, sur les observations d’Aeral, Jourdain, Cooper, Heymann, il montre que l’on trouve parfois des ostéomes multiples dont certains sont implantés sur des os ne dérivant pas de cartilage, tel que l'os frontal qui est d'origine membraneuse.

D'autres théories plus anciennes sônt complètement abandonnées : celle de Rokitansky, qui suppose l’ossification secondaire d'un enchondrome, celle de Cloquet qui, ayant trouvé au centre d’un ostéome une sorte de polype muqueux, et dans un autre cas, un nodule cartilagineux dans un polype muqueux, admettait une métaplasie de la muqueuse, à la suite d’inflammation, Or, les polypes muqueux, dit Gérard-Marchant, s'ils se crétifient parfois, ne peuvent jamais s’ossifier.

Il est important, pour éclairer cette genèse des ostéomes du sinus frontal, de chercher à préciser aux dépens de quels éléments ils se développent. Pour Dolbeau, c'était la muqueuse qui leur donnait naissance, et leur production était comparable à celle des granulations ossifiées que Follin et Giraldès avaient trouvé dans la muqueuse du sinus maxillaire, Forget dans celle du sinus sphénoïdal, Lenoir dans la muqueuse nasale. Mais ces granulations ne dépas-

saient jamais la taille d'un pois. Verneuil et Duplay partageaient l'opinion de Dolbeau. Michel de Nancy et Bornhaupt, pensaient que les ostéomes naissaient du périoste, donnant comme preuve de cette origine les lignes concentriques périphériques très serrées. Au contraire, c’est de l'os lui-même qu'ils proviendraient, selon Virchow, Richet, Letenneur, Legouest.

Pour que l’ostéome, déclare Montaz, refoule la muqueuse sans la détruire, et qu'il se substitue à l'os, il doit provenir de ce dernier. Selon Bard et Polosson, les tumeurs primitives du squelette proviennent tou- Jours et seulement des cellules constitutives des tissus osseux normaux, représentées par les ostéoblastes de l'ossification médullaire et périostique. Virchow supposait que le développement des ostéomes avait lieu dans le diploé. Les lames osseuses s’arrophient, se dissocient et finalement se rompent. MN constate que des polypes peuvent y être appendus, mais les considère comme une conséquence plutôt que comme une cause de l'affection ; leurs sympicmes masquent ceux de la tumeur.

De toutes ces hypothèses, il nous semble que celle qui s'accorde le mieux avec les faits est la genèse aux dépens du périoste recouvrant la cavité du sinus frontal. En effet, l’ostéome refoule la muqueuse, transformant parfois, comme dans un cas de Mouret et Dejean lé sinus en cavité virtuelle, Mais il n’est luimême directement recouvert d'aucune membrane périostique, comme il le serait s’il naissait aux dé-

pens de l'os lui-même, ou du diploé. Au cours de la phase d'activité maxima du développement squelettique, sous l'influence d’une cause inconnüe, — le même qui préside aux développement de toutes les tumeurs, — une déviation de l’activité périostique en cette région particulièrement en voie de transformation, entraîne la production d’une néoformation osseuse. La persistance du développement de celle-ci après la cessation de celui du squelette, s'expliquerait alors par la faculté de multiplication si particulière des cellules du périoste.

On voit donc qu’en réalité la cause essentielle des ostéomes reste encore à trouver. Il s'agit là d’un problème d'ordre beaucoup plus général touchant la pathogénie des tumeurs, de quelque nature qu'elles soient.

Symptomatologie

La symptomatoiogie des ostéomes du sinus frontal reste si longtemps insidieuse que ce n’est, le plus souvent qu'après plusieurs années d'évolution qu'ils se révèlent cliniquement. De plus, la rareté de ces tumeurs les fait méconnaître même à l'apparition des signes d’extériorisation. C’est la pratique systématique de la radiographie dans les affections sinusiennes qui permettra un diagnostic précoce. Cet examen constitue Je temps capital de l'examen objectif d’un ostéome du sinus frontal. Mais nous l’étudierons Ionguement au diagnostic positif.

Classiquement, ces tumeurs évoluent en trois périodes : pendant la première phase, l’ostéome ne se révèle que par des signes subjectifs très inconstants d’ailleurs. Peu à peu son extension détermine des déformations extérieures qui attirent l'attention. Mais, bien souvent, on ne voit le malade pour la première fois qu'à la troisième phase, où l’usure des parois permet l’extériorisation de la tumeur et l’apparition d'accidents de compression,

L'ostéome à son début ne s'accompagne en général d'aucun signe subjectif. Progressivement, la dis-

tension des parois du sinus par suite de son déveioppement lent mais progressif, détermine des douleurs plus ou moins vives dues à la compression des nerfs frontaux. Dans une observation de Gerber, la malade accusait des fourmillements dans la position penchée. Dans un autre cas, le sujet avait présenté des crises névralgiques intenses avec irradiations dans le cou et la mâchoire inférieure du même côté, et accusait une certaine sensibilité à la pression, qui semble due à l'infection concomitante, Il en est de même des cas de Legrand, Piazza, Jacques de Nancy. Les céphalées intenses de la malade de Howarth étaient liées à la mucocèle coexistante et disparurent avec celle-ci malgré la persistance d’une portion volumineuse de l’ostéome.

En effet, dans la majorité des cas, chez les malades de MM. Lemaitre et Aubin, de Buys, de Mouret et Dejean, de Citelli, d’Ardenne, en particulier, les auteurs insistent sur l'absence de toute sensation douloureuse. On ne peut donc attribuer à ce symptôme aucune valeur pour le diagnostic précoce d’un ostéome du sinus frontal.

Ce n'est qu'à la deuxième phase de déformation, qu'apparaît un symptôme beaucoup plus important : l’exophtalmie.

C'est elle qui, dans un grand nombre de cas, attire l'attention du malade et l'amène à consulter. Cette exophtalmie a plusieurs caractères capitaux : elle est unilatérale, dirigée en bas et en dehors. Liée au refoulement par l’ostéome de la paroi inféro-externe

ph —

du sinus frontal, la plus facilement explorable cliniquement, elle n’est cependant pas pathognomcnique de cette affection. Toutes les tumeurs du sinus frontal et certaines affections osseuses de la région, peuvent déterminer également une exophtalmie unilatérale, dirigée en bas et en dehors. Cependant son importance vient de ce qu’elle fait pratiquer des examens complémentaires, en particulier des radiographies qui révèleront l’ostéome causal. Enfin, elle précède souvent de peu l’extériorisation de la tumeur, qui, en l'absence d'intervention, peut amener des complications oculaires parfois graves.

Discrète, l’exophtalmie demande un examen attentif. C’est en comparant le niveau du bord supérieur des deux cornées dans le regard direct que Fon peut noter un léger abaissement du côté malade. D'autre part, la cornée de ce même côté est plus découverte par la paupière supérieure que celle du côté opposé. Mais on conçoit que de telles modifications soient rarement décelées lorsqu'on ne les recherche pas attentivement.

Au contraire, l’exophtalmie très marquée attire l'attention dès l’abord du malade. Le globe projeté en avant est en même t:mps fortement abaïssé vers la droite. |

Le décalage peut être très marqué, comme dans notre observation Il où le bord supérieur de la cornée droite était au niveau du bord inférieur de la cornée gauche. al

L'exophtalmie était, de plus, irréductible, non

pulsatile et permettait l'occlusion de la fente palpébrale.

Dès la constatation d'un tel symptôme l'attention est attirée sur le comblement de l'angle supéro-interne de l'orbite qui explique d'emblée l'exophtalmie. Parfois seulement effacé cet angle peut être remplacé par une saillie arrondie s'étendant parfois au-dessus de l’arcade sourcilière dont elle efface l'arète, au-dessus de la racine du nez et plus ou moins en dehors au-dessus du sourcil.

Cette tumeur est très dure à la palpation, indolore le plus souvent, sauf parfois, nous l’avons vu, en cas d'infection surajoutée. Elle est lisse, se continue sans transition avec le squelette avoisinant. Les téguments qui la recouvrent sont parfaitement mobiles. Dureté, indolence, absence d'infiltration des téguments permettent de penser à une néoformation siégeant dans le sinus frontal, sans en laisser préciser la nature exacte. En effet, une mucocèle, par exemple, qui refoule la paroï suffit à donner un aspect analogue. C’est pourquoi la diaphanoscopie et surtout la radiographie, revêtent un intérêt capital. Nous les étudierons au diagnostic positif.

On doit compléter l'examen par une exploration des fosses nasales. Une rhinoscopie absolument négative est en faveur d’un ostéome. Mais elle peut révéler des signes d'infection sinusienne qui orientent différemment le diagnostic, Tantôt on note seulement des sécrétions muco-purulentes dans le méat moyen. Tantôt on trouve les fosses nasales encom-

EN Des

brées de polypes muqueux, plus abondants du côté de l’ostéome : tel était le cas de la deuxième malade de MM. Lemaitre et Aubin, et ceux de Bonyer, Richet, Schonsboe, Mouret et Dejean, Ardenne.

À côté de ces cas où l'infection chronique semble évoluer pour son propre compte, il arrive parfois que l'infection constitue le premier symptôme de l’ostéome en voie d’ostériorisation, Brusquement, sans Cause appréciable, chez un sujet qui présentait un peu d'exophtalmie et une tumeur fronto-orbitaire plus ou moins marquée, surviennent des douleurs intenses de la rougeur des téguments de cette région, s'étendant à la paupière supérieure qui masque l'œil correspondant. Sous l'influence d’un traitement résolutif, ces phénomènes s’amendent en quelques jours. En l'absence d'intervention, de nouvelles poussées peuvent survenir. On conçoit toute la difficulté de diagnostic en présence d’un tel tableau et là encore, seule la radiographie permet de déceler l’ostéome masqué par la poussée infectieuse. Le cas de Piazza est particulièrement démonstratif à cet égard. En une semaine, survinrent au cours de signes infectieux locaux très marqués, lexophtalmie et la tuméfaction de l'angle supéro-interne de l'orbite, L'examen rhinôscopique ne montrait auéune congestion de la muqueuse nasale, et aucune suppuraticn. C’est la radiographie complétée par une intervention exploratrice qui permit de reconnaître l’ostéome causal. Un malade de Gerber avait fait

une poussée infectieuse 6 mois, puis 3 semaines avant l'intervention,

Parfois cependant, les déformations n’entraînant pas de troubles subjectifs, Postéome est vu beaucoup plus tardivement. Avant usé les parois du sinus, il se développe dans les cavités voisines : c'est la phase ultime, d’extériorisation. I peut alors. se traduire par des signes de compression, dont la gravité résulte des fonctions essentielles des organes atteints. L'œil, d’une part, le cerveau, d'autre part, sont menacés par l'extension progressive d’un ostéome du sinus frontal. Leur atteinte simultanée est exceptionnelle. Nous étudierons successivement les troubles oculaires, les troubles cérébraux, dont la possibilité d'apparition domine le pronostic de ces tumeurs, Il faut savoir cependant que ceux-là sont plus facilement évilés que ceux-ci. En effet, en raison de l’insidiosité de l’atteinte de la paroi sinusienne profonde, ce sont des accidents nerveux brutaux, parfois graves d'emblée, qui peuvent révéler la tumeur. Au contraire, l’exophtalmie suffit à attirer l'attention avant l'apparition d’ailleurs lente de troubles osculaires.

Les troubles visuels observés, sont variables, On rencontre dans quelques cas une diplopie transitoire, due à la déviation du globe. Elle n’est observée qu'au début, comme dans notre observation If, ou dans celle de Jacques, de Nancy. Ultérieurement la déviation devient si importante que le malade fait abstraction de l'image fausse et imparfaite fournie

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par l'œil dévié, Mais cette diplopie n’est nullement due à une atteinte musculaire, car les mouvements du globe sont conservés, même dans les fortes exophtalmies, où l’on note alors une gêne peu marquée. “

Parfois ce sont des troubles de réfraction que l’on observe, de l’astigmatisme myopique par suite de la compression du globe, comme dans un cas de Gerber.

Plus souvent, la diminution d’acuité visuelle ne

semble expliquée par aucune lésion apparente ; tel le malade de Jacques qui avait une acuité réduite à 4/10° de l'œil gauche, du côté de l’ostéome, sans modification du champ visuel ni du fond d’œil ; celui de Mouret et Dejean, dont l'œil droit ne présentait plus qu’1/10° d’acuité, sans lésions apparentes des milieux ni du fond d'œil.

Parfois cependant, il est possible de retrouver la cause de cette amblyopie. L’atrophie papillaire par compression du nerf optique est susceptible d’amener l’amaurose. 1] est alors important de déceler la phase de stase où le flou des contours et la dilatation veineuse doivent faire hâter l'intervention, En effet, on peut avoir une récupération post-opératoire inespérée de l’acuité visuelle. Un cas particulièrement frappant est celui que rapporte Legrand dans sa thèse. Au moment de l'intervention, l'œil gauche n'avait plus de perception lumineuse : 3 mois plus tard l’acuité était revenue à la normale, malgré la persistance d'une papille blanche à bords

EN Pr pe

flous. Par contre, James Harper à publié en, 1926, le cas d’une jeune fille de 17 ans qui Den TA une amaurose de l’œil droit, sur laquelle l’intervenüon n'eut aucune action.

Enfin, certaines lésions sont plus rares, C'est le cas d’une choroïdite maculaire observée par Gerber, de Ja compression des nerfs ciliaires entraînant de la dilatation pupillaire.

Les ostéomes du sinus frontal déterminent plus souvent des manifestations au niveau des annexes de l'œil. Le larmoiement a été signalé dans un certain nombre d'observations, il reste peu marqué. Par contre la conjonctivite, la kératite avec possibilité de perforation de la cornée et de panophtalmie sont des complications de l’exophtalmie forte empêchant dans une certaine mesure locclusion palpébrale c’est exceptionnel. Guant à la tuméfaction de la paupière supérieure, elle peut accompagner les poussées infectieuses venant parfois traduire la présence de l’ostéome ou résulter comme chez la deuxième malade de MM. Lemaitre et Aubin du soulèvement de la paupière par le prolongement orbitaire de Ja tumeur.

On voit donc combien sont variables les troubles oculaires qui peuvent survenir au cours de l'évolution d’un ostéome du sinus frontal. En réalité, les formes graves sont l'exception actuellement, par suite des interventions pratiquées sans attendre l'extension de la tumeur.

Les manifestations nerveuses sont également ra-

LES au

res, mais de pronostic grave, leur apparition étant la preuve d’un envahissement marqué de la cavité cranienne. En effet, le seul refoulement de la paroi de la paroi profonde du sinus ne se révèle par aucun symptôme clinique : seule la radiographie de profil peut ia déceler, comme nous le verorns. Mais lorsque l'usure de cette paroi a permis le développement d’un prolongement cranien de l’ostéome, celui-ci, d'abord en contact avec la dure-mère, use, également cette membrane et dénude le lobe frontal.

Une simple déhiscence osseuse avec découverte de la dure-mère en un point de la face profonde du sinus peut se révéler cliniquement par une méningite. I faut alors qu'il y ait eu infection surajoutée à l'ostéome. En réalité, cette complication apparaissant comme premier signe est rare, et, dominant le tableau clinique, laisse la tumeur inaperçue. La méningite constitue davantage une complication postopératoire, comme nous Île verrons.

Au point de vue clinique, un seul accident nerveux peut venir révéler un ostéome du sinus frontal : c’est l’épilepsie du type Bravais-Jackson. La crise revêt l'aspect caractéristique, ou parfois reste fruste. Le premier malade observé par. MM. Lemaiïtre et Aubin. fut particulièrement démonstratif : alors qu'aucune tare nerveuse n'avait été relevée, 1] présenta une crise d’épilepsie Bravais-Jacksonnienne gauche. C’est alors seulement que l’on pensa à lostéome confirmé par la radiographie. L'intervention montra que le lobe frontal était dénudé sur une

zone de l'étendue d’une pièee de o franc 50. Selon les auteurs, celte crise venait témoigner de l’infection locale encéphalique avec œdème de voisinage.

De telles manifestations avaient déjà été signalées par Adenot en 1895. Le malade présentait depuis 5 ans des crises épileptiformes, alors que l'examen ncurolcgique était absolument négatif.

Quoique rare, cette complication, survenant à la phase d’extériorisation de lostéome du sinus frontal présente un intérêt ecnsidérable au point de vue diagnostic, mais surtout au point de vue pronostic. On doit toujours redouter lorsqu'on opère un tel malade une méningo-encéphalite post-opératoire, engendrée par une infection venue du canal frontonasal resté perméable. C’est pourquoi il faut s’attacher particulièrement à pratiquer l’obturation de ce canal, dans de tels cas.

Plus exceptionnellement, un abcès occupant le lobe frontal, latent, déterminant des troubles psychiques, un état subfébrile, de l’amaigrissement et de la leucocytose sanguine, est la manifestation première de l’ostéome. Jayle, Gerber ont rapporté des cas de mort par abcès cérébral au cours de l’évolution d'ostéomes du sinus frontal. Ils peuvent déterminer la mort subite : on découvre à l’autopsie la tumeur et l’abcès.

Telles sont les graves complications qui viennent traduire les formes extériorisées de ces néoformations. Leur rareté est due particulièrement à l’examen plus précoce des malades qui consultent dès la

première manifestation anormale, dont la plus importante est l'exophtalmie, et plus tard la tumeur fronto-orbitaire. Les troubles oculaires peuvent être évités dans la majorité des cas. Seuls, les troubles nerveux, d'apparition brusque, hâtent un traitement qui peut être trop tardif. Dans tous les cas, à quelque phase que le malade soit observé, c’est la radiographie qui fournira les renseignements capitaux, indispensables pour le diagnostic, le pronostic et l'intervention.

Evolution - Pronostic

L'ostéome du sinus frontal évolue très lentement. Son développement dure des années. Il est Impossible d’en faire préciser le début exact, car sa traduc- Uon par une déformation appréciable à l'extérieur, ou des troubles subjectifs importants, suppose déjà un volume assez considérable, On peut cependant, par un interrogatoire précis, comparer à des intervalles suffisamment éloignés le volume de la déformation fronto-orbitaire. Ainsi, un malade de Badal avait noté 6 ans auparavant l’apparition d’une tumeur dure de l'angle supéro-interne de l'orbite droite. À la date de l'examen, l’exophtalmie était énorme, l'œil faisant saillie « de plus d’un centimètre ». Dans le cas d'Ardenne, le malade, âgé de 64 ans, s'était aperçu à 4o ans de la présence de la tumeur qui n'était alors que du volume d'un pois. 18 ans plus tard, elle avait atteint les dimensions d’une noisette, et au bout de 24 ans celles d’un œuf de pigeon. En réalité, ilest rare que l’ostéome soit observé aussi longuement avant que le diagnostic ne puisse être posé. Dans la deuxième observation de MM. Lemaitre et Aubin, que nous rapportons plus loin, lat-

tention de la malade avait été attirée un an seulement auparavant par l'asymétrie de ses deux arcades sourcilières. À la date où elle fut examinée, l'exophtalmie était considérable, et la tumeur déformait nettement la' partie inférieure du frontal droit, indiquant une extension relativement rapide de l'ostéome inelus dans la cavité du sinus. La déformation rapide observée chez la malade de Piazza est l'exception et semble sous la dépendance d'une infection surajoutée. Fréquemment, c’est en quelques mois, 6 dans un cas de Gerber, re chez un malade de Citelli, 6 dans des observations de Jacques, de Mouret et Dejean, que la déformation légère est devenue nettement apparente.

Néanmoins, quelle que soit la lenteur du développement des ostéomes du sinus frontal, de telles constatations contribuent à prouver leur extension fatalement progressive, quel que soit l’âge du mala-

de, même après le complet développement du sque- Jette. Nous avons vu à l'étude clinique comment, après une phase intracavitaire insidieuse, ils arrivent à un refoulement des parois qui se traduit par une déformation apparente. Ce n’est qu'après usure de ces parois qu'ils viennent envahir les cavités voisines.

On peut alors observer des troubles de compression soit du globe oculaire ou de ses annexes, soit du cerveau. Mais l’évolution peut se faire encore aux dépens de la paroi antérieure, la tumeur apparaissant alors à l'intervention seulement recouverte

par le périoste de la face externe du frontal et les téguments. Tel était le cas de la malade de notre observation I.

L'envahissement de l’ethmoïde est rarement observé au cours de l’évolution des ostéomes du sinus frontal. Il s’agit alors de formes trs étendues, car il semble que ce soit seulement après le refoulement des autres parois que la tumeur s'attaque au plancher de la cavité, Mouret et Dejean en ont observé un cas particulièrement net. L'ostéome non seulement occupait les deux sinus frontaux et l'orbite droite, mais encore plongeait des deux côtés dans les masses latérales de l’ethmoïde sous forme de digitations irrégulières.

* On conçoit qu'un développement aussi irrémédiablement progressif entraîne un pronostic grave en l'absence d'intervention et d’extirpation de la tumeur. Gerber, sur 84 cas, trouve 75 % de guérisons et 18,8 % de morts. Cette statistique est déjà beaucoup plus favorable que celle de Berlin, Île premier ophtalmologiste allemand, qui trouvait 38 % de, morts. De même Panas, Adenot, Badal, Knapp, Fergusson, Tweedy considéraient le pronostic comme très grave dans les ostéomes frontaux. En réalité, il s’agissait dans leurs cas de formes ostéogéniques, qu'il faut, nous l'avons vu, éliminer du cadre des ostéomes du sinus frontal proprement dit. Ceux-ci peuvent cependant, en l'absence d’intervention, entraîner la mort rapide par méningite ou méningo-encéphalite. Ces complications sont

Ce M

alors dues à l'infection surajoutée à un ostéome ayant dénudé les méninges et parfois le cerveau. Par-: fois, la mort survient subitement comme dans le cas rapporté par Rokbansky en 1846, où l’autopsie montra un ostéome du sinus frontal à prolongements cranien et orbitaire, Plus rare est la mort par abcès cérébral ; l'observation de Jayle est particulièrement démonstrative à cet égard.

Si le pronostic vital de ces tumeurs est parfois très grave, leur pronostic fonctionnel et la déformation esthétique qu'ils entraînent doivent également être envisagés. En effet, si l'atteinte oculaire peut ne se traduire que par du larmoiement ou un peu de tuméfaction palpébrale, en l'absence d'intervention l’amaurose sera le résultat de la compression du nerf optique par un prolongement orbitaire très développé.

Les ostéomes du sinus. frontal restent cependant toujours histologiquement bénins. Jamais, anatomiquement, on n’y retrouve de monstruosités cellulaires ; jamais, cliniquement, ils ne progressent par infiltration des tissus voisins ; enfin jamais ‘au point de vue évolutif, il ne se produit de métastases ni de récidives après extirpation. Seulement si celle-ci à été partielle, la portion restante continuera à évoluer pour son propre compte, avec les caractéristiques habituelles de l’ostéome.

Tumeur bénigne, celui-ci doit donc, s’il est reconnu assez précocement, avoir un bon pronostic opératoire. Or, la radiographie permet de les déceler

=, es

aussitôt qu'ils ont attiré l'attention. C’est donc, grâce à cette méthode d’examen que l’on note actuellement la guérison de la presque totalité des ostéomes du sinus frontal opérés. Et si parfois, coomme chez le premier malade, MM. Lemaitre et Aubin, le développement intracranien fait craindre des suites opératoires fâcheuses, une technique prudente et bien conduite peut cependant permettre la guérison complète.

Nous pouvons donc conclure que le pronostic change totalement selon que l'extirpation est pratiquée ou non, car l'intervention doit actuellement sauver tous les sujets présentant cette néoformalion.

Diagnostic

Nous avons vu combien'ce tableau clinique des ostéomes du sinus frontal était peu caractéristique et pourquoi, en raison de leur rareté, on pensait d’abord à d’autres affections beaucoup plus fréquentes. Mais si l'on pratique d'emblée deux examens complémentaires, la diaphanoscopie et surtout la radiographie, la tumeur peut être décelée précocement.

Un sujet qui a présenté dans certains cas des douleurs frontales plus ou moins transitoires, et plus fréquemment a noté l’apparition d’une exophtaimie dirigée en bas et en dehors, augmentant progressivement en même temps qu’une tuméfaction dure fronto-orbitaire, est suspect d’une néoformalion du sinus frontal.

La diaphanoscopie montre l'opacité de celui-ci du côté malade. Mais un tel symptôme est commun à de multiples affections du sinus, depuis la simple inflammation aiguë/ou chronique, jusqu'aux tumeurs malignes. D'autre part, une absence du sinus, ou sa réduction à l’état d’une petite cavité creusée dans un frontal compact, se traduisent égale-

ment par de l’opacité à la transillumination. Et méme une affection kystique comme la mucocèle entraine une diminution de transparence induisant en erreur. La diaphanoscopie n'a donc que peu de valeur diagnostique.

Tout autre est la radiographie, qui, nous l'avons vu est l'examen capital dans un ostéome du sinus frontal. Seule, elle donne la certitude quant à la nature de la tumeur, sa situation, ses dimensions, ses rapports. Elle domine l'examen clinique, le diagnostic, le pronostic opératoire, et le mode d’extirpation.

Par suite de la structure osseuse le plus souvent éburnée de la néoformation, l’imperméabilité de celle-ci aux rayons X est telle, qu'on a pu la comparer à celle d’un métal. L'opacité extrêmement foncée ainsi déterminée, se traduit sur la radiographie par une plage noire qui tranche par sa densité mèême avec la clarté relative du squelette avoisinant. Elle est, de plus, nettement limitée, à bords arrondis, dans la majorité des cas, sans dégradation périphérique, ce qui permet d'établir avec précision son envahissement dans les formes extériorisées. Enfin, l'opacité est homogène, uniformément sombre, sans plages claires ou seulement moins foncées, ce qui permet d'éliminer, nous le verrons, les ostéites fibreuses.

Opacité extrème, bien limitée et homogène, tel se présente à la radiographie lostéome du sinus frontal et cette triade est pathognomonique.

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Mais pour préciser ses rapports, deux radiographies sont nécessaires, l’une de face, l’autre de profil. La première montrera la situation de la tumeur dans la cavité sinusienne, et surtout S'il y a extension dans l'orbite d’une part, dans le sinus frontal opposé, dans l’efthmoïde. Les prolongements présentent, en général, un aspect arrondi, sont souvent séparés de la masse principale par un rétrécissement marqué par deux encoches opposées l’une à l’autre. Cet aspect est surtout net dans le cas d'extension . orbitaire, Dans les formes volumineuses, l'extension dans toutes ces directions détermine une large plage noire sur le cliché de face, présentant des sortes de pseudopodes représentant les divers prolongements. Cette radiographie de face, prise dans l’axe fronto-occipital nécessite certaines précautions pour

découvrir nettement tout le sinus frontal et préciser si la tumeur én a dépassé les limites. En effet, selon Bretton, le rebord orbitaire formant auvent, le plafond de l'orbite, dans les incidences de face, se projette en partie sur la base du sinus frontal, ce qui entraîne une certaine confusion de limites entre l’orbite et le sinus. Il faut alors, d’après ce même auteur, diriger le faisceau de Rayons X suivant la bissectrice de l’angle que forment le plan frontal et le plan du plafond orbitaire. La radiographie de face de la deuxième malade de MM. Lemaitre et Aubin montrait dans un sinus frontal droit volumineux, une masse noire uniforme à limite très précises dont le bord supérieur présentait une échancrure

correspondant à la saillie d’une cloison incomplète de la cavité sinusale. L'ombre, grossièrement réniforme, empiète sur la partie supéro-interne de l'orbite masquant la moitié supérieure de son rebord interne, et [a moitié interne de son rebord supérieur.

Mais il faut compléter l'étude des rappports de l'ostéome par une recherche extrêmement impor: tante et chercher à préciser s’il n'existe pas de prolongement endocranien. C’est la radiographie de profil qui fournira ces renseignements. On conçoit tout son intérêt puisque, en l'absence de tout signe nerveux, la tumeur peut avoir effondré la paroi profonde et déterminer un accident brutal et grave. Et lorsqu'on a découvert une extension profonde, il faudra réserver le pronostic opératoire, la gravité de l'intervention au point de vue vital résultant essentiellement de la présence de prolongement intracraniens. Dans un cas de Howarth, le cliché de profil décèle un tel envahissement de la fosse cérébrale antérieure que l’auteur, ayant réussi à fragmenter l’ostéome, n’extirpe que le prolongement orbitaire. Chez le malade de notre observation 1, la radiographie permit également de rapporter à l'extension profonde d'un ostéome la crise d’épilepsie qu'il avait présentée.

La radiographie de profil permet encore de déceler l'usure de la paroi antérieure lorsque la tumeur s'étend en avant. Dans notre observation IT, on constatait que, comblant les deux tiers du sinus frontal, l’ostéome semblait faire hernie au travers

de la table externe qui s’arrêtait en biseau à son bord supérieur, traduisant un début d’extériorisation en ce point, fait confirmé à l'intervention,

Enfin, on peut encore constater dans cette incidence bi-pariétale, Ja présence de prolongements ethmoïdiens, rares d’ailleurs, complétant là encore les données de l'incidence fronto-occipitale.

On voit donc combien les renseignements fournis par la radiographie sont capitaux pour le diagnostic des ostéomes du sinus frontal. Ce n'est qu'après avoir étudié les clichés de face et de profil que l’on pourra tenter l’extirpation de la tumeur osseuse. C’est elle seule aussi, qui permettra rapidement d'éliminer les multiples affections dont les signés cliniques communs peuvent induire en erreur.

La présence de douleurs plus ou moins intenses en apparence essentielles, ne pourront être ramenées à la présence d’un ostéome que si, au cours d’un examen complet, la radiographie ést pratiquée.

Plus difficile est le diagnostic d’une exophtalmie unilatérale. Si la déviation, en dehors et en bas est nette, on recherche immédiatement une cause de compression à l'angle supéro interne de l'orbite. Mais au début, le décalage est si peu apparent que l'œil semble seulement porté en avant.

Une myopie unilatérale est rapidement décelée par un examen oculaire. L'absence de réductibilité et de pulsatilité permet d'éliminer l’exophtalmie pulsatile. Un hématome rétro-oculaire présente des antécédents traumatiques récents, au lieu qu'ils sont

toujours anciens en cas d’ostéome. Dans certains cas, tels que celui de notre observation IV, l'éclat du regard fait penser à une maladie de Basedow avec exophtalmie unilatérale, Mais l'étude du métabolisme basal et l'évolution font écarter cette hypothèse.

L'apparition de la tuméfaction fronto-orbitaire, outre qu'elle modifie l'exophtalmie et explique sa direction, doit faire éliminer tout d’abord les ostéo périostites, dont la plus importante est la gomme syphilitique du frontal. Dans les deux cas dont nous rapportons les observations, ce diagnostic avait été porté tout d’abord et un traitement énergique ins titué. Ce n’est qu'après l'échec complet de celui-ci, continué plusieurs mois, qu'ils furent adressés à M. le Professeur Lemaitre. Les radiographies pratiquées décelèrent alors l’ostéome causal, Les gommes syphilitiques de los frontal peuvent en effet lorsqu'elles se développpent au niveau de l'angle supéro-interne de l'orbite, donner le tableau d'un ostéome en voie d'extension orbitaire. Mais l'étude des antécédents, la recherche des stigmates, et des réactions de Bordet-Wassermann, Hecht et Desmoulières dans le sang sont positifs en cas de gomme, et complètement négatifs en cas d'ostéome. La douleur à la pression est fréquemment rencontrée. Enfin, la radiographie montre labsence d atteinte de la cavité du sinus proprement dite et la présence d’une zone floue, de Timite peu nette, d'opacité peu intense au niveau de l'angle supéro-

interne de l'orbite, Même si la radiographie n’était pas pratiquée, l’évolution vers le ramollissement lèverait tous les doutes.

Beaucoup plus rarement, on pourra penser à une -ostéo périostite tuberculeuse qui siège davantage au niveau du rebord orbitaire externe. L’induration torpide fait corps avec l'os, mais se ramollit et s’ulcère. À la phase tumorale, la radiographie aide au diagnostic en montrant une zone floue et décalcifiée, qui n’a aucun point de comparaison avec l’image d'un ostéome du sinus frontal.

Lorsqu'on soupçonne qu'il s’agit bien de l'atteinte du sinus lui-même, il faut chercher à préciser l'affection en cause. Or, les kystes et les tumeurs malignes peuvent donner les mêmes symptômes que l’ostéome. C’est en premier lieu la mucocèle, beaucoup plus fréquente, qui pose des problèmes diagnostiques délicats : en effet, on retrouve dans son tabieau clinique les douleurs, l’'exophtalmie avec déviation du globe, en bas et en dehors, la tuméfaction dure fronto-orbitaire, par suite du refoulement des parois, La diaphanoscopie elle-même, montre de la diminution de transparence, par suite de l’épaississement de la coque osseuse périphérique. Ce dernier entraîne également une certaine opacité sur la radiographie.

Cependant, cliniquement, on peut parfois noter précocement un écoulement muqueux intermittent au niveau d’une fosse nasale ; tardivement, lamincissement de la coque qui l'entoure peut amener

une déhiscence au niveau de laquelle on perçoit de la dépressibilité, de la rénitence caractéristique, affirmant le diagnostic, Mais celui-ci ne peut être posé précocement que par une étude des clichés radiographiques. L’opacité est loin d’être aussi accentuée que dans l’ostéome ; les limites sont nettes, mais tout le sinus est envahi, car la mucocèle ne distend la cavité qu'après l'avoir entièrement comblée, ce qui n’est nullement le cas de la tumeur osseuse ; si bien que le sinus est plus vaste que celui du côté opposé, la cloison intersinusale est refoulée, la paroi orbitaire est très amincie et décalcifiée. Enfin, fréquemment, quelques cellules ethmoïdales dilatées agrandissent encore la mucocèle dont le volume peut être énorme, dépassant le volume d’un œuf ou même d'une orange.

Cependant, il faut savoir que la constatation évidente d’une mucocèle du sinus frontal n'exclut pas toujours l’ostéome, car l'association de ces deux affections a été observée par un certain nombre d’auteurs. Dubar la décrivait comme une forme kystique d’ostéome du sinus frontal, et rapporte à ce sujet les observations de Coppez et de Luc. Depuis 1900, Buys, Pfeiffer, Howarth, ont publié des cas comparables. La malade d'Howarth présentait une mucocèle occupant non seulement le sinus frontal, mais aussi l’antre maxillaire gauche. Or, les douleurs vives qu'elle éprouvait furent calmées par le traitement de la mucocèle, tandis que l'ostéome ne fut que partiellement enlevé.

Dans ces cas, c'est tantôt la mucocèle qui fut reconnue et fit pratiquer l'intervention, comme chez les malades de Coppez et Luc, tantôt l’ostéome, comme dans les observations de Buys, Howarth.

La radiographie présente dans ces formes un gros intérêt en révélant l'association par la différence de densité des ombres : au lieu d’être rettement plus opaque que toute la région avoisinant:, l’ostéome se continue, en général dans la partie externe du sinus, par une zone seulement ombrée : c’est la mucocèle.

Lorsque celle-ci n’est pas en cause, et que l’on se trouve en présence d’une tuméfaction dure fronto orbitaire, il faut encore éliminer une tumeur maligne en particulier l’ostéosarcome. Mais dans ce cas les douleurs et la tuméfaction osseuse s’accompagnent d’un empâtement et d’un gonflement diffus des tissus voisins. La marche est beaucoup plus rapide que celle de l’ostéome, l’état général est rapidernent atteint, ce qui constitue un signe différentiel important. Une radiographie pratiquée précocement, montre un trouble diffus et une diminution d’opacité. Enfin, dans les cas de sarcome la rœntgenthérapie donne parfois des améliorations passagères. Ce diagnostic avait été porté quelques mois auparavant chez la malade de notre observation IE, mais dix séances de radiothérapie n’ayant donné aucune modification locale, cette hypothèse fut abandonnée.

Accessoirement, on pourrait penser à une affection beaucoup plus rare encore que l’ostéome, c’est le fibrome ossifié, tel que le cas rapporté par Julius

Weil en 1913, tumeur où l’on trouva, de plus, quelques cellules sarcomateuses ou celui de Beck, en

Mais une fois posé le diagnostic d’ostéome, il faut éliminer les formes parasinusales de cette tumeur. Les ostéomes ostéogéniques de Panas, Knapp, Tweedy, Adenot, Badal, Dubar, et plus récemment Struycken, Jauquet et Cambrelin, Mouret et De- Jean, ne sont pas, nous l'avons déjà vu, des tumeurs du sinus frontal. Non seulement elles forment une sorte d'hyperostose en masse de la paroi, sans comblement progressif de la cavité par une masse osseuse unie seulement au squelette par un pédicule mais encore elles envahissent les os voisins, les ailes du sphénoïde dans les cas de Knapp, d'Adenot, de Struycken, les os propres du nez et la lame externe du frontal dans un cas de Panas. Cet envahissement est donc bien distinct du refoulement en masse déterminé par un ostéome primitif de la cavité sinusienne. Peut-être ont-elles un rapport avec les sinusites ossifiantes observées par Cambrelin, Lee, M. Hurd. Parfois cette forme, soupçonnée cliniquement, ne peut être distinguée, à coup sûr, que par l'intervention, Le pronostic est très grave dans ces cas, en raison de Ja nécessité de morceler la tumeur complètement adhérente.

Enfin, on éliminera parfois difficilement un ostéome de l’éthmoïde ayant envahi secondairement le sinus frontal. Il détermine une exophtalmie plus directement externe, mais l'intervention permet de

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constater l’adhérence ethmoïdale de la tumeur. Ils sont d’ailleurs plus rares que ceux du sinus frontal. Les cas de Legrand,-de MM. Baiïlliart et Baldenweck sont particulièrement typiques.

Enfin, nous signalerons, en dernier lieu, un diagnostic exceptionnel : c’est la forme localisée de la leontiasis ossea de Virchow, qui est alors reconnue par la coexistence fréquente d’une hypertrophie des branches montantes des maxillaires supérieurs et l'aspect floconneux dû à l’ostéite fibreuse, par densification inégale, à la radiographie.

On voit donc que le diagnostic des ostéomes du sinus frontal se pose essentiellement d’une part, avec une gomme syphilitique de l’os frontal, d'autre part avec une mucocèle du sinus. Mais en définitive, dans tous les cas, c’est la radiographie qui permet de l’affirmer, et de poser les indications opératoires.

Traitement

Il n'est qu'un seul traitement efficace des ostéomes du sinus frontal . c’est l’extirpation chirurgicale totale. En effet, le traitement d’épreuve anti syphilitique, les tentatives de radiothhérapie ou de radiumthérapie n’ont jamais entraîné la régression de la tumeur, ni même l'arrêt de son développpement, Or, les difficultés et les dangers opératoires croissant avec le volume de l’ostéome, il est d’un intérêt capital de ne pas perdre de temps dans des essais infructueux et de procéder à l'intervention aussitôt le diagnostic posé.

L'intervention précoce était déjà préconisée par Dolbeau, en 1866, par Chauvel en 1884 Au contraire, Panas qui avait eu plusieurs cas de mort à la suite d'interventions sur des ostéomes adhérents, conseillait l’expectative, et même l’énucléation du globe oculaire plutôt que de toucher à la tumeur. Mais nous avons vu qu'il fallait distinguer ces formes des ostéomes primitifs du sinus frontal. Or, ceux-ci, bien limités, le plus souvent pédiculés ou adhérents seulement en un point limité de leur pé-

tiphérie, à l'une des parois du sinus, se prêtent parliculièrement bien à une extirpation chirurgicale.

Tout ostéome de ce type, une fois reconnu, doit être opéré. Il n’y à aucune contre-indication opératoire, en principe. Si les formes extériorisées exposent parfois à des dangers immédiats ou dans les jours qui suivent lorsqu'il y a, par exemple, des troubles oculaires marqués ou des troubles nerveux menaçant l'existence, l'intervention est cependant d'autant plus nécessaire qu’elle constitue la seule chance d'améliorer le pronostic. Certains auteurs cependant, préfèrent, quand la radiographie décèle un prolongement cranien trop considérable, s’abstenir ou tenter seulement l’ablation partielle de l’ostéome. La seule contre-indication relative résulte donc du volume énorme de la tumeur, fait exceptionnel à l'heure actuelle.

L'intervention nécessite l’anesthésie générale, en raison de la nécessité de résections osseuses souvent étendues et de manœuvres d’extirpation toujours difficiles. Le chloroforme, déterminant un minimum de congestion céphalique et diminuant ainsi l’hémorragie, est l’anesthésique à préférer. Administré par sonde intra nasale ou par la pipe de Delbet avec l'appareil de Ricard maintenu éloigné, grâce au tube de Sébileau-Lemaitre, il donne aux opérateurs le minimum de gène pour les manœuvres opératoires. :

La technique consiste à tenter un désenclavement de l’ostéome, ainsi que Bonyer, de Saintes, l’a prati-

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qué le premier en 1841. La méthode, selon Dolbeau, nécessite l'ouverture large de la cavité, et l’ébranlement en masse de l’exostose pour l’extraire. C’est fréquemment une véritable énucléation de la tumeur qui, après quelques efforts de mobilisation, sort d’un bloc de la loge osseuse dans laquelle elle est contenue. En effet, nous avons vu que l'extrême dureté de ces néoformations ne permet pas leur morcellement. Elles sont le plus souvent éburnées et les instruments les plus résistants ont pu se briser sur elles sans pouvoir les entamer. On doit donc prendre garde en faisant des efforts trop considérables de déterminer des fractures des parois sinusiennes qui l'entourent, accompagnées alors d'irradiations à la base du crâne, de pronostic très grave. C'est pourquoi il faut pratiquer une voie d'accès suffisamment large pour livrer passage à l'ostéome d'un seul bloc. D'autant plus qu’un pédicule ou une zone adhérente nécessite, maloré tout, certains efforts de mobilisation dans la plupart des cas.

Toutes ces considérations expliquent l'intérêt capital de connaître à l'avance le degré d’adhérence, la densité de la tumeur, en même temps que son volume, ses limites et ses rapports exacts. Seule Ja radiographie permet, nous l'avons vu, de préciser ces renseignements. On ne pourra donc intervenir qu'après une étude attentive des clichés de face et de profil.

Les différents temps de l’opération peuvent donc

r rh . L , schématiquement être décomposés en trois : cesf

d’abord le tracé de la voie d'accès à la tumeur, puis son dégagement, enfin son extirpation.

Pour aborder l’ostéome, le tracé de l’intision varie suivant les auteurs et suivant le volume de la tumeur. Letenneur, de Nantes, préconisait une incision demi-circulaire commençant au-dessus du sourcil, contournant l'angle interne de l'œil et se terminant au tiers interne de l’arcade orbitaire inférieure. Celle de Richet, moins déformante, est courbe et, suivant le bord inférieur du sourcil, s'arrête au tendon de l’orbiculaire, Pour Panas, elle doit être prolongée jusqu'au bord inférieur des os propres. Dolbeau donnait la préférence à l’incision eruciale, Lucas Championnière à l’incision en L dont ia branche horizontale suivait le soureil et |: branche verticale remontait sur le front. C’est celleci que MM. Lemaitre et Aubin employèrent chez leur premier malade. Dans le deuxième cas, l’incision commençant dans le sourcil descendait, comme celle de Panas, sur l’os propre, à mi-distance de la commissure palpébrale et de la ligne médiane.

On rugine alors le périoste et lorsque la paroi antérieure est usée comme dans cette même observation IT que nous rappportons, on aperçoit d'emblée une zone plus ou moins étendue de l’ostéome extériorisé. Sa coloration différente souvent plus foncée, tranche sur celle du squelette avoisinant, qui est aminci et reprend progressivement l'aspect normal à mesure qu’on s'éloigne de la déhiscence. Au

niveau de l'angle supéro-interne de l'orbite, on décolle les parties molles. Il faut parfois désinsérer la poulie du grand oblique et on récline en dehors le contenu orbitaire,

Lorsque l’ostéome apparaît à travers la paroi, il est facile de réséquer à la gouge, la coque osseuse amincie qui l'enchâsse et dont il est séparé par un plan de clivage. Sinon, on pratique une trépanation au point le plus saillant, à la gouge et au maillet et l'on agrandit progressivement l'ouverture ainsi pratiquée. Si la tumeur adhère au squelette en ce point, on est frappé de l'augmentation de densité de l'os, et l'on peut, comme dans le cas de Piazza, creuser avec la fraise électrique, dans une masse osseuse compacte, sans trouver la cavité sinusienne comblée par elle. Cette intervention uniquement exploratrice est préconisée par Citelli et permit, dans ce cas difficile le diagnostic précis d’ostéome. En effet, lorsqu'il n'y a pas de déformation cliniquement appréciable on trépane au niveau de la suture fronto-maxillaire, au point d’abord d'élection du sinus frontal et en cas d’ostéome on ne rencontre pas la cavité, occupée par la tumeur.

L'étendue des résections osseuses nécessaires pour livrer passage à l'ostéome varie suivant les diamètres de celui-ci. On peut être amené à de vastes délabrements. Ainsi, dans un cas de Mouret et Dejean, on dut reséquer la table antérieure de l'os f:ontal sur 3 centimètres de hauteur, non seulement du côté droit, mais aussi à gauche, après

avoir prolongé secondairemeni j'incision des tépuments depuis l'extrémité interne du sourcil droit jusqu'à la queue du sourcil gauche ; de pius, 1ütéome plongeant en bas dans les deux masses latérales de l’ethmoïde, il fallut enlever la plus grande partie de la branch: montante du maxillaire supérieur et de l’unguis des deux côtés. Cette interventicn se rapproche du procédé üe Moure, pour lexüirpation des tumeurs malignes de cette région, préconisé par Ardenne dans les formes d’ostéome du sinus frontal étendues vers l'ethmoïde. La résection osseuse comprend alors la branche montante du maxillaire supérieur, une partie de l'os anguis de l'os propre du nez et l’épine nasale du frontal du même côté. MM. Lemaitre et Aubin, chez le malade de notre observation I, étendirent la résection transversalement de l'extrémité externe de l’arcade sourcilière droite au tiers interne de là gauche, et verticalement du bord inférieur de l’arcade orbitaire au milieu de la bosse frontale. Tauber, dont le malade présentait trois ostéomes dans le même sinus, dut réséquer 6 centimètres carrés de la paroi antérieure pour dégager les tumeurs.

On conçoit l'importance de ce temps opératoire dont dépend tout le succès de l'opération.

Mais il faut ensuite chercher à se rendre compte du degré de mobilité de la tumeur. On introduit dans ce but entre elle et la paroi un instrument pouvant faire office de levier. Prudemment, on exerce des pressions de courte durée, mais, progres-

sivement croissantes, Dans les cas d'ostéomes libres, après quelques tentatives, la tumeur se mobilise, bascule et peut être facilement énucléée hors de sa loge. C'est ainsi que fut extirpé celui qui fait l'objet de notre observation I ; de même celui de Mouret et Dejean, malgré son gros volume : il occupait en effet les deux sinus frontaux et les deux ethmoïdes: de même aussi celui d'Ardenne, opéré par Moure.

Mais à côté de ces cas simples, on peut se trouver en présence de formes dont le pédicule n'est pas L. qui entraîne des difficultés parfois considérables d'extraction. Si les efforts de bascule exercés sur l’ostéome peuvent suffire à rompre les adhérences, on procède comme dans les formes libres. Sinon, il faut, à laide de la gouge et du maillet, creuser une rigole pour pouvoir placer un ciseau. Quelques coups de maillet complètent la manœuvre et lénucléation en bloc devient possible.

MM. Lemaitre et Aubin, chez leur premier malade, constatèrent que l’ostéome remuait légèrement dans la niche osseuse qui l’enserrait encore. On le soulevait facilement à gauche, mais à droite il restait très adhérent dans la profondeur. 1} fallut pour le basculer et le luxer, recourir à la rugine de Farabeuf insinuée comme levier entre la tumeur et l'os. Dès lors, l’ablation se fit sans difficulté.

Dans le cas de Jacques, de Nancy, il fallut rompre par une énergique pression un large pédicule

inséré sur la cloison intersinusienne.

Gerber put énucléer un ostéome soudé à l’unio” des parois antérieure et postérieure.

On voit donc que dans la majorité des cas, on peut arriver à pratiquer une extirpation en bloc des ostéomes éburnés.

Ce n’est que dans certaines formes constituées en grande partie de tissu spongieux, ou même € mpact, que le morcellement ou l’ablation partielle peut être tentée. On conçoit que les délabrements osseux puissent être alors restreints, ce qui importe non seulement au point de vue réparation ultérieure de la cavité, mais encore au point de vue esthétique. Ayant éliminé les ostéomes dits ostéogéniques, dans lesquels l’extirpation ne pouvait être que partielle, puisque la néoformation faisait corps avec l'os, nous citerons seulement des cas tels que ceux de Buys et d'Howarth. L'un pratiqua l’ablation totale par morcellement, l’autre enleva seulement la portion orbitaire, le prolongement intracranien ayant été révélé trop volumineux par la radiographie.

Quel que soit le mode d’extirpation, celle-ci s'accompagne d’une hémorragie souvent abondante, mais toujours peu grave, et si elle nécessite parfois une compression prolongée, elle s'arrête dans tous les cas assez rapidement.

A ce moment, une exploration minutieuse de la cavité s'impose et avant tout on recherche s’il y a atteinte de la paroi profonde. En effet, de là dépend surtout le pronostic opératoire. Les suites

sont simples si elle est intacte, elles peuvent être très graves si elle est effondrée. La radiographie d'une part, les signes cliniques plus rarement peuvent déjà, nous l’avons vu, faire soupçonner une extension endocranienne. L'intervention ne permet plus aucun doute à cet égard. Tantôt l'usure de la paroï se traduit seulement par sa minceur anormale, tantôt au contraire une déhiscence laisse apercevoir la dure-mère ; on doit alors veiller à éviter sa blessure au cours des manœuvres cavitaires, car une méningite pourrait en être Ja conséquence. Enfin, dans quelques cas exceptionnels d’ailleurs, la dure-mère elle-même est effondrée et la face antésieure du lobe cérébral frontal est visible à travers cette déhiscence dure-mérienne. C’est alors que l’on observe un écoulement de liquide céphalo-rachidien, par suite de l'ouverture des espaces sOusarachnoïdiens. On conçoit toute la gravité d'une telle complication qui fait redouter à juste titre une méningo-encéphalite à bref délai. Le pronostic est extrêmement grave, Aussi doit-on mettre e: œuvre tous les moyens susceptibles d'éviter l’infection et avant tout obturer le canal naso-frontal, source principale de l'apport de germes microbiens.

Telle fut la technique que suivirent MM. Lemaitre et Aubin chez le malade de l'observation I. La tumeur enlevée, ils purent constater qu'à droite de ce qui restait de la cloison intersinusienne, les mé ninges étaient dénudées sur l'étendue d’une pièce

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de un franc. Au centre de cette plage, on voyait une zone rougeâtre et irrégulière de la surface d’une pièce de o franc 5o constituée par le cortex du lobe frontal. Du liquide céphalo-rachidien se mêlait au sang émis par un petit vaisseau méningé. Immédiatement, devant la gravité du pronostic lié à l’infeclion l’encéphalo-méningée, les auteurs obturèrent les canaux naso-frontaux par l'introduction de mèches iodoformées, et évitèrent de pratiquer toute autre exploration pour ne pas rompre une exclusion possible des espaces sous-arachncidiens.

Lorsque la paroi profonde du sinus frontal est intacte, on vérifie les autres parois : l'effondrement dé la paroi orbitaire est fréquent, sans danger pour le globe oculaire qui reprend spontanément sa place après l'extirpation de l'ostéome. Vers le plancher du sinus, des lamelles ethinoïdales adhérentes ont pu être arrachées avec ia Lumeur comme l’a noté Citelli chez un de ses malades.

Parfois, on découvre une Complication associée, infection ou mucocèle, En cas d'infection, nécessitant parfois un curettage des fongosités tapissant la cavité, le problème du drainage est capital pour le pronostic et peut être résolu différemment. Dans Pobservation de Jacques, on ne put l’assurer que par Fleffondrement du plancher sinusal vers le méat moyen comme dans le procédé d’Ogston-Luc pour la cure radicale de l’antrite frontale. Gerber dut enlever un séquestre constitué par la lame papyracée et draina en laissant seulement une bou-

tonnière à la partie interne de la suture. Mouret et Dejean ayant vu le pus faire issue dès le décollement des tissus mous superficiels réalisèrent le drainage en agrandissant la brèche orbitaire et en réséquant la partie supérieure de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde, réalisant ainsi une opération de Lothrop-Sébileau.

Enfin, si l’on trouve une mucocèle coexistant avec l'ostéome, on cherche selon la règle commune du traitement de ces formations kystiques, à réséquer la paroi si elle constitue un feuillet décollable, sinon à la curetter, pour éviter la récidive. Selon la situation de la mucocèle par rapport à l’ostéome, on peut indifféremment commencer par l’extirpation de l’une ou de l'autre. Mais cette coexistence n’entraîne pas d'aggravation du pronostic opératoire.

Telles sont les différentes éventualités que lon peut rencontrer au cours de l’extirpation de Fostéome. On termine alors l'opération en pratiquant une hémostase soigneuse, en faisant s’il est besoin des ligatures des artérioles qui saignent.

On peut alors, soit suturer partiellement ou complètement la cavité en la laissant communiquer avec la fosse nasale par le canal fronto-nasal ; soit. la laisser largement ouverte, en laissant le bourgeon- .nement la combler progressivement. Une simple mèche iodoformée, y est laissée dans les cas habituels. Mais dans les formes où les méninges ou le cerveau sont découverts, il faut isoler dans la mesure du possible, la plaie méningée. C’est pourquoi le